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Comparaison de 2 Protocoles dAntibioprophylaxie dans la chirurgie de loreille 13 octobre 2006 – Caen Marine BERTRAND Rouen.

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1 Comparaison de 2 Protocoles dAntibioprophylaxie dans la chirurgie de loreille 13 octobre 2006 – Caen Marine BERTRAND Rouen

2 INTRODUCTION Principes Généraux de lantibioprophylaxie –But: sopposer à la prolifération bactérienne pour diminuer le risque dinfection post- opératoire. –Risques Infectieux post-op fonction de: 1-Cible bactériologique 2-Type dintervention 3-Durée dintervention 4-Propriété pharmacodynamique et pharmacocinétique de lATB

3 Type dintervention: 4 classes (Altemeier) I- chirurgie propre II- chirurgie propre contaminée III- chirurgie contaminée IV- chirurgie sale

4 Risques Infectieux 1-Cible bactériologique: Streptococcus, Staph. aureus, bactéries anaérobies, K. pneumoniae, E.coli 2-Type d intervention: Chirurgie fonctionnelle de l oreille,AAM,EPM, otoneurochirurgie. 3-Durée d intervention 4-Propriétés pharmacodynamiques et cinétiques des ATB: adaptés à la cible bactériologique et au type d intervention

5 Conférence de consensus 1999 Chirurgie de létrier et de loreille sèche: Pas dATB Otoneurochirurgie: céfazoline si allergie: vancomycine Chirurgie de loreille avec otorrhée : Pas de recommandation claire But: Comparer 2 protocoles d antibioprophylaxie. Évaluation et validation

6 OBJECTIFS 1.Évaluer les complications infectieuses postopératoires précoces et à moyen terme. 2.Déterminer le protocole: Le moins coûteux Respectueux de la flore bactérienne 3.Valider un protocole de service

7 MATERIEL ET METHODE 1e série 100 patients adultes opérés pour chirurgie de loreille De nov à mars 2003 Étude rétrospective sur 27 mois.

8 1er Protocole dAtbprophylaxie Chirurgie propre I : Chirurgie de lotospongiose, chirurgie fonctionnelle propre de l oreille (exploration de caisse), séquelles dotite chronique, 2ème temps de cholestéatome = pas d ATB Chirurgie contaminée II et III –Otite chronique évolutive (otorrhée ou ostéite) –1er tps de cholestéatome –Tympanoplastie pour traumatisme de loreille avec perforation tympanique

9 = amoxicilline+ acide clavulanique 80mg/kg/24h 1/2 dose: induction anesthésie 1/2 dose 6h + tard si allergie : ofloxacine 400mg 1 dose à linduction Otoneurochirurgie: céfazoline 2g préopératoire dose unique (répétée 1 fois à la dose d1g si temps chir. supérieur à 4h.) si allergie: vancomycine 15mg/kg dose unique

10 2e série 107 patients adultes opérés pour chirurgie de loreille De janv à fév Étude rétrospective sur 14 mois.

11 2e Protocole dAtbprophylaxie Chirurgie propre I : Chirurgie de lotospongiose, chirurgie fonctionnelle propre de l oreille (exploration de caisse), séquelles dotite chronique, 2ème temps de cholestéatome = PAS d ATB Chirurgie contaminée II et III : –Otite chronique évolutive (otorrhée ou ostéite) –1er tps de cholestéatome –Tympanoplastie pour traumatisme de loreille avec perforation tympanique = PAS d ATB

12 Otoneurochirurgie : céfazoline 2g préopératoire dose unique (répétée 1 fois à la dose d1g si temps chir. supérieur à 4h.) si allergie: vancomycine 15mg/kg dose unique

13 Analyse des données: Dossiers médicaux informatiques des patients. Critères de complications: Complications infectieuses post-opératoires. Durée d hospitalisation > 5 jours. > 2 cs dans le mois post-opératoire. > 1 audiogramme ou examen neuro- physiologique dans les 2 mois post- opératoires.

14 Analyse des données: Évolution moyen terme Prélèvements bactériologiques: –Per-op: CAE, caisse –Post-op: otorrhée, cicatrice Risque infectieux: déterminé par le chirurgien en préopératoire classe le patient dans lune des catégories

15 RESULTATS – 1e série

16 Complications - 1e série Compl. Infectieuses : –Ttes chirurgies: 5 % –Chir. Contaminées : 3/32 patients 9,4 % Évolution à moyen terme: –2/5 patients suivis Prélèvements bactériologiques: –ATBproph. actif sur les germes perop.

17 Complications - 1e série Ttes chirurgies Chir. contaminées Durée dhosp < 5J 74 %62,5 % Durée moy5 J5,6 J > 2 Cs3 % 1 patient > 1 audiog.2 %0

18 RESULTATS – 2e série

19 Complications - 2e série Compl. Infectieuses : –Ttes chirurgies: 6,6 % –Chir. Contaminées : 1/24 patients 4,2 % Évolution à moyen terme: –Aucun patient suivi Prélèvements bactériologiques: –ATBproph. actif sur les germes perop.

20 Complications - 2e série Ttes chirurgies Chir. contaminées Durée dhosp < 5J 83 %96 % Durée moy4,6 J4 J > 2 Cs2,8 %2 patients > 1 audiog.1,9 %1 patient

21 Comparaison des complications Ttes chir - 1 er Ttes chir - 2 e Chir cont-1 er (32 patients) Chir cont- 2 e (24 patients) Compl. Inf.5 %6,6 %9,4 %4,2 % Évolution à moyen terme 2 patients020 Durée dhosp < 5 J 74 %83 %62,5 %96 % Durée moy5 J4,6 J5,6 J4 J > 2 cs3 %2,8 %1 patient2 patients > 1 audiog.2 %1,9 %01 patient

22 Comparaison des complications Prélèvements bactériologiques: –Per-op: ATBproph. efficace sur les germes –Post-op: adaptation de lATBthérapie PAS de différence significative Sauf pour les durées dhospitalisation des chir. contaminées

23 DISCUSSION Biais –Étude rétrospective: perte dinformations –Dossiers informatiques –Résultats fonctionnels (audio, vertiges, acouphènes)

24 Littérature (1) JACKSON : 2793 adultes –ATBprophylaxie: céfazoline 1g IM et 1g IV à linduction puis ttes les 6h pendant 24h. –complications infectieuses: Ttes chirurgies: 5,7% Chirurgies contaminées: 16,8% avec ATB / 17,9% JACKSON. Antimicrobial prophylaxis in ear surgery. Laryngoscope, 1998; 98: GOVAERTS : 750 adultes + enfants –ATBprophylaxie: céfuroxime 1,5g IV à linduction et 1,5g 6h plus tard.+ tt local pour ts les patients –complications infectieuses: Ttes chirurgies: 3,1% avec ATB / 4,7% GOVAERTS et al. Use of Antibiotic Prophylaxis in Ear Surgery Laryngoscope. 1998; 108:

25 Littérature (2) VERSCHUUR : méta-analyse de 11 séries –Antibioprophylaxie versus pas dantibiotiques –Antibiothérapie systémique et locale versus ATB local –Antibiothérapie locale versus pas dATB VERSCHUUR et al. Antibiotic prophylaxis in clean and clean-contaminated ear surgery.Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3). PAS de différence significative

26 Inconvénients des ATB Au niveau du patient: –iatrogènie: réactions toxiques et/ou allergiques. –sélection de germes résistants. Au niveau de lhôpital: –augmentation du nombre de germes multi- résistants. –modification de la flore nosocomiale. Au niveau de lenvironnement: –sélection de germes multi-résistants. –modification de la flore environnementale.

27 Coût des antibiotiques 1er série: 38 patients Durée de tt Coût des Atb 8 J48 hProtocole 1 Amox + ac clav. 29 cas * 2,058 /1g Ofloxacine 3 cas * 22 /400mg Céfazoline 5 cas * 0,6 / 1g 24 6 Vancomycine 1 cas * 1,81 / 500mg Total (euros)

28 2e série: 40 patients Durée de tt Coût des Atb 8 J48 hProtocole 2 Amox + ac clav. 22 cas * 2,058 /1g Ofloxacine 2 cas * 22 /400mg Céfazoline 14 cas * 0,6 / 1g Vancomycine 2 cas * 1,81 / 500mg Total (euros)

29 CONCLUSION Évaluation et validation du protocole Bénéfice écologique et économique Service ORL CHU Rouen: 2e protocole –PAS dantibioprophylaxie –PAS dATBthérapie systématique dans les chirurgies contaminées Littérature : ATBthérapie adaptée aux germes retrouvés en cas de surinfection postopératoire.

30 CONCLUSION Projet: étude prospective, randomisée –Protocole: ATBprophylaxie + ATBthérapie / RIEN –Résultats fonctionnels après complications infectieuses

31 BIBLIOGRAPHIE 1. Altemeier WA, Culbertson WR, Veto M. Prophylactic antibiotic therapy.AMA Arch Surg Jul;71(1): Carlin WV, Lesser TH, John DG, Fielder C, Carrick DG, Thomas PL, Hill S. Systemic antibiotic prophylaxis and reconstructive ear surgery.Clin Otolaryngol Allied Sci Dec;12(6): Eschelman LT, Schleuning AJ 2nd, Brummett RE. Prophylactic antibiotics in otolaryngologic surgery: a double-blind study.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol Mar- Apr;75(2): Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections, 1988.Am J Infect Control Jun;16(3): Erratum in: Am J Infect Control 1988Aug;16(4): Govaerts PJ, Raemaekers J, Verlinden A, Kalai M, Somers T, Offeciers FE. Use of antibiotic prophylaxis in ear surgery.Laryngoscope Jan;108(1 Pt 1): Hester TO, Jones RO. Prophylactic antibiotics in surgery for chronic ear disease.Laryngoscope Sep;108(9): Jackson CG. Antimicrobial prophylaxis in ear surgery.Laryngoscope Oct;98(10): John DG, Carlin WV, Lesser TH, Carrick DG, Fielder C. Tympanoplasty surgery and prophylactic antibiotics: surgical results.Clin Otolaryngol Allied Sci Jun;13(3): Julien N, Matheron R, Fernandez B et al, Antibioprophylaxie en otologie et otoneurochirurgie. Revue officielle de la société française dORL.1994; 26: 43-44

32 BIBLIOGRAPHIE 10. Kaiser AB. Antimicrobial prophylaxis in surgery.N Engl J Med Oct 30;315(18): Legent F, Arnould JF. Antibiotic prophylaxis in ORL surgery and oral medicineAnn Fr Anesth Reanim. 1994;13(5 Suppl):S Legent F, Martin C Lantibioprophylaxie en chirurgie ORL est elle toujours indispensable ? Revue officielle de la société française dORL. 1993; 21: Lildholdt T, Felding JU, Juul A, Kristensen S, Schouenborg P. Efficacy of perioperative ceftazidime in the surgical treatment of chronicotitis media due to Pseudomonas aeruginosa. Preliminary report of a prospective,controlled study.Arch Otorhinolaryngol. 1986;243(3): Martin C, Bantz P, Viviand X, Quinio B.Principes généraux régissant l'antibioprophylaxie en chirurgieRevue officielle de la société Française d'ORL. 1994; 26: Martin C, et al Recommandations pour la pratique de lantibioprophylaxie en chirurgie actualisation Société française ORL Pirodda A, Saggese D, Farneti G. Antibiotic prophylaxis in otological and otoneurological surgeryActa Otorhinolaryngol Ital May-Jun;14(3):249-55; discussion Tong MC, Yue V, Ku PK, van Hasselt CA. Preoperative topical ofloxacin solution for tympanoplasty: a randomized,controlled study.Otol Neurotol Jan;23(1): Verschuur HP, de Wever WW, van Benthem PP. Antibiotic prophylaxis in clean and clean- contaminated ear surgery.Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3): 19. Waddell TK, Rotstein OD. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Committee on Antimicrobial Agents,Canadian Infectious Disease Society.CMAJ Oct 1;151(7):


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