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LES TRAUMATISMES VASCULAIRES Dr E. Van Agt Dr L. Vanwest Dr L. Vanwest.

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1 LES TRAUMATISMES VASCULAIRES Dr E. Van Agt Dr L. Vanwest Dr L. Vanwest

2 Introduction Traumatisme grave Urgence chirurgicale Pronostic fonctionnel et vital en jeu Priorité = arrêt de lhémorragie et restaurer une circulation normale Association lésionnelle – polytraumatisés – sujet jeune – AVP Atteintes multiples : – hiérarchisation thérapeutique – prise en charge multidisciplinaire

3 Etiologie Iatrogène Lésions de guerre ( engins explosifs – projectiles à grande vitesse ) Civile : –AVP ( association lésionnelle ) –Plaie par arme blanche ( agression – tentative dautolyse ) –Accident de travail – de sport –Traumatisme osseux ouverts ou ostéo-articulaire –Traumatisme par arme à feu

4 Mécanismes Direct : lésion artérielle par le seul agent traumatique Indirect : 2° à une lésion ostéo-articulaire –Ex : luxation du genou avec atteinte du tronc poplité –Par arrachement – élongation - cisaillement

5 Mécanismes Fermé –Par un mécanisme indirect thrombose artérielle par contusion + étirement du vaisseaux Ouvert –Plaie latérale avec hémorragie –Section complète du vaisseaux ( hémorragie – ischémie –plaie sèche )

6 Types de lésions Les plaies : –franches : Rupture complète ou section totale Les + fréquentes Rétraction des 2 bouts hémostase spontanée –Latérales : Demeurent béantes Pas d hémostase spontanée Hématome pulsatile ( faux anévrisme ) –Transfixiantes : Constitution dune FAV si lésion veineuse associée

7 Types de lésions Les contusions : –Atteinte pariétale incomplète –Le fait de trauma fermé –Par étirement – décélération – cavitation Les spasmes artériels: –diagnostic dexclusion

8 Conséquences et cliniques Interruption du flux artériel ischémie –Ischémie complète : Absence de pouls - pâleur DouleurParalysie –ischémie relative : Membre froid – pâle – cyanose distale Douleur modérée Examen neuro normal Abolition des pouls –Ischémie globale : totalité du membre Sur lésion proximale Complications nombreuses –Ischémie focalisée : syndrome des loges

9 Conséquences et cliniques Extravasation sanguine hémorragie –Extériorisée si trauma ouvert –Hématome superficiel ou profond - pulsatile –Hémorragie interne risque de collapsus CV risque de collapsus CV hémostase temporaire hémostase temporaire hémorragie tarie avec caillot battant recouvrant le pédicule hémorragie tarie avec caillot battant recouvrant le pédicule hématome compressif ( gêne au retour veineux – lésion nerveuse – souffrance cutanée ) hématome compressif ( gêne au retour veineux – lésion nerveuse – souffrance cutanée ) plaie sèche : rétraction des berges artérielles plaie sèche : rétraction des berges artérielles Constitution de FAV : –Hypoperfusion daval –Décompensation cardiaque droite

10 Facteurs de gravité Fonction : –Du type de trauma –De limportance de lhémorragie –Du siège de la lésion vasculaire –De la durée ( > 6 h ) et de lintensité de lischémie –Des lésions associées ( viscérales - orthopédiques –veineuses – nerveuses ) –Du terrain : collapsus grave – coma associé Syndrome hémorragique –polytraumatisme – mise en jeu du pronostic vital Pronostic fonctionnel et vital – immédiat ou secondaire –Ischémie –Infection : risque majoré par lattrition, la perte de substance, les souillures gangrène gazeuse

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12 Bilan complémentaire Doppler –Difficile à interpréter dans un contexte de polytrau voire irréalisable Artériographie ou angioscanner –Sur table dopération –Arrêt tronculaire brutal et complet –Extravasation du PC –Image de FAV –Rétrécissement effilé

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15 Dogmes Membre traumatisé = examen vasculaire Plaie sur trajet vasculaire = exploration Trauma fermé à grand déplacement = artériographie au moindre doute

16 Principes de traitement Historique : –Ligature / amputation –Vietnam – évolution de la prise en charge –Violence urbaine USA –Conflits récents ( Yougoslavie – Irak )

17 Principes de traitement Sur le lieu de laccident : –Compression manuelle si hémorragie ! Pas de garrot ni de clamp –Pose voie veineuse –Liberté des voies aériennes –Remplissage si état de choc –Immobilisation temporaire des fractures

18 Principes de traitement Prise en charge chirurgicale : –Priorité au syndrome hémorragique et ses conséquences : Remplissage Hémostase chirurgicale –Polytro : hiérarchisation de la prise en charge –Prise en charge multidisciplinaire si lésion vasculaire et ostéoarticulaire –Aponévrotomie de décharge –Pas de restauration artérielle si > 6h –Amputation

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22 Principes de traitement Traitement des lésions vasculaires –Shunt temporaire –Réparation artérielle Suture – greffon veineux - pontage

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25 –Thrombose daval : thrombectomie à la sonde de Fogarty

26 Traumatismes vasculaires cervicaux Fermé : –Intensité du trauma variable –Le plus fréquent = dissection carotidienne –Clinique : Douleur cervicale simple Retentissement ischémique encéphalique inexistant ou majeur Hématome cervical compressif rare mais rapidement évolutif Atteintes associées –Hématome compressif = urgence intubation ou trachéo –Bilan : échodoppler angioscanner ou artério angioscanner ou artério –Traitement : Dissection carotidienne héparinisation Lésion localisée réparation chirurgicale – endoluminale ou embolisation dhémostase

27 Traumatismes vasculaires cervicaux Ouverts : –Arme blanche ou arme à feu –Lésions associées –Iatrogènes de + en + fréquentes –Clinique Hémorragie extériorisée compression manuelle + réanimation + réanimation + hémostase chirurgicale rapide + hémostase chirurgicale rapide Hématome compressif Plaie sèche FAV Faux anévrisme –! Il faut toujours explorer chirurgicalement une plaie cervicale en regard dun trajet artériel ( risque hémorragique et risque dhématome compressif ) Plaies cervicothoraciques : recherche de lésions des troncs supra aortiques proximaux Trauma veineux : risque dembolie gazeuse

28 Traumatismes vasculaires thoraciques Ouverts : –Lors des polytrau –Plaies pénétrantes par arme blanche ou à feu –Risques : Choc hémorragique Détresse respiratoire – bilan lésionnelle peropératoire

29 Traumatismes vasculaires thoraciques Fermés : –Les plus fréquents : aorte isthmique origine des tronc supra aortiques origine des tronc supra aortiques aorte ascendante ou descendante aorte ascendante ou descendante –La rupture de listhme aortique : = cisaillement par décélération Complète décès immédiat Si survivant : rupture sous-adventicielle ou contenue rupture complète en 2 temps anévrisme post traumatique chronique anévrisme post traumatique chronique À évoquer si trauma violent À évoquer si trauma violent Clinique : – pouls fémoraux –Souffle systolique médiothoracique – TA entre MS et MI –RP : élargissement du médiastin sup et déviation de la trachée –Angioscanner + recherche de lésions associées Traitement chirurgical en urgence

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32 Traumatismes vasculaires thoraciques –Autres atteintes : Tronc artériel brachiocéphalique poul du membre sup homolatéral – hémomédiastin –Atteintes veineuses : Diagnostic perop pour hémostase Mortalité ~ 50%

33 Traumatismes vasculaires des membres Membres inférieurs –Trauma direct ouvert ou fermé Trauma indirect 2° lésions ostéoarticulaire Trauma iatrogène au Scarpa –Interrogatoire important – circonstance –Examen clinique : Comparé avec le MI controlatéral Coloration – chaleur Pouls – auscultation –Lésions artérielles peuvent être asymptomatiques –Si symptômes hémorragie – ischémie –Bilan : Doppler et écho doppler non contributifs Artériographie avant ou per op angioscan

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35 Traumatismes vasculaires des membres Membres inférieurs –Traitement But : préserver le pronostic vital et fonctionnel Principes: –Priorité au syndrome hémorragique et ses conséquences : Remplissage Hémostase chirurgicale Héparinisation postopératoire –Polytro : hiérarchisation de la prise en charge –Prise en charge multidisciplinaire si lésion vasculaire et ostéoarticulaire –Aponévrotomie de décharge –Pas de restauration artérielle si > 6h –Amputation

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37 Traumatismes vasculaires des membres Membres supérieurs –Pronostic fonctionnel + important que le pronostic vital Adulte lésions par arrachement Enfant sur fracture de la palette humérale –Adultes : véhicules à 2 roues – ski Ischémie souvent modérée Examen clinique – artério ou angioscan Lésions artérielles réparées par suture – pontage ou méthodes endovasculaires –Enfants : Artère humérale si fracture palette humérale ou décollement épiphysaire Lésion par compression – élongation – embrochage Réparation chirurgicale si lésion confirmée à lartériographie

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39 Traumatismes vasculaires des membres Membres supérieurs –Syndrome de Volkman : Ischémie méconnue ou négligée du MS ( fracture ou luxation – plâtre trop serré ) Douleur intense de lavant-bras et de la main Déficit sensitivomoteur Rétraction des tendons fléchisseurs et main en griffe Chirurgie : restauration artérielle et aponévrotomie

40 Traumatismes vasculaires abdominopelviens Ouverts –Polytro –Plaies pénétrantes –Certains actes médicaux ( coelio – cure de hernie discale ….. ) –Risque hémorragique et septique sur plaies des viscères associées Fermés –Direct : contusion ou écrasement fracture du bassin – fracture vertébrale fracture du bassin – fracture vertébrale –Indirect : décélération Toutes les lésions sont possible –Thrombose + ischémie viscérale –Hémorragie avec hémopéritoine ou hématome rétropéritonéal –Lésions veineuses : sur fracture du bassin –FAV rare

41 Traumatismes vasculaires abdominopelviens Cliniques : –Choc hémorragique et plaie pénétrante ou trauma fermé Bilan : –Écho abdominale + angioscanner –Artériographie Traitement : –Chirurgical conventionnel ou endovasculaire –surveillance

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