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Tolérance des antirétroviraux chez les patients co-infectés par le VIH et le VHB Dr Djimon Marcel ZANNOU Service de médecine interniste CHU de Cotonou,

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1 Tolérance des antirétroviraux chez les patients co-infectés par le VIH et le VHB Dr Djimon Marcel ZANNOU Service de médecine interniste CHU de Cotonou, Bénin

2 Introduction Large prescription des ARV Grande fréquence des effets secondaires (ES) responsables de –Morbidité, invalidité, décès –Changement de régime thérapeutique Caractère particulier des ES chez les coinfectés VIH-VHB face aux traitements de 1 ère ligne Problème : dépistage VHB non compris dans le bilan initial dans les pays en développement (PED)

3 Plan Traitements ARV de 1 ère ligne dans les PED Effets indésirables de ces traitements Fréquence de la coinfection VIH-VHB Impact de la coinfection VIH-VHB sur la tolérance du traitement ARV Conclusion

4 Traitement ARV de première ligne dans les PED

5 Recommandations OMS de traitement de première ligne – Avril 2002

6 3TC d4T AZT NVP EFZ 2003 ART GUIDELINES - 1 st LINE FORMULARY

7 t Egger, 2007

8 Effets indésirables des ARV

9 Tolérance D4T, ZDV, TDF Ouganda Kenya, Zambie (n=6520) Stavudine (n=2149) 530 ES,24.6%) Suivi médian 141 J Zidovudine (n=1433) 190 ES(13.2%) Suivi médian 81 J Ténofovir (n=2938) 32 ES (0.7%) Suivi médian 58 J Neuropathies 53% Lipoatrophie 7.5% Ac lactique 2.4% Pancréatite 0.7% Anémie 61.5% Neutopénie 0.5% Céphalées 0.01% Nausées 0.03% Toxicité rénale 13.6% - Amoroso A, CROI 2007

10 Drug discontinuation to Abidjan : Reasons Source: Aconda/ISPED/EGPAF August 2006 report First line regimen AZT 3TC EFVd4T 3TC EFVd4T 3TC NVP Number of patients * At least one drug discontinuation Reason for changing drug Drug intolerance49%59%64% Morbidity event **2%1%26% Pregnancy33%13%- Treatment failure1% 2% Out of stock13%24%8% Other2% - * All patients who started the first line regimen > 1 month before July 31st 2006 ** Mainly tuberculosis

11 D4T + 3TC + NVP = Triomune® MSF (12 centres ) 6861 patients 5175 (75,4%) Afrique, durée moy 4.1 mois 30 (5%) arrêts TTT grades 3-4 Drug N =30 Reasons (N) Nevirapine 23 Skin toxicity, 12 (40%) Liver toxicity, 11 (36.7%) Stavudine 7 Neuropathy, 5 (16.7%) Lipodystrophy, 2 (6.7%) Source, Calmy A, AIDS 2006

12 Fréquence de la coinfection VIH-VHB en Afrique

13 Kenya : 53 % chez patients VIH + avec ictère (Otedo et al., East Afr Med J; 81(12): ) Tanzanie : 8,8 % chez les donneurs de sang (Matee et al., BMC Public Health 2006, 6:21) Congo : 8,6% chez des patients testés VIH + (Makuwa et al., Méd. d'Afrique Noire : 1996, 43 (4) : )

14 Mali : 21,5% chez tout PVVIH (DAO S et al., Médecine dAfrique Noire (10):485-88) Nigéria : 9,7% chez des PVVIH sous ARV (Ejele et al., Niger. J Med ; 13 (2):175-9) Bénin : 11,2% chez des PVVIH sous ARV (cohorte du CTA/ CHU, Cotonou à juin 2007)

15 Impact de la coinfection VHB sur la tolérance du traitement ARV

16 Revue de 136 publications

17 ES influencés par la coinfection VHB –Hépatotoxicité due à la névirapine Autres ES

18 Facteurs associés à lhépatotoxicité due à la névirapine Sexe féminin IMC faible à linitiation du traitement Taux de CD4 élevé à linitiation du traitement Coinfection VIH avec VHB ou VHC

19 Femmes avec IMC < 18,5 kg/m 2 –hépatotoxicité grave dans 50% des cas Taux de CD4 à linitiation du traitement –Femme : CD4 > 250 Risque x 12 –Homme : CD4 > 400Risque élevé

20 Coinfection VHB = facteur de gravité Thaïlande –Toxicité grave :18,6% (17 cas /91patients) Afrique de louest –VIH-VHB : 50% de toxicité grave –VIH-VHC : 72% de toxicité grave

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22 Points importants de létude Cohorte rétrospective –868 patients en Afrique du Sud –HAART 1 ère ligne : AZT-3TC-Efavirenz Critères dinclusion : Transaminases (ALAT et ASAT) de base et de suivi disponibles % dhépatotoxicité grave après 12 mois de traitement ARV –Grade 3 : ALAT ou ASAT de base x (3,6 à 5) –Grade 4 : ALAT ou ASAT de base x (>5)

23 Facteurs de risque potentiels étaient étudiés y compris –Hépatite B (AgHBs+) et hépatite C –Traitement concomitant anti TB –Nadir du CD4 –Prophylaxie au CTM –Prophylaxie à lisoniazide –Alcool –Age, sexe

24 25% avaient traitement concomitant antiTB 17% avaient AgHBs + Hépatotoxicité grave (Grade 3 ou 4) –Fréquence : 4,6% –Incidence : 7,7 épisodes /100 patient-années –Délai médian : 57 jours

25 AntiTB : R x 8,5 AgHBs+ : R x 3,0

26 Coinfection VIH-VHB et interruption du traitement ARV Circonstances –Effets indésirables –Ruptures de stock

27 Impact of Antiretroviral Treatment Interruption among HIV-HCV and HIV-HBV Coinfected Patients in the SMART Trial (IAS 2007 ) Risque de décès dus à des causes non opportunistes –4 fois plus élevé chez les coinfectés (VHB+++) (2.52 vs 0.69 per 100 person-years) Causes hépatiques et rénales de décès plus importantes chez les coinfectés

28 Rates of non-AIDS deaths in the SMART trials according to patients' hepatitis status. Modified from Tedaldi et al.

29 Conclusion Tolérance des traitements ARV de 1 ère ligne = problème majeur dans les PED La coinfection VIH-VHB –Fréquence élevée –Majoration de lhépatotoxicité évidente avec régimes comportant la névirapine (+cofacteurs : sexe féminin, CD4 > 250, faible IMC initial) Importante avec efavirenz + traitement antiTB

30 Conclusion (suite) Contre indication de la névirapine dans les régions où la prévalence de la coinfection VHB et VHC est > 10% ?? Dépister et traiter précocement la tuberculose chez les PVVIH avant le stade de traitement ARV Linterruption des traitements ARV nest pas prudent chez les sujets coinfectés VIH-VHB

31 Intérêt de la sérologie VHB dans le bilan préthérapeutique Choix de la première ligne dans les pays en développement Recommandations OMS 2006 AZT ou d4T TDF ou ABC EFV 3TC ou FTC NVP

32

33 Remerciements Pr Pierre Marie GIRARD Pr Serge EHOLIE Pr Christian COURPOTIN Dr Karine LAKOMBE Pr Fabien HOUNGBE Tous ceux qui mapportent leur soutien


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