La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

DIABETE: GENERALITES TRAITEMENT et SUIVI Dr Droumaguet C. Service Endocrinolgie CHU Bicetre.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "DIABETE: GENERALITES TRAITEMENT et SUIVI Dr Droumaguet C. Service Endocrinolgie CHU Bicetre."— Transcription de la présentation:

1 DIABETE: GENERALITES TRAITEMENT et SUIVI Dr Droumaguet C. Service Endocrinolgie CHU Bicetre

2 DIABETE ET TRAITEMENT PHYSIOPATHOLOGIE, DEFINITION; DIAGNOSTIC DIABETE TYPE 1 Épidémiologie Physiopathologie Clinique Examens complémentaires DIABETE TYPE 2 TRAITEMENTS Règles hygiéno-diététiques Antidiabétiques oraux Insuline Autres HYPOGLYCEMIES

3 PHYSIOPATHOLOGIE GLYCEMIE 1g/l MUSCLES glycogène TISSU ADIPEUX Triglycérides glycogénolyse APPORT ALIMENTAIRE PRODUCTION HEPATIQUE FOIE glycogène Combustion énergétique Système nerveux réserves néoglucogénèse

4 Glucose Insuline + SANG CELLULE 1 Hormone hypoglycémiante: linsuline

5 PHYSIOPATHOLOGIE 4 Hormones hyperglycémiantes: GLUCAGON (pancréas) CATECHOLAMINES (surrénales) CORTISOL (surrénales) GH (hypophyse)

6 Définition- Recommandations de lOMS Glycémie à jeun normale < 1,10g/l Hyperglycémie modérée à jeun si glycémie >1,10g/l et 1,26g/l = seuil daugmentation du risque vasculaire Diabète sucré si : - GAJ 1,26g/l à 2 reprises (7 mmol/l) = seuil dapparition de la microangiopathie diabétique (rétinopathie) -ou glycémie aléatoire 2g/l et signes cliniques

7 EPIDEMIOLOGIE 180 Millions dans le monde 23 Millions en Europe 2,5 Millions en France ( signorent!!) PROBLEME MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE FACTEUR DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE PREVENTION +++

8 DIABETE TYPE 1 1) épidémiologie Prévalence en France: en 1999 (15% des diabétiques) Incidence: 7,8 pour habitants et par an < 35 ans habituellement Pic à ladolescence Sexe ratio = 1 pas d ATCD fx

9 Diabète type 1 2) Physiopathologie diabète insulinodépendant (DID) Carence absolue en insuline par destruction des cellules ß pancréatiques Processus auto-immun: Infiltration lymphocytaire du pancréas. anticorps anti-ilôts (ICA), anti-GAD, anti-IA2, anti-insuline. Processus étalé sur plusieurs années avant et après lapparition du diabète Prédisposition génétique: HLA DR3 ou DR4

10 100% Masse des cellules Bêta Période dévolution IIIIII IV I prédisposition génétique II phase latente III diabète clinique (90% de cellules détruites) IV destruction complète des ilôts Evolution chronologique de la destruction des cellules β 10% diabète

11 Diabète type 1 3) Présentation clinique initiale habituelle Début rapide ou explosif Syndrome cardinal ++ asthénie Polyurie, polydipsie Perte de poids Appétit conservé absence de surpoids Glycémie capillaire élevée BU+++: glycosurie, +/- cétonurie = URGENCE

12 Diabète type 1 3) Présentation clinique : lacidocétose confirmée Altération de létat général amaigrissement +++ Troubles digestifs (pseudo chirurgicaux) Déshydratation Odeur acétonique de lhaleine Dyspnée de Kussmaul (acidose) Glycémie capillaire élevée BU+++: glycosurie++++ cétonurie+++ URGENCE VITALE

13 Diabète type 1 5 ) examens complémentaires Glycémie veineuse Ionogramme sanguin GDS artériels (acidose) Bandelette urinaire (cétonurie) HbA1c Recherche d un facteur déclenchant... Auto anticorps anti-ilôts (ICA), anti-IA2, anti-GAD

14 DIABETE TYPE 2 1) épidémiologie 175 millions dans le monde (2000) > 2,5 millions en France Âge moyen: 63 ans prévalence augmentée avec lâge: 10% des ans ATCD Fx ++ Facteur de risque cardiovasculaires associés Obésité

15 Diabète type 2 2) physiopathologie Insulino-résistance: -favorisée par lobésité abdominale -incapacité de linsuline à obtenir une réponse maximale au niveau de ses organes cibles -prédomine au niveau du muscle Insulinopénie relative: - perte par apoptose des cellules Béta

16 DIABETE DE TYPE 2 0% 100% Insulinorésistance Insulinosécrétion 1 Années Diabète

17 Diabète type 2 3) clinique- dépistage Signes cliniques: - Absents ++ (sauf si glycémie >2,5g/l) - OU stade des complications (20%) - OU dépistage Dépistage: GAJ veineuse - tous les sujets > 45 ans - ou ayant un ATCD fam - si 1 ou plusieurs facteurs de risque - diabète gestationnel, PN>4000g

18 Facteurs de risques cardiovasculaires Diabète sucré Tabac en cours ( 1 cig/j) HTA permanente Hypercholestérolémie: LDLchol. HDL cholestérol < 0,40g/l ATCD familiaux de maladie coronarienne précoce: IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père/frère, avant 65 ans chez la mère/sœur H: age 50 ans F: age 60 ans ou ménopausée sans THS Facteur protecteur: HDL cholestérol 0,6g/l

19 Retard diagnostique ++ Wisconsin Western Australia Diagnostic Le début du diabète précède de 4 à 7 ans le diagnostic de la maladie Harris MI et al. Diabetes Care 1992;15:815 UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) – rétinopathie : 21% –microalb. : 12% –macroangiop. : 20% –neuropathie : 12%

20 Diabète type 2 3) examens complémentaires GAJ BU HbA1c Bilan lipidique (LDL cholestérol, HDL cholestérol, triglycérides) Retentissement: risque 20% macro/micro –FO (RD) –Microalbuminurie ou proteinurie/24h, créatinine –ECG ± effort –Echo-doppler artériel MI et TSA

21 Une question à toujours se poser: s agit-il d un diabète secondaire ou génétique? Type 1 lent: début tardif et progressif comme le type 2, mais anticorps positifs et insulinodépendance en 5 à 10 ans. 10% des types 2 sont des types 1 lents. Atteinte anatomique du pancréas: pancréatite chronique, hémochromatose, pancréatectomie totale, cancer, mucoviscidose Diabète génétique monogénique: MODY (Maturity Diabetes Of the Youth), mitochondrial Insulinorésistance secondaire: hypercorticismes, acromégalie Diabète iatrogène: corticoides, antiprotéases (VIH), norstéroides…

22 TRAITEMENT

23 RAPPELS - Diabète de type 1: Carence absolue en insuline par destruction des cellules pancréatiques -Diabète de type 2: Insulinorésistance Insulinopénie relative

24 TRAITEMENTS Règles hygiéno-diététiques: - Régime équilibré - Activité physique ttt médicamenteux : - ADO - Insulinothérapie « éducation »: prévention des complications Lutte contre les autres FRCV

25 TRAITEMENTS DB de type 1: - Objectif: équilibre glycémique optimal = prévention des complications: microangiopathie et neuropathie (DCCT) - Insuline -«Éducation » thérapeutique DB de type 2: - Objectif: lutte contre les facteurs de risque CV - Les mesures hygiéno-diététiques et les ADO

26 Diabète de type 1

27 insuline ttt principal du diabétique de type1, à vie Injectable objectif: se rapprocher de la sécrétion physiologique (basale et prandiale): plusieurs injections/j Les insulines diffèrent selon leur durée daction: - besoins prandiaux: les ultrarapides, les rapides - besoins basaux: insulines intermédiaires, analogues lents - Les mélanges fixes: rapide+intermédiaire Besoins varient selon alimentation, exercice, stress, médicaments (corticoïdes) Plusieurs schémas possibles: 3 à 4 injections/j

28 insuline Implique obligatoirement: -une autosurveillance glycémique: lecteur, carnet ASG 4/jour - Léducation des patients: Reconnaître les signes dhypoglycémie et savoir la CAT (inévitables) CAT en cas dhyperglycémie (BU) Adaptation de doses; sport; voyage…

29 Différents types d insuline Les rapides et ultra-rapide: besoins prandiauxLes rapides et ultra-rapide: besoins prandiaux Les intermédiaires et lentes: besoin basal

30 Chez le D. type 1 Schéma basal bolus Lantus + 3 Ultrarapides (Humalog ou Novorapid)

31 débutpicdurée Analogues Rapides Humalog ® /Novorapid ® Apidra ® < 15 min1h3-4h Rapides (Actrapid ®) Umuline rapide ® 30 min à 45 min2-3h4-6h Intermédiaires NPH: insulatard ®, Umuline NPH ® 2-4h7-8h10-12h Analogues lents Lantus ® Levemir ® 1h30Aucun 24h 16 h Pharmacocinétique des insulines Mélanges: rapide + NPH (chiffre indiqué=pourcentage de rapide)

32 Analogues rapides de l insuline = Modification génétique Lispro (humalog®, Lilly), 1997 Aspart (Novorapid®, NovoNordisk), 2000 physiologique Lispro Insuline rapide 12 48

33 Analogues lents de l insuline Modification génétique Glargine (lantus®, Aventis), point isoélectrique, absence de remise en suspension 2- stabilisation des hexamères

34 Mélanges fixes ultrarapide/NPH Novo-nordiskLilly Novomix 30 ® (30% novorapid) (70% insulatard) Novomix 50 ® Novomix 70 ® Humalog mix 25 ® (25% humalog) (75% umuline NPH) Humalog mix 50 ® Mélanges fixes Rapide/NPH Mixtard 20 ® (20% actrapid) (80% insulatard) Mixtard 30, 40 ® Umuline profil 20 ® (20% umuline rapide) (80% umuline NPH) Umuline profil 30, 40 ®

35

36 insuline Stylos: –Jetables: 3 ml à 100 UI/ml –Réutilisable: cartouches 3 ml à 100 UI/ml Utilisation aiguilles 8 mm (5mm si mince et 12,7mm si obésité) Purger laiguille à chaque changement de cartouche Flacons= presque plus prescrits –100 UI/ml –Seringue + aiguille SC Pompes portables à insuline – injection continue dinsuline ou analogue rapide SC –< 5% des patients Stylos jetables, cartouches et flacons –au réfrigérateur avant utilisation –Puis à température ambiante une fois entamés (<25°)

37 Apprendre linjection

38

39 Insuline = Education Auto surveillance glycémique: –Glycémie capillaire systématique avant toute injection dinsuline: –adapter les doses, gérer les situations durgences –Noter résultats et doses dinsuline –Choix d1 lecteur glycémique et apprentissage (exactitude: ±15% par rapport à la glycémie veineuse et peu fiable si gly 3,5g/l)) BU si glycémie 2,5g/l –Glycosurie: sucre dans les urines –Cétonurie: corps cétoniques 1 ampoule de GLUCAGEN ® à conserver au frigo (hypoglycémie) Risque de lipodystrophies

40 Apprendre auto-surveillance glycémique Choix d1 lecteur glycémique et apprentissage

41 Objectifs glycémiques idéaux à jeun 1 à 1,2 g/l Avant repas 0,8 à 1,2 g/l 2h après un repas 1,2 à 1,8 g/l Au coucher 1,2 g/l Hypoglycémies modérées0 à 5 / semaine (mais 0 hypo sévère) HbA1c<7%

42 Diététique variée et équilibrée sans interditsAlimentation variée et équilibrée sans interdits, mais horaires et apports glucidiques réguliers Attention sucre rapides, plutôt index glycémique bas Collation nest pas systématique Jamais darrêt de linsulineJamais darrêt de linsuline Insulinothérapie fonctionnelleInsulinothérapie fonctionnelle –Épreuve de jeûn: besoins de base –Apprendre équivalences –Repas test –Adaptation dose selon glycémie de départ (correction), selon quantité de glucides

43 Connaître les équivalences Féculents 1 portion= 20g 100g purée maison, riz semoule 50g frites 150g petits pois Pains, céréales,biscottes 1 portion 20g 40g pain blanc, de mie 3 biscottes 25g frostie, chocopops ½ portion 10g 2 wasa 1 crêpe nature Fruits 1 portion 20g 1 pomme, 1 poire 2 mandarines, 12 cerises Restauration rapide 1+1/2 portion 30g 1 hamburger, 1 hot dog 200g lasagnes 1 mac bacon, 1 friand 4 portions 80g 1 pizza

44 Insulinothérapie fonctionnelle Repas TEST Ex: apport glucides 2U/ 10g glucides petit-déj 1U/ 10g glucides déj 1,5 U/ 10 g glucides diner Ex: correction 1U baisse glycémie de 0,3 à 0,4 g/l Ex: glycémie 1,6g/l + repas Faire…

45 Traitements non médicamenteux Accompagnement et soutien psychologique(maladie chronique) Utilité des associations (AFD, AJD) Lutte contre les autres FRCV: tabac….

46 DIABETE DE TYPE 2 Objectif: HbA1c <6,5% A moduler selon age

47 1) mesures hygiéno-diététiques a)Diététique: - 1er temps thérapeutique - Objectif: perte de 5 à 10% du poids, si surpoids - Corriger avant tout les troubles du comportement alimentaire - Tenir compte: du poids du patient (toujours >1500 Kcal/jour) de son activité physique de ses habitudes alimentaires de ses interdits éventuels de ses coutumes ethniques de ses contraintes professionnelles

48 a) diététique Principes généraux Glucides: 50 à 55% - Limiter les sucres purs - Prendre les glucides au sein dun repas mixte - Privilégier les aliments à index glycémique bas (pâtes, légumes secs, céréales) - Édulcorants: aspartam dépourvu de calorie Lipides: 30 à 35% - Privilégier les graisses mono- ou poly-insaturées (poissons,huiles végétales) - Diminuer les aliments riches en graisses cachées et saturées Protides: 15% - Privilégier les proteines dorigine végétales plutôt quanimales - Produits allégés: souvent un « leurre » En 3 repas Éviter les grignotages Alcool: 2 verres de vin/jour possibles

49

50 b) activité physique Intérêt: - diminue lincidence du diabète de type 2 dans une population à risque - Améliore linsulinorésistance et les paramètres métaboliques: (Action hypoglycémiante, dim TG, aug HDL) - Améliore les chiffres tensionnels à leffort - Augmente la masse maigre, diminue la masse grasse sans modification pondérale notable Type dexercice: privilégier lactivité dendurance et les actes de la vie courantes Durée: au moins 3 fois par semaine, au moins 30 min.; IDEAL=QUOTIDIEN Contre indications: insuffisance coronaire, HTA deffort, RD proliférante…

51 2) antidiabétiques oraux But: Augmenter la sensibilité des tissus à linsuline et augmenter la sécrétion en insuline 2 classes principales: - Biguanides: améliorent la sensibilité à linsuline -Sulfamides hypoglycémiants: augmentent linsulino sécrétion Autres classes: - Glinides - Inhibiteurs des -glucosidases - glitazones

52 2) antidiabétiques oraux Risque dhypoglycémie avec: - sulfamides hypoglycémiants - glinides ne pas prendre ces médicaments si saut de repas Pas de risque dhypoglycémie avec les autres ttt Contre-indication des sulfamides en cas d insuffisance rénale

53

54 3) Insuline ttt de dernier recours du DNID au stade insulinorequérent (50%) Implique obligatoirement: une autosurveillance glycémique: lecteur, carnet Associations ADO + insuline –Insuline lente ou intermédiaire au coucher Insuline seule

55 4) Lutte contre les facteurs de risque cardio- vasculaires HTA (objectif= <130/80 mmHg) Hypercholestérolémie Obésité Tabagisme

56 HYPOGLYCEMIES

57 Les hypoglycémies Traitement par insuline, sulfamides hypoglycémiants et glinides (attention longue durée action) Risque majoré pas lalcool, effort physique Education: –reconnaître les signes –Avoir TOUJOURS 3 morceaux sucre Glycémie <0,5g/l Signes dalerte (sueurs, palpitations, tremblements…) Signes neuroglucopéniques (troubles de concentration, de comportement, ralentissement, somnolence, confusion…coma) Risque séquelles: minime Pb= risque de traumatisme

58 Les hypoglycémies Prendre 3 morceaux de sucre ou un verre de jus de fruits (15 cl) Contrôler ASG 15 à 20 minutes après. Nouveau re- sucrage si besoin après 20 à 30 minutes Symptômes persistent après normalisation de la glycémie Impossibilité par voie orale: 2 ampoule de G30% en IVD ou 1 ampoule de glucagen en IM ou IV ou SC Ne pas sauter linjecton dinsuline suivante DB2: attention longue durée action du sulfamide

59 Adaptation des doses dinsuline - ADO + Lantus (matin ou soir) 8H12H19H22H 8H Matin 2,1 2,5 3 2,7 Patiente de 77ans, Lantus 16 unités le matin Soir 1,4 1,5 1,4 1,6 Matin Soir 0,7 1,2 1,1 1,3 0,8 0,7 1,1

60 Adaptation des doses dinsuline Patient de 66ans Novomix 30 :26 unités matin- 20 soir 1er Exemple Matin Soir 1,6 1,1 1,5 0,9 1,8 1,2 2er Exemple Matin Soir 1,2 1,7 1,2 1,6 1,1 1,8 Objectifs? 8H12H 19H

61 Adaptation des doses dinsuline Patient de 70 ans Humalog mix 25 :16 unités matin- 10 soir 1er Exemple Matin Soir 1 1,4 0,8 1,3 0,6 CAT hypoglycémie? 2er Exemple Matin Soir 1,4 2,5 hypo à 17H 1,5 0,7 1,3 0,6

62 Surveillance

63 -Equilibre glycémique -Dépistage des complications -Facteurs de risque associés Le patient: auto-surveillance glycémique, BU si glycémie >2,5g/l, hygiène pieds (patient à risque: inspecter ses pieds x1/jour, limer les ongles plutôt que les couper, poncer les callosités, sécher entre les orteils, hydrater) … Le médecin: - examen clinique /6 mois: recherche complications (monofilament), lipodystrophies… - HbA1c (hémoglobine glyquée) / 3mois: moyenne glycémique des 2-3 mois précédents - Lipides - TA tous les 3 mois - FO /an - Créatinine + microalbuminurie des 24 heures (+BU) - ECG /an (±ECG deffort) - Echodoppler TSA et MI


Télécharger ppt "DIABETE: GENERALITES TRAITEMENT et SUIVI Dr Droumaguet C. Service Endocrinolgie CHU Bicetre."

Présentations similaires


Annonces Google