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Manifestations et implications gynécologiques de l infection par le VIH Ph.Faucher.

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1 Manifestations et implications gynécologiques de l infection par le VIH Ph.Faucher

2 §Les infections cervico-vaginales §Le dépistage et le traitement des dysplasies cervicales §Les Condylomes génitaux §Dysplasies vulvaires et dysplasies anales §Troubles des règles §Contraception §Désir denfant

3 Les infections cervico-vaginales

4 Infections cervico-vaginales et acquisition du VIH Linfection par le Gonocoque et le Chlamydiae augmente le risque dacquérir le VIH ( X 2.6 et 2.8 ) Rottingen J et al. Systematic review of the epidemiologic interactions between classic sexually transmitted diseases and HIVhow much is really known? Sex Transm Dis 2001; 28:579–597. Linfection par le Trichomonas augmente le risque dacquérir le VIH de 1.5 à 5 fois Laga M,et al. Non-ulcerative sexually transmitted diseases as risk factors for HIV-1 transmission in women: results from a cohort study. AIDS 1993; 7: 95–102. La candidose vaginale est suspectée de promouvoir lacquisition du VIH à cause de la réaction inflammatoire Kannel et al Candida infection as a risk factor for HIV transmission. J Womens Health 2003;12(5): 487–494. §La présence d une vaginose bactérienne serait un facteur de susceptibilité à l acquisition du VIH - Sewankambo N.Lancet 1997 ;350 : Gray RH, Lancet 1997 ; 350 :1780

5 Conséquences des infections cervico- vaginales chez la femme VIH+ (1) § Augmentation du risque de transmettre le VIH à son partenaire 1) Rotchford a revu les données de la littérature sur leffet des MST (gonocoque et chlamydiae) sur la charge virale dans les sécrétions génitales ( Sex Transm dis 2000 May;27(5):243-8). Il conclut que le HIV est détecté de façon plus fréquente, mais de façon modérée, dans les sécrétions génitales de sujets porteurs de MST et que le traitement de celles-ci permet de reduire la charge virale dans les sécrétions génitales.

6 Conséquences des infections cervico- vaginales chez la femme VIH+ (2) §2) Al-Harti a montré la que la présence d une vaginose bactérienne peut stimuler la transcription et la réplication du VIH (Mycoplasma Hominis ++) J Acquir Immune Defic Syndr 1999 Jul 1;21 §3) Lawn a montré une augmentation considérable( X200) de la charge virale ARN dans les lavages vaginaux de femmes présentant une ulcération du col consécutive au traitement d une dysplasie (J inf Dis 2000 Jun;181(6):1950) §4) La charge virale ARN dans les sécrétions vaginales est corrélée au niveau de la charge virale plasmatique et au taux de CD4 ( Kovacs et al J acquir Immune defic Syndr1999 Oct 1,22 et Cu- Uvin et al AIDS 2000 Mar 10;14(4):415 ) -CV pl 3% de lavages vaginaux avec ARN HIV détectable -CV pl :400 à 9999 cop/ml > 17% « « « « « » « « « « - CV pl > copies/ml > 48% « « « « « « « « « «

7 Conséquences des infections cervico-vaginales chez la femme VIH+ (2) §Augmentation du risque de transmettre le virus à son enfant §1) La détection de HIV DNA dans les sécrétions vaginales est corrélée à la présence d une infection cervicovaginale Clemetson JAMA 1993 Jun 9;269(22)2860 Loussert-Ajaka, AIDS 1997 Nov;11(13):1575 John, J Infect Dis 1997 Jan;175 1):57 §2)La présence d une candidose symptomatique ou d une vaginose à la dernière visite anténatale est corrélée avec le risque de transmission maternofoetale du VIH Clin Inf Dis 1997 Feb;24(2):

8 Conséquences des infections cervico- vaginales chez la femme VIH+ (3) §3)Le taux de charge virale HIV DNA, HIV RNA et de candidose vaginale est plus élevé dans les lavages vaginaux de femmes qui ont transmis le HIV à leur enfant Panther, Journal Inf Diseases 2000;181: §4) Une étude a corrélé le risque d infection de l enfant avec la présence d ulcérations cervico-vaginales (OR=2,7),indépendamment de la charge virale plasmatique John et al J Inf Dis 2001 Jan;183(2);183(2):206

9 Gonocoque et Chlamydiae Trachomatis §La fréquence de linfection par le gonocoque semble identique chez les femmes VIH+ - Cu-Uvin S, Clinical Infectious Diseases 1999 ;29 : Minkoff HLAm J Obstet gynecol 1999 ;180 : Helgott A, Am J Obstet Gynecol 2000 ;183 : §La fréquence de l infection par Chlamydiae Trachomatis semble diminuée - Helgott AAm J Obstet Gynecol 2000 ;183 : :4,4% versus 12,5% - Minkoff HL, Am J Obstet gynecol 1999 ;180 :824-36: OR = 0,28 - Cu-Uvin S, Clinical Infectious Diseases 1999 ;29 : § Etude de Minkoff et Cu-Uvin: Le nombre de partenaires dans lannée est la variable déterminante; les femmes VIH+ sont plus sujettes à utiliser le préservatif et à avoir moins de partenaires. Il existe une diminution de la prise de risque sexuel avec lavancée dans la maladie. Lutilisation de cocaïne ( crack) ressort comme un facteur déterminant (plus fréquent chez les femmes VIH- dans l étude de Cu-Uvin)

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12 Trichomoniase §Les études sont discordantes: - Pas de différence dans létude de Cu-Uvin (Clinical Infectious Diseases 1999 ;29 : ) et Minkoff HL (Am J Obstet gynecol 1999 ;180 :824-36) mais parmi les femmes VIH+ l incidence est plus forte si CD4>500 - Fréquence plus élevée pour Helgott A (Am J Obstet Gynecol 2000 ;183 :347-55) :9,5% versus 7,4% §Comme pour chlamydiae et gonocoque, l influence des facteurs comportementaux ( non pris en compte dans l étude de Helgott) semble majeure pour cette infection §La présentation clinique et le traitement sont identiques

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14 Candidose §Plusieurs études ont montré une augmentation de la fréquence de la candidose vulvovaginale avec un risque multiplié par 2 à 3 - Spinillo A, Genitourin Med 1994 ; 70 : Minkoff HL, Am J Obstet gynecol 1999 ;180 : Helgott A, Am J Obstet Gynecol 2000 ;183 : §La candidose est d autant plus fréquente que l immunodépression est marquée -> Etude de Duerr et al (J Infect dis 1995 ;172 :235-8) Les f. VIH+ avec un taux de CD4 500 ont un taux identique à de lui des femmes VIH- --> Etude de Shifrin et al (Inf Dis Obstet Gynecol 2000;8:176): R X 6,8 §Influence du traitement antibiotique en cas d immuno dépression ( traitement des inf.opp, prophylaxie)

15 Candidose §La candidose vulvo-vaginale survient avec une plus grande incidence, persiste plus longtemps, mais nest pas plus sévère chez les femmes VIH+ Duerr A Obstet Gynecol Mar;101(3): §Le traitement est identique §Un traitement local prolongé ( 7-14 jours) ou un traitement systémique sont réservés aux complications ou aux reccurences

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17 La vaginose bactérienne §Plusieurs études ont montré une augmentation de la fréquence de la vaginose bactérienne avec un risque multiplié par 2 -Cohen CR, AIDS 1995 ;9 : Helgott A, Am J Obstet Gynecol 2000 ;183 : § 50% des femmes sont asymptomatiques et la présentation clinique et le traitement sont identiques

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19 Les lésions ulcératives

20 McClelland RS Contribution of HIV-1 infection to acquisition of sexually transmitted disease: a 10- year prospective study. J Infect Dis Feb 1;191(3):333-8

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23 Herpès § Cest la cause la plus fréquente dulcérations génitales dorigine infectieuse §Sa prévalence augmente paralèlement à celle du VIH §Linfection par HSV augmente le risque dacquérir le VIH §Linfection par le VIH modifie lhistoire naturelle du HSV

24 Wald A,Link K J Inf Diseases 2002;185:45-52

25 Traitement § Traitement des poussées : Aviclovir ( 200mg x 5 / j)ou Valaciclovir ( 2cp/j) pendant 5 jours §Si de nouvelles lésions se developpent sous traitement par aciclovir,on peut augmenter la dose jusquà 800mgx 5/j et prolonger le traitement pendant 7 jours. §Au moins 10% des femmes VIH+ sont résistantes à laciclovir §En cas de reccurences > 6 / an, un traitment au long cours par valaciclovir ( 1cp/j) peut être proposé

26 La Syphilis

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28 §Lincidence de la syphilis diminue dans les pays développés mais reste stable dans les pays en développement §La syphilis est associée à un risque X 2.5 dacquérir le VIH Les manifestations cliniques sont identiques, bien quen présence dune infection VIH le chancre et autres lésions ulcératives soient moins fréquentes Hutchingson et al. Altered clinical presentation of early syphilis with human immunodeficiency virus infection. Ann Intern Med 1994; 121: 94–100. §Cest la lésion primaire qui est principalement associée avec le risque dacquérir le VIH §Attention aux faux positifs et faux négatifs de la sérologie syphilitique

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30 Le chancre mou

31 §Hemophilus Ducreyi §10% des patients sont co-infectés par la syphilis ou lherpès §Le risque dacquérir le VIH est X 2-3 en présence dun chancre mou §Cliniquement chez la femme VIH+, les lésion sont volontiers multiples et persistent plus longtemps

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33 Dépistage et prévention du cancer du col utérin chez la femme infectée par le VIH

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35 §Plus dune femme sexuellement active sur deux ont été exposées à ce virus au cours de sa vie § Les infections à papillomavirus sont très fréquentes chez la femme jeune §Le risque d'être infectée augmente pour atteindre 60%, 5 ans après le début des relations sexuelles § Il diminue ensuite et tombe de 15 à 5% après ans §Le virus HPV est détecté chez 30% des femmes de moins 30 ans

36 Prévalence de linfection par HPV en fonction de lâge sur cytologie normale daprès Jacobs, 2000

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38 Seuls certains types dHPV sont oncogènes : ce sont les HPV à haut risque

39 koïlocytes Le frottis cervico- vaginal Robbins dysplasie

40 la dysplasie en cytologie est classée selon le système international dit de BETHESDA en : L-SIL low grade squamous intra-epithelial lesion H-SIL high grade squamous intra-epithelial lesion L-SIL H-SIL Robbins

41 Classification histologique

42 Lakhani

43 CIN3 dysplasie sévère carcinome in situ désorganisation architecturale (verticalisation des noyaux) et mitoses sur toute la hauteur de lépithélium. La membrane basale nest pas dépassée.

44 dysplasie. légère modérée sévère CIN 1 CIN2 CIN3 bas grade haut Grade L-SIL H-SIL histologie cytologie

45 Netter

46 Le rapport de pathologie indique: - linfection virale (condylome plan) - le degré de dysplasie CIN létat des tranches de section chirurgicales Lakhani +

47 Histoire naturelle des CIN en dehors du VIH §Evolution des lésions de bas grade régression: 57% persistance 32% progression 11% §Evolution des lésions de haut grade CIN III: régression 32% persistance 60% progression 12% 1,7%des patientes ayant un CIN progresseront vers un cancer invasif : 1% pour les CIN 1 12% pour les CIN 3

48 Infection HPV chez la femme VIH +

49 Prévalence : 60 à 70 %

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51 Infections multiples (Jamieson, 2002) Charge virale HPV élevée (Jamieson, 2002) §Infection persistante : 45% versus 15% (Ahdieh, 2001) Un taux bas de CD4 ( < 200/mm³) est fortement associé à : - Une infection HPV ( OR =2.4 à 5.2 ) - Une infection par un HPV à haut risque ( OR = 3,1) - Une charge virale HPV élevée ( OR = 5.9) - La persistance de linfection HPV (OR = 1.9) (Palefsky et al, 1999).

52 The Impact of HIV Status and Type on the Clearance of Human Papillomavirus Infection among Senegalese WomenThe Journal of Infectious Diseases 2007; 196:887–94

53 Prévalence des Dysplasies Cervicales

54 Incidence des dysplasies cervicales Ellerbrock.2000

55 Sévérité des dysplasies cervicales ( Incidence) §Etude de Delmas et al ( AIDS 2000, 14: ) -229 f.VIH+; 21 centres dans 12 pays européens ; frottis normal au départ.Suivi cytologique tous les 6 mois +/- histologique (médiane de suivi = 2 ans) - Un CIN a été diagnostiqué chez 70 femmes (30%) : 61 lésions de bas grade / 6 lésions de haut grade/ 3 ASCUS §Etude de Ellerbrock et al (JAMA 2000feb 23;283(8):1031-7) -328f VIH+ /325 f.VIH- suivies à New York ;91 à 96 -Au bout de 30 mois de suivi 20% des f; HIV+ et 5% des f. HIV - ont développé un CIN -91 % des CIN sont de bas grade chez les f.VIH+ / 75 % f.VIH-

56 Influence du Traitement Antirétroviral §De nombreuses études ont évalué linfluence du traitement antirétroviral sur la régression des dysplasies §Les résultats sont contradictoires §En 2006, lopinion énérale est que le traitement antirétroviral na pas dinfluence sur lévolutivité des lésions

57 Risque de récidive de CIN après chirurgie Probabilité (Kaplan-Meier) sans récidive après Tt chirurgical Heard et al JAIDS femmes VIH+ suivies après chirurgie pour CIN Médiane de suivie : 1.7 ans (166 années-femme) 37 récidives, soit 22 pour 100 années-femme

58 L infection à VIH est-elle un facteur de risque de cancer invasif du col ? Association connue déficit immun - cancers anogenitaux Cancer cervical = classante sida CDC 1993 Données de cohortes discordantes, incidence : - diminuée (Rabkin ) - accrue (Frisch , Serraino , Clifford 2005) - Massad, 2004 : un seul cas incident parmi 2131 femmes (suivi total de années-femme)

59 Incidence du cancer cervical invasif Heard et al. 23rd International Papillomavirus Conference, 2006 §1124 femmes HIV+ : age médian 33 ans §Cohorte prospective , suivi 2 fois/an Suivi médian 3.6 ans ( ), soit 3579 années-femme 6 cancers cervicaux invasifs : incidence 1.1 p 1000 années- femme (95% CI: ) dont 5 adénocarcinomes

60 Modalités du dépistage du cancer du col de lutérus chez les femmes VIH + §Place du typage HPV à préciser §Frottis annuel suivant deux frottis normaux à 6 mois dintervalle (recommendation CDC 1997) Rq: la sensibilité et la spécificité du frottis sont les mêmes que dans la population générale Fink et at. Gynecol Oncol 1994;55: §Il semble que la colposcopie annuelle réalisée à titre systématique napporte pas de bénéfice supplémentaire Goldie SJ et al.Ann Intern Med 1999;130:97-107

61 Conduite à tenir en cas de frottis anormal chez une femme infectée par le VIH §En cas de frottis évocateur dune lésion de haut grade colposcopie § En cas de frottis évocateur dune lésion de bas grade ou d un ASCUS - pas de place pour le typage HPV - colposcopie demblée mais pour beaucoup de femmes, elle sera normale. - frottis de contrôle dans mois mais pour la majorité des femmes il restera pathologique, indiquant la colposcopie § Rappel : Le diagnostic de lésion de bas grade sur un frottis nexclut pas la présence dune lésion de haut grade dans environ 20% des cas

62 Conduite à tenir devant la découverte dune dysplasie cervicale chez une femme VIH+ §CIN II- CIN III : Conisation, la plus économe possible et guidée par le shéma colposcopique §CIN I : Surveillance, vaporisation laser ou excision chirurgicale. Dans ce contexte, étant donné le risque élevé de récidive, on peut préconiser la surveillance, à condition que la jonction soit bien vue.

63 Condylomes acuminés vulvo- vaginaux et périanaux

64 PREVALENCE §Etude de Conley et al ( Lancet 2002;359:108-13) : A linclusion 6% des femmes VIH+ présentaient des condylomes acuminés vulvo vaginaux et périneaux ou une néoplasie vulvaire intraépithéliale ( versus 1% femmes VIH -)

65 INCIDENCE Etude de Conley et al ( Lancet 2002;359:108-13) suivi pendant 48 mois CD4 bas ATCD de toxicomanie

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69 Molluscums

70 molluscums

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73 Dysplasies vulvaires et cancer de la vulve VIN incidence augmentée 4.67 vs 1.31 (Massad, 2003) La plupart sont de bas grade Lincidence est plus grande chez les femmes porteuses de lésions cervicales Cancer de la vulve Augmentation du risque de cancer in situ et de cancer invasif RR 5.8 and 3.9 (Frisch, 2000) Risque plus élevé chez les femmes jeunes ( < 30 ans) (RR:37.2, )

74 Infections anales par HPV et cancer de lanus Taux elévé dinfection anale par HPV (76% of HIV+ women) ( RR:1.8, 95%CI: ) (Palefsky, 2001) Prévalence elevée des dysplasies anales (26%) avec haut grade dans 6% des cas (Holly, 2001) Facteurs de risque (Holly, 2001) CD4<200/mm 3 Pathologie du col utérin, (RR:2.2, 95%CI: ) Risque élevé de cancer de lanus SIR:18.5 (95%CI: ) (Clifford, 2005)

75 Troubles des règles Troubles des règles

76 * Ellerbrock et al ( 1996) Obstet Gynecol 1996 Jun;87(6): f.VIH+ / 189 f. VIH- / Etude rétrospective - Aucune différence concernant les troubles des règles - Parmi les femmes VIH+, pas de différence en fonction du taux de CD4 * Chirgwin et al ( 1996) J Acquir Immune Def ;12(5) f.VIH+/ 82 f.VIH- / Etude prospective Oct 91 --> Fev 94 - Différence significative pour :. Spanioménorrhée (> 6 sem.):8% vs 0% OR= 10,8. Aménorrhée > 3 mois: 5% vs 0% OR= 7,1 -Pas de différence pour la fréquence des métrorragies et des cycles irréguliers, sauf en cas dantécédent de toxicomanie (influence des facteurs socio-économiques +)

77 * Minkoff et al HL Am J Obstet gynecol 1999 ;180 : Etude prospective Sep 91 à Mai 94 / 175 f.VIH+ et 293 f.VIH - - Pas de différence pour métrorragies et ménorragies -Différence significative pour l aménorrhée: 4,8 % vs 0% p = 0,05 * Hyperménorrhée associée au traitement par Ritonavir - Lettre dans le Lancet à propos de 4 cas ( March 6,1999. Vol 353 ) - Les auteurs évoquent une dysfonction plaquettaire, déjà rapportée chez des patients hémophiles traités par inhibiteurs de protéases

78 Cejtin HE et al.Effects of human immunodeficiency virus on protracted amenorrhea and ovarian dysfunction. Obstet Gynecol Dec;108(6): Étude de cohorte USA 1,139 HIV+ / 292HIV – 50% des femmes en aménorrhée prolongée nont pas dinsuffisance ovarienne ( FSH > 25) Les femmes VIH + ont 3 fois plus de risque que les femmes VIH – dêtre en aménorrhée prolongée sans insuffisance ovarienne.

79 Contraception

80 Le préservatif doit être le moyen contraceptif proposé à toute femme séropositive Le préservatif masculin est la méthode de référence pour la prévention de la transmission sexuelle des IST et du VIH, mais son efficacité contraceptive est plus faible que celle de la pilule œstroprogestative Si le préservatif féminin a lavantage de donner à la femme la maîtrise de lutilisation, son taux déchec comme contraceptif est élevé et son coût est elevé

81 La contraception durgence peut être utilisée en cas daccident de préservatif et dans les 72 heures qui suivent un rapport non protégé. Les pilules oestroprogestatives peuvent être utilisées avec les préservatifs pour prévenir le risque persistant de grossesse. Il faut savoir que le fait de prendre la pilule est clairement associé à une moindre utilisation du préservatif, et cest cette non- utilisation du préservatif qui peut augmenter le risque de transmission du VIH

82 La contraception oestroprogestative pose deux types de problèmes chez les femmes sous traitement antirétroviral : Lhypercholestérolémie et lhypertriglycéridémie, fréquentes chez les femmes infectées traitées, restent des contre-indications classiques de la pilule qui doivent être respectées (cholestérol total > 2,50 g/l et triglycérides > 2 g/l). Le taux plasmatique déthinylœstradiol (EE) est diminué par la prise de nelfinavir, de ritonavir, de lopinavir et de névirapine (ce qui justifie lutilisation dune pilule dosée à 30 µg dEE ou plus). À linverse, laugmentation du taux déthinylœstradiol plasmatique sous efavirenz, indinavir, atazanavir et fosamprénavir expose les femmes à un risque thrombo- embolique augmenté (qui justifie lutilisation dune pilule dosée à 15 ou 20 µg dEE).

83 La contraception par stérilet § Les femmes VIH+ ne semblent pas être un groupe à risque plus élevé dinfection génitale haute par rapport aux femmes VIH - ( Bukussi E et al. Effects of human immunodeficiency virus infection on microbial origins of pelvic inflammatory disease and on efficacy of ambulatory oral therapy Am J Obstet Gynecol 1999;181:1374 ) §Les complications liées à la pose d un stérilet ne semblent pas plus fréquentes chez les femmes VIH+ -> Etude de Sinei SK et al : complications of use of intrauterine devices among HIV-1 infected women. Lancet 1998 Apr 25; 351(9111): Kenya ; 493 f.VIH+ / 156 f.VIH - - Fréquence globale des complications: 7,6 % VIH+ / 7,9% VIH - - Fréquence des complications infectieuses: 1,4% VIH+ / 0,2 % VIH- - Après analyse mltivariée: OR des complications globales = 0,8 et OR des complications infectieuses =1 CI: 0,5-2,3 §La présence dun stérilet ne semble pas augmenter la présence dHIV-DNA dans les sécrétions vaginales (Richardson et al. Effect of intrauterine device use on cervical shedding of HIV-1 DNA. AIDS 1999 Oct 22;13(15):2091 )

84 Les autres méthodes §Le préservatif féminin - efficacité contraceptive moyenne :5%f-a si utilisation parfaite - utilisation peu répandue: 6% des femmes VIH+ disent lutiliser autant voire plus que le préservatif masculin ( étude de Kalichman Int J STD AIDS 2000 Dec;11(12):798 ) §La contraception progestative -microprogestatifs -Dépomedroxyprogestérone injectable -implants contraceptifs : Attention au risque dinduction enzymatique sous antiprotéases : diminution de lefficacité grossesses sous implants

85 Cancers et VIH

86 Confrontation des registres de surveillance de linfection par le VIH de 12 Etats américains à ceux concernant les cancers du sein, de lutérus et des ovaires des années 1982 à 2003 §Les risques de cancer par rapport à ceux retrouvés en population générale sétablissaient à : - Cancer du sein 0,69 (IC95 % : 0,62-0,77) - Cancer de lovaire 1,05 (IC95 % 0,75-1,42) - Cancer du du corps utérin 0,57 (IC95 % 0,39-0,81) §Le risque relatif de cancer du sein ne semblait pas influencé par lâge et restait comparable avant et après 50 ans à respectivement 0,71 et 0,66 §Cet effet protecteur a cependant diminué significativement entre le début et la fin de lenquête pour disparaître en 2002 avec un risque de cancer mammaire devenu indiscernable de celui de la population générale ( influence des ARV ??). Goedet J et coll. « Risk of breast, ovary, and uterine corpus cancers among women with AIDS » British Journal of Cancer 2006 ; 95 :

87 Désir denfant

88 Évaluation initiale la situation médicale (état clinique et immunovirologique actuel), mais aussi les antécédents en recueillant notamment le nadir des CD4 et leur évolution ; les traitements antirétroviraux actuels, mais aussi lhistorique (avec les motifs de changements, les intolérances, les tests génotypiques de résistance) ; le statut VHC et VHB ; le contexte supposé de fertilité : antécédents de grossesse, notion de stérilité du couple, âge de la femme ; la situation de couple, la connaissance de la séropositivité par le conjoint, le statut sérologique du partenaire.

89 Le praticien doit informer la femme La grossesse nest pas un facteur aggravant lévolution de linfection par le VIH ; Le risque principal est la transmission du virus de la mère à lenfant Les moyens de prévention sont efficaces (les traitements antirétroviraux sont indispensables ) Risques deffets indésirables pour la mère et son enfant, L observance thérapeutique ++ le suivi régulier de la mère tout au long de la grossesse Suivi de l enfant pendant les premiers mois de vie

90 Situations où la grossesse est déconseillée Maladie aiguë en cours (infection opportuniste ou autre) ; Échec virologique sans perspective, à court terme, de bénéficier dun traitement capable de rendre indétectable la charge virale : multirésistances, intolérances sévères aux traitements disponibles et/ou charge virale élevée et/ou CD4 inférieurs à 200/mm3 Impossibilité de modifier un traitement antirétroviral comportant des molécules contre indiquées pendant la grossesse ou pour lesquelles aucune donnée clinique nest disponible Situation sociale critique (absence de logement et de ressources…) ; Alcoolisme ou usage actif de drogue

91 La place de lauto insémination Compagnon séronégatif pour le VIH :éviter tout risque de transmission virale de la femme à lhomme Récupérer le sperme soit dans le préservatif masculin ou féminin (sans spermicides) après un rapport protégé, soit dans un réceptacle Le recueil dans le préservatif masculin pourrait être moins efficace en raison de la présence de spermicides dans certains préservatifs lubrifiés mais aussi en raison de ladhésion du sperme aux parois du préservatif. Le sperme doit être prélevé dans une seringue de 10 à 20 ml et déposé au fond du vagin. Expliquer au couple les bases de la physiologie du cycle menstruel afin quil sache à quel moment pratiquer ces auto-inséminations (courbe ménothermique bandelettes urinaires) Tenir compte de lâge de la patiente.: Pour une femme jeune (< 35 ans), un délai dun an semble raisonnable pour envisager un bilan de stérilité en cas déchec des autoinséminations. En cas dantécédents dinfertilité, ou de pathologie pourvoyeuse de stérilité (par exemple, maladie connue des trompes) ou lorsque lâge est avancé (> 38 ans), un bilan initial de fertilité est recommandé demblée, identique à celui dune femme non infectée.


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