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Gériatrie Cours N°3. plan 1.Pathologies des organes des sens 2.Tumeurs 3.Maladie thromboembolique 4.Insuffisance cardiaque 5.Pneumonie 6.Tuberculose 7.BPCO.

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1 Gériatrie Cours N°3

2 plan 1.Pathologies des organes des sens 2.Tumeurs 3.Maladie thromboembolique 4.Insuffisance cardiaque 5.Pneumonie 6.Tuberculose 7.BPCO

3 Les sens

4 Goût et odorat Augmentation de lappétence pour le sucré Le seuil de détection des 4 sensations de base est augmenté mais moins pour le sucré Capacité discriminative diminue Surtout pour le salé Régimes hyposodés=anorexigènes Changement de comportement alimentaire Diminution progressive et insidieuse des apports DANGER

5 Goût et odorat Seuil de perception des odeurs Diminue à partie de 20 ans Progressivement Anosmie totale chez 15% des plus de 80 ans Moins bonne discrimination des odeurs Moins bonne stimulation olfactive de lappétit Moins bonne perception des odeurs de gaz et de brûlé Favorise anorexie relative danger

6 Aggravation de ces pathologies Par des pathologies organiques Troubles cognitifs (maladie dAlzheimer…) Parkinson, épilepsie Traumatismes crânien Rhinite chronique Hypothyroïdie, diabète Médicaments

7 Prévention de la sous-nutrition Il ny a pas de traitement médicamenteux Traitement des affections associées Cuisine plus épicée Alimentation variée, enrichie en goût Horaire fixe, table dressée…

8 Louïe Utilité Communication Sens de lalerte Perception des volumes et des distances Presbyacousie Altération liée au vieillissement Progressive, symétrique Dès 50 ans 50% après 80ans Éliminer le bouchon de cérumen

9 presbyacousie Mécanisme Altère dabord les fréquences aigues Conséquences Altération de la discrimination du langage Isolement progressif Autres symptômes fréquemment associés Acouphènes vertiges

10 presbyacousie Les signes qui doivent alerter Le patient parle plus fort Fait souvent répéter Comprend mal les conversations en groupe Augmente le volume de la télévision A limpression davoir les oreilles bouchées

11 Conséquences de la presbyacousie Sur la vie du patient Réactions dépressives Participe moins aux échanges Isolement relationnel Diminution de la vigilance Régression des activités cérébrales Baisse des fonctions cognitives

12 Appareillage Cest le seul traitement Meilleure adaptation si patient moins âgé et pas trop sourd Appareiller tôt Permet une meilleure localisation sonore spatiale une meilleure discrimination verbale en milieu bruyant Par un audioprothésiste Suivi au moins annuel Réglage si existence dune gène

13 Appareils auditifs

14 Suivi dun patient appareillé Éducation du patient Réglage du volume Mise en place de lembout Changement des piles Nettoyage Programme de visite chez laudioprothésiste Contrôle du fonctionnement Nettoyage/remplacement de lembout Réglages/ajustement Livret dentretien

15 Conseils pour lentourage Positionnement En face (1m) Sassurer dune bonne vision Réduire les bruits de fond Parler à voix légèrement rehaussée mais pas trop aigue Un peu plus lent sans hacher les mots

16 La vue Seuil visuel Diminue avec lâge Par réduction de louverture de pupille Par vieillissement de la rétine Moindre adaptation au passage à lobscurité Utiliser une intensité déclairage suffisante

17 La vue Le champ visuel Rétrécit (15% à 70 ans) Conséquence pour la conduite automobile Lacuité visuelle diminue Lecture plus difficile

18 cataracte Opacification du cristallin 60% à 70ans Suspectée devant une gêne à la lecture Intervention chirurgicale dès le retentissement sur les activités Anesthésie locale, œil par oeil

19 Syndrome sec oculaire Par diminution des sécrétions lacrymales Souvent iatrogène Médicaments à action anticholinergique Neuroleptiques Antihistaminiques Antidépresseurs Signes: picotements, brûlures, sensation de grain de sable Traitement: larmes artificielles

20 Glaucome à angle ouvert Mécanisme Hypertension intraoculaire Atteinte lente et progressive du nerf optique Insidieux, bilatéral Conséquences Atteinte du champ visuel (tunnel) Cécité Traitements Collyres (bêtabloquants...) Attention au passage systémique des collyres

21 DMLA Dégénérescence maculaire liée à lâge Cause la plus fréquente de cécité chez le grand vieillard 25% après 85 ans Baisse irréversible de lacuité visuelle Perturbe surtout la vision de près, et centrale Difficulté pour lire, regarder la TV Symptômes: photophobie, impression de voile Pas de traitement spécifique

22 Autres causes fréquentes Diabète évolué « rétinopathie » Par atteinte des micro vaisseaux de la rétine Très fréquente Prévenue par un bon équilibre glycémique Traitement possible au laser Rétinopathie hypertensive Également par atteinte des micro vaisseaux Prévenue par un bon équilibre tensionnel

23 Le toucher Baisse de la sensibilité tactile et proprioceptive Pas de modification de la sensibilité à la douleur fréquent trouble de lexpression de la douleur par une atteinte cognitive Diminution prédominant aux membres inférieurs Majorée par certaines pathologies Diabète (neuropathie) alcool Médicaments Retentissement sur la stabilité posturale Aggravée par lalitement (perte des repères gravitationnels)

24 plan 1.Pathologies des organes des sens 2.Tumeurs 3.Maladie thromboembolique 4.Insuffisance cardiaque 5.Pneumonie 6.Tuberculose 7.BPCO

25 Les cancers du sujet âgé Les plus fréquents Poumon colon Prostate Sein

26 Incidence par âge toutes localisations cas après 80 ans cas après 80 ans

27 Cas clinique Monsieur H., 76 ans, vient pour toux et crachats sanglants de faible abondance depuis 10 jours. Il présente comme antécédents une hypertension artérielle traitée par amlor. Il a fumé 1 paquet par jour dès lage de 20 ans, et a arrêté à lage de 50 ans. Il est en bon état général, pratique la marche à pieds 1h par jour. Il Pèse 70 kg pour 1m74. Lexamen clinique est sans particularité. La radiographie pulmonaire est normale; Le scanner thoracique retrouve une lésion dallure tumorale de la bronche lobaire supérieure droite isolée de 2 cm de diamètre. La fibroscopie bronchique confirme la présence dune lésion endobronchique daspect suspect. Lexamen histologique est en faveur dun carcinome epidermoide. Le bilan dextension est normal (pas de métastase) La fonction pulmonaire est normale aux épreuves fonctionnelles respiratoires

28 Cas clinique Quels sont les éléments de bon pronostic liés à la tumeur? Le caractère localisé (absence de métastase) Le caractère précoce de la découverte Lopérabilité (petite tumeur)

29 Cas clinique Quels sont les éléments de bon pronostic du patient? Bon état général Absence de dénutrition Absence de comorbidités importantes Fonction respiratoire normale (opérable)

30 Cas clinique Quels éléments manquent dans lévaluation globale du patient? Le degré dautonomie précis Lévaluation cognitive Le contexte social, familial Le contexte psychologique

31 Cas clinique Quels sont les grands éléments de lévaluation gériatrique standardisée (EGS) à prendre en compte dans toute prise en charge thérapeutique (en particulier cancérologique)? Antécédents (pathologie cardiaque? Respiratoire?…) État cognitif (MMS, BREF, mots, Horloge) Autonomie (ADL, IADL) État psychique (recherche de dépression) Statut nutritionnel (MNA dans lidéal) Statut social (isolé, entourage familial, veuvage…)

32 Cancer du poumon Épidémiologie en France Première cause de mortalité par cancer en France 27000/an Survie à 5 ans: 10% TABAC: principal facteur de risque (x10)

33 diagnostic Signes cliniques Souvent tardifs Toux, hémoptysie, dyspnée Fatigue, perte de poids.. Examens Radiographie pulmonaire (parfois normale) Scanner thoracique Fibroscopie bronchique (parfois normale) Ponction sous scanner

34 Radiographie pulmonaire

35 Scanner thoracique

36 Fibroscopie bronchique

37 Bilan dextension Scanner/IRM cérébrale Scanner ou échographie abdominale Métastases surrénales Métastases hépatiques Scintigraphie osseuse Métastases osseuses

38 traitement Chirurgie Pour les formes très localisées Chimiothérapie Radiothérapie Thoracique Métastases osseuses (à visée antalgique) cérébrale

39 Cas clinique Me K, 85 ans est hospitalisée pour insuffisance cardiaque aigue. Elle na pas dantécédents en particulier sauf des pertes de mémoire depuis quelques années daprès sa fille. Elle est depuis un an dépendante pour lhabillage et la toilette (auxiliaires de vie). Les courses sont faites par sa fille. Elle a une aide ménagère pour la préparation des repas. Elle se déplace peu, en se tenant aux meubles, a tendance à faire des chutes depuis 3 mois. Elle flotte dans ses vêtements depuis quelques mois. Il y a par ailleurs une alternance diarrhée constipation depuis 6 mois avec des selles noires et malodorantes. Elle pèse 40kg pour 1m55 Lexamen biologique retrouve une hémoglobine à 6 g/dl

40 Cas clinique Quelle est la cause de linsuffisance cardiaque selon un schéma (1) vieillissement du cœur avec troubles de la relaxation (2) pas de facteur connu (pas de notion dinsuffisance cardiaque chronique) (3)anémie (>> manque dapport doxygène au cœur donc défaillance dorgane)

41 Prise en charge Seuil d insuffisance Années 1 Vieillissement dorgane 2Pathologie dorgane 3 3 Evt intercurrent Fonction

42 Cas clinique Que pensez vous de la dépendance? Probable troubles cognitifs sous jacents (pertes de mémoire) Aggravée par laltération de létat général, les chutes, la dénutrition Comment qualifier les troubles digestifs? Possible obstacle (diarrhée/constipation) Melena (saignement digestif)

43 Cas clinique (suite) Le reste du bilan est en faveur dun saignement chronique, vous suspectez une origine digestive. La coloscopie réalisée retrouve une volumineuse tumeur obstruant quasiment langle colique droit. Lanalyse histologique retrouve un adenocarcinome.

44 Cas clinique Quels sont les facteurs à prendre en compte pour la prise en charge thérapeutique chez cette patiente? Dénutrition sévère: IMC à 16 (40/(1.55*1.55)) Perte de poids récente importante Doser lalbumine Démence probable Peu dautonomie Évolution locale et extension de la tumeur

45 Incidence cancer colorectal

46 Cancer colique 3è cause de mortalité chez lhomme 2è cause chez la femme Les signes cliniques Troubles du transit (diarrhée/constipation) Douleurs Masse Rectorragies, méléna Anémie (saignement digestif) Occlusion perforation

47 localisations

48 Sténose au lavement baryté

49 Scanner abdominal

50 Examen de référence: la coloscopie

51 Le bilan Dextension Locale et régionale à la recherche métastases Ganglionnaires/Hépatiques État général Nutritionnel Cognitif Autonomie Comorbidités

52 traitement Fonction du bilan suscité Au cas par cas: Chirurgie: colectomie segmentaire Prothèse: à visée palliative (sténose) Chimiothérapie adjuvante Ou palliative

53 Le cancer de prostate

54 Dépistage/diagnostic Le toucher rectal Systématique et annuel à partir de 50 ans Le dosage des PSA Également augmenté dans ladénome de prostate (bénin) Permet la surveillance au long cours Taux proportionnel à la masse tumorale Biopsie sous échographie endo-rectale

55 Échographie endo-rectale

56 Complications des cancers de prostate Rétention vésicale Liée à lobstacle Linsuffisance rénale Par regorgement dans les uretères

57 traitements Surveillance simple Si localisé Non symptomatique Traitement hormonal Radiothérapie Palliatif

58 Incidence cancer du sein

59 diagnostic Dépistage Mammographie tous les 2 ans à partir de 50 ans (pris en charge à 100%) Palpation des seins Diagnostic Échographie Ponction à laiguille

60 Ponction sous échographie

61 traitement Chirurgie Tumorectomie Mastectomie Chimiothérapie Radiothérapie Hormonothérapie Si présence de récepteurs hormonaux sur la lésion

62 pronostic

63 plan 1.Pathologies des organes des sens 2.Tumeurs 3.Maladie thromboembolique 4.Insuffisance cardiaque 5.Pneumonie 6.Tuberculose 7.BPCO

64 Maladie thrombo-embolique Elle regroupe les thromboses veineuses et les embolies pulmonaires Mécanisme Thrombose veineuse iliofémorale (majorité des cas), pelviennes… Emboles pulmonaires Favorisé par la stase veineuse, limmobilisation, un état dhypercoagulabilité (syndrome inflammatoire)

65 Facteurs favorisant Tous les états dimmobilisation Voyage prolongé >6h (avion, voiture…) Chirurgie Hospitalisation Facteurs dhypercoagulabilité Inflammation (cancer, chirurgie…) Infection (pneumonie…) Évènement aigu intercurrent (insuffisance cardiaque…) Familiaux: anomalies héréditaires de la coagulation Facteur de stase veineuse Insuffisance veineuse

66 prévention Lever précoce après chirurgie, hospitalisation Fauteuil, marche… Anticoagulation à dose préventive Lors de tout facteur aigu intercurrent (infection…) chirurgie Voyage en avion dans certaines circonstances Port de bas de contention Si insuffisance veineuse

67 Signes cliniques Thrombose veineuse des membres inférieurs (phlébite) Ce sont des signes classiques mais inconstants Douleur dun mollet Chaud Rouge Inflammatoire Parfois cordon induré

68 Signes cliniques Embolie pulmonaire Signes très inconstants, non spécifiques Douleur thoracique augmentant à linspiration profonde (66%) Dyspnée (73%) Tachycardie (35%) Fièvre (7%)

69 Examens complémentaires Phlébite Doppler veineux des membres inférieurs DDimères: inutiles après 80 ans (toujours hauts) Embolie pulmonaire Arguments devant ECG Radiographie pulmonaire Gaz du sang Ddimères (inutiles si >80 ans) Diagnostic: angioscanner pulmonaire Ou bien scintigraphie pulmonaire

70 Angioscanner thoracique Problème: injection diode et risque dinsuffisance rénale

71 traitement Immobilisation 24 à 48 heures Bas de contention si phlébite Pour éviter la maladie post-phlébitique: Ulcères Varices Anticoagulation efficace pendant 3 à 6 mois Héparine SC+++ ou IV initialement Selon la fonction rénale Relais par des anticoagulants oraux (AVK) Surveillance de lINR++

72 Maladie post-phlébitique

73 Pose des bas de contention Dans lidéal Le matin avant le lever (pas doedèmes) Classe 2 Au dessus des genoux Tous les jours! Jusquau coucher

74 plan 1.Pathologies des organes des sens 2.Tumeurs 3.Maladie thromboembolique 4.Insuffisance cardiaque 5.Pneumonie 6.Tuberculose 7.BPCO

75 définition Inaptitude du cœur à assurer la demande en oxygène des tissus au repos et surtout à leffort

76 Le cœur insuffisant

77 Les grands types dysfonction systolique Insuffisance coronaire (IDM) Insuffisance mitrale (valvulaire) dysfonction diastolique Cardiopathies hypertrophiques HTA Rétrécissement aortique

78 infarctus

79 clinique Symptômes Dyspnée stade 1 à 4 NYHA 1 pas de dyspnée 2 dyspnée pour des efforts importants 3 dyspnée pour des efforts de la vie courante 4 dyspnée de repos Orthopnée: majoration de la dyspnée en position couchée Signes cliniques de rétention hydro sodée Oedèmes des membres inférieurs (mous, blancs, prenant le godet)

80 Examens complémentaires Electrocardiogramme Signes de dilatation ventriculaire Séquelles dinfarctus Échographie cardiaque Maladie des valve Taille des cavités cardiaques Fonction contractile

81 échographie

82 La complication aigue Œdème aigu du poumon Insuffisance respiratoire aigue Traitement: diurétiques, oxygène Évolution: poids et diurèse Prévention: régime limité en sel, observance thérapeutique, surveillance hebdomadaire du poids

83 Rechercher le facteur de décompensation! Classique Écart de régime (bourriche dhuîtres) Arrêt des diurétiques (adénome prostate>>5 levers nocturnes!) Troubles du rythme, de conduction Infarctus du myocarde Chez le vieillard: le facteur 3 Anémie Infection (pulmonaire, abdominale…)

84 Mesures générales Régime pauvre en sel Pas de sans sel strict car anorexigène Activité physique régulière Médicaments spécifiques Surveillance du poids hebdomadaire Vaccination pneumo 23 et grippe Attention à lobservance

85 plan 1.Pathologies des organes des sens 2.Tumeurs 3.Maladie thromboembolique 4.Insuffisance cardiaque 5.Pneumonie 6.Tuberculose 7.BPCO

86 Pneumopathies aigues bactériennes communautaires Diagnostic classique Signes respiratoires Toux Expectorations sales Dyspnée Douleur thoracique Fièvre Image radiologique

87 En fait chez le vieillard… Signes respiratoires classiques inconstants Masqués par des signes aspécifiques très fréquents Confusion++ Douleurs abdominales Chutes Fièvre souvent absente Radiographie pulmonaire difficile dinterprétation Cyphoscoliose Séquelles de tuberculose Signes dinsuffisance cardiaque

88 Les bactéries coupables En ville Pneumocoque+++ Légionella (rare mais grave) Haemophilus (BPCO, fumeur) Mycoplasme, chlamydia (plus chez les jeunes en bonne santé) Chez les vieux Fréquence des bacilles gram négatifs dorigine digestive (par inhalation) A lhôpital (infection nosocomiale) Staphylocoque doré pyocyanique

89 Image classique

90 Souvent…

91 Fréquent chez le sujet âgé Diminution de la mobilité ciliaire et stagnation des sécrétions bronchiques Fragilité immunitaire relative majorée par certaines pathologies (diabète) Surtout si pathologie cardiaque ou pulmonaire Fréquence des fausses routes Favorisé par Lalitement Les psychotropes sédatifs La dénutrition

92 prévention Repérer et prévenir les fausses routes Vacciner contre le pneumocoque Surtout si BPCO ou insuffisance cardiaque Tous les 5 ans Vacciner contre la grippe Tous les ans Éviter lalitement prolongé

93 Critères de gravité Signes cliniques tachycardie >125/min FR >30/min Hypotension (PAS<90 mmHg) Signes détat de choc: marbrures Troubles de conscience Biologiques Radiologiques Plusieurs lobes atteints Abcès pleurésie

94 Examens complémentaires Biologiques Gaz du sang si hypoxémie (SaO2<90%) NFS: Globules blancs >10 000/mm3 Syndrome inflammatoire: CRP élevée (>10 mg/l), procalcitonine (PCT) élevée Ionogramme sanguin: recherche déshydratation, insuffisance rénale Antigénurie legionnelle, pneumocoque (facultatif)

95 traitement Il est urgent Dans les 3 heures Retard au traitement= perte de chance du patient Antibiothérapie probabiliste Simple ou double selon la gravité IV ou per os Exemple: Augmentin 7 à 14 jours Mesures associées Oxygène si hypoxémie Anticoagulation préventive Mobilisation précoce

96 plan 1.Pathologies des organes des sens 2.Tumeurs 3.Maladie thromboembolique 4.Insuffisance cardiaque 5.Pneumonie 6.Tuberculose 7.BPCO

97 tuberculose

98 Liée au bacille de Koch (BK) Mycobacterium tuberculosis Croissance lente (3 à 6 semaine) Contamination par gouttelettes de salive Primo-infection: pénétration Phase de latence: de 18 mois à plusieurs années Tuberculose maladie (pas systématique) Chez le vieillard: réactivation dune tuberculose ancienne= cas le plus fréquent

99 localisations Pulmonaire Et/ou Os Articulations Foie méninges péricarde reins organes génitaux.. Par voie hématogène

100 Population intéressée Les immigrés Nés en Afrique du nord, Afrique noire, Asie… Vivant en foyer de migrants/confinés Incidence parfois > 100/ cas par an! Les plus de 80 ans Réactivation de tuberculoses anciennes Par immunodépression relative Incidence 20/ cas par an

101 Présentation classique Interrogatoire Perte de poids sur plusieurs mois Asthénie Sueurs nocturnes Toux, expectorations, hémoptysies, dyspnée Mais chez le SA Présentation atypique Un seul symptôme décompensation dun autre organe chute

102 Examens complémentaires

103

104

105 Systématiques Radiographie pulmonaire BK crachats ou tubages répétés Selon point dappel Fibroscopie bronchique (aspiration) Ponction sternale Ponction lombaire IRM rachis…

106 diagnostic Établi par la mise en évidence des Bacilles de Koch (demblée ou en culture) Prélèvement respiratoire Ponction pleurale Ponction ganglionnaire Ponction osseuse Myélogramme…

107 Mesures systématiques Isolement respiratoire si suspicion de localisation pulmonaire Levé à J3 si 3 prélèvements respiratoires négatifs à lexamen direct Traitement 6 mois Déclaration obligatoire Recherche de sujets contact

108 Spécificités du sujet Agé Observance thérapeutique Traitement long et fastidieux (5 gel/ au début en moyenne) Qui donne le traitement? IDE? Vérification par la couleur des urines Surveillance de la tolérance des traitements Digestive (diarrhées, vomissements?) Fonction hépatique (ASAT, ALAT) Fonction rénale (créatinine) Prise en charge globale nutrition Kinésithérapie…

109 plan 1.Pathologies des organes des sens 2.Tumeurs 3.Maladie thromboembolique 4.Insuffisance cardiaque 5.Pneumonie 6.Tuberculose 7.BPCO

110 épidémiologie mort/an en France Problème de santé publique Liée au tabac Age de début Durée Intensité Susceptibilité génétique Prévalence en augmentation chez les femmes

111 diagnostic Clinique Toux Expectoration chronique Dyspnée deffort Épreuves fonctionnelles respiratoire Chute des débits aériens à lexpiration= obstruction bronchique Non ou partiellement réversible après broncho-dilatateurs Associé ou non à une hypoxémie chronique PaO2<60 mmHg = insuffisance respiratoire chronique

112 EFR

113

114 Mécanisme

115 Radiographie pulmonaire

116 traitements Arrêt du tabac+++ Sprays broncho-dilatateurs Chez le SA attention à la prise et à lobservance++ Nutrition Réhabilitation à leffort Oxygénothérapie si insuffisance respiratoire chronique 18h/jour Objectif de saturation 88-92% Vaccin: pneumo 23 /5ans, grippe/an

117 Prise des sprays

118 Attention Le débit doxygène doit rester faible en période stable Pour saturation 88-92% Car le risque est dintoxiquer le patient au CO2 Mais ne pas aller en dessous de 88% Si nécessaire masque à haut débit et appel du médecin Car cest le manque dO2 qui tue!

119 Attention Aux psychotropes (sédatifs) Léxomil Stilnox Imovane… Car dépresseurs respiratoires Donc risque dhypercapnie Donc somnolence>>>décès! Éviter les antitussifs Empêchent le drainage des secretions

120 Décompensations de BPCO Aggravation aigue dune maladie chronique Par infection respiratoire Embolie pulmonaire Exacerbation de la maladie (bronchospasme) Pneumothorax Traitement De la cause: antibiotiques, anticoagulants… Et: Aerosols bricanyl/Atrovent, O2 (avec précaution) Kinesitherapie respiratoire Voire ventilation non invasive (USI)

121 VNI à domicile

122 VNI à lhôpital


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