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Traitement antirétroviral de seconde ligne dans les pays à ressources limitées Recommandations de lOrganisation Mondiale de la Santé Eholié SP, Sow PS.

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1 Traitement antirétroviral de seconde ligne dans les pays à ressources limitées Recommandations de lOrganisation Mondiale de la Santé Eholié SP, Sow PS

2 Introduction * Initiative ONUSIDA, début ARV en Afrique Subsaharienne - Côte dIvoire, Ouganda (1998) * Initiative pays, Initiative Sénégalaise (ISAARV), IMAARV IBAARV…… * Passage à léchelle OMS-ONUSIDA, décentralisation utilisation rationnelle des ARV * Augmentation de lincidence de patients en seconde ligne * Besoins de directives consensuelle et applicables * Recommandations OMS basée sur les données publiées et les expériences des programmes

3 Etat des lieux de la prescription des ARVs dans les pays à ressources limitées F. Renaud-Théry and B. Dongmo Nguimfack HIV/AIDS Department WHO Geneva Joint WHO/UNAIDS informal consultation with pharmaceutical companies on forecasting ARV market up to 2008, Geneva, 16 June 2006

4 Liste des pays enquêtés Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Côte d'Ivoire Ethiopia Guatemala Haiti India Kenya Lesotho Malawi Mozambique Namibia Nigeria Russian Federation Rwanda Swaziland Tanzania Thailand Uganda Zambia Zimbabwe

5 Pourcentage des adultes et des enfants sous 1 ère et 2 ème lignes Renaud-Théry F, AIDS 2007

6 Proportion cumulée de patients débutant une 2 ème ligne 3 % en moyenne de taux de changement par an Renaud-Théry F, AIDS 2007

7 Critères de choix ARV de seconde ligne

8 Profil des molécules * Efficacité /puissance * Tolérance /adhérence * Disponibilité de combinaisons fixes * Expérience clinique * Possibilité de prescription dans des Indications particulières : - femmes enceintes ou allaitantes, enfants, - co-morbidités: TB, VHB, VHC - VIH 2 * Disponibilité * Coût

9 3TC d4T AZT NVP EFZ 2003 ART GUIDELINES - 1 st LINE FORMULARY

10 t Egger, 2007

11 LPV/r or SQV/r or ATV/r or FPV/r or IDV/r ABC or TDF ddI 3TC ± AZT NVP or EFV NFV 2006 ART GUIDELINES - 2 nd LINE FORMULARY

12 Prioritizing Second-Line Antiretroviral Drugs for Adults and Adolescents: a Public Health Approach Report of a WHO Working Group Meeting World Health Organization, HIV Department Geneva, Switzerland May 2007 Recommandations OMS 2007, seconde ligne ART

13 Base de sélection des régimes de 2eme lignes * Sélection des molécules en considérément les IP des INRT * Choix des IP basé sur le « boosting » par le ritonavir * Régimes uniquement destinés au traitement de linfection à VIH 1 * Analogues de la thymidine (D4T ou AZT) base du régime de première ligne * IP boostés supposés être thermostable * DDI supposé être la formulation gastrorésistante

14 Base de sélection des inhibiteurs de protéase * IDV/RTV: - moins bien toléré (800/100), pb dobservance, defficacité - Envisager, dose réduite (400/100) * SQV/RTV: - moins puissant que autres IP « boostés » - grand nombre de comprimés à prendre - adhérence optimisé par formulation à 500 mg Tipranavir et darunavir non discutés (considérés comme salvage therapy)

15 Base de sélection des inhibiteurs de protéase * LPV/RTV: - seul IP disponible en FDC, thermostable - anormale des lipides * ATV/RTV: - hyperbilirubinémie - meilleur profil lipidique que LPV/RTV * FPV/RTV - pas largement commercialisé en pays à ressources limitées - ES majeurs: diarrhée et rash

16 Régimes thérapeutique de seconde ligne préférentiels Inhibiteurs nucléosidiques Inhibiteurs de protéase ABC + DDI TDF + 3TC LPV/RTV ATV/RTV

17 Recommandations OMS de traitement de première ligne – Oct 2006

18 ZDV or D4T + 3TC or FTC + NVP ou EFV ABC+3TC or FTC+ NVP ou EFV ZDV or D4T + 3TC or FTC + ABC ddI + ABC+ PI/r ddI + ZDV + PI/r NVP or EFV + PI/r 1ere ligne 2eme ligne

19 DIFIFCULTES DE MISE EN OEUVRE

20 Distribution des traitements de 2 ème ligne chez les adultes dans les pays à ressources limitées Renaud-Théry F, AIDS 2007 LPV/RTV 52% IDV/RTV 9%

21 Disponibilité des antiprotéases en Afrique de lOuest (exemple de cinq pays) MoléculesBurkina-FasoCôte dIvoire Guinée- Conakry BeninSénégal * Indinavir * Lopinavir - Aluvia® - Kalétra® * Nelfinavir** * Ritonavir * Saquinavir **Nelfinavir: retrait depuis mai 2007

22 Répartition des antiprotéases chez les patients en traitement de deuxième ligne en Côte dIvoire (31/05/07) ( adultes, 2394 enfants) ANTIPROTEASESADULTES N= 623 (1.4%) ENFANTS N=82 (3.4%) Indinavir +ritonavir Lopinavir+ritonavir Saquinavir +ritonavir 298 (4.8%) 244 (3.9%) 81 (1.3%) (100%) -

23 Répartition des antiprotéases chez les patients en traitement de deuxième ligne en Côte dIvoire (31/05/07) ( adultes, 2394 enfants) ANTIPROTEASESADULTES N= 623 (1.4%) ENFANTS N=82 (3.4%) Indinavir +ritonavir Lopinavir+ritonavir Saquinavir +ritonavir 298 (4.8%) 244 (3.9%) 81 (1.3%) (100%) -

24 Limites des nouvelles recommandations * Expérience clinique, efficacité * Prise en charge des co-morbidités * Monitoring biologique * Quid en cas déchec seconde ligne?

25 Limites des nouvelles recommandations * Expérience clinique, efficacité - Expérience sur VIH-1 sous type B, - Efficacité IP boostée sur sous types non B - peu de travaux sur seconde ligne Afrique subsaharienne

26 VIH-1 (CRF A-G) NFV= LPV

27 Evolution du taux de cd4 moyen Efficacité immunologique IDV/RTV vs LPV RTV (expérience SMIT, Abidjan) Tanon A, IVèmes journées francophones VIH/SIDA, Paris 2007 IDV/RTV CD4=157.5 LPV/RTV CD4=157.7 LPV/RTV LPV/RTV IDV/RTV + 79 IDV/RTV + 161

28 Lopinavir/RTV en seconde ligne Nigéria (N=120) Traitement initial (D4T + 3TC+ NVP ) Début seconde ligne (Switch) S12 N=41 S24 N=41 Charge virale % CV indétectable (<400/ml) CD4 (/ml) ± % 153 ± % 206 ± 23.9 Onwuegbuzie G, CROI 2007

29 Limites des nouvelles recommandations * Prise en charge des co-morbidités - TB première cause de morbidité en cas déchec première ligne - Si rifampicine, dose RTV dans IP boosté (SQV/RTV ou LPV/RTV) - Traitement anti-TB, RHZE++++. Rifampicine non recommandée avec IP, rifabutine non disponible et accessible (2 US$/j) majorité des pays dAfrique SS * Prise en charge de linfection à VIH-2 - première ligne 3 NRTI si CD4 élevés ou - 2 NRTI plus IP boostés par RTV (IDV, LPV) - Choix du traitement de seconde ligne ???

30 Activité des IP sur le VIH-2 (CI 50) (Virus sauvage) * Atazanavir * Amprénavir * Darunavir * Indinavir** * Lopinavir** * Nelfinavir** * Ritonavir** * Saquinavir** 34 ± ± 55 9 ± 2 65 ± 5 35 ± ± ± ± 0.6 ** IP disponibles en Afrique de lOuest Masse S, Antimicrob Agents Chemother, 2007

31 Activité des IP sur le VIH-2 (CI 50) (Virus mutés) Masse S, Antimicrob Agents Chemother, 2007 * Atazanavir * Amprénavir * Darunavir * Indinavir** * Lopinavir** * Nelfinavir** * Ritonavir** * Saquinavir** 20 ± ± 28 6 ± ± 5 28 ± ± ± ± 0.1 G17N 5 ± ± ± 1 34 ± ± ± ± ± 0.2 G17NV47A Lopinavir IP, première ligne sur VIH-2 et Dual. En cas dutilisation en seconde ligne, nécessité dun génotypage

32 Questions sur la seconde ligne? * Abacavir non disponible dans les pays: Coût, disponibilité - bailleurs de fonds? - autorisation de mise sur le marché? * Si abacavir non disponible, quel INRT, recyclage AZT * Choix des IP: disponibilité LPV/RTV (nouvelle formulation), conservation ritonavir * Quelle IP, utiliser en seconde ligne, maintien des 1 ère générations Atelier sur les stratégies thérapeutiques ARV en Afrique Dakar novembre 2006: Resapsi, IMEA, IRD

33 Besoin urgent en ARV * Tenofovir * Ritonavir (thermostable) * LPV/r (forme sèche) * Combinaisons fixes - ABC/3TC - TDF/FTC - TDF/FTC/EFV * Efavirenz 600

34 Conclusion * Traitement de seconde ligne ARV, véritable challenge en Afrique SS * Urgence de santé publique * Besoin dévaluation des schémas OMS - Essai ANRS, 2 LADY (Dakar, Yaoundé) * Implication des décideurs nationaux et des bailleurs


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