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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA SYPHILIS

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Présentation au sujet: "DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA SYPHILIS"— Transcription de la présentation:

1 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA SYPHILIS
Dr Patrice Sednaoui Institut Alfred Fournier Paris

2 INTRODUCTION Ulcération génitale = perte d’intégrité des muqueuses (ou de la peau génitale) Etiolgies: ○ Infectieuses (IST)++ ○ Dermatologiques ○ Inflammatoires ○ Néoplasies ○ Traumatiques et caustiques

3 ETIOLOGIES INFECTIEUSES
IST Virus Herpès simplex (HSV) Treponema pallidum (syphilis) Haemophilus ducreyi (chancre mou) Chlamydia trachomatis (LGV) VIH (primoinfection) Donovanose (rare) Candidose érosive (primitive ou opportuniste) Infection opportuniste chez l’immunodéprimé

4 Diagnostic biologique
Interrogatoire - comportement sexuel du patient - circonstances déclenchantes - notion de récidive - délai: rapport/ premiers symptômes - Antécédents (IST, terrain..) Examen clinique - caractéristiques de la lésion - recherche d’adénopathies - examen génital complet Diagnostic biologique → doit être guidé par: - le contexte clinique (examen soigneux) - l’interrogatoire - l’épidémiologie

5 En général Toute ulcération génitale doit faire évoquer une
cause infectieuse → réaliser un bilan IST complet Rôle important des ulcérations génitales dans la transmission et l’acquisition de l’infection par le VIH → rechercher une co-infection avec le VIH Importance de la qualité du prélèvement dirigé pour l’obtention d’un résultat fiable

6 Privilégier des prélèvements de qualité au laboratoire
Prélèvements « orientés » Avant tout traitement antibiotique ou antiviral Si possible au laboratoire par personnel qualifié Ecouvillons et milieux de transport adaptés Ensemencement rapide, si possible sur place au laboratoire: - Milieux classiques et lames : examen cytobactériologique - Plus milieux et lames pour recherches spécifiques: → De façon systématique on réalisera - Un examen direct au microscope à fond noir (syphilis) - Une culture cellulaire pour la recherche d’herpès - Eventuellement une recherche d’Haemophilus Ducreyi - Des sérologies HIV et TPHA VDRL(à refaire 3 mois + tard) - Examens complémentaires orientés

7 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE
Syphilis Hommes : 96% - Femmes : 4% Homosexuels masculins : 84% Age moyen : 36.5 ans Fellation non protégée : pratique à l’origine de la contamination (55%) Co-infection VIH : % en 2000 à 42% en 2003 et 2004 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE

8 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE
Syphilis (données partielles nov04) Nombre de cas de syphilis par région et par semestre, er semestre 2004 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE

9 Treponema pallidum Famille des spirochaetaceae, genre Borrelia, Leptospira et Treponema 4 sous-espèces de T.pallidum  différentes pathologies T. pallidum subsp. pallidum  syphilis T. pallidum subsp. pertenue  pian T. pallidum subsp. endemicum  bejel T. pallidum subsp. carateum  pinta ou carate (tréponématoses endémiques) Aucun tréponème n’a été cultivé in vitro

10 Structure antigénique de T. pallidum
Très complexe alors que le génome est très petit (900 Kbp). Grande diversité dans la réponse anticorps mise en évidence par des tests différents. Membrane d’enveloppe  peu immunogène Lipoprotéine de l’espace périplasmique  très immunogène (Lp 47 Kd) Endoflagelles  immunogènes Peptidoglycane  peu immunogène Membrane cytoplasmique  contient le cardiolipide (haptène de Wasserman)

11 Diagnostic biologique direct
Prélèvement des lésions primaires et secondaires (chancre, ganglions, plaques muqueuses) Sérosité qui sourd de l’ulcération Prélèvement entre lame et lamelle Microscope au fond noir : fine bactérie spiralée régulièrement d’une longueur de 5 à 20 µm, mobilité en spirale, flexion, en avant. IFI : intéressant si la lecture est différée Imprégnation argentique de Fontana Tribondeau : peut déformer les spires

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19 Détection génomique de T. pallidum
PCR +++ car T. pallidum non cultivable. Dans échantillons biologiques ou T. pallidum sont peu nombreux Syphilis congénitale Neurosyphilis  Situations où l’interprétation sérologique peut être difficile. Liquide amniotique : PCR sensible et spécifique LCR : résultats inconstants Faux négatifs par présence d’inhibiteurs Persistance du génome longtemps après la fin du traitement chez les sujets guéris PCR ne permet pas de différencier T. pallidum de T. pertenue. Technique lourde.

20 Diagnostic sérologique
Très important car tréponèmes non cultivables in vitro. 2 types de réactions selon la matière de l’antigène utilisé. Tests à antigènes non tréponémique (cardiolipides) Tests à antigènes tréponémique détectant des anticorps spécifiques des tréponèmes

21 Réactions à antigènes non spécifiques VDRL ou RPR
Antigène : suspension de microcristaux de cholestérol + cardiolipide +- charbon ou latex coloré Principe : en présence d’anticorps anticardiolipides  agglutination de l’antigène visible à l’œil nu ou au microscope Dilution de dépistage : pure Si positif : dilution de 2 en 2 Intérêt : Anticorps se positivant précocément en primo-infection Bon indicateur d’efficacité du traitement Inconvénient : Peu spécifique Phénomène de zone

22 Réactions à antigènes tréponémiques
THPA FTA abs EIA TPI ou test de Nelson Western blot

23 Les réactions à antigènes tréponémiques de dépistage
TPHA ou hémagglutination passive : Lysat de T. pallidum absorbés sur hématies Intérêt : peu coûteux, simple, spécifique Inconvénients : Se positive plus tardivement Titres peu influencés par l’antibiothérapie Rares faux positifs FTA-abs ou immunofluorescence indirecte : Suspension de T. pallidum fixés sur lame Sérum dilué et absorbé auparavant dans extraits de tréponèmes de Reiter, testicules de lapins, hématies de mouton Intérêt : réaction la plus précoce et la plus sensible Diffcile à standardiser, lecture délicate EIA : Extraits antigéniques natifs ou recombinants Intérêt : automatisable Limites : qualitatif uniquement actuellement

24 TPHA Antigène : lysat de T. pallidum souche Nichols absorbés sur des hématies (aviaires, humaines, ovines) Principe : la présence d’anticorps spécifiques  hémagglutination des hématies qui forment un voile d’agglutination à la surface des cupules réactionnelles Dilution de dépistage : 1/80 Si positif, dilution de 2 en 2 Intérêt : test facile, peu coûteux, automatisable, spécifique Limites : se positive plus tardivement que le FTA-abs en début d’infection peu influencé par le traitement Quelques faux positifs

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26 Immunofluorescence indirecte (FTA-abs)
Antigène : suspension standardisée de T. pallidum fixés sur une lame Principe : le sérum est dilué au 1/5 dans un sorbent (ultrasonat de tréponèmes de Reiter, globules rouges de mouton et de bœuf, extrait de testicules de lapin). La fixation des anticorps aux tréponèmes est révélée à l’aide d’anticorps marqués à la fluoresceine Dilution de départ : 1/200 Si positif, titrage par dilution de 2 en 2 Intérêt : peut confirmer précocement une syphilis débutante. Limites : peu adapté aux grandes séries Faux positif (maladies auto-immunes et infectieuses) Personnel expérimenté Matériel

27 EIA Antigènes : natifs ou recombinants fixés sur plaque à microtitration Principe : les anticorps fixés sont révélés par les antiglobulines marquées et révélés par substrat chromogène Intérêts : Détecte les IgG et/ou les IgM Lecture spectrophotométrique objective, automatisable Dépistage de grande séries (CTS) Limites : Tests uniquement qualitatifs Ne dispense pas actuellement de réaliser les autres tests si positif

28 Les réactions tréponémiques de confirmation
Détection des IgM spécifiques Western-blot Test de Nelson

29 Détection des IgM spécifiques
4 techniques : FTA-abs IgM : Sur sérum total Sur fraction 19S IgM après ultracentrifugation SPHA EIA IgM Intérêt : IgM sont les premiers anticorps à apparaître en cas de primo-infection IgM positives = syphilis active Chez le nouveau-né : IgM+ affirme un syphilis congénitale Chez le patient traité : la persistance d’IgM fait craindre un échec thérapeutique et indique la nécessité d’un nouveau traitement

30 Western blot ou immuno-empreintes sur tréponèmes
Il existe plus de 22 antigènes tréponémiques polypeptidiques réagissant avec les sérums de sujets syphilitiques Mais de nombreux essais ont montré que 3 protéines étaient suffisantes et essentielles pour affirmer une positivité : La lipoprotéine membranaire majeure de 47 kD Deux protéines membranaires de 17 kD et de 14.5 kD Intérêt : Réactifs commercialisés prêts à l’emploi Permettant de détecter des IgG et les IgM en 3h Réalisation facile Très sensible et très spécifique Inconvénient Utilisation de tréponèmes pâles provenant de testicules de lapin

31 Test de Nelson Antigène : tréponème vivant, mobile, en milieu de survie Principe : mettre en présence une suspension de T. pallidum vivants, le sérum du patient décomplémenté et du complément de cobaye  si anticorps spécifiques, activation du complément qui lyse la membrane externe du tréponème  immobilisation en comparaison à un témoin sans complément. Dépistage : sérum au 1/10 = % d’immobilisation Si positif : dilution de 2 en 2 Intérêt : test spécifique longtemps condidéré comme le test de référence Se positive en fin de phase primaire Titres élevés en phase secondaire Titres faibles dans les phases latentes et tardives Limites : Très lourd Entretien de la souche Lecture subjective

32 Cinétique des anticorps: syphilis traitée
Si traitement au début du chancre : la sérologie peut rester négative Si traitement au stade de syphilis primaire: chute rapide des anticorps (2 à 4 dilutions pour VDRL) et disparition en 3 à 6 mois Si traitement au stade de syphilis secondaire récente (3 à 6 mois après le contage) une négativation des anticorps est possible en environ un an Si traitement plus tardif: chute des IgM et du VDRL (négatif 1 cas/2), mais persistance d’une cicatrice sérologique en TPHA et +- FTA

33 Cinétique des anticorps: syphilis traitée

34 VDRL- -tréponématose très récente
Type Interprétation TPHA absence de tréponématose VDRL tréponématose très récente - tréponématose guérie (traitée précocement) TPHA tréponématose traitée ou non VDRL guérie ou non (syphilis évolutive ou latente ou cicatrice) TPHA faux + VDRL syphilis très précoce (1ers jours du chancre) TPHA tréponématose guérie VDRL tréponématose latente - syphilis très précoce (1ers jours du chancre) - syphilis tertiaire très ancienne (rare) - faux positif (rare)

35 l’efficacité du traitement
L'interprétation d'un résultat positif doit prendre en compte: - Le titre des anticorps - Les signes cliniques et les antécédents - L'âge et l'origine géographique En pratique: Face à des tests de dépistage positifs ou dissociés: → Confirmer la positivité du TPHA par FTA-abs (ou éventuellement WB) → Rechercher une syphilis active par la présence d’IgM. → Effectuer un contrôle sérologique sur un 2d prélèvement Dans le doute: → Il vaut mieux traiter afin de couvrir une syphilis latente et faire un suivi sérologique → C’est la diminution du VDRL (4 fois en 6 mois) qui permet de suivre l’efficacité du traitement

36 POINTS ESSENTIELS La syphilis reste un problème mondial de Santé Publique, recrudescence depuis quelques années ++ Un chancre syphilitique doit systématiquement être évoqué devant une ulcération de muqueuse (génitale, anale, buccale) En pratique courante : recherche de tréponème si possible et diagnostic sérologique classique associant VDRL-TPHA Si contexte de contage récent: TPHA et VDRL- n’excluent pas le diagnostic d’une syphilis débutante La confirmation par le FTA-abs et/ou par l’immunoblot associés à la détection des IgM est d’une très grande sensibilité. Aucun examen sérologique ne peut différencier une syphilis d’une tréponématose non vénérienne Examiner et traiter les partenaires Prévention et information indispensables

37 Conclusion La syphilis reste un problème mondial de Santé Publique, malgré les disparités de sa prévalence selon les pays et selon la qualité de la prise en charge médicale T. pallidum reste sensible à la pénicilline, ce qui permettrait d’envisager son éradication, ce d’autant que le seul réservoir connu est humain L’impossibilité de cultiver T. pallidum reste un problème majeur à la compréhension de la pathogénèse de la maladie et au diagnostic Le diagnostic sérologique classique associant VDRL-TPHA reste d’un grand intérêt en pratique courante La confirmation par le FTA-abs et/ou par l’immunoblot associés à la détection des IgM est d’une très grande sensibilité.


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