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SOINS INFIRMIERS AUPRES DUN PATIENT CYSTECTOMISE Mme Odile LINGOMBET Mme Virginie HOARAU IDE Urologie Henri Mondor Sce du Pr CC. Abbou 28 Avril 2009.

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1 SOINS INFIRMIERS AUPRES DUN PATIENT CYSTECTOMISE Mme Odile LINGOMBET Mme Virginie HOARAU IDE Urologie Henri Mondor Sce du Pr CC. Abbou 28 Avril 2009

2 Rappel anatomie – physiologie 1 QU EST- CE QUE LA VESSIE La vessie est un organe pelvien creux avec paroi élastique (comparable à un ballon), constitué de tissus musculaires (3 couches : muqueuse, musculeuse et conjonctive).

3 Cest un réservoir qui sert à stocker lurine provenant des reins avant dêtre évacuée sans effort lors de la miction. Elle est fermée par un muscle appelé sphincter. Elle est située sous les reins en arrière du pubis. Chez lhomme elle est devant le rectum, chez la femme elle se trouve devant le vagin et lutérus.

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5 Etiologies des Tumeurs de Vessie 1 B) QU EST-CE QUE LE CANCER DE LA VESSIE Cest un carcinome urothélial qui peut être limité à lépithélium ou infiltrante sil envahi le muscle vésical. -Epidémiologie : cest le 2 ème cancer urologique en fréquence après la prostate, 7 ème cause de mortalité chez lhomme et 10 ème chez la femme. Il survient le plus souvent entre 50 et 70 ans. Il est trois fois plus fréquent chez lhomme.

6 -Terrain : tabac 50 % - exposition professionnelle (peinture et dérivés) - bilharziose urinaire. - Prévention : la prévention concerne essentiellement le tabagisme. Le risque est multiplié par deux avec une consommation dun paquet par jour et par trois avec deux paquets par jour. Lorsquon arrête de fumer le risque décroît régulièrement avec le temps.

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8 -Diagnostic : le signe le plus souvent révélateur est lhématurie survenant à la fin du jet. Le saignement est plus souvent intermittent, généralement isolé sans autre symptôme. - les infections urinaires à répétition - Léchographie abdominale est réalisée dans un premier temps.

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11 -La cytologie urinaire permet de rechercher les cellules cancéreuses. -Lendoscopie vésicale ou cysto- biopsie réalisée en consultation est lexamen fondamental. Il permet de visualiser la tumeur, sa localisation et ses caractères morphologiques. Le prélèvement est envoyé en ana-path.

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14 Tumeur superficielle de vessie

15 -LUIV visualise un ou plusieurs lacunes sur le cliché. Il permet détudier les reins, les uretères et vérifier labsence de tumeur associée. -Le scanner permet dévaluer lextension de la tumeur.

16 Tumeur infiltrante de vessie

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18 En première intention le chirurgien va procéder à la résection de la vessie. Il existe deux types de techniques dintervention : la néo-vessie ou le Bricker. Le chirurgien choisit de faire lune ou lautre des deux techniques en fonction de plusieurs critères : âge, sexe, siège de la tumeur, état général. La portion du tube digestif idéale pour la confection de la vessie de remplacement est liléon. - la néo-vessie : le patient doit être coopérant, la créatinémie inférieure à 150.

19 - le Bricker ou lurétérostomie trans- iléale, du nom du chirurgien qui fut le premier a inventé cette technique en 1950, consiste à implanter les deux uretères dans un segment de liléon, lequel sera abouché à la peau. Elle est dite non continente et nécessite une poche de recueil.

20 Le Bricker est généralement situé dans le quadrant inférieur du flanc droit (dans le muscle grand droit). La stomie doit être visible pour le patient et correctement extériorisée.

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22 Bricker

23 Néovessie: Studer

24 QU EST-CE QUE LA CYSTECTOMIE Cest le remplacement de la vessie par une portion de lintestin grêle appelée entérocystoplastie ou néo-vessie. Chez lhomme elle consiste à enlever la vessie, le tissu graisseux autour, les ganglions qui drainent la vessie, la prostate, la vésicule séminale et lurètre prostatique : cest la prostatocystectomie.

25 Chez la femme elle consiste à lablation de la vessie, le tissu graisseux autour, lutérus et la paroi antérieure du vagin, (parfois le col, les ovaires et les trompes) : cest la pelvectomie antérieure. Lentérocystoplastie reste la chirurgie la plus lourde en urologie car elle est longue, hémorragique et ouverte. Elle nécessite une hospitalisation denviron 15 jours et une convalescence de quelques semaines.

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27 II - SOINS INFIRMIERS APRES UNE CYSTECTOMIE 1) EN PRE-OPERATOIRE Information et la préparation du patient Lorsque la situation clinique du patient le permet, une cystectomie est réalisée. Le patient est informé de la décision opératoire et des risques. La prise en charge préopératoire est déterminante pour le bon déroulement de lintervention depuis lannonce du diagnostic, la consultation danesthésie, de la psychologue et celle de la stomathérapeute.

28 -un bilan de sang est réalisé avec ECBU -le régime sans résidu 8 jours avant lintervention La veille de lopération : -la bandelette urinaire est réalisée pour confirmer la stérilité des urines - le prélèvement de groupe sanguin, rhésus et RAI -la dépilation large à la tondeuse ne doit engendrer des lésions cutanées -la préparation colique avec de la purge (colopeg)

29 -la douche bétadinée doit être faite de la tête aux pieds -prévoir les bas de contention pour le bloc. -Le repérage est fait par la stomathérapeute ou directement au bloc par le chirurgien. - le dîner est léger (BYC : boisson, yaourt, compote) - le patient est à jeûn à partir de minuit (ni boisson, ni tabac, ni nourriture)

30 2) LA SURVEILLANCE POST- OP Le patient reste une nuit en salle de reveil de fois en réanimation, linfirmière pratique : -Les soins de plaie opératoire -Les soins de sonde -La prise en charge de la douleur selon protocole -Les soins de stomie -La surveillance du KT central - des drains de redon - de la sonde naso-gastrique - des voies veineuses périphériques - du transit intestinal - des bas anti-thromboliques

31 3) LES COMPLICATIONS LIEES A LINTERVENTION Risques hémorragiques Le saignement peut obliger à une reprise chirurgicale. Surveillance de la paroi, des drainages et de la couleur des urines. Surveillance biologique en post-op immédiat et 24 h après. Transfusion dans certains cas.

32 Complications digestives Risques de retard à la reprise de transit avec occlusion intestinale, fistule digestive par lâchage des sutures intestinales, déviscération et dulcère de lestomac : -surveillance de la bonne position de la sonde naso-gastrique posée pour la mise au repos de lestomac - aspiration douce dans le but déviter les vomissements -surveillance de la reprise de transit (gaz +++). -Sassurer de la prise de Mopral (protecteur gastrique)

33 Complications thromboemboliques -lever précoce -dépistage de signes de phlébite -sassurer de port des bas à varices -débuter lanticoagulant, sur prescription médicale, la veille de lopération, continuer pendant lhospitalisation et 15 jours après la sortie.

34 Risques infectueux Infection urinaire, septicémie ou infection de la paroi : -surveillance de constantes : si hyperthermie, hémoculture selon protocole -surveillance du KT central, ablation à J5 et mise en culture

35 Risques liés à la dérivation Obstruction par le mucus ou chute de sonde, fistule digestive ou péritonite ; occlusion intestinale ou liléus ; urinome ou acidose métabolique : -surveillance de la perméabilité des sondes urétérales avec lavage fréquent à basse pression (une fois par équipe) -contrôle de la diurèse des 24 heures avec bilan entrée et sortie

36 Problème de dysfonction érectile Disparition de léjaculation liée à lablation de la prostate et de la vésicule séminale, la dysfonction érectile est due à la lésion des nerfs de lérection. Divers traitements sont possibles et proposés. Risques liés à la néo-vessie - fuites ++ le jour après ablation de la sonde vésicale, éviter le port du penilex - incontinence urinaire liée à la prostatectomie - risques dinsuffisance rénale liée à la rétention durines par dilatation de lintestin

37 Complications liées à la stomie La stomie doit être visible pour le patient et correctement extériorisée. Le repérage du site est indispensable car une bonne localisation permet déviter les nombreuses complications liées aux fuites :

38 Complications cutanées lérythème, allergie ou dermatite de contact : supprimer la cause et proscrire lutilisation des solutions corrosives. Appliquer une plaque dhydro colloïde sur la peau et par- dessus lappareillage folliculite (petites lésions autour des poils : couper les poils aux ciseaux, éviter le rasage bourgeons (hyper cicatrisation sur fils suite à une réaction inflammatoire) : appliquer du nitrate dargent localement et avec prudence. Le chirurgien peut cautériser au bistouri électrique

39 Complications précoces nécrose de la stomie (muqueuse intestinale cyanosée ou noire, sèche ou humide) : surveiller lévolution de la nécrose (poche transparente). En cas de nécrose importante, reprise chirurgicale désinsertion cutanéo-muqueuse (lâchage partiel ou complet de la suture péristomiale) : prévenir durgence le chirurgien soins de plaie et utilisation de pansement hydro colloïde suivi par une stomathérapeute en vue de prévenir une éventuelle sténose consécutive à la désinsertion.

40 Complications tardives éventration (due à une ouverture plus ou moins grande dans la paroi musculaire) : ceinture abdominale, reprise chirurgicale si risque détranglement stomie plane (non extériorisée, située au même niveau que la surface cutanée) : éviter le port dune ceinture, utiliser un système convexe avec anneau de pâte. Eviter les fuites stomie située dans un pli : utiliser un système souple à une pièce, si nécessaire, utiliser les pâtes hydro colloïdes pour combler les plis.

41 Education et soins de stomie Les soins ont un but de préserver lintégrité cutanée. la stomie nest pas une plaie. Les soins cest lhygiène quotidienne à leau et au savon doux. faire de préférence le matin au lever lavage des mains avant de commencer ne pas utiliser des produits irritants ou desséchants (alcool, éosine) séchage soigneux par tamponnement.

42 ne pas raser les poils, les couper court aux ciseaux bien sécher la peau avant de poser le support la poche (1 ou 2p) est changée tous les 2 jours le support reste en place 4 jours sauf fuites éviter le sport violent et le port de charges apprécier la douche et éviter le bain pendant au moins trois semaines boire 1.5 litre de boisson

43 CONCLUSION Dans de nombreux cas la cystectomie prolonge la vie du patient, mais modifie son image corporelle, sa sexualité et son sens global du bien-être. La principale crainte du patient est le regard des autres, la crainte des fuites et surtout son aptitude à reprendre une vie normale.

44 La prise en charge du patient stomisé implique une approche humaine indispensable pour laider à accepter la modification de son image corporelle, ainsi qu à retrouver rapidement son autonomie. Le rôle de lentourage et des soignants est très important. Mieux informé, le malade fera face à sa nouvelle vie et à sa maladie, cette information contribue à réduire la peur et lanxiété engendrées par la maladie.

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