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André Siboulet, Les Maladies sexuellement transmissibles.

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1 André Siboulet, Les Maladies sexuellement transmissibles

2 Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al. New Engl j Med, 337, 30714,1997

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4 Iconographie atlas

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6 Poitevin M. Institut A Fournier et Bayer production

7 Golden R et al. JAMA, 2003, 290, )

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11 Iconographie atlas

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15 (Czelusta A. J Am Acad Dermatol 2000;43: )

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83 Tricia J. Brown, Angela Yen-Moore and Stephen K. Tyring,. J AM ACAD DERMATOL OCTOBER 1999

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85 + TPHA/TPPA + EIA (ELISA)

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88 Nouveaux tests Tréponémiques/ Nouvelles stratégies 1.Enzyme linked Immunoassays (EIA): spécificité 99.5%. Utilisé seul pour dépistage serait équivalent à la combinaison VDRL/TPHA 2. Treponema pallidum particle (gelatine) agglutination assay (TPPA): serait plus sensible que TPHA et FTA- abs et aussi spécifique que EIA 3.EIA-IgM: sensibilité 93% S primaire, 85% S secondaire et 64% S latente précoce 4.Nouvelles stratégies (particulièrement avec <= 0.5% prevalence, Europe occ.) hautement spécifiques: Screening: EIA (+ EIA-IgM pour infection récente) Confirmation: TPPA Egglestone SI et al. Common Dis Public Health, 200, 3, )

89 Révision du concept de négativation des tests non tréponémiques sous traitement 1.Classiquement: négativation en moins de 2 ans 2. Etude de 857 syphilis primaires et secondaires:persistance positivité à 36 mois chez 28% des syphilis primaires chez 44% des syphilis secondaires Romanowski et al. Annals Int Med, 1991, 114,

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92 GA Dallabetta, M Laga, P Lamptey. Control of STDs Handbook AIDSCAP, 1996

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96 Poitevin M. Institut A Fournier et Bayer production

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99 Rottingen J-A et al. Sex Transm Dis, 28, , a. Impact of HIV on STIs Presentation and Natural History (48 studies including 3 cross sectional and 3 cohort) VDRL/RPR tests more false positive results in HIV + and lead to overestimation of treatment failures Treponemal tests may serorevert in HIV + Randomized control trial few number of clinical failure (Ns) in HIV+ (Rolfs RT et al. N Engl J Intern Med, 1997, 337, ) HIV + more commonly have Secondary Syphilis and chancres suggesting prolonged duration of infectiousness (Hutchinson CM et al. 1994, 121, )

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105 Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al. New Engl j Med, 337, 30714,1997

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107 Nouvelle approche de la syphilis neurologique 1.Critères indiquant une PL (CDC, 2002) : a- Signes neuro ou ophtalmo b- syphilis latente tardive c- syphilis de durée indét chez HIV + d- syphilis tertiaire active d- Echec de traitement de syphilis non neuro 2. Certains auteurs recommandent même une PL chez tous les HIV+ avec syphilis * Marra CM et al. JID, 2004, i89, )

108 Nouvelle approche de la syphilis neurologique 1.VDRL est très spécifique mais peu sensible (30% à 70%) et FTA est très sensible mais peu spécifique (si négatif exclue une syph neuro) 2. Etude*de 326 syphilis (72% HIV+) précise les risques significatifs de neuro-syph: VDRL/RPR > 1:32 (HIV+ et HIV-): risque X 10 et CD4+ <350/mcL (HIV+) : risque X 19 * Marra CM et al. JID, 2004, i89, )

109 Nouvelle approche de la syphilis neurologique:protocole SMIT-Martinique 2. Ne pas faire de PL initiale au moment du diagnostic de syphilis récente sans signe neurologique ou ophtalmologique 3. Traiter ces syphilis avec un traitement standard

110 Nouvelle approche de la syphilis neurologique: protocole SMIT-Martinique 4. Ré-évaluer à 12 mois le statut clinique et sérologique. La PL sera alors indiquée chez les patients en situation déchec thérapeutique : a - ceux qui ont à ce moment des signes neurologiques ou ophtalmologiques b - ceux dont le titre de VDRL/RPR est 1/32, ou na pas été réduit de 4 fois ou est resté > ¼

111 Nouvelle approche diagnostique de la syphilis neurologique asymptomatique basée sur la PL et examen du LCR 5. Critères chez HIV+: a- VDRL + dans LCR ou b- > 20 globules blancs dans LCR (mais traitement dès > 5 globules blancs) 6. Critères chez HIV-: a- VDRL + dans LCR et a1: > 5 globules blancs dans LCR ou a2: >45 mg/dL protéines dans LCR 7. Traitement de syphilis neurologique fait en fonction du résultat de la PL Marra CM et al. JID, 2004, i89, ) Golden R et al. JAMA, 2003, 290, )

112 Benzathine-PNC-G 2.4 Millions IM x 1 Alternatives: Doxycycline 100 mg p os x 2 x 14 j Ceftriaxone 1g IM x 1 x 8-10 j Azithromycine 2g p os x 1 x 1 j SYPHILIS PRECOCE (I, II, lat < 1 an) (CDC, 2002, 2006)

113 Benzathine-PNC-G 2.4 Millions IM x 1 Alternatives: Doxycycline 100 mg p os x 2 x 14 j Tetracycline 500 mg p os x 4 x 14 j F enceintes: Erythromycine 500 mg p os x 4 x 14 j SYPHILIS PRECOCE (I, II, lat < 1 an) (WHO,2004)

114 Benzathine PNC-G: 2.4 Millions IM x q 7j x 3 SYPHILIS TARDIVE (CDC, 2002) (latente > 1an ou durée indéterminée, cardio-vasculaire, gommes)

115 Benzathine PNC-G: 2.4 Millions IM x q 7j x 3 Alternatives: Procaïne PNC-G: 1.2 Millions IM x 1 x 20 j Doxycycline 100 mg p os x 2 x 30 j Tetracycline 500 mg p os x 4 x 30 j F. enceintes: erythromycine 500 mg p os x 4 x 30 j SYPHILIS TARDIVE (WHO,2004) (latente >1an ou durée indéterminée, cardio-vasculaire, gommes)

116 PNC-G cristalline: 3-4 Millions IV q 4 hres x j PNC-procaine: 2-4 Millions IM x 1 x j + Probenecide: 500mg p os x 4 x j NEURO-SYPHILIS (CDC, 2002)

117 PNC-G cristalline: 2-4 Millions IV q 4 hres x 14 j PNC-procaine: 1,2 Millions IM x 1 x j + Probenecide: 500mg p os x 4 x j Alternative si allergie: Doxycycline 200 mg p os x2 x 30 j Tetracycline 500 mg p os x4 x 30 j NEURO-SYPHILIS (WHO,2004)

118 SYPHILIS + GROSSESSE (CDC) PNC en rapport avec stade evolutif Tetracycline/Doxycycline Allergie PNC: desensibiliser ! OMS: (efficacite ?) Erythromycine 500mg p os x 4 x 30 j

119 PNC-G cristalline: 50,000 unit/kg IV q 8-12 hres x 10 j PNC-procaine: 50,000 unit/kg IM x 1 x 10 j SYPHILIS CONGENITALE (<2ans) (WHO,2002)

120 PNC-G cristalline: 50,000 unit/kg IV q 8-12 hres x j PNC-procaine: 50,000 unit/kg IM x 1 x j Alternative (si évaluation complète avec PL nég) Benzathine-PNC: 50,000 unit/kg IM x1 SYPHILIS CONGENITALE (CDC, 2004)

121 Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al. New Engl j Med, 337, 30714,1997

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126 Gabriele Riedner, M.D., Ph.D., Mary Rusizoka, Dipl.Med., Jim Todd, M.Sc. et al Single-Dose Azithromycin versus Penicillin G Benzathine for the Treatment of Early Syphilis. N Engl J Med 2005;353: (Mbeya Tanzania

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128 Résistance aux Macrolides à San Francisco, Baltimore, Dublin, Vancouver…. Retrouvée partout où cherchée Mutation 23S du gène ribosomal (rRNA) Extension rapide: 0 à 56% en 4 ans à San Francisco Reserves sur lAzithromycine dans le traitement de Syphilis (King Holmes, NEJM, 353, ,2005 )

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131 CARACTÉRISTIQUES DÉMOGRAPHIQUES Age moyen (ans)37 ± 9.3 [22 – 47] Sex ratio (Hommes/femmes)4 Région de naissance Martinique France métropolitaine Sainte Lucie PRÉSENTATION CLINIQUE Durée médiane dévolution avant le diagnostic (jours) 30 [11 – 365] Nombre de cas Diagnostic au stade de syphilis primaire2 Diagnostic au stade de syphilis secondaire8 Lésions muqueuses6 Lésions cutanées7 Polyadénopathies6 Atteinte extra-cutanée2 Tableau résumé des données cliniques et épidémiologiques de lépidémie en Martinique

132 DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE Examen au microscope à fond noir positif 6 cas sur 8 réalisés Titre médian du VDRL/RPR1/32 [1/8 – 1/256] TPHA positif10 cas sur 10 FTA IgG positf10 cas sur 10 FTA IgM positif8 cas sur 10 Tableau résumé des données cliniques et épidémiologiques de lépidémie en Martinique (2005)

133 CO-INFECTION PAR LE VIH Co-infection par le VIH (nombre de patients) 6 patients Statut VIH connu du patient avant le diagnostic de syphilis 4 patients Traitement antirétroviral2 patients ARN VIH1 plasmatique < 50 copies/ml 2 patients HABITUDES SEXUELLES Rapports sexuels entre hommes 6 patients Rapports hétérosexuels4 patients Utilisation du préservatif pour les rapports vaginaux et/ou anaux Toujours Jamais Parfois 2 patients 6 patients Utilisation du préservatif pour les rapports oro-génitaux Jamais 10 patients Nombre médian de partenaires dans les 12 derniers mois 3 partenaires [1 – 100] Tableau résumé des données cliniques et épidémiologiques de lépidémie en Martinique (2005)

134 Syphilis, France, 2000 – 2003 N = 1080 Parmi les 1080 cas, Parmi les 1080 cas, - 84% (903) hommes homo/bi. - 16% (177) h é t é rosexuels (134 H, 43 F) 46,5% (502) sont VIH(+) 46,5% (502) sont VIH(+) 83% ont des partenaires occasionnels 83% ont des partenaires occasionnels 55% de transmission par fellation non prot é g é e 55% de transmission par fellation non prot é g é e

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136 Syphilis, nombre de cas par an, France, 2000 – 2003 N = Cas INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE

137 Nombre de cas de syphilis par stade et par an, France, 2000 – 2003 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE

138 Syphilis, nombre total de cas et nombre VIH(+) par an, France, 2000 – 2003 Cas INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE

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