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1 DEVELOPPEMENT PSYCHO-AFFECTIF DE LENFANT. 2 Importance de la relation avec la mère (Winnicott: « un nouveau-né ne peut pas exister sans sa mère »),

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1 1 DEVELOPPEMENT PSYCHO-AFFECTIF DE LENFANT

2 2 Importance de la relation avec la mère (Winnicott: « un nouveau-né ne peut pas exister sans sa mère »), de la qualité des premiers échanges. Importance de la relation avec la mère (Winnicott: « un nouveau-né ne peut pas exister sans sa mère »), de la qualité des premiers échanges. => cest à travers ses échanges avec sa mère que lenfant souvre au monde extérieur (lien avec la mère = prototype de toutes les relations affectives successives) => cest à travers ses échanges avec sa mère que lenfant souvre au monde extérieur (lien avec la mère = prototype de toutes les relations affectives successives)

3 3 Dans les 1ères semaines, pas de distinction claire entre le sujet et le monde extérieur. Dans les 1ères semaines, pas de distinction claire entre le sujet et le monde extérieur. A travers la fonction de miroir (adaptation aux besoins de lenfant) que la mère offre à son enfant dans les échanges relationnels, une distinction soi/non soi samorce. A travers la fonction de miroir (adaptation aux besoins de lenfant) que la mère offre à son enfant dans les échanges relationnels, une distinction soi/non soi samorce. Les phénomènes transitionnels (Winnicott) sont ainsi définis par le fait quils ne sont ni totalement internes ni totalement externes au sujet. Les phénomènes transitionnels (Winnicott) sont ainsi définis par le fait quils ne sont ni totalement internes ni totalement externes au sujet.

4 4 Lobjet transitionnel (« doudou ») appartient au monde de la réalité mais également à lunivers personnel de lenfant. Il permet à lenfant de gérer les séparations, de renforcer son sentiment de soi. Lobjet transitionnel (« doudou ») appartient au monde de la réalité mais également à lunivers personnel de lenfant. Il permet à lenfant de gérer les séparations, de renforcer son sentiment de soi. Laire transitionnelle est le lieu où limaginaire de lenfant peut se développer autour dun sentiment de toute-puissance nécessaire (Jeu) Laire transitionnelle est le lieu où limaginaire de lenfant peut se développer autour dun sentiment de toute-puissance nécessaire (Jeu) => Utilisation de cette « aire » dans la consultation pédo-psychiatrique

5 5 Le développement de la personnalité (selon Freud) passe à travers une série de phases ou stades qui se caractérisent par une modalité relationnelle spécifique. Le développement de la personnalité (selon Freud) passe à travers une série de phases ou stades qui se caractérisent par une modalité relationnelle spécifique. Troubles à lâge adulte: régression à des points de fixation Troubles à lâge adulte: régression à des points de fixation Possibilité de chevauchement dans les différentes phases du développement Possibilité de chevauchement dans les différentes phases du développement

6 6 Les stades Stade oral: plaisirs et tensions liés en grande partie aux insatisfactions et aux besoins oraux et digestifs Stade oral: plaisirs et tensions liés en grande partie aux insatisfactions et aux besoins oraux et digestifs Stade anal (2ème et 3ème année): période de lacquisition du contrôle sphinctérien volontaire. Stade anal (2ème et 3ème année): période de lacquisition du contrôle sphinctérien volontaire. Enfant = objet dune contrainte de la mère, qui devient à son tour pour lenfant objet de maîtrise. Parallèlement, renforcement de la subjectivation: Enfant = objet dune contrainte de la mère, qui devient à son tour pour lenfant objet de maîtrise. Parallèlement, renforcement de la subjectivation: Acquisition du non (18 mois) Acquisition du non (18 mois) Maîtrise du « Je » Maîtrise du « Je »

7 7 Stade phallique (4ème à 6ème année)(organes sexuels = source dexcitation): relation dobjet marquée par lapparition de la situation oedipienne Stade phallique (4ème à 6ème année)(organes sexuels = source dexcitation): relation dobjet marquée par lapparition de la situation oedipienne Relation duelle triangulaire Relation duelle triangulaire Complexe dŒdipe (désirs amoureux envers le parent de lautre sexe, et désirs hostiles envers le parent de même sexe) interdit de linceste Complexe dŒdipe (désirs amoureux envers le parent de lautre sexe, et désirs hostiles envers le parent de même sexe) interdit de linceste Période de latence Période de latence Atténuation des manifestations les plus bruyantes de la vie affective Atténuation des manifestations les plus bruyantes de la vie affective Désinvestissement du conflit oedipien au profit de nouvelles Désinvestissement du conflit oedipien au profit de nouvelles activités: développement intellectuel, connaissances scolaires, apprentissages…

8 8 Ladolescence, période de transformation Au niveau biologique: puberté Au niveau biologique: puberté Au niveau social: acquisition de lautonomie à la fin de cette période Au niveau social: acquisition de lautonomie à la fin de cette période Au niveau psychologique: Au niveau psychologique: Maturité intellectuelle Maturité intellectuelle Bouleversements affectifs Bouleversements affectifs Réviviscence des conflits oedipiens: nécessité de prendre ses distances avec son milieu familial (possibilité dattitudes dopposition, de ruptures brutales) et de se construire sa propre identité Réviviscence des conflits oedipiens: nécessité de prendre ses distances avec son milieu familial (possibilité dattitudes dopposition, de ruptures brutales) et de se construire sa propre identité

9 9 EXAMEN CLINIQUE EN PÉDOPSYCHIATRIE

10 10 Importance de la première consultation Importance de la première consultation Adultes questionnés dans leur fonction parentale Adultes questionnés dans leur fonction parentale Enfant qui saisit mal les enjeux de cette consultation Enfant qui saisit mal les enjeux de cette consultation Recueil des symptômes, évolution et retentissement, nature des interactions familiales qui ont pu en faciliter lexpression Recueil des symptômes, évolution et retentissement, nature des interactions familiales qui ont pu en faciliter lexpression +portrait de lenfant (qualités, défauts, ressemblances, goûts, intérêts, relations avec les pairs) +portrait de lenfant (qualités, défauts, ressemblances, goûts, intérêts, relations avec les pairs) + histoire de lenfant (maladies, accidents, séparations) + histoire de lenfant (maladies, accidents, séparations) +contexte familial (arbre généalogique) +contexte familial (arbre généalogique)

11 11 Entretien avec lenfant Entretien avec lenfant Échange verbal direct Échange verbal direct Jeu-dessin: sert de support à lexpression de la vie psychique interne; différents moyens de maîtriser langoisse (dessins bonhomme, famille, maison, arbre) Jeu-dessin: sert de support à lexpression de la vie psychique interne; différents moyens de maîtriser langoisse (dessins bonhomme, famille, maison, arbre) Conclusions: Conclusions: Premières impressions cliniques Premières impressions cliniques Hypothèses prudentes Hypothèses prudentes Autres étapes à envisager (plusieurs entretiens, bilans à réaliser par psychologue, orthophoniste, psychomotricienne) Autres étapes à envisager (plusieurs entretiens, bilans à réaliser par psychologue, orthophoniste, psychomotricienne)

12 12 TROUBLES DU SOMMEIL

13 13 Insomnies communes Réveils fréquents avec pleurs Réveils fréquents avec pleurs Peuvent apparaître précocement (premières semaines) ou plus souvent au cours des 2ème et 3ème mois) Peuvent apparaître précocement (premières semaines) ou plus souvent au cours des 2ème et 3ème mois) Psychopathologie: l insomnie de lenfant apparaît comme la conséquence dune difficulté à établir une aire transitionnelle (objets contraphobiques, rituels) entre la mère et le bébé, alors que cette aire est nécessaire à la mise en place du sommeil et à lendormissement Psychopathologie: l insomnie de lenfant apparaît comme la conséquence dune difficulté à établir une aire transitionnelle (objets contraphobiques, rituels) entre la mère et le bébé, alors que cette aire est nécessaire à la mise en place du sommeil et à lendormissement

14 14 Plusieurs comportements de la mère peuvent se retrouver dans le contexte de linsomnie: Anxiété, grande ambivalence inconsciente. Ex: mères réveillant le bébé pour vérifier que tout va bien Anxiété, grande ambivalence inconsciente. Ex: mères réveillant le bébé pour vérifier que tout va bien Attitudes incohérentes, désordonnées, imprévisibles (mères doutant de leurs capacités) Attitudes incohérentes, désordonnées, imprévisibles (mères doutant de leurs capacités) Sur-stimulation de lenfant afin de vérifier les compétences ou performances de lenfant, pour préserver une image idéalisée et conforme à leur attente Sur-stimulation de lenfant afin de vérifier les compétences ou performances de lenfant, pour préserver une image idéalisée et conforme à leur attente Dépression maternelle Dépression maternelle CAT: CAT: chercher une cause organique chercher une cause organique Conditions de vie Conditions de vie Ajustement mère enfant (psychothérapie mère bébé) Ajustement mère enfant (psychothérapie mère bébé)

15 15 Insomnies graves Peuvent apparaître dès la 1ère année Peuvent apparaître dès la 1ère année Avec agitation motrice, mouvements auto- agressifs, balancements stéréotypés Avec agitation motrice, mouvements auto- agressifs, balancements stéréotypés Calme: enfant silencieux, peu réactif, yeux grand ouverts durant longtemps Calme: enfant silencieux, peu réactif, yeux grand ouverts durant longtemps recherche facteur organique recherche facteur organique symptômes retrouvés dans lautisme, la psychose symptômes retrouvés dans lautisme, la psychose

16 16 Angoisses nocturnes ou « terreurs nocturnes » Vers 3-4 ans (début période oedipienne), durant 1er cycle de sommeil; amnésie le lendemain Vers 3-4 ans (début période oedipienne), durant 1er cycle de sommeil; amnésie le lendemain Conduite hallucinatoire nocturne: brusquement lenfant hurle dans son lit, les yeux hagards, le visage effrayé, ne reconnaît pas sa mère ni lentourage, paraît inaccessible à tout raisonnement Conduite hallucinatoire nocturne: brusquement lenfant hurle dans son lit, les yeux hagards, le visage effrayé, ne reconnaît pas sa mère ni lentourage, paraît inaccessible à tout raisonnement Pâleur, sueurs, tachycardie, crise de quelques minutes Pâleur, sueurs, tachycardie, crise de quelques minutes Lenfant se rendort aussitôt Lenfant se rendort aussitôt

17 17 Stade IV sommeil lent – Ondes lentes monomorphes Stade IV sommeil lent – Ondes lentes monomorphes Majorité des cas: 3 à 6 ans, puis disparition Majorité des cas: 3 à 6 ans, puis disparition Emergence dangoisses extrêmes inélaborables Emergence dangoisses extrêmes inélaborables Leur persistance peut marquer le retour à des positions préoedipiennes. Leur persistance peut marquer le retour à des positions préoedipiennes.

18 18 TROUBLES ALIMENTAIRES

19 19 Anorexie mentale (du second trimestre) Anorexie mentale (du second trimestre) Le plus fréquent des troubles alimentaires Le plus fréquent des troubles alimentaires Association possible à des vomissements psychogènes Association possible à des vomissements psychogènes

20 20 Anorexie mentale commune Clinique Clinique Refus du nourrisson de salimenter Refus du nourrisson de salimenter Réaction anxieuse de la mère Réaction anxieuse de la mère « cercle vicieux » avec tentatives de faire accepter la nourriture à lenfant par différents « stratagèmes ». Lenfant sort victorieux de cette lutte « cercle vicieux » avec tentatives de faire accepter la nourriture à lenfant par différents « stratagèmes ». Lenfant sort victorieux de cette lutte Traduction symptomatique dune situation conflictuelle entre lenfant et son entourage Traduction symptomatique dune situation conflictuelle entre lenfant et son entourage

21 21 Bilan: Bilan: Eliminer une cause organique (cardiopathie, malabsorption digestive, encéphalopathie) Eliminer une cause organique (cardiopathie, malabsorption digestive, encéphalopathie) Recherche des facteurs déclenchants, des circonstances qui ont entouré les manifestations de survenue de lanorexie Recherche des facteurs déclenchants, des circonstances qui ont entouré les manifestations de survenue de lanorexie Recherche de troubles associés Recherche de troubles associés Comportement du bébé (souvent vif et tonique); examen de linteraction mère-bébé Comportement du bébé (souvent vif et tonique); examen de linteraction mère-bébé

22 22 Evolution Evolution Variable, dépend des possibilités de changements dattitude de la part de lentourage Variable, dépend des possibilités de changements dattitude de la part de lentourage Pas de véritable amaigrissement, pas de cassure de la courbe staturo-pondérale Pas de véritable amaigrissement, pas de cassure de la courbe staturo-pondérale Psychopathologie Psychopathologie Mères: la relation alimentaire semble être laxe dinteraction privilégié, masquant sous le besoin de nourrissage des angoisses diverses: angoisse de ne pas être une bonne mère, angoisse dabandon, de mort Mères: la relation alimentaire semble être laxe dinteraction privilégié, masquant sous le besoin de nourrissage des angoisses diverses: angoisse de ne pas être une bonne mère, angoisse dabandon, de mort Chez bébé: déplacement de langoisse de létranger sur laliment Chez bébé: déplacement de langoisse de létranger sur laliment

23 23 Thérapeutique (CAT) Thérapeutique (CAT) Règles éducatives Règles éducatives Substituer aux attitudes de contrainte alimentaire, une indifférence ou un détachement vis-à-vis du symptôme Substituer aux attitudes de contrainte alimentaire, une indifférence ou un détachement vis-à-vis du symptôme Ne pas recourir à la ruse pour nourrir lenfant Ne pas recourir à la ruse pour nourrir lenfant Exclure tout aliment obstinément refusé par lenfant Exclure tout aliment obstinément refusé par lenfant => rupture du cercle vicieux engagé entre la mère et lenfant autour de lalimentation => rupture du cercle vicieux engagé entre la mère et lenfant autour de lalimentation Contexte relationnel entre lenfant et son entourage+++ Contexte relationnel entre lenfant et son entourage+++ Formes sévères : Formes sévères : Tableau dinertie, désinvestissement du monde extérieur: Tableau dinertie, désinvestissement du monde extérieur: Dépression du bébé Dépression du bébé Psychose, autisme Psychose, autisme Mère très déprimée Mère très déprimée

24 24 Lobésité chez lenfant peut parfois être témoin dune souffrance psychologique Excédent dau moins 20% du poids par rapport à la moyenne nationale pour sa taille Excédent dau moins 20% du poids par rapport à la moyenne nationale pour sa taille Fréquence 5% Fréquence 5% Symptômes associés: échec scolaire, énurésie, témoins de la souffrance psychologique Symptômes associés: échec scolaire, énurésie, témoins de la souffrance psychologique Intrication de facteurs génétiques et dhabitudes alimentaires classes défavorisées accédant à la société de consommation Intrication de facteurs génétiques et dhabitudes alimentaires classes défavorisées accédant à la société de consommation

25 25 TROUBLES SPHINCTERIENS 1 – Lénurésie

26 26 Lénurésie Définition: émission durine complète, non contrôlée, sans lésion de lappareil urinaire, au- delà de lâge de maturation normale (3-4 ans) Définition: émission durine complète, non contrôlée, sans lésion de lappareil urinaire, au- delà de lâge de maturation normale (3-4 ans) Primaire: pas dacquisition de la propreté Primaire: pas dacquisition de la propreté Secondaire: existence dune période de propreté Secondaire: existence dune période de propreté Fréquence: environ 10% des enfants (garçons>filles) Fréquence: environ 10% des enfants (garçons>filles) Symptômes se rapportant à des structures psychopathologiques très différentes, parfois à des personnalités proches de la normale Symptômes se rapportant à des structures psychopathologiques très différentes, parfois à des personnalités proches de la normale

27 27 Dépend de 3 axes: Dépend de 3 axes: Neurophysiologique: maturation du système nerveux du contrôle sphinctérien Neurophysiologique: maturation du système nerveux du contrôle sphinctérien Contexte socio-culturel Contexte socio-culturel Relationnel: conception maternelle de léducation sphinctérienne, problématique du stade anal Relationnel: conception maternelle de léducation sphinctérienne, problématique du stade anal Symptômes associés : encoprésie, manifestations anxieuses, difficultés scolaires Symptômes associés : encoprésie, manifestations anxieuses, difficultés scolaires Attitude de la famille: tolérance extrême / intolérance absolue Attitude de la famille: tolérance extrême / intolérance absolue Attitude de lenfant: très variable Attitude de lenfant: très variable

28 28 Diagnostic différentiel Affections urologiques (infections, calculs, malformations) mictions difficiles ou douloureuses Affections urologiques (infections, calculs, malformations) mictions difficiles ou douloureuses Affections neurologiques (myélites, spina bifida): évidentes par les troubles associés Affections neurologiques (myélites, spina bifida): évidentes par les troubles associés Épilepsie: peut être difficile à reconnaître Épilepsie: peut être difficile à reconnaître

29 29 Aspects psychologiques Apprécier la nature du trouble affectif sous-jacent Apprécier la nature du trouble affectif sous-jacent Lénurésie nest quun symptôme qui peut traduire des conflits psychologiques très différents, dans le cadre de personnalités très différentes: Lénurésie nest quun symptôme qui peut traduire des conflits psychologiques très différents, dans le cadre de personnalités très différentes: Dimension régressive: désir inconscient de régression infantile Dimension régressive: désir inconscient de régression infantile Dimension agressive: manifestation dopposition à léducation sphinctérienne, symbole de toutes les contraintes éducatives Dimension agressive: manifestation dopposition à léducation sphinctérienne, symbole de toutes les contraintes éducatives Dimension passive: passivité, apathie, inhibition traduisant une difficulté à assumer la composante agressive de sa personnalité Dimension passive: passivité, apathie, inhibition traduisant une difficulté à assumer la composante agressive de sa personnalité Dimension érotique: équivalent masturbatoire? Dimension érotique: équivalent masturbatoire?

30 30 Bénéfices secondaires: mobilisation de lintérêt familial pour lenfant, évitement de certaines situations impliquant une séparation (internat) Bénéfices secondaires: mobilisation de lintérêt familial pour lenfant, évitement de certaines situations impliquant une séparation (internat) Fréquente correspondance entre survenue ou disparition de lénurésie et celle dun épisode marquant de la vie de lenfant (séparation familiale, naissance dun cadet, entrée à lécole, émotions de toute nature…) Fréquente correspondance entre survenue ou disparition de lénurésie et celle dun épisode marquant de la vie de lenfant (séparation familiale, naissance dun cadet, entrée à lécole, émotions de toute nature…) Lénurésie peut être observée chez des enfants subissant de graves carences affectives: Lénurésie peut être observée chez des enfants subissant de graves carences affectives: Dans le cadre dune déficience mentale profonde Dans le cadre dune déficience mentale profonde Dans le cadre dune psychose infantile Dans le cadre dune psychose infantile

31 31 Traitement On ne doit pas chercher à tout prix à faire disparaître lénurésie, mais replacer le symptôme dans le cadre de troubles déjà évoqués, apprécier le degré global de souffrance de lenfant, et apporter un soulagement à cette souffrance (éviter menaces, examens et prescriptions: inefficaces) On ne doit pas chercher à tout prix à faire disparaître lénurésie, mais replacer le symptôme dans le cadre de troubles déjà évoqués, apprécier le degré global de souffrance de lenfant, et apporter un soulagement à cette souffrance (éviter menaces, examens et prescriptions: inefficaces)

32 32 Mesures simples: Mesures simples: Suppression des couches (maintiennent lenfant dans un état régressif) Suppression des couches (maintiennent lenfant dans un état régressif) Abandon de soins corporels trop proches, apportant trop de bénéfices secondaires Abandon de soins corporels trop proches, apportant trop de bénéfices secondaires Modération des boissons le soir Modération des boissons le soir Établissement dune relation thérapeutique de confiance avec lenfant: informations succinctes sur lappareil urinaire; aider à sortir de la passivité (cahier), réveil nocturne pour parents ou avertisseur Établissement dune relation thérapeutique de confiance avec lenfant: informations succinctes sur lappareil urinaire; aider à sortir de la passivité (cahier), réveil nocturne pour parents ou avertisseur

33 33 Traitements médicamenteux: Traitements médicamenteux: ATD tricycliques (ANAFRANIL, TOFRANIL, LAROXYL) ATD tricycliques (ANAFRANIL, TOFRANIL, LAROXYL) Action temporaire, lénurésie récidive avec larrêt du traitement Action temporaire, lénurésie récidive avec larrêt du traitement DESMOPRESSINE (Hormone Anti Diurétique) DESMOPRESSINE (Hormone Anti Diurétique) Prescriptions pour périodes limitées +++ Prescriptions pour périodes limitées +++ Psychothérapie: prendre en compte laspect psychologique sous-jacent du symptôme Psychothérapie: prendre en compte laspect psychologique sous-jacent du symptôme Entretiens familiaux Entretiens familiaux

34 34 TROUBLES SPHINCTERIENS 2 – Lencoprésie

35 35 Lencoprésie Définition: défécation répétée ailleurs quaux toilettes, la plupart du temps involontaire, chez un enfant qui a dépassé lâge habituel dacquisition de la propreté (2-3 ans) Définition: défécation répétée ailleurs quaux toilettes, la plupart du temps involontaire, chez un enfant qui a dépassé lâge habituel dacquisition de la propreté (2-3 ans) Lencoprésie, comme lénurésie, est un symptôme qui se rattache à des strucutures psychopathologiques très différentes Lencoprésie, comme lénurésie, est un symptôme qui se rattache à des strucutures psychopathologiques très différentes Peut être primaire ou secondaire Peut être primaire ou secondaire La plus fréquente: lencoprésie secondaire diurne La plus fréquente: lencoprésie secondaire diurne Fréquence: garçons > filles Fréquence: garçons > filles Association fréquente à lénurésie (moitié des cas) Association fréquente à lénurésie (moitié des cas)

36 36 Encoprésie et structure de la personnalité Psychose infantile: lévacuation de la selle est source dangoisse (angoisse de perte de substance corporelle) Psychose infantile: lévacuation de la selle est source dangoisse (angoisse de perte de substance corporelle) perversion perversion Névrose: formes les plus fréquentes Névrose: formes les plus fréquentes Psychopathie Psychopathie carence carence

37 37 Evolution variable Evolution variable Dépend de la gravité des troubles psychiatriques, de limportance de la pathologie parentale Dépend de la gravité des troubles psychiatriques, de limportance de la pathologie parentale Certaines encoprésies peuvent disparaître de façon spontanée Certaines encoprésies peuvent disparaître de façon spontanée Traitement: Traitement: Eviter traitements symptomatiques, manipulations anales, examens complémentaires Eviter traitements symptomatiques, manipulations anales, examens complémentaires Parfois lavements évacuateurs si fécalome Parfois lavements évacuateurs si fécalome Aider lenfant à être acteur dans sa prise en charge Aider lenfant à être acteur dans sa prise en charge Psychothérapie si névrose. Travail autour du fonctionnement familial Psychothérapie si névrose. Travail autour du fonctionnement familial

38 38 TROUBLES DU LANGAGE

39 39 Apparition entre 4 et 8 ans (période dacquisition du langage oral, puis du langage écrit) Apparition entre 4 et 8 ans (période dacquisition du langage oral, puis du langage écrit) Lacquisition du langage est soumise à certaines conditions anatomo-physiologiques: suppose le bon fonctionnement: Lacquisition du langage est soumise à certaines conditions anatomo-physiologiques: suppose le bon fonctionnement: Des organes phonatoires Des organes phonatoires Des structures cérébrales Des structures cérébrales De lappareil auditif: il faut toujours rechercher un déficit auditif, car même minime (entre 20 et 40 dB), il peut altérer ou gêner lacquisition du langage (difficultés de discrimination phonétique) De lappareil auditif: il faut toujours rechercher un déficit auditif, car même minime (entre 20 et 40 dB), il peut altérer ou gêner lacquisition du langage (difficultés de discrimination phonétique)

40 40 Le langage a diverses fonctions: Le langage a diverses fonctions: Échange relationnel Échange relationnel Affirmation de soi Affirmation de soi Information, représentation du monde Information, représentation du monde Abstraction (en lien avec le processus de la pensée) Abstraction (en lien avec le processus de la pensée)

41 41 Développement du langage normal 1 - Pré-langage 1 - Pré-langage Cris, pleurs: préformes dune communication entre le bébé et son entourage Cris, pleurs: préformes dune communication entre le bébé et son entourage Vocalisations: babillage, lallations (tous les sons imaginables) Vocalisations: babillage, lallations (tous les sons imaginables) Echolalie Echolalie

42 42 Petit langage Petit langage Premier mot (« maman », « papa ») vers 10 mois. Apparition après 18 mois souvent pathologique Premier mot (« maman », « papa ») vers 10 mois. Apparition après 18 mois souvent pathologique « non » vers 18 mois « non » vers 18 mois 1ère phrase vers 2 ans (« maman pati ») 1ère phrase vers 2 ans (« maman pati ») Entre 2 et 3 ans: enrichissement du vocabulaire Entre 2 et 3 ans: enrichissement du vocabulaire « parler bébé » (simplifications phonémiques et syntaxiques): disparaît normalement après 4 ans « parler bébé » (simplifications phonémiques et syntaxiques): disparaît normalement après 4 ans Apprentissage du langage: dépendant de la stimulation de lenvironnement (« bain de langage ») Apprentissage du langage: dépendant de la stimulation de lenvironnement (« bain de langage »)

43 43 Langage Langage « je » à 3 ans « je » à 3 ans À 4 ans, lenfant a acquis les structures syntaxiques de la phrase. À 4 ans, lenfant a acquis les structures syntaxiques de la phrase.

44 44 Troubles de larticulation Zozotement: sigmatisme interdental Zozotement: sigmatisme interdental Schlintement : sigmatisme latéral Schlintement : sigmatisme latéral Troubles purement fonctionnels Troubles purement fonctionnels Banals jusquà 5 ans Banals jusquà 5 ans Contexte oppositionnel, régressif Contexte oppositionnel, régressif Parfois nécessité de rééducation ou de psychothérapie Parfois nécessité de rééducation ou de psychothérapie

45 45 Retard de parole = persistance du « parler bébé » après 4-5 ans (lavabo valabo ; arbre arbe) = persistance du « parler bébé » après 4-5 ans (lavabo valabo ; arbre arbe) Immaturité affective, attitudes régressives Immaturité affective, attitudes régressives Nécessité de rééducation orthophonique Nécessité de rééducation orthophonique

46 46 Retard simple de langage = perturbation du langage chez un enfant qui ne présente ni déficience intellectuelle, ni surdité profonde, ni organisation psychotique = perturbation du langage chez un enfant qui ne présente ni déficience intellectuelle, ni surdité profonde, ni organisation psychotique Atteinte de lorganisation syntaxique de la phrase Atteinte de lorganisation syntaxique de la phrase Retard de la date dapparition de la 1ère phrase (après 3 ans) Retard de la date dapparition de la 1ère phrase (après 3 ans) Compréhension en général non perturbée Compréhension en général non perturbée Pauvreté du vocabulaire, mauvaise grammaire, déformation des mots Pauvreté du vocabulaire, mauvaise grammaire, déformation des mots bilan orthophonique bilan orthophonique

47 47 Etiologie: Etiologie: Facteurs héréditaires Facteurs héréditaires Facteurs neurologiques (prématurité) Facteurs neurologiques (prématurité) Manque de stimulation Manque de stimulation Facteurs psycho-affectifs (carence, dépression de lentourage…) Facteurs psycho-affectifs (carence, dépression de lentourage…) Traitement: Traitement: ROI ROI +/- Psychothérapie +/- Psychothérapie

48 48 Dysphasie Forme grave du retard de langage Forme grave du retard de langage Quasi-absence de langage après 6 ans Quasi-absence de langage après 6 ans Absence de déficit auditif Absence de déficit auditif Absence de trouble intellectuel Absence de trouble intellectuel Absence de trouble de la personnalité Absence de trouble de la personnalité Compréhension mauvaise Compréhension mauvaise Traitement Traitement ROI ROI +/- psychothérapie +/- psychothérapie

49 49 Dyslexie - dysorthographie Dyslexie : Difficulté à acquérir la lecture à lâge habituel, en dehors de toute déficience mentale ou sensorielle Dyslexie : Difficulté à acquérir la lecture à lâge habituel, en dehors de toute déficience mentale ou sensorielle Sassocie le plus souvent à des difficultés dorthographe = dysorthographie Sassocie le plus souvent à des difficultés dorthographe = dysorthographie Entre 5 et 15 % des enfants Entre 5 et 15 % des enfants On ne peut pas parler de dyslexie avant 7 ans, 7 ans ½ (erreurs banales avant cet âge) On ne peut pas parler de dyslexie avant 7 ans, 7 ans ½ (erreurs banales avant cet âge)

50 50 Confusion de graphèmes proches par la forme (p-q, d-b), inversion de graphèmes (or-ro, cri- cir…), omissions, additions, substitutions… Confusion de graphèmes proches par la forme (p-q, d-b), inversion de graphèmes (or-ro, cri- cir…), omissions, additions, substitutions… Facteurs associés : retard de langage, troubles de lorganisation temporo-spatiale Facteurs associés : retard de langage, troubles de lorganisation temporo-spatiale Traitement : ROI Traitement : ROI

51 51 INSTABILITE PSYCHO- MOTRICE/HYPERACTIVITE

52 52 Lun des principaux motifs de consultation Lun des principaux motifs de consultation Souvent entre 3-4 ans et 6-7 ans; concerne en majorité les garçons Souvent entre 3-4 ans et 6-7 ans; concerne en majorité les garçons Il existe une période dinstabilité « normale » vers 2-3 ans Il existe une période dinstabilité « normale » vers 2-3 ans Hyperactivité : le comportement de lenfant est variable en fonction des circonstances (hyperactivité plus marquée en groupe quen individuel, dans lexécution dune tâche scolaire plutôt que dans une activité de plein air) : il supporte mal de devoir rester assis, passe dune activité à une autre (court, saute, ouvre les tiroirs…), sans investir durablement un centre dintérêt Hyperactivité : le comportement de lenfant est variable en fonction des circonstances (hyperactivité plus marquée en groupe quen individuel, dans lexécution dune tâche scolaire plutôt que dans une activité de plein air) : il supporte mal de devoir rester assis, passe dune activité à une autre (court, saute, ouvre les tiroirs…), sans investir durablement un centre dintérêt

53 53 Impulsivité : interventions intempestives (interrompt les conservations, répond trop vite…), incapacité de différer… Lenfant semble provoquer en permanence ladulte Impulsivité : interventions intempestives (interrompt les conservations, répond trop vite…), incapacité de différer… Lenfant semble provoquer en permanence ladulte Troubles de lattention : éparpillement des intérêts, distraction par la moindre interférence de lenvironnement, difficulté à suivre le cheminement dune pensée logique Troubles de lattention : éparpillement des intérêts, distraction par la moindre interférence de lenvironnement, difficulté à suivre le cheminement dune pensée logique Symptômes associés : Symptômes associés : angoisse diffuse angoisse diffuse agressivité déclenchée par les frustrations agressivité déclenchée par les frustrations variabilité de lhumeur variabilité de lhumeur troubles des apprentissages troubles des apprentissages énurésie énurésie troubles du sommeil troubles du sommeil

54 54 Contexte psychologique : variable Contexte psychologique : variable État réactionnel à une situation traumatisante ou anxiogène (intervention chirurgicale, séparations familiales…) État réactionnel à une situation traumatisante ou anxiogène (intervention chirurgicale, séparations familiales…) Certains enfants présentent probablement, de façon congénitale, une motricité plus « explosive » que dautres Certains enfants présentent probablement, de façon congénitale, une motricité plus « explosive » que dautres Enfant déficitaire ou surdoué (exigences scolaires en décalage avec ses capacités intellectuelles) Enfant déficitaire ou surdoué (exigences scolaires en décalage avec ses capacités intellectuelles) Enfant victime de négligence ou de maltraitance Enfant victime de négligence ou de maltraitance Trouble grave de la personnalité (psychose, pathologie limite de lenfance) Trouble grave de la personnalité (psychose, pathologie limite de lenfance)

55 55 Thérapeutique : pas de réponse univoque Réaménagement éducatif Réaménagement éducatif Psychomotricité, relaxation Psychomotricité, relaxation Psychothérapie Psychothérapie Syndrome dhyperactivité avec déficit de lattention: Prescription de RITALINE (Méthylphénidate) Syndrome dhyperactivité avec déficit de lattention: Prescription de RITALINE (Méthylphénidate) Prise en charge institutionnelle (IME, ITEP, HDJ) si trouble de la personnalité Prise en charge institutionnelle (IME, ITEP, HDJ) si trouble de la personnalité

56 56 RETARD MENTAL

57 57 Toutes les classifications actuelles font référence au Quotient Intellectuel (QI), comme principal critère de définition du retard mental Toutes les classifications actuelles font référence au Quotient Intellectuel (QI), comme principal critère de définition du retard mental <20Profond 20-35Grave 35-50Moyen 50-70Léger QI associéType de retard mental

58 58 Déficiences mentales moyennes et profondes Restriction sévère des possibilités dautonomie et defficience Restriction sévère des possibilités dautonomie et defficience Handicaps souvent multiples (sensoriels, moteurs, somatiques, psychiques, sociaux) Handicaps souvent multiples (sensoriels, moteurs, somatiques, psychiques, sociaux) Perturbations relationnelles souvent massives: isolément, stéréotypies, auto et/ou hétéro- agressivité (organisation psychotique conjointe?) Perturbations relationnelles souvent massives: isolément, stéréotypies, auto et/ou hétéro- agressivité (organisation psychotique conjointe?)

59 59 Retard mental profond Age mental inférieur à 2-3 ans Age mental inférieur à 2-3 ans Les conduites restent très élémentaires Les conduites restent très élémentaires Quasiment aucun langage Quasiment aucun langage Possibilité dacquisitions, dapprentissages élémentaires, dattachements affectifs souvent importants Possibilité dacquisitions, dapprentissages élémentaires, dattachements affectifs souvent importants Dépendance à un tiers (le plus souvent une structure institutionnelle) Dépendance à un tiers (le plus souvent une structure institutionnelle)

60 60 Retard mental moyen Age mental inférieur à 6 ans Age mental inférieur à 6 ans Il existe un certain degré dautonomie personnelle Il existe un certain degré dautonomie personnelle Le langage est suffisamment développé pour permettre une certaine communication verbale Le langage est suffisamment développé pour permettre une certaine communication verbale

61 61 Déficiences mentales légères Age mental inférieur à ans Age mental inférieur à ans Inadaptation scolaire Nécessité dun recours à une pédagogie appropriée Inadaptation scolaire Nécessité dun recours à une pédagogie appropriée Les anomalies somatiques associées sont rares Les anomalies somatiques associées sont rares Pas daccession aux possibilités dabstraction Pas daccession aux possibilités dabstraction Perturbations affectives de deux types: Perturbations affectives de deux types: soit instabilité, intolérance aux frustrations soit instabilité, intolérance aux frustrations soit inhibition, passivité soit inhibition, passivité

62 62 Bilan étiologique Les déficiences intellectuelles ne sont pas réductibles à une cause univoque Les déficiences intellectuelles ne sont pas réductibles à une cause univoque Facteurs organiques Facteurs organiques Causes anténatales: encéphalopathies par atteinte dun système enzymatique, par atteintes métaboliques, dorigine endocrinienne, dues à des aberrations chromosomiques (trisomie 21, X fragile…) Causes anténatales: encéphalopathies par atteinte dun système enzymatique, par atteintes métaboliques, dorigine endocrinienne, dues à des aberrations chromosomiques (trisomie 21, X fragile…) Souffrance fœtale péri-natale: accidents obstétricaux (anorexies de causes diverses) Souffrance fœtale péri-natale: accidents obstétricaux (anorexies de causes diverses) Causes post-natales: séquelles dune affection aiguë (méningites, déshydratation grave…) Causes post-natales: séquelles dune affection aiguë (méningites, déshydratation grave…) Etiologies imprécises (prématurité) Etiologies imprécises (prématurité) Déficiences moyennes et profondes: étiologies inconnues dans 20 % des cas Déficiences moyennes et profondes: étiologies inconnues dans 20 % des cas Déficiences légères: étiologies inconnues dans + de 50 % des cas Déficiences légères: étiologies inconnues dans + de 50 % des cas

63 63 CAT/Traitement Pronostic: dépend de limportance du déficit, de létiologie organique, de lentourage familial, de lattitude médicale (recherche étiologique aussi importante que la dimension relationnelle), de la précocité de la prise en charge. Pronostic: dépend de limportance du déficit, de létiologie organique, de lentourage familial, de lattitude médicale (recherche étiologique aussi importante que la dimension relationnelle), de la précocité de la prise en charge. Travail en équipe: moyens médicaux, rééducatifs, pédagogiques, psychothérapiques, chimiothérapiques Travail en équipe: moyens médicaux, rééducatifs, pédagogiques, psychothérapiques, chimiothérapiques CMP/CAMSP CMP/CAMSP HDJ, IME, IMP HDJ, IME, IMP

64 64 PSYCHOSES INFANTILES PRECOCES

65 65 Troubles portant sur lorganisation de la personnalité de lenfant, entraînant des défaillances majeures: Troubles portant sur lorganisation de la personnalité de lenfant, entraînant des défaillances majeures: dans lorganisation de son « moi », de son appareil psychique (indifférenciation de soi par rapport à autrui) dans lorganisation de son « moi », de son appareil psychique (indifférenciation de soi par rapport à autrui) dans lorganisation de sa relation au monde et à autrui (altération du rapport à la réalité) dans lorganisation de sa relation au monde et à autrui (altération du rapport à la réalité) Comportement inadapté face à la réalité avec +/- de retrait Comportement inadapté face à la réalité avec +/- de retrait Troubles majeurs de la communication (langage) Troubles majeurs de la communication (langage) Troubles du développement dans les domaines cognitif, affectif et du langage (=difficulté dinvestissement de ces fonctions) Troubles du développement dans les domaines cognitif, affectif et du langage (=difficulté dinvestissement de ces fonctions)

66 66 On distingue: On distingue: Autisme infantile précoce type Kanner Autisme infantile précoce type Kanner Autres formes de lautisme infantile Autres formes de lautisme infantile Psychoses précoces déficitaires Psychoses précoces déficitaires Dysharmonies psychotiques Dysharmonies psychotiques Débuts: Débuts: Souvent fin de 1ère année pour les psychoses précoces Souvent fin de 1ère année pour les psychoses précoces Avant 3 ans pour lautisme Avant 3 ans pour lautisme Vers 3-4 ans pour dysharmonies Vers 3-4 ans pour dysharmonies

67 67 Diagnostic très précoce de lautisme infantile (avant 2 ans) Diagnostic très précoce de lautisme infantile (avant 2 ans) Aucun signe nest pathognomonique Aucun signe nest pathognomonique Manque dintérêt pour la communication (+++) Manque dintérêt pour la communication (+++) Tous ces signes sont rarement tous présents regroupement, intensité, persistance Tous ces signes sont rarement tous présents regroupement, intensité, persistance 1-Troubles psychomoteurs 1-Troubles psychomoteurs Hypotonie Hypotonie Défaut dajustement postural et dagrippement (« poupée de son ») Défaut dajustement postural et dagrippement (« poupée de son ») Absence dattitude anticipatrice Absence dattitude anticipatrice Retard psychomoteur sans lésion neurologique Retard psychomoteur sans lésion neurologique

68 68 2- Anomalies perceptives 2- Anomalies perceptives Regard : pas de poursuite oculaire, évitement du regard Regard : pas de poursuite oculaire, évitement du regard Audition : indifférence à la voix humaine, réactions paradoxales au son, phobies de certains bruits Audition : indifférence à la voix humaine, réactions paradoxales au son, phobies de certains bruits 3- Absence des organisateurs de Spitz (8 semaines, 8 mois, 18 mois) 3- Absence des organisateurs de Spitz (8 semaines, 8 mois, 18 mois) 4- Indifférence à légard du monde environnant 4- Indifférence à légard du monde environnant « Sagesse » excessive « Sagesse » excessive Désintérêt pour les objets (jouets++) Désintérêt pour les objets (jouets++)

69 69 5- Troubles fonctionnels (non spécifiques) 5- Troubles fonctionnels (non spécifiques) Anorexie précoce: Anorexie précoce: refus dalimentation, refus dalimentation, indifférence à la tétée, indifférence à la tétée, refus de la mastication refus de la mastication Phobie du pot Phobie du pot Troubles du sommeil Troubles du sommeil Insomnie agitée Insomnie agitée Insomnie calme Insomnie calme

70 70 6- Troubles du langage (+tardifs) 6- Troubles du langage (+tardifs) Gazouillis, babillage absents ou peu importants Gazouillis, babillage absents ou peu importants Retard dans lapparition des 1ers mots, des 1ères phrases, du « je » Retard dans lapparition des 1ers mots, des 1ères phrases, du « je » 7- Troubles du comportement 7- Troubles du comportement Stéréotypies (balancement, tapotement, mouvements des mains) + retrait++ Stéréotypies (balancement, tapotement, mouvements des mains) + retrait++ Intérêt pour objets insolites (souvent durs) Intérêt pour objets insolites (souvent durs) Mouvements auto-agressifs (mouvements automutilatoires de la tête) Mouvements auto-agressifs (mouvements automutilatoires de la tête)

71 71 Formes particulières de lautisme Syndrome dAsperger: Syndrome dAsperger: Bon niveau intellectuel Bon niveau intellectuel Meilleur développement du langage Meilleur développement du langage Mémoire mécanique Mémoire mécanique Pas de retrait majeur Pas de retrait majeur Autres formes: Autres formes: Pas tous les traits caractéristiques Pas tous les traits caractéristiques Et/ou survenue plus tardive (environ 3 ans) (ex: psychose symbiotique) Et/ou survenue plus tardive (environ 3 ans) (ex: psychose symbiotique)

72 72 Autisme infantile précoce type Kanner (T. Cl. constitué par L. Kanner en 1942)(âge 2-3 ans) Autisme infantile précoce type Kanner (T. Cl. constitué par L. Kanner en 1942)(âge 2-3 ans) 1- retrait autistique « aloneness » = troubles des interactions sociales (troubles du contact) 1- retrait autistique « aloneness » = troubles des interactions sociales (troubles du contact) Isolement Isolement Perte du contact Perte du contact Evitement du regard - regard « transperçant » Evitement du regard - regard « transperçant » Phobie du contact corporel Phobie du contact corporel Lautre peut être utilisé comme une partie de soi-même Lautre peut être utilisé comme une partie de soi-même 2- besoin dimmuabilité « sameness » 2- besoin dimmuabilité « sameness » Lenvironnement doit être maintenu stable et inchangé Lenvironnement doit être maintenu stable et inchangé Vérifications, rituels, conduites exploratoires Vérifications, rituels, conduites exploratoires Restrictions intérêts et activités Restrictions intérêts et activités Si changements angoisse Si changements angoisse

73 73 3- stéréotypies 3- stéréotypies Gestuelles Gestuelles Bruitages Bruitages Verbales si le langage existe Verbales si le langage existe =>Autostimulation? Activités autoérotiques? =>Autostimulation? Activités autoérotiques? 4- Troubles du langage 4- Troubles du langage ++ constants mais variés ++ constants mais variés Toujours: valeur limitée de communication et compréhension > expression Toujours: valeur limitée de communication et compréhension > expression Aucun langage – aucun son Aucun langage – aucun son Jargon peu compréhensible Jargon peu compréhensible Mémoire sans parole Mémoire sans parole Si langage: anomalies (inversion pronominale, absence du je, écholalie, phrases stéréotypées, néolangage plus rare, voix particulière (intensités, intonations) Si langage: anomalies (inversion pronominale, absence du je, écholalie, phrases stéréotypées, néolangage plus rare, voix particulière (intensités, intonations)

74 74 5- Troubles des fonctions intellectuelles 5- Troubles des fonctions intellectuelles QI: Kanner: impression subjective dintelligence QI: Kanner: impression subjective dintelligence En fait évaluation assez difficile: 50% QI 70 En fait évaluation assez difficile: 50% QI 70 Evolution: comitialité % Evolution: comitialité %

75 75 Psychoses précoces déficitaires Association demblée Association demblée Signe de la série déficitaire Signe de la série déficitaire Signes de la série psychotique Signes de la série psychotique Tableau clinique Tableau clinique Retard mental marqué Retard mental marqué Déficits instrumentaux complexes Déficits instrumentaux complexes Arrêt du développement Arrêt du développement « noyau psychotique » « noyau psychotique »

76 76 Dysharmonies psychotiques – apparition plus tardive – début vers 3-4 ans Symptomatologie variable et évolutive Symptomatologie variable et évolutive Troubles du comportement Troubles du comportement Instabilité, passages à lacte violents Instabilité, passages à lacte violents Inhibition, colères, intolérance aux frustrations Inhibition, colères, intolérance aux frustrations Accès anxieux majeurs, phobies envahissantes Accès anxieux majeurs, phobies envahissantes Manifestations obsessionnelles Manifestations obsessionnelles Retard et/ou perturbations du langage Retard et/ou perturbations du langage Troubles de lhumeur Troubles de lhumeur Fonctionnement psychique particulier Fonctionnement psychique particulier Rupture avec le réel toujours menaçante Rupture avec le réel toujours menaçante Débordements fantasmatiques Débordements fantasmatiques Angoisses importantes Angoisses importantes Capacités dadaptation variables Capacités dadaptation variables

77 77 Bilan 1- Bilan somatique = recherche daffections associées à des troubles psychotiques (adresser patient à un neuro-pédiatre) 1- Bilan somatique = recherche daffections associées à des troubles psychotiques (adresser patient à un neuro-pédiatre) Examens standards Examens standards Recherche de malformations Recherche de malformations Examen neurologique Examen neurologique ATCD Péri et postnataux ATCD Péri et postnataux EEG = % de comitialité clinique (anomalies non spécifiques) EEG = % de comitialité clinique (anomalies non spécifiques) Bilan sensoriel: activité auditive et visuelle, strabisme Bilan sensoriel: activité auditive et visuelle, strabisme Examens biologiques: bilan sanguin, caryotype (X fragile) Examens biologiques: bilan sanguin, caryotype (X fragile)

78 78 Autres examens complémentaires, quil existe ou non une affection somatique associée mais : bilan le plus souvent négatif, peu dimplication dans la prise en charge, épargner lenfant et la famille Autres examens complémentaires, quil existe ou non une affection somatique associée mais : bilan le plus souvent négatif, peu dimplication dans la prise en charge, épargner lenfant et la famille Scanner (TDM) – IRM Scanner (TDM) – IRM +/- potentiels évoqués auditifs / surdité +/- potentiels évoqués auditifs / surdité +/- potentiels évoqués corticaux +/- potentiels évoqués corticaux

79 79 2- Bilan psychologique et autres évaluations; échelles et épreuves standardisées, avec 3 objectifs: 2- Bilan psychologique et autres évaluations; échelles et épreuves standardisées, avec 3 objectifs: Apprécier le n° intellectuel (capacités cognitives, psychomotrices et langagières) Apprécier le n° intellectuel (capacités cognitives, psychomotrices et langagières) Apprécier les capacités et limitations sociales Apprécier les capacités et limitations sociales Apprécier les mécanismes psychopathologiques en œuvre (tests projectifs = dysharmonies ++) Apprécier les mécanismes psychopathologiques en œuvre (tests projectifs = dysharmonies ++)

80 80 Etiologie Pas de cause unique de survenue dune PIP étiologie multifactorielle Pas de cause unique de survenue dune PIP étiologie multifactorielle Interactions des facteurs biologiques et somatiques avec les facteurs environnementaux et psychologiques notion de « facteurs de risque » Interactions des facteurs biologiques et somatiques avec les facteurs environnementaux et psychologiques notion de « facteurs de risque » Génétique Génétique 1 cas pour naissances précoces 1 fille/4 garçons (tardives: 2.5 garçons/1 fille) 1 cas pour naissances précoces 1 fille/4 garçons (tardives: 2.5 garçons/1 fille) Concordance plus élevée pour monozygotes Concordance plus élevée pour monozygotes Chromosome 11? Chromosome 11?

81 81 Biochimie: pas de modèle biochimique unique applicable actuellement (monoamines neurotransmettrices : sérotonine, noradrénaline) Biochimie: pas de modèle biochimique unique applicable actuellement (monoamines neurotransmettrices : sérotonine, noradrénaline) Immunologie: Immunologie: Processus auto-immun? Processus auto-immun? Augmentations des stimulations du système immunitaire? Augmentations des stimulations du système immunitaire? Cognition: Déficit cognitif de base troubles relationnels Cognition: Déficit cognitif de base troubles relationnels

82 82 Psychodynamie / psychanalyse ( visée étiologique) Psychodynamie / psychanalyse ( visée étiologique) Dépression maternelle Dépression maternelle Dysfonctionnements familiaux (primitifs ou secondaires?) : Dysfonctionnements familiaux (primitifs ou secondaires?) : Pathologie parentale Pathologie parentale Confusion des générations Confusion des générations « double lien » « double lien » Modèles psychanalytiques de génèse des psychoses Modèles psychanalytiques de génèse des psychoses

83 83 Conduite à tenir - Traitement Objet de controverse Attitude « raisonnable », à lécart entre deux excès: la culpabilisation des parents, et la réduction de la PIP à un handicap. Objet de controverse Attitude « raisonnable », à lécart entre deux excès: la culpabilisation des parents, et la réduction de la PIP à un handicap. 1- principes guidant laction thérapeutique 1- principes guidant laction thérapeutique Reconnaissance de lenfant comme sujet dont le fonctionnement psychique est mobilisable, susceptible dêtre amélioré lui offrir des possibilités de communication, dexpression Reconnaissance de lenfant comme sujet dont le fonctionnement psychique est mobilisable, susceptible dêtre amélioré lui offrir des possibilités de communication, dexpression Actions éducatives sinscrivant dans un échange prenant en compte la nature de la relation avec lentourage Actions éducatives sinscrivant dans un échange prenant en compte la nature de la relation avec lentourage

84 84 Apports pédagogiques et scolaires: Apports pédagogiques et scolaires: Autonomisation, insertion sociale, satisfaction narcissique, éviter le déficit Autonomisation, insertion sociale, satisfaction narcissique, éviter le déficit Approche pluridisciplinaire, permettant lhétérogénéité des points de vue; cohérence nécessaire ++ Approche pluridisciplinaire, permettant lhétérogénéité des points de vue; cohérence nécessaire ++ Vision globale, non réductrice de lenfant Vision globale, non réductrice de lenfant 2- Modalités des soins 2- Modalités des soins « Alliance thérapeutique » avec les parents « Alliance thérapeutique » avec les parents Actions de guidance parentale (explications) Actions de guidance parentale (explications) Actions de soutien des parents Actions de soutien des parents Actions thérapeutiques directes (thérapies familiales et/ou individuelles) Actions thérapeutiques directes (thérapies familiales et/ou individuelles)

85 85 Choix du cadre Choix du cadre Institutionnel (HDJ, internat) Institutionnel (HDJ, internat) Espace aménagé Espace aménagé Pare-excitation Pare-excitation Contenant Contenant Maternant Maternant Espace transitionnel Espace transitionnel Ambulatoire – Intégration scolaire Ambulatoire – Intégration scolaire Choix des actions thérapeutiques spécifiques: Choix des actions thérapeutiques spécifiques: Psychomotrices; à médiation corporelle (pataugeoire, piscine, packs) Psychomotrices; à médiation corporelle (pataugeoire, piscine, packs) Orthophoniques Orthophoniques Psychothérapies individuelles Psychothérapies individuelles Thérapies de groupe (jeu dramatique, musicothérapie…) Thérapies de groupe (jeu dramatique, musicothérapie…)

86 86 Actions éducatives Actions éducatives Apprentissages, autonomisation, socialisation Apprentissages, autonomisation, socialisation Méthodes éducatives (teach) Méthodes éducatives (teach) Actions pédagogiques, en intra-institutionnel ou dans le cadre de lintégration scolaire Actions pédagogiques, en intra-institutionnel ou dans le cadre de lintégration scolaire Traitement médicamenteux = action symptomatique Traitement médicamenteux = action symptomatique Neuroleptiques sédatifs ou anxiolytiques Neuroleptiques sédatifs ou anxiolytiques Traitement anticomitial Traitement anticomitial

87 87 DEPRESSION DE LENFANT

88 88 Tout enfant traverse au cours de son développement des moments dépressifs qui ne sont pas pathologiques. Tout enfant traverse au cours de son développement des moments dépressifs qui ne sont pas pathologiques. Facteurs favorisants: Facteurs favorisants: Evénements de vie (maladie, traumatisme, conflits parentaux, décès…) Evénements de vie (maladie, traumatisme, conflits parentaux, décès…) Environnement familial: lexistence de troubles dépressifs chez les parents augmente le risque de survenue de troubles dépressifs chez les enfants (vulnérabilité familiale) Environnement familial: lexistence de troubles dépressifs chez les parents augmente le risque de survenue de troubles dépressifs chez les enfants (vulnérabilité familiale)

89 89 Clinique Tous les symptômes peuvent quasiment être observés Tous les symptômes peuvent quasiment être observés Notion dun changement marqué par rapport au comportement antérieur Notion dun changement marqué par rapport au comportement antérieur Signes retrouvés: Signes retrouvés: Ralentissement psycho-moteur Ralentissement psycho-moteur Instabilité psycho-motrice, irritabilité (« ça ménerve », « on me dispute toujours ») Instabilité psycho-motrice, irritabilité (« ça ménerve », « on me dispute toujours ») Diminution des intérêts (« jen ai marre ») Diminution des intérêts (« jen ai marre ») Humeur triste Humeur triste Diminution de lestime de soi (« je suis nul », « personne ne maime ») Diminution de lestime de soi (« je suis nul », « personne ne maime ») Sentiment de culpabilité (« je suis méchant », « cest de ma faute ») Sentiment de culpabilité (« je suis méchant », « cest de ma faute ») Difficultés dattention (« je ne comprends rien ») Difficultés dattention (« je ne comprends rien ») Troubles de lappétit, du sommeil, plaintes somatiques Troubles de lappétit, du sommeil, plaintes somatiques

90 90 Traitement Consultations : Consultations : écoute empathique, écoute empathique, reconnaissance de lenfant en tant que sujet en souffrance, reconnaissance de lenfant en tant que sujet en souffrance, guidance parentale guidance parentale Psychothérapie Psychothérapie Médicaments (très rarement avant 12 ans) Médicaments (très rarement avant 12 ans)

91 91 PHOBIES DE LENFANT

92 92 Définition Peur éprouvée devant un objet ou une situation qui ne comportent pas objectivement de caractère dangereux Peur éprouvée devant un objet ou une situation qui ne comportent pas objectivement de caractère dangereux Reconnaissance du caractère irrationnel de cette peur Reconnaissance du caractère irrationnel de cette peur Conduites dévitement ou de réassurance (objet contraphobique) Conduites dévitement ou de réassurance (objet contraphobique)

93 93 Plusieurs types de phobies: Plusieurs types de phobies: Phobie des objets tranchants Phobie des objets tranchants Phobie des animaux, des monstres Phobie des animaux, des monstres Phobie de certaines situations: agoraphobie (espaces ouverts), phobie sociale Phobie de certaines situations: agoraphobie (espaces ouverts), phobie sociale Nosophobie Nosophobie Phobie scolaire Phobie scolaire Dysmorphophobie: peur de voir son corps se transformer ou être anormal Dysmorphophobie: peur de voir son corps se transformer ou être anormal Réactions anxieuses avec tachycardie, sueurs, tremblements, respiration accélérée ou bloquée Réactions anxieuses avec tachycardie, sueurs, tremblements, respiration accélérée ou bloquée Entre 3 et 6 ans: phobies banales, transitoires, normales Entre 3 et 6 ans: phobies banales, transitoires, normales

94 94 Traitement Approche psychanalytique : mise en sens des symptômes Approche psychanalytique : mise en sens des symptômes OU OU Approche cognitivo-comportementale : désensibilisation, exposition progressive à lobjet ou à la situation pathogène. Approche cognitivo-comportementale : désensibilisation, exposition progressive à lobjet ou à la situation pathogène.

95 95 TROUBLES DE LADOLESCENCE

96 96 TENTATIVES DE SUICIDE Situation souvent rencontrée en milieu hospitalier Situation souvent rencontrée en milieu hospitalier Suicide = principal risque en psychiatrie Suicide = principal risque en psychiatrie Moyens utilisés: Moyens utilisés: - absorption orale de médicaments +++ (filles) - absorption orale de médicaments +++ (filles) - phlébotomie - autres : défenestration, pendaison, arme à feu, noyade, … plutôt chez les garçons, aux autres âges de la vie, et aboutissant plus souvent au suicide

97 97 Epidémiologie du suicide: Epidémiologie du suicide: Suicide = 2ème cause de mortalité chez les ans (environ 1000 jeunes par an) Suicide = 2ème cause de mortalité chez les ans (environ 1000 jeunes par an) 3 garçons pour une fille (utilisent des moyens plus violents 3 garçons pour une fille (utilisent des moyens plus violents Epidémiologie des TS: Epidémiologie des TS: A ladolescence : 5 % des filles, 2 % des garçons A ladolescence : 5 % des filles, 2 % des garçons Environ un adolescent sur 2 avait parlé de ses idées suicidaires avant de passer à lacte Environ un adolescent sur 2 avait parlé de ses idées suicidaires avant de passer à lacte 30 à 50 % de récidive dans les 12 à 18 mois 30 à 50 % de récidive dans les 12 à 18 mois

98 98 TS et diagnostic psychiatrique TS et diagnostic psychiatrique Evaluation difficile en urgence car possible « amélioration » symptomatique après une TS (décharge tensionnelle du passage à lacte, attention de lentourage…) Evaluation difficile en urgence car possible « amélioration » symptomatique après une TS (décharge tensionnelle du passage à lacte, attention de lentourage…) - « trouble réactionnel » - dépression grave - schizophrénie - trouble de la personnalité (border-line, hystérique…) - trouble de la personnalité (border-line, hystérique…)

99 99 Facteurs individuels - conduites addictives (alcool, cannabis, conduites à risque…) - conduites addictives (alcool, cannabis, conduites à risque…) - violences subies (abus sexuels…)(sentiment dhumiliation++) - violences subies (abus sexuels…)(sentiment dhumiliation++) - redoublement de classe Facteurs familiaux -familles dissociées et séparées - « absence » de père ou de figure dautoriré paternelle

100 100 - Antécédents psychiatriques parentaux (alcoolisme, suicide, ou TS répétées…) - Antécédents psychiatriques parentaux (alcoolisme, suicide, ou TS répétées…) - Barrières intergénérationnelles floues, « climat incestueux » (ou survenue réelle dun inceste) - Barrières intergénérationnelles floues, « climat incestueux » (ou survenue réelle dun inceste) - « parentification » de ladolescent - Parfois, on ne retrouve aucun élément apparemment « inquiétant »

101 101 Fréquence dévénements de vie particuliers dans la période qui précède la TS Fréquence dévénements de vie particuliers dans la période qui précède la TS Déménagement Déménagement Départ dun proche Départ dun proche Changement de collège Changement de collège Baisse des résultats scolaires Baisse des résultats scolaires Rupture sentimentale Rupture sentimentale Modification de la vie familiale Modification de la vie familiale => Mode particulier de réaction face à ces événements

102 102 Sens de la conduite suicidaire Sens de la conduite suicidaire - TS = passage à lacte, souvent impulsif => prend la place de la pensée, de la prise de conscience => « mécanisme de défense » (lutte contre la passivité face aux événements subis) => « mécanisme de défense » (lutte contre la passivité face aux événements subis) - TS = attaque du corps, en pleine mutation (besoin de maîtriser ce qui peut être vécu comme étrange, recherche de préservation de limage du corps idéal) - TS = attaque du corps, en pleine mutation (besoin de maîtriser ce qui peut être vécu comme étrange, recherche de préservation de limage du corps idéal)

103 103 - TS = « appel à laide » ( geste ultime et parfois désespéré visant à maintenir ou rétablir une relation aux autres, souvent malmenée jusque là) - TS = « appel à laide » ( geste ultime et parfois désespéré visant à maintenir ou rétablir une relation aux autres, souvent malmenée jusque là) Dimension relationnelle, mais souvent peu perçue consciemment Dimension relationnelle, mais souvent peu perçue consciemment - TS = désir de mort?? Ou « trop » envie de vivre?? - Bannir les notions de « chantage », de « manipulation »

104 104 Pronostic Pronostic - récidive dans 30 à 50 % des cas - facteurs de risque de récidive: schizophrénie, trouble de la personnalité, dépression chronique, difficultés familiales, antécédents de TS

105 105 Thérapeutique Thérapeutique Évaluation du risque suicidaire (prévention primaire) Évaluation du risque suicidaire (prévention primaire) -être clair dans sa position par rapport au suicide -demander à quelquun qui a des raisons dy penser, sil veut se suicider -rechercher un plan suicidaire (beaucoup plus inquiétant quune idée vague) -rechercher un plan suicidaire (beaucoup plus inquiétant quune idée vague) -toujours prendre une menace de suicide au sérieux et le manifester au patient ( ne pas banaliser) -toujours prendre une menace de suicide au sérieux et le manifester au patient ( ne pas banaliser)

106 106 -éviter de rajouter sa propre angoisse à celle du patient et de sa famille (ne pas dramatiser) -éviter de rajouter sa propre angoisse à celle du patient et de sa famille (ne pas dramatiser) Avec l « arme » du suicide, le sujet sera toujours le plus puissant, mais cette colère contre lui- même cache certainement des reproches dirigés contre les autres Avec l « arme » du suicide, le sujet sera toujours le plus puissant, mais cette colère contre lui- même cache certainement des reproches dirigés contre les autres - Si inquiétude, la verbaliser au patient, puis demander un avis psychiatrique: décision soit de traitement ambulatoire de soutien (avec éventuelles mesures protectrices), soit hospitalisation

107 107 Mesures thérapeutiques immédiates après une TS Mesures thérapeutiques immédiates après une TS - lurgence est dabord somatique (lavage gastrique, transfert en réanimation…) - lurgence est dabord somatique (lavage gastrique, transfert en réanimation…) - entretien découte et dévaluation par le psychiatre ou le psychologue dans un 2e temps - rencontre avec la famille, visant à établir un climat de confiance, en vue dune alliance thérapeutique ultérieure - décision ou non dune hospitalisation (une semaine en général) en pédiatrie, ou en psychiatrie si pathologie complexe (trouble de personnalité, épisode délirant…) - décision ou non dune hospitalisation (une semaine en général) en pédiatrie, ou en psychiatrie si pathologie complexe (trouble de personnalité, épisode délirant…)

108 108 Sur le long terme: suivi thérapeutique sur un CMP, travail avec les familles Sur le long terme: suivi thérapeutique sur un CMP, travail avec les familles Importance de la continuité du lien ++

109 109 DEPRESSION CHEZ LADOLESCENT Clinique Clinique - tristesse de lhumeur (irritabilité++=>rejet par lentourage) - tristesse de lhumeur (irritabilité++=>rejet par lentourage) - sentiment de dévalorisation, faiblesse de lestime de soi - troubles du comportement (agressivité, inhibition) - troubles du comportement (agressivité, inhibition) - troubles anxieux -manifestations physiques

110 110 Thérapeutique Thérapeutique - traitement de fond = psychothérapie - parfois antidépresseurs (IRS) mais pas defficacité démontrée - hospitalisation si passages à lacte importants, conduites à risque

111 111


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