La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE Dr.S. Arrestier. los Sa composition: –Trame osseuse= matrice extracellulaire organique Collagène, ostéopontine, ostèocalcine,

Présentations similaires


Présentation au sujet: "METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE Dr.S. Arrestier. los Sa composition: –Trame osseuse= matrice extracellulaire organique Collagène, ostéopontine, ostèocalcine,"— Transcription de la présentation:

1 METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE Dr.S. Arrestier

2 los Sa composition: –Trame osseuse= matrice extracellulaire organique Collagène, ostéopontine, ostèocalcine, ostéonectine, sialoprotèine La substance fondamentale ( protéoglycane) Substance minèrale –Les cellules osseuses: Ostéoblastes ostèoformatrices Ostèocytes ostèoformation/ostèorèsorption ( homéostasie phosphocalcique) Ostèoclastes rèsorption

3 Rappel : OS = EQUILIBRE Destruction / Construction Ostéoclaste / Ostéoblaste Résorption / Accrétion La Balance Ostéoclaste / Ostéoblaste Haut niveau de remodelage Bas niveau de remodelage Remodelage osseux permanent Os Cortical / Os spongieux

4 Métabolisme phosphocalcique Ions minéraux CALCIUM: 1/1000 du calcium de lorganisme est dans le sang La calcémie est étroitement contrôlée. (normale de 2,2 à 2,6 mmol/l) 40% lié à lalbumine CALCEMIE = 10% lié aux anions... 50% calcium ionisé

5 Métabolisme phosphocalcique(2) Ions minéraux Ca corrigé = Ca mesuré + [40 – Albuminémie (g/l)] * 0,02 mmol/l « fausse hypercalcémie » si deshydratation extra-cellulaire si hyperprotidémie Calcium: os (99%),tissus mous, sang Apport : alimentaire ( 600 à 1000mg/j), réabsorption rénale Perte : digestive, urinaire, sudorale PHOSPHORE : normale de 0,7 à 1,2 mmol/l

6 Métabolisme phosphocalcique(3) Une Hormone hypocalcémiante: Calcitonine ( rein, os) Deux molécules hypercalcémiantes: Parathormone (1-84 PTH intacte) et Vitamine D (1-25 (OH) 2 D3) ou calcitriol ( alimentaire, peau) stimule la résorption, absorption rénale, absorption dig de calcium Trois Organes cibles REIN: Pertes calciques rénales et réabsorption tubulaire TUBE DIGESTIF: Absorption digestive et pertes fécales OS: Résorption et accrétion osseuse

7 Actions biologiques de la CALCITONINE : hormone HYPOCALCEMIANTE OS: inhibition de la résorption osseuse ostéoclastique freine la libération de calcium dorigine osseuse, dans le sang REIN: diminue la résorption tubulaire (taux de réabsorption) du calcium et du phosphore hyperphosphaturie / hypophosphorémie INTESTIN: -

8 CALCITONINE = hormone HYPOCALCEMIANTE Phosphaturie OSTéOCLASTES TRP Phosphore Calcémie Diminue Phosphorémie Diminue

9 Actions biologiques de la PTH : hormone HYPERCALCEMIANTE OS: augmente la résorption osseuse en stimulant les ostéoclastes stimule la libération de calcium dorigine osseuse, dans le sang REIN: augmente la résorption tubulaire de calcium, diminue le taux de réabsorption de phosphore (TRP) : hyperphosphaturie / hypophosphorémie INTESTIN: Synergie avec la Vit D, pour augmenter labsorption intestinale de calcium

10 la Parathormone = hormone HYPERCALCEMIANTE Phosphaturie TRP Phosphore Calcémie + OSTéOCLASTES Calcémie + Phosphorémie Diminue Calcémie +

11 Actions biologiques de la VITAMINE D : vitamine HYPERCALCEMIANTE OS: augmente laccrétion osseuse (en stimulant les ostéoblastes) favorise la fixation du calcium dorigine sanguine, dans los REIN: augmente le taux de réabsorption de phosphore (TRP) : hypophosphaturie / hyperphosphorémie INTESTIN: Synergie avec la PTH, pour augmenter labsorption intestinale de calcium

12 la VITAMINE D = vitamine HYPERCALCEMIANTE Phosphaturie Diminue OSTéOBLASTES Phosphorémie Augmente Calcémie + TRP Phosphore Calcémie Diminue

13 Hypercalcémies : Signes cliniques: Généraux : asthénie / anoréxie / amaigrissement Digestifs : Douleur abdo / constipation / nausées / vomissements Dyspepsie / Ulcère gastro-duodénaux / pancréatite Cardio : Tachycardie / Raccourcissement du QT / HTA Rénaux : Polyurie / Polydipsie / Néphrocalcinose Neuro-psychiatriques: Céphalées / Tb de concentration et mémoire Somnolence / dépression Stupeur / Coma Neuro-musculaires: fatigabilité / déficit moteur proximal / hypotonie

14 Hypercalcémies (2): Crise hypercalcémique aiguë : (> 4 mmol/l = sévère) Agitation, délire, convulsions, coma. Vomissements incoercibles, fièvre, déshydratation sévère, Insuffisance rénale aiguë, arrêt cardiaque (FV). POTENTIEL MORTEL 2,2 2,6 modérée 3,0 moyenne 3,5 grave 4,0 mmol/l

15 Hypercalcémies (3): Causes: Tumeurs solides / myélomes multiples / lymphomes : 80% Hyperparathyroïdie primaire : 10% Toxiques et médicamenteuses : intox vitamine D / thiazidiques/lithium Hypercalcémies dimmobilisation : enfants / Paget Autres...( insuffisance rénale) Donc URGENCE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE

16 hypocalcémie Signes cliniques: –Neuromusculaires (Chostek) –Spasmes laryngés –Tétanie –Convulsion –Cardiaque ( QT,fv) Causes: –Chélation IV du Ca(médic) –IR –Hypopara acquise, génétique –Hypovitaminose D CAT: REA SUPPLEMENTATION VIT D

17 Douleurs osseuses : Douleurs « mécaniques » : à leffort, debout, à la marche en zone de charge (squelette jambier) cédant au repos, sans réveil nocturne Parfois impotence fonctionnelle majeure Douleurs « inflammatoires »: Permanentes, diffuses Cause de réveil nocturne, insomniantes Altération de létat général Parfois impotence fonctionnelle majeure Attention car il y a fracture et fracture!

18 BILAN PHOSPHO-CALCIQUE: Bilan = entrées / sorties Apports Alimentaires de calcium (1 à 1,5 grammes/jour) Régime libre, sans prise médicamenteuse de calcium 3 jours de suite Calcémie, Calciurie Phosphorémie, Phosphaturie Créatininémie, Créatininurie Albuminémie, EPS NFS, ionogramme sanguin, VS

19 BILAN PHOSPHO-CALCIQUE(2): Bilan plus fin:Calcium ionisé (1,1 à 1,3 mmol/l) 25-OH Vitamine D 1-84 PTH intacte activité ostéoblastique = Ostéocalcine plasmatique Phosphatases alcalines Activité ostéoclastique = calciurie des 24h Télopeptides urinaires

20 Quantité dos Qualité de los Risque de chute Force de limpact Résistance osseuse Traumatisme FRACTURE

21 Examens complémentaires: Radiographies: principes de lecture des clichés osseux Aspect quantitatif de los : trame appauvrie, ostéoporotique aspect peigné des vertèbres... –30% Aspect qualitatif de los : contours des corticales interruption = fractures / fissures disparition = envahissement signe du puzzle (vertèbres) Ostéocondensation ou ostéolyse focale

22 Examens complémentaires: Radiographies: exemples

23 Examens complémentaires: Examens complémentaires: Radiographies: exemples

24 OSTEOPOROSE

25 Osteoporose = baisse de la densité minérale osseuse 30%-40% des femmes ménopausées 50% des femmes de + de 75 ans

26 Fracture poignet 14% ans TV 44% ans col fémur 19% 80 ans

27 à TV fractures poignet fractures du col coût: 4 milliards/an mortalité à 2 ans: 35%

28 Définition de l ostéoporose « Affection générale du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la microarchitecture du tissu osseux, conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse avec risque accru de fracture »

29

30 Osteoporose primitive Post-ménopausique sénile

31 FR ostéoporose Génétique: race(blanche>noire) atcd familial faible indice masse corporelle environnement tabac, alcool sédentarité malnutrition(faible apport calcique)

32 Ostéoporose secondaire Médicaments Métaboliques –Hyperpara, cushing,hypert Néoplasique –myélome Troubles gastro-intestinaux –Malabsorp, m coeliaque, crohn Immobilisation prolongée

33 Médicament: –corticoïde –hormone thyroïdienne –héparine –Gonadique: puberté tardive, anorexie mentale, ménopause précoce ou sans THS

34 Examens complémentaires Bilan biologique: –O. primitive : normal –O. secondaire : patho

35

36

37

38

39 Mesure de la DMO Absorptiométrie biphotonique irradiation <10 à 100x/RP reproductibilité: 1% si même appareil sites mesurables: rachis, col et poignet os trabéculaire et os cortical BMD: g/cm2 T score, Z score

40 Pic de masse osseuse: F = 11 à 14 ans H = 13 à 17 ans Déterminisme du pic de masse osseuse: Facteurs génétiques : sexe : > Ethnique : noirs > asiatiques et caucasiens Nutritionnels : apport calcique (sodé, protidique et calorique) Endocriniens : stéroïdes sexuels, Calcitriol, I.G.F.-1 Mécaniques : activité physique, Poids corporel

41 Examens complémentaires: Ostéodensitométrie : technique rachis lombaire

42 Examens complémentaires: Ostéodensitométrie : technique col fémoral

43 Examens complémentaires: Examens complémentaires: Ostéodensitométrie : Résultats Déminéralisation osseuse diffuse = Ostéoporose Définition Ostéo-densitométrique (O.M.S.): T score entre –1 et –2,5 DS (ostéopénie) T score < –2,5 DS (ostéoporose) T score < –2,5 DS et fracture (ostéoporose avérée)

44 Signes cliniques D.M.O. Signes radiographiques Ostéomalacie Ostéoporo-malacie Myélome multiple Ostéoporose Sénile Ostéoporose Post-ménopause Ostéoporose Secondaire Déminéralisation Osseuse Diffuse Déminéralisation Osseuse Diffuse Ostéoporose

45 OSTEOPOROSE: Présentation clinique Symptomatique: Spongieux: Tassement vertébral fracture sacrum Cortical: Fracture du col fémoral (FESF) Déformations +/- Douleurs

46 OSTEOPOROSE: Présentation clinique Asymptomatique : Déminéralisation radiographique (30%) Striation verticale Fin liseré dense D.M.O.

47 Ostéoporose Post-Ménopausique (primitive) Trabéculaire-spongieux Carence oestrogénique Bilan P/Ca normal Age moyen : 53 ans Ménopause précoce : < 40 ans Ménopause tardive : > 55 ans

48 Ostéoporose Sénile (primitive): Corticale (col) Hyper parathyroïdie secondaire Mortalité à 1 an : 20% chez les femmes Mortalité à 2 ans : 48% chez les femmes 36% chez les hommes Institutionnalisation définitive : 20% à 2 ans

49 Ostéomalacie ou Ostéoporo-malacie (2 nd): Défaut densoleillement, Carentiel, ATCD, Iatrogène, Malabsorption Douleurs mécaniques en zone portante: Squelette jambier, bassin, rachis Carence vit.D +/- déficit phosphoré Déminéralisation Trame délavée Stries de Looser-Milkmann Calcémie Phosphorémie Calciurie et Phosphorurie Phosphatases alcalines 25 OH Vit D3

50 Myélome multiple: Age > 40 ans Pic de fréquence vers 60 ans Douleurs intenses, permanentes, rebelles, costales et rachidiennes A.E.G. +/- Signes dhypercalcémie +/- Signes neurologiques

51 Hyperparathyroïdie primitive: 2 F / 1 H et > 40 ans Manifestations dhypercalcémie CCA secondaire Amincissement corticale Résorption sous-périostée Géodes-lacunes Douleurs mécaniques en zone portante: Membres inférieurs, bassin, rachis Calcémie Phosphorémie Calciurie et Phosphorurie Acidose hyperchlorémique 1-84 PTH

52 Pourquoi les femmes ménopausées Carence en oestrogène

53 Os et ménopause Pic masse osseuse: 30 ans Après 40 ans: diminution 1 à 2% / an Après ménopause : perte osseuse accélérée et surtt vertébrale Préménopause -0.8%/an Périménopause: -2.3%/an 5 ans après ménopause: -0.8% Callagher 1987 JBMR 2: Ribot 1988 Bone Min 5:89-97 Pouillès 1995:Calcif Tissue int 52:

54 Os et ménopause Perte osseuse post-ménopause rapide: -4.4 à-6.4% 1ère année -1.8 à -5.2% 2è année -0.8 à -0.5% 3è année 25% OP après 5 ans de ménopause 50% perte osseuse dans les 10 ans après ménopause se fait dans les 3 premières années (Nilas, Christiansen: Eur J Clin Invest 1988;18: )

55 OS et THS BMD RLS : 10 ans THS : +13.1% : sans THS : - 4.7% Si pas THS, risque fracture passe de 28 à 40% 10 ans THS, risque fracture passe à 13% (Eriken; Bone 1996; vol 19 S5) THS sur BMD avt 60 ans: Diminution du risque de fracture non vertébrale quelque soit le type de THS ( Mosekilde Maturitas;2000 ) et à tous les sites ( Cranney 2000 )

56 OS et THS femmes plus de 65 ans sous THS: -Fracture poignet RR : TV RR : CF RR : 0.60 ( IC 0.36 à 1.02 ) mais nécessité THS plus de 10 ans Cauley 1995 Ann of Intern Medicine 122: 9-16

57 OS et THS Framinghan Study (6700 femmes): Pas deffet THS sur BMD col des femmes de + de 75 ans et si ttt pris - de 7 ans alors que protection /TV et poignet persiste, si débuté dès début ménopause ( Felson NEJM 1993: 329: ) (Cauley Ann Inter Med 1995; 122; 9-16 Maxim Osteoporosis int 1995; 5:23-9 Felson NEJM / )

58 Os et THS Pas de différence sur risque fracturaire si THS débuté après 60 ans CauleyBMJ 1998: 316: ; Callagher JBMR 1999: 209

59 OS et THS Les études cas contrôles suggèrent nécessité ttt au moins 5ans, qqsoit type THS pour réduire les fractures ( Weiss, NEJM :1195-8; Paganini Ann Int Med 1981; 95: 28-31; Hutchinson Lancet )

60 Os et THS Au niveau du col du fémur, le gain est moins important : +1.7% à 36 mois ttt Leffet des estrogènes est plus marqué au niveau des vertèbres quà celui du col fémoral

61 Os et THS dose minimale destrogène pour prévention de los: mg CEE ( estrogènes équins) -17β estradiol : 2 mg per os; : 0.05mg transdermique : 1.5mg per cutané (Lindsay; Obstet Gynecol 1984; 63:759-63; Stevenson; Europ J of Obst 1996; Tremollières 1998)

62 Os et THS Pas deffet rémanent THS, perte bénéfice en 1 à 2 ans après arrêt ttt : effet suspensif THS ( Christiansen Lancet 1981: ) Effet plateau THS au bout 4 ans 10 à 21 % de non répondeurs ( Rozenberg; Maturitas 1993; 17: ) Réponse au THS est individuelle ( Greendale et coll, Arch. Int. Med 2002; 162: )

63 Conclusions : os et THS THS reste le seul ttt préventif de lostéoporose post ménopausique pour les 40% de femmes ménopausées qui en souffriront, à condition de le débuter près de la ménopause et au moins 5 à 7 ans

64 Conclusions sur cancer du sein Études montrent une faible augmentation du risque mammaire, à partir de la 5è année avec de nombreuses divergences (pas dévidence statistique comme pour cancer endomètre et estrogènes) Ce risque disparaît à larrêt du ttt Les facteurs de risques du cancer du sein sont connus Le THS devrait être proscrit chez ces femmes du fait de son rôle promoteur et non initiateur.

65 Conclusions THS prescrit par voie cutanée garde sa place pour le ttt des BC( Afssaps: « tant que durent les symptômes ») et en prévention de lostéoporose chez les femmes à risque facteurs de risque dostéoporose et de cancer du sein sont mieux répertoriés et hiérarchisés. Toutes les femmes ménopausées nont pas besoin de THS La principale CI du THS est la crainte ou le refus de la patiente.

66 Alternatives au THS: les SERM Modulateur sélectif de lactivation des récepteurs aux estrogènes

67 Raloxifène Evista Optruma

68 Agoniste os et cardiovasculaire Antagoniste sein et utérus

69 RR nouvelle fracture: 0.5 (si pas atcd fracture) 0.7 (si atcd TV) Pas defficacité sur col du fémur Diminution 2/3 incidence cancer sein Risque thrombotique: idem THS

70 bisphosphonates Alendronate: Fosamax Risedronte: Actonel Etidronate: didronel

71 Puissants inhibiteurs de la résorption Mécanismes cellulaires et moléculaires : – nombre des ostéoclastes – activité des ostéoclastes lors début résorption os contenant Bisphosphonate – sécrétion dun inhibiteur des ostéoclastes synthétisé par les ostéoblastes Mode d action

72 Les AMM en France Etidronate (Didronel 400mg): AMM: 1990 TT curatif de lOP post-ménopausique avec au moins 1 TV Alendronate (Fosamax) AMM: 1996 –10 mg: traitement de lOP post-ménopausique –5 mg: (NR) Prévention OP post-ménopausique chez femmes à risque élevé dostéoporose Risédronate (Actonel 5mg) AMM: 05/2000 –TT OP post-ménopausique avérée, pour réduire le risque de fractures vertébrales et fractures hanches (oct 2001) –Prévention OP post-ménopausique chez femmes à risque élevé dostéoporose (NR)

73 Parathormone Tériparatide: forsteo Ttt ostéoformateur de la microarchitecture osseuse -65% nouveau TV à 18 mois; pas defficacité sur les fractures de hanche Ttt quotidien par voie s/c pdt 18 mois

74 Résumé des études A larrêt de la PTH: il persiste une augmentation résiduelle de la DMO à 30 mois et il persiste une réduction fracturaire à 18 mois Laugmentation de la DMO est plus importante au rachis (dès 6 mois) et au col (dès 1 an) quavec lalendronate Lassociation dun THS à la PTH permet une augmentation de la DMO lombaire et fémorale très supérieure à celle obtenue avec THS seul. La poursuite du THS seul permet de maintenir laugmentation de la DMO induite par la PTH pendant 1 an après larrêt de celui-ci

75 Résumé des études (suite) Résultats préliminaires: pas dindication association PTH-alendronate Les patientes traitées préalablement par Alendronate ou raloxifène répondent à la PTH (marqueurs et DMO); réponse plus satisfaisante si raloxifène préalable par rapport à Alendronate préalable LAlendronate en relai de la PTH permet un gain supplémentaire rachidien et fémoral.

76 Mais aussi Apport alimentaire vitamino-calcique –Ca: 500 – 1g/j ; Vit D:800 UI/j Activité physique Prévention des chutes Ttt de la cause

77 Calcium –Laitage (fro Y) –Contrex, hepar –Brocolis –Endives –Haricots blancs Vit D –Cèpes –Huile de foie de morue –Œuf (jaune) –Lait –Anguille –Poissons( crevette, hareng, saumon, sardine)

78 ARTHROSE

79 LA DOULEUR MECANIQUE Apparaît à la mise en mouvement (périmètre de marche) cède au repos, ne réveille pas le malade la nuit Le matin au réveil, le malade est mieux que le soir. court dérouillage 2 atypies –peuvent faire mal la nuit : Calmées par modification de position –épanchement articulaire = la douleur se rapproche de la douleur inflammatoire --> analyse du liquide articulaire

80 LA DOULEUR INFLAMMATOIRE Réveille le malade dans la 2e partie de la nuit Peut être permanente Peut napparaître que vers 3 heures du matin Maximum au réveil, elle saméliore après une période de dérouillage (dérouillage matinal) Douleur dhoraire inflammatoire rhumatisme inflammatoire : –Tumeur osseuse maligne –Tumeur bénigne (ostéome ostéoide) –Neurinome intrarachidien

81 L'INTERROGATOIRE Douleur et gêne fonctionnelle. La douleur (symptôme fondamental et souvent dominant) –topographie et ses irradiations –mode d'apparition, spontané ou provoqué (choc, surmenage anormal, mouvement forcé, activité inhabituelle) –ancienneté –caractères: sensations de broiement, de crampes, douleur sourde, mal définie, douleur permanente ou intermittente. –douleur spontanée, à recrudescence nocturne, plutôt d'origine inflammatoire –douleur mécanique, disparaissant la nuit, calmée par le repos, majorée par l'utilisation excessive, plutôt d'origine dégénérative

82 L'INTERROGATOIRE La gêne fonctionnelle –permanente –permanente, mais à recrudescence matinale –intermittente avec épisodes de blocage articulaire –intermittente, dans certains efforts –Cotation et qualité de vie Les Antécédents –personnels –familiaux (pas trop)

83 L'EXAMEN CLINIQUE 1) L'inspection : –a) La coloration de la peau –b) Les modifications de volume –c) Les déformations ostéo-articulaires –d) Les attitudes vicieuses 2) La palpation = essentiel –repères anatomiques –capsule et formations ligamento-capsulaires –points douloureux électifs, péri-articulaires –synoviale –épanchement intra-articulaire 3) Exploration de la mobilité

84 Y-a-t-il un épanchement articulaire ? Choc rotulien Signe du flot Diagnostic différentiel : –hygroma rotulien –bursite de la patte doie –kyste poplité

85 Nature de lépanchement Liquide mécanique jaune, citrin, translucide, visqueux Liquide inflammatoire, trouble

86 LE LIQUIDE ARTICULAIRE Le nombre des cellules du liquide – < à 1500 Mécanique – > à 2000 Inflammatoire Culture Micro-cristaux

87

88

89 Larthrose Sémiologie Signes fonctionnels : douleur mécanique, douleur de mise en route raideur et impotence fonctionnelle tardive craquements fréquents Examen clinique : tuméfaction irrégulière hypertrophie osseuse lipomatose sous-cutanée coloration et chaleur normales

90 Rx Arthrose : –radiographies –face, –profil, – schuss (genou fléchi de 30°), – incidence fémoro-patellaire

91 LARTHROSE Signes radiologiques : pincement de linterligne condensation de los sous-chondral géodes ostéophytose biologie normale liquide articulaire < à 2000 éléments biopsie synoviale : pas dintérêt

92

93

94

95

96 Classification des arthroses 2. Arthrose secondaire 1. Arthrose primitive

97

98 Traitement de larthrose –antalgiques –anti-inflammatoires –infiltrations –repos –perte de poids –acide hyaluronique –lavage articulaire – ostéotomie – prothèse – rééducation (fémoro-patellaire) – action symptomatique à moyen terme – cure thermale – on nopère pas des radios – intérêt des indices algo-fonction nel s

99 Quelques définitions Ankylose : limitation ou disparition des mouvements dune articulation résultant dune affection articulaire Attitude vicieuse : attitude anormale liée à une anomalie morphologique ou fonctionnelle Subluxation articulaire : luxation incomplète Boiterie : claudication : asymétrie de la démarche due à un raccourcissement du membre inférieur, à une ankylose ou à une lésion douloureuse unilatérale Dérobement : incapacité momentanée de garder une articulation dans une position définie

100 Quelques définitions Périmètre de marche : limitation de la marche chiffrable en mètres ou en temps Blocage : se dit dune articulation brutalement limitée dans sa mobilité Instabilité : se dit dune articulation ayant des mouvements anormaux compromettant la stabilité articulaire Craquements : bruits anormaux perçus lors de la mobilisation articulaire

101 FIN


Télécharger ppt "METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE Dr.S. Arrestier. los Sa composition: –Trame osseuse= matrice extracellulaire organique Collagène, ostéopontine, ostèocalcine,"

Présentations similaires


Annonces Google