La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

PTME : vers un traitement universel des mères VIH + C. Courpotin UNESCO IMEA 2 déc 091.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "PTME : vers un traitement universel des mères VIH + C. Courpotin UNESCO IMEA 2 déc 091."— Transcription de la présentation:

1 PTME : vers un traitement universel des mères VIH + C. Courpotin UNESCO IMEA 2 déc 091

2 Pourcentage des Femmes enceintes VIH + qui ont reçu des ARV pour prévenir la TME dans les pays à revenu bas ou modéré, 2004–2008 UNESCO IMEA 2 déc 092 Rapport de situation ONUSIDA 2009 En 2008, 21% des femmes enceintes ont bénéficié dun test de dépistage, contre 15% en 2007

3 Distribution des associations dARV reçues par les femmes enceintes dans 60 pays fin 2007 UNESCO IMEA 2 déc % % recevant NVP d.u. % recevant prophylaxie par 2 ARV % recevant prophylaxie par 3 ARV % recevant TARV selon éligibilité inconnu Seules 9 % des femmes enceintes VIH + ont reçu un TARV pour elles - mêmes Trithérapie

4 UNESCO IMEA 2 déc 094 Efficacité des associations d ARV en PTME chez des nourrissons africains nourris au sein ( ) Nduati R, IAS 2007, Abs. TUBS202 Taux de transmission Aucun ,3 6,5 4,75 1,6 NVPdu scZDV + 3TC ScZDV + NVPdu sc* (ZDV + 3TC) + NVPdu Mitra (ZDV/3TC/NVP) Amata (ZDV/3TC/NVP) Monothérapie ZDV *sc = short course (7 jours) % 98 Dans le monde : 94% des nourrissons sont allaités au sein : 79% jusquà 12 mois 52% jusquà 24 mois,

5 Kesho Bora study (Burkina Faso, Kenya et Afr. du sud) I de Vincenzi et Kesho Bora study group abstract LBPEC01 XVth IAS cape Town 2009 Taux cumulé dinfection à VIH naissance6 semaines6 mois12 mois Trithérapie ARV % (95% IC) 1,8 % (0,8- 3,7) 3,3 % ( ) 4,9 % ( ) 5.5 % ( ) Short ARV % (95% IC) 2.2 % ( ) 4,8 % ( ) 8,5 % ( ) 9.5 % ( ) 40 % de réduction dinfection cumulée à 12 moisp=0,052 UNESCO IMEA 2 déc Mères CD4 : 200 – 500 (56% entre 200 et 350 ; médiane 335) De 28 – 36 sem à 6,5 mois post partum Soit (n= 413) : AZT + 3TC + LPV/r Soit (n= 411) : AZT + NVP sd début travail Enfant (n= 805 vivants) : NVP sd + AZT 1 semaine 77 % dallaitement maternel (durée médiane 21 mois) Il ny a pas eu daugmentation des effets secondaires sous trithérapie

6 Transmission mère enfant* à 6 semaines selon la prophylaxie ou le traitement ARV Botswana national data oct nov 2007 Tlale J et al. IAS Mexico City aug 2008 (Abs Th ACO4) IMEA UNESCO 2 déc 096 * La plupart des enfants sont en allaitement artificiel HAART plus efficace si débutée avant la grossesse chez les femmes avec des CD4 bas

7 Prophylaxie ou traitement ARV à quel seuil de CD4 ? UNESCO IMEA 2 déc 097

8 8 Pourcentage des femmes évaluées pour l'éligibilité au TARV Rapport de situation ONUSIDA 2009 En % des femmes enceintes VIH + ont été évaluées soit cliniquement soit par le taux de CD4 pour léligibilité au traitement ARV Par rapport aux CD4 :

9 Indications de la mise sous TARV chez les femmes enceintes (OMS 2009) Stade OMSCD4 non disponibles CD4 disponibles 1Prophylaxie ARVTraitement ARV CD4 < 350 2Prophylaxie ARV 3Traitement ARVTraitement ARV quel que soit le taux de CD4 4Traitement ARV UNESCO IMEA 2 déc 099

10 Rapport Yéni 2008 Stade clinique ou CD4recommandations Patients symptomatiques CDC classe C ou B Débuter le TARV Patients asymptomatiques avec CD4 < 350 /mm3 Débuter le TARV Patients asymptomatiques avec CD4 > 350 / mm3 Envisager TARV si CV > copies Baisse rapide des CD4 % des CD4 < 15 % Coinfection VHB ou VHC Néphropathie liée au VIH > 50 ans et /ou ayant des risques cardio vasculaires UNESCO IMEA 2 déc 0910

11 When to Start: Indications for Initiation of Antiretroviral Therapy DHHS Panel December 1, 2009 UNESCO IMEA 2 déc 0911 Panels Recommendations: Antiretroviral therapy should be initiated in patients with a history of an AIDS- defining illness or with a CD4 T-cell count <350 cells/mm 3. The data supporting this recommendation are stronger for those with a CD4 T- cell count <200 cells/mm 3 and with a history of AIDS (AI) than for those with CD4 T-cell counts between 200 and 350 cells/mm 3 (AII). Antiretroviral therapy should also be initiated in the following groups of patients regardless of CD4 T-cell count: a.Pregnant women (AI); b.Patients with HIV-associated nephropathy (AI); and c.Patients coinfected with HBV when treatment is indicated (BIII). Antiretroviral therapy is recommended for patients with CD4 counts between 350 and 500 cells/mm3 The necessity for patient adherence to a long-term drug regimen should be discussed in depth between the patient and clinician (AIII). Potential barriers to adherence should be identified and addressed before therapy is initiated.

12 Pourquoi fixer un seuil de 350 pour traiter ? ZEBS study Thea D. et al 2008 UNESCO IMEA 2 déc 0912 % de transmission (n= 1102) Si CD4 < 200 : 47 % des enfants infectés

13 Quels ARV en terme defficacité ? Mma Bana study : 4 sites au Botswana Femmes enceintes VIH + Avec allaitement maternel exclusif et sevrage à 6 mois de post partum 730 femmes CD4 > 200 et aucun événement définissant le SIDA CD4 < 200 ou événement définissant le SIDA Obs : AZT + 3TC + NVP S.G. / indéfini Enfant : NVP du + AZT 1 m A : AZT + 3TC + ABC S.G. / 6 mois PP Enfant : NVP du + AZT 1 m. « End point » primaire : CV indétectable à la naissance et à 6 m. PP « end point » secondaire : TME 170 femmes Cohorte observ. 560 femmes randomisées B : AZT+3TC+LPV/r S.G./6 mois PP enfant : NVP d.u.+ AZT 1 m 13UNESCO IMEA 2 déc 09 R. Shapiro et al : abstract WeLLB101, IAS Cape Town 2009

14 Mma Bana study : un essai randomisé comparant lefficacité de différentes HAART sur la suppression virologique et la TME au Botswana BrasVL < 400 copies /mlpTME (%) N = 560 femmesNaissance (%) Allaitement (%) A (AZT + 3TC + ABC) Début : 24 – 36 sem 96920,182 (3 in utero et 1 allaitement) B (AZT + 3TC + LPV/r) Début : 24 – 36 sem 93 0,98< 1 (1 in utero) Observationnelle (AZT + 3TC + LPV/r) Début : 18 – 34 sem 9495< 1 ( 1 in utero) UNESCO IMEA 2 déc 0914 R. Shapiro et al : abstract WeLLB101, IAS Cape Town 2009

15 Quels ARV en terme de tolérance ? Pb avec la NVP si CD4 > 250 / mm 3 * : risque de toxicité hépatique sévère (NVP ?**) 2 essais récents : – Mma Bana study *** – Kesho Bora study **** Montrent la bonne tolérance des molécules utilisées identique à celle des femmes non enceintes UNESCO IMEA 2 déc 0915 * Hitti J et al. JAIDS 2004 ; 36: ** Ouyang DW et al. AIDS 23: , 2009 ** R. Shapiro et al : abstract WeLLB101, IAS Cape Town 2009 *** I de Vincenzi et Kesho Bora study group abstract LBPEC01 IAS cape Town 2009

16 Quels ARV pour la trithérapie ? Un consensus : une trithérapie Quelle trithérapie ? Si indication de traitement ARV selon les premières lignes nationales : 2 INRT + 1 INNRT – Si CD4 < 250 / mm3 : AZT + 3TC + NVP alternative TDF + 3TC (FTC) + NVP À débuter le plus tôt possible – Si CD4 > 250 / mm3 AZT + 3TC + EFV alternative TDF + 3TC (FTC) + EFV À débuter à partir de 14 S.A. (deuxième trimestre) Hors des premières lignes nationales : 2 INRT + 1 IP/r AZT + 3TC + LPV / r À débuter le plus tôt possible UNESCO IMEA 2 déc 0916

17 Quels ARV pour la trithérapie ? Si indication de prophylaxie (CD4 > 350): AZT + 3TC + LPV/r ou ABC ou EFV AZT + 3TC (ou FTC)+ EFV À partir de la 14 ème semaine LOMS (2009) garde une option : AZT ( à partir de 14 SA jusquà laccouchement) NVP sd débute de travail AZT + 3TC durant travail et accouchement + 7 jours post partum Si, dans tous les cas traitement ARV est instauré à vie. Quen est il de la prophylaxie ? UNESCO IMEA 2 déc 0917

18 Essai SMART Smart Study group. NEJM 2006;355/ femmes non enceintes adultes avec des CD4 > 350 à lentrée (la plupart sous ART depuis plusieurs années, certaines naïves) et randomisées soit : – Bras Stop (épargne des médicaments, n = 2720) Redémarré quand CD4 < 250 – Bras Continu (VL indétectable, n = 2752) Terminé précocement en raison de lanalyse par interim qui a montré plus de morts, plus dévénements liés au SIDA et plus dévénements sérieux non liés au SIDA dans le bras stop UNESCO IMEA 2 déc 0918

19 UNESCO IMEA 2 déc 0919

20 Effet de la discontinuation du TARV chez les femmes enceintes ? (1) Parmi les femmes naïves de TAR qui débutent une grossesse avec des CD4 > 350 /mm3 et qui initient un TARV pour la PTME les variations observées pour les CD4 et la CV étaient similaires durant la première année du post partum chez les femmes ayant arrêté ou continué le traitement après laccouchement Aucune femme dans chaque groupe na évolué vers le sida ou la mort durant la première année du post partum Mais... tendance à une augmentation des événements stade B du CDC chez les femmes en interruption de traitement ( RR 2.93, 0.64 – 13.4) * WATTS et al 12th CROI 2005, LA, CA, abs S 109 IMEA 4émes rencontres Nord Sud 2 déc 0920

21 Effet de la discontinuation du TARV chez les femmes enceintes ? (2) En revanche une autre étude avec sur un suivi de 32,5 mois tend à démontrer que les femmes ayant arrêté le traitement après une prophylaxie sont plus à même dévoluer vers une IO* : – 172 femmes suivies en post partum : 123 TARV arrêté, 49 TARV continué – En tout : 12 IO et 2 morts – Dans le groupe arrêt : 10 IO et 2 morts * Onen OF et al J Int Assoc Physicians AIDS Care Sep-Oct; 7 (5) : UNESCO IMEA 2 déc 0921

22 Peut on arrêter sans problème une trithérapie ARV mise comme prophylaxie ? Des études complémentaires sont nécessaires Il ny a pas de réponse précise à ce jour ( les directives de la DHHS* aux USA pour qui la grossesse est une indication de TARV mentionnent en note : « For women who do not require antiretroviral therapy for their own health, consideration can be given to discontinuing antiretroviral drugs postpartum» ) UNESCO IMEA 2 déc 0922 * Department of Health and Human Services

23 Problèmes relatifs aux ARV et concernant l lenfant Le risque de malformations congénitales associées La prématurité Lhypotrophie UNESCO IMEA 2 déc 0923

24 Anomalies congénitales et enfants exposés aux ARV chez les mères VIH + Townsend CL et al AIDS 2009;23(4): Non exposés aux ARV Exposition ARV Trimestre 2 ou 3 Exposition ARV Trimestre 1 Taux danomalies congénitales mineures ou majeures 2,81 % 14/498 2,7 % 147 / ,1 % 53/1708 P = 0,690 UNESCO IMEA 2 déc 0924 Étude chez 8242 enfants nés de mères VIH + en Irelande et UK (1990 – 2007) Taux global danomalies majeures et mineures : 2,80 % (232 / 8242)etude Pas de différence selon la classe dARV durant le premier trimestre p = 0,363 Pas de différence selon la date de mise sous ARV Pas de différence avec les enfants exposés à EFV (p = 0,672) ou ddI (p = 0,816) durant le premier trimestre Pas daugmentation du risque danomalies congénitales avec lexposition aux ARV

25 Prématurité et exposition aux ARV La prématurité * : lexamen de 13 cohortes prospectives et dune étude rétrospective montre que les ARV prescrits pendant la grossesse naugmentent pas le risque de prématurité [odds ratio(OR) 1.01, 95% condence interval (CI) 0.76– 1.34] * AP. Kourtis et al AIDS 2007, 21:607–615 UNESCO IMEA 2 déc 0925

26 CD4TARV pre accouchement (j)Prématurité (n)%OR > 500<30 >30 total 43/77 121/ /789 55, ,8 0,16 0,10-0, < 30 > 30 total 27/56 94/ /717 48,2 14,2 16,9 0,18 0,10-0, < 30 > 30 total 45/63 124/ /842 71,4 15,9 20,1 0,08 0,04-0,13 < 200< 30 > 30 total 10/32 85/497 95/529 31,3 17,1 18 0,45 0,21-0,99 IMEA 4émes rencontres Nord Sud 2 déc 0926 Favorable pregnancy outcomes with reduction of abortion, stillbirth and prematurity rates in a large cohort of HIV+ women in Southern Africa receiving (HAART) for prevention of mother-child- transmission IAS Cape Town 2009 Dream program, Marazzi et al abstract TUAC 102 La prématurité était associée à une courte durée ou labsence dHAART, avec une réduction globale de 70,8% sous HAART (OR 0,27%, CL 95 % 0,15-0,50)

27 Faible poids de naissance (<2500g) chez les enfants nés de mères VIH+ selon le régime ARV chez les femmes avec une indication de TARV UNESCO IMEA 2 déc 0927 Ekouevi D.K. et al : AIDS 2008;22(14): HAART débutée pendant la grossesse : OR = 2,12 (1,15 -4,65) HAART débutée avant la grossesse : OR = 2,88 (1,10 – 7,51) HAART est associé chez les femmes enceintes africaines avec infection VIH nécessitant TARV à un augmentation des hypotrophes.

28 Estimate of the annual number of infant infections averted through the provision of antiretroviral prophylaxis to HIV-positive pregnant women, globally, 1996– Infant infections averted Figure II 28UNESCO IMEA 2 déc 09

29 Conclusions Il semble quon puisse progressivement évoluer vers un nouvel aspect de la PTME considérée comme le « traitement dune femme enceinte » Si le dépistage peut être effectué sur lensemble des structures de CPN, la prise en charge des femmes enceintes VIH + doit se faire au niveau de centres identifiés, au personnel formé et équipés dun plateau technique suffisant; les uns et les autres devant fonctionner en parfaite synergie. Comme tout traitement ARV, ce traitement est il « à vie » ou peut-on larrêter sans risque chez les femmes nayant pas dindication de mise sous traitement ? UNESCO IMEA 2 déc 0929

30 DIU VIH Ouagadougou juin 0830


Télécharger ppt "PTME : vers un traitement universel des mères VIH + C. Courpotin UNESCO IMEA 2 déc 091."

Présentations similaires


Annonces Google