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Chirurgie de lObésité Mise en place dun anneau gastrique sous coelioscopie.

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1 Chirurgie de lObésité Mise en place dun anneau gastrique sous coelioscopie

2 Objectif pédagogique Comprendre la prise en charge dun patient avant, pendant et après la pose de lanneau gastrique.

3 Plan du cours Généralités But de la Gastroplastie Technique opératoire (photos, dessins) Parcours dun patient avant la pose de lanneau gastrique au CHRO Déroulement de lhospitalisation avec un cas concret (soins infirmiers)

4 Généralités Lobésité a été qualifiée par lOMS, lOrganisation Mondiale de la Santé, la maladie épidémique du 21éme siècle

5 Généralités Elle se définit par lIndice de la Masse Corporelle (IMC), qui correspond au rapport entre le poids en kg et la taille en m2.Est obèse toute personne dont lIMC est supérieur ou égal a: 25kg/m2 chez lhomme 27kg/m2 chez la femme Quand lIMC est supérieur ou égal a 40, on parle dobésité morbide.

6 Généralités (quelques chiffres) La dernière enquête nationale réalisée en 2003 par lInstitut Roche de lObésité avec SOFRES et en collaboration avec lINSERM et lHôtel Dieu de Paris, révèle que la population des personnes en surpoids ou obèses a progressée de 36.7% et 41.6% entre 1997 et 2003, soit une augmentation de 13%.Sur la même période, les français ont grossi de 1.7kg et lobésité morbide a doublée,

7 Généralités Daprès les dernières estimations de lOMS pour 2005: – Environ 1.6 milliard dadultes (ages de 15 ans et plus)avaient un surpoids – Au moins 400millions dadultes étaient obèses LOMS prévoit en outre que dici 2015, quelques 2.3 milliards dadultes auront un surpoids et plus de 700 millions seront obèses. Au moins 20 millions denfants de moins de 5ans avaient un surpoids en 2005.

8 Généralités Autrefois considérés comme les problèmes propres aux pays a hauts revenus, le surpoids et lobésité augmentent de façon spectaculaire dans les pays a faibles ou moyens revenus, surtout en milieu urbain (selon le site officiel de lOMS…)

9 But de la Gastroplastie (historique) La gastroplastie est une technique opératoire utilisée depuis plus de trente ans dans le monde, les conditions préalables a cette intervention ont été clairement définies des 1991 en France.Cest une réponse chirurgicale au problème de surpoids important et pathogène, mais ne constitue quun traitement symptomatique de lobésité, doù limportance de la motivation du patient.Lopération nest que la 1ere étape dans une démarche essentielle dadaptation a un nouveau mode de vie.

10 Il est intéressant de noter que le nombre de gastroplasties réalisées en France a progressé: – 2000actes en 1995 – 10000actes en 2000 – 15000actes en 2003 Cette technique est en plein développement.Son efficacité est estimée a 50% et semble stable.On note également une très nette différence dans le pourcentage hommes/femmes puisque seulement 10% des patients sont de sexe masculin.

11 But de la Gastoplastie Le but de la Gastroplastie est donc de lutter contre lObésité qui est responsable et contribue largement a une diminution importante de lespérance de vie par les complications quelle entraîne:problèmes cardio-vasculaires( HTA, IDM, AVC, insuffisance cardiaque), problèmes respiratoires (apnée de sommeil), et /ou problèmes métaboliques (DNID, hypercholestérolémie, dys-lipidémies…)

12 But de la Gastroplastie Il sagit dobtenir une perte de poids par diminution de volume de lestomac et donc de lapport alimentaire.De plus cette technique permet de retrouver la sensation de satiété, souvent perdue chez les personnes obèses. Comme toutes les interventions, la chirurgie de lobésité nest pas anodine.Le surpoids majeure les risques post-opératoires et expose dautant plus le patient aux risques emboliques, infectieux, cardio- vasculaires et /ou respiratoires.

13 But de la Gastroplastie(fonctionnement)

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20 Technique opératoire Elle consiste a créer une petite poche gastrique, grâce a un collier de silicone, placé autour de lestomac et gonflé au sérum physiologique par le biais dun port-a-cath inséré sous la peau.

21 Technique opératoire Lintervention se pratique sous coelioscopie ce qui ne nécessite pas de pratiquer une grande incision dans paroi abdominale. Lopération est réalisée par le biais des petites incisions dans lesquelles les tubes spéciaux (trocarts)sont placés afin de permettre le passage dinstruments de chirurgie a lintérieur de labdomen.Le chirurgien peut visualiser et contrôler ces instruments sur un écran de TV par lintermédiaire dune caméra miniature insérée dans labdomen via ces trocarts.

22 Technique opératoire Le gonflage (pour serrer ou desserrer lanneau) se fait par ponction du boîtier par la peau.La radiologie permet de visualiser le bon positionnement de lanneau dans labdomen.

23 Parcours du patient avant la pose dun anneau gastrique au CHRO 1ere consultation en Endocrinologie. 1ere consultation en Endocrinologie. – Le patient est décidé a perdre du poids et en est orienté vers le service dEndocrinologie.Il y rencontre le gastro-entérologue et fait le point sur sa prise de poids, ses motivations..Un bilan complet est alors réalisé

24 Parcours du patient avant la pose dun anneau gastrique au CHRO Bilan biologique standard + un bilan lipidique complet(évaluation des retentissements métaboliques) + un bilan thyroïdien (élimination de tout dysfonctionnement thyroïdien responsable dune prise de poids) Bilan cardiaque avec un ECG pour dépister tout problème cardiaque. Une fibroscopie gastrique pour dépister toute anomalie contre-indiquant la pose de lanneau(absence dhernie hiatale). EFR si une apnée de sommeil est diagnostiquée. Une consultation avec une diététicienne Une consultation avec un Psychologue

25 Parcours du patient avant la pose dun anneau gastrique au CHRO Un délai de 3 mois Un délai de 3 mois -Le patient prend ce délai pour réfléchir et prendre sa décision. Staff entre différents professionnels Staff entre différents professionnels - Ce temps est essentiel car il permet en vue de lensemble des démarches faites de décider si la chirurgie est envisageable ou non.

26 Parcours du patient avant la pose dun anneau gastrique au CHRO Si le patient est toujours décidé, le service de gastro- entérologie va lorienter vers le chirurgien digestif.La consultation avec le chirurgien a pour but dinformer le patient sur lacte lui-même et répondre aux questions du patient.Les dates dhospitalisation opératoire et le rendez-vous avec lanesthésiste sont alors fixées.

27 Parcours du patient avant la pose dun anneau gastrique au CHRO Rôle de la diététicienne. Cest un rôle très important avant, pendant et après lintervention.Elle conditionne en grande partie la réussite du traitement. Elle explique les contraintes alimentaires liées a lanneau, et le type de régime quil va falloir entamer avant lintervention.De plus, elle revoie avec le patient les bonnes attitudes a adopter pendant les repas (manger assis, bien mastiquer, regarder ce que lon mange, ne pas boire en mangeant…)Quand un patient respecte bien toutes ces recommandations, il est fréquent de constater une perte de poids avant lintervention

28 Parcours du patient avant la pose dun anneau gastrique au CHRO Rolle du psychologue Pour compenser les tensions psychologiques du quotidien, bon nombre dentre nous trouve quelques compensations a se tourner vers le frigo, le grignotage…Mais lanneau va contrarier ces habitudes alimentaires, et risque de provoquer des conflits psychologiques avec le psychisme mis en place par le patient.Cest de cela quil faudra parler avant denvisager lintervention.Le psychologue pourra ainsi évaluer les capacités psychologiques du patient a affronter cette situation et les contraintes.

29 Cas Concret Madame S, âgée de 31ans, célibataire, 3enfants en bas age, téléopératrice. Mensurations:1m70 pour 120kg.IMC:41.52 Atcds chirurgicaux:vésicule /laparotomie (2005) Atcds médicaux: 3grossessespar voie basse, phlébite après son 3eme accouchement, varices aux deux jambes (non opérables, compte tenu du surpoids). Ttt médical:aucun Allergie:rhinite

30 Cas Concret Parcours de Madame S Parcours de Madame S Madame S est originaire de la Martinique, et est arrivée en métropole depuis plus dun an.Elle y avait entamé le protocole pour la pose dun anneau gastrique sous coelioscopie.En février 2006, Mme S prend rendez-vous avec le service dendocrinologie du CHRO pour poursuivre son traitement.Elle pèse alors 118 kg.Il est décidé de reprendre le protocole depuis le début, pour obtenir des meilleurs résultats, ce qui contrarie Mme S qui pense perdre ainsi un an.

31 Cas Concret Il est par la suite réalisé: -le bilan biologique est quasi normal, ne révélant pas de diabète ni de dys-lipidémie -la fibroscopie gastrique ne montre aucune anomalie. -la consultation avec le psychologue ne révèle aucun trouble psychologique contre-indiquant la pose de lanneau -les consultations avec la diététicienne (au nombre de 3, de plus Mme S na pas voulu participer aux ateliers alimentaires).Lenquête alimentaire révèle que Mme S sous- estime ses apports en sucres simples, et pense que lanneau est une « solution miracle » dans sa perte de poids.

32 Cas Concret Après un délai de réflexion de 6 mois, Mme S revoit lendocrinologue en août 2006 et décide de poursuivre le traitement.Elle pèse alors kg. Le staff pluridisciplinaire se réunit peu de temps après et rend un avis favorable a la pose de lanneau gastrique sous coelioscopie. Un rendez-vous est fixé avec le chirurgien le même mois soit en août 2006.Mme S sera hospitalisée le 25 janvier 2007 a 15h, pour être opérée le 26 janvier a 8h.Elle rencontrera lanesthésiste le 5janvier 2007.

33 Cas Concret A larrivée A larrivée 1. entretien avec Mme S: -récapitulatif de ses antécédents, traitement et personne a prévenir -explications sur le déroulement de lhospitalisation -insister sur la nécessité dêtre a jaun dés minuit (risques de régurgitations et dinhalation per-opératoires) -explications sur le régime alimentaire post-opératoire ( reprise progressive, régime sans graisses sans sucres rajoutés)

34 Cas Concret 2. soins: -constantes:TT, TA, T°, saturation -bilan biologique:NFS, Iono, TP/TCA, 2determinations+RAI -champ opératoire type laparotomie -ECG 3. planning de Mme S: -dîner a 18h30:boisson et désert -douche bétadinée vers 20h -PM prescrite:lovenox 0.6 s/c+inexium 40mg per os -a jeun dés 0h

35 Cas Concret - réveil a 6h30: 2eme douche bétadinée -PM a 7h:atarax 100mg per os+ BAV 4. retour de bloc -patiente réveillée, non algique, non scopée, porteuse dun KTP avec 1L de glucidion G5%, une seringue électrique dacupan( 5ampoules dans 48cc vitesse 2), o2 a 3L/min, 5 pst coelio légèrement tachés.

36 Cas concret - surveillance post opératoire classique:constantes(TT, TA, T°, sat, EVA, et diurèse);matériel(KTP, PST);1 er levée laprès-midi même pour uriner;a jeun a J0 5. J1 -reprise alimentaire:boissons chaudes, froides sans bulle -ablation KTP et relais antalgiques per os -douche autorisée et lever++++

37 Cas Concret 6. J2 -alimentation boissons et desserts -pst laissés a lair 7. J3 -alimentation légère -consultation avec la diététicienne du service -sortie avec rendez-vous post-op a J30 avec le chirurgien, puis suivi pendant 2 ans avec le service dendocrinologie.


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