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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA SYPHILIS Dr Patrice Sednaoui Institut Alfred Fournier Paris.

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1 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA SYPHILIS Dr Patrice Sednaoui Institut Alfred Fournier Paris

2 INTRODUCTION Ulcération génitale = perte dintégrité des muqueuses (ou de la peau génitale) Etiolgies: Infectieuses (IST)++ Infectieuses (IST)++ Dermatologiques Dermatologiques Inflammatoires Inflammatoires Néoplasies Néoplasies Traumatiques et caustiques Traumatiques et caustiques

3 ETIOLOGIES INFECTIEUSES IST Virus Herpès simplex (HSV) Treponema pallidum (syphilis) Haemophilus ducreyi (chancre mou) Chlamydia trachomatis (LGV) VIH (primoinfection) Donovanose (rare) Candidose érosive (primitive ou opportuniste) Infection opportuniste chez limmunodéprimé

4 Interrogatoire - comportement sexuel du patient - circonstances déclenchantes - notion de récidive - délai: rapport/ premiers symptômes - Antécédents (IST, terrain..) Examen clinique - caractéristiques de la lésion - caractéristiques de la lésion - recherche dadénopathies - recherche dadénopathies - examen génital complet - examen génital complet Diagnostic biologique doit être guidé par: - le contexte clinique (examen soigneux) doit être guidé par: - le contexte clinique (examen soigneux) - linterrogatoire - linterrogatoire - lépidémiologie - lépidémiologie

5 En général Toute ulcération génitale doit faire évoquer une cause infectieuse cause infectieuse réaliser un bilan IST complet réaliser un bilan IST complet Rôle important des ulcérations génitales Rôle important des ulcérations génitales dans la transmission et lacquisition de linfection dans la transmission et lacquisition de linfection par le VIH par le VIH rechercher une co-infection avec le VIH rechercher une co-infection avec le VIH Importance de la qualité du prélèvement dirigé pour lobtention dun résultat fiable Importance de la qualité du prélèvement dirigé pour lobtention dun résultat fiable

6 Privilégier des prélèvements de qualité au laboratoire Prélèvements « orientés » Avant tout traitement antibiotique ou antiviral Si possible au laboratoire par personnel qualifié Ecouvillons et milieux de transport adaptés Ensemencement rapide, si possible sur place au laboratoire: - Milieux classiques et lames : examen cytobactériologique - Milieux classiques et lames : examen cytobactériologique - Plus milieux et lames pour - Plus milieux et lames pour recherches spécifiques: De façon systématique on réalisera De façon systématique on réalisera - Un examen direct au microscope à fond noir (syphilis) - Un examen direct au microscope à fond noir (syphilis) - Une culture cellulaire pour la recherche dherpès - Une culture cellulaire pour la recherche dherpès - Eventuellement une recherche dHaemophilus Ducreyi - Eventuellement une recherche dHaemophilus Ducreyi - Des sérologies HIV et TPHA VDRL(à refaire 3 mois + tard) - Des sérologies HIV et TPHA VDRL(à refaire 3 mois + tard) - Examens complémentaires orientés - Examens complémentaires orientés

7 Syphilis Hommes : 96% - Femmes : 4% Homosexuels masculins : 84% Age moyen : 36.5 ans Fellation non protégée : pratique à lorigine de la contamination (55%) Co-infection VIH : 61% en 2000 à 42% en 2003 et 2004 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE

8 Syphilis (données partielles nov04) Nombre de cas de syphilis par région et par semestre, er semestre 2004 INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE

9 Treponema pallidum Famille des spirochaetaceae, genre Borrelia, Leptospira et Treponema 4 sous-espèces de T.pallidum différentes pathologies –T. pallidum subsp. pallidum syphilis –T. pallidum subsp. pertenue pian –T. pallidum subsp. endemicum bejel –T. pallidum subsp. carateum pinta ou carate (tréponématoses endémiques) Aucun tréponème na été cultivé in vitro

10 Structure antigénique de T. pallidum Très complexe alors que le génome est très petit (900 Kbp). Grande diversité dans la réponse anticorps mise en évidence par des tests différents. Membrane denveloppe peu immunogène Lipoprotéine de lespace périplasmique très immunogène (Lp 47 Kd) Endoflagelles immunogènes Peptidoglycane peu immunogène Membrane cytoplasmique contient le cardiolipide (haptène de Wasserman)

11 Diagnostic biologique direct Prélèvement des lésions primaires et secondaires (chancre, ganglions, plaques muqueuses) –Sérosité qui sourd de lulcération –Prélèvement entre lame et lamelle –Microscope au fond noir : fine bactérie spiralée régulièrement dune longueur de 5 à 20 µm, mobilité en spirale, flexion, en avant. –IFI : intéressant si la lecture est différée –Imprégnation argentique de Fontana Tribondeau : peut déformer les spires

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19 Détection génomique de T. pallidum PCR +++ car T. pallidum non cultivable. –Dans échantillons biologiques ou T. pallidum sont peu nombreux –Syphilis congénitale –Neurosyphilis Situations où linterprétation sérologique peut être difficile. Situations où linterprétation sérologique peut être difficile. Liquide amniotique : PCR sensible et spécifique LCR : résultats inconstants –Faux négatifs par présence dinhibiteurs –Persistance du génome longtemps après la fin du traitement chez les sujets guéris PCR ne permet pas de différencier T. pallidum de T. pertenue. Technique lourde.

20 Diagnostic sérologique Très important car tréponèmes non cultivables in vitro. 2 types de réactions selon la matière de lantigène utilisé. –Tests à antigènes non tréponémique (cardiolipides) –Tests à antigènes tréponémique détectant des anticorps spécifiques des tréponèmes

21 Réactions à antigènes non spécifiques VDRL ou RPR Antigène : suspension de microcristaux de cholestérol –+ cardiolipide –+- charbon ou latex coloré Principe : en présence danticorps anticardiolipides agglutination de lantigène visible à lœil nu ou au microscope –Dilution de dépistage : pure –Si positif : dilution de 2 en 2 Intérêt : –Anticorps se positivant précocément en primo-infection –Bon indicateur defficacité du traitement Inconvénient : –Peu spécifique –Phénomène de zone

22 Réactions à antigènes tréponémiques THPA FTA abs EIA TPI ou test de Nelson Western blot

23 Les réactions à antigènes tréponémiques de dépistage TPHA ou hémagglutination passive : –Lysat de T. pallidum absorbés sur hématies –Intérêt : peu coûteux, simple, spécifique –Inconvénients : Se positive plus tardivement Titres peu influencés par lantibiothérapie Rares faux positifs FTA-abs ou immunofluorescence indirecte : –Suspension de T. pallidum fixés sur lame –Sérum dilué et absorbé auparavant dans extraits de tréponèmes de Reiter, testicules de lapins, hématies de mouton –Intérêt : réaction la plus précoce et la plus sensible –Inconvénients : Diffcile à standardiser, lecture délicate Titres peu influencés par lantibiothérapie EIA : –Extraits antigéniques natifs ou recombinants –Intérêt : automatisable –Limites : qualitatif uniquement actuellement

24 TPHA Antigène : lysat de T. pallidum souche Nichols absorbés sur des hématies (aviaires, humaines, ovines) Principe : la présence danticorps spécifiques hémagglutination des hématies qui forment un voile dagglutination à la surface des cupules réactionnelles –Dilution de dépistage : 1/80 –Si positif, dilution de 2 en 2 Intérêt : test facile, peu coûteux, automatisable, spécifique Limites : –se positive plus tardivement que le FTA-abs en début dinfection –peu influencé par le traitement –Quelques faux positifs

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26 Immunofluorescence indirecte (FTA-abs) Antigène : suspension standardisée de T. pallidum fixés sur une lame Principe : le sérum est dilué au 1/5 dans un sorbent (ultrasonat de tréponèmes de Reiter, globules rouges de mouton et de bœuf, extrait de testicules de lapin). La fixation des anticorps aux tréponèmes est révélée à laide danticorps marqués à la fluoresceine –Dilution de départ : 1/200 –Si positif, titrage par dilution de 2 en 2 Intérêt : peut confirmer précocement une syphilis débutante. Limites : –peu adapté aux grandes séries –Faux positif (maladies auto-immunes et infectieuses) –Personnel expérimenté –Matériel

27 EIA Antigènes : natifs ou recombinants fixés sur plaque à microtitration Principe : les anticorps fixés sont révélés par les antiglobulines marquées et révélés par substrat chromogène Intérêts : –Détecte les IgG et/ou les IgM –Lecture spectrophotométrique objective, automatisable –Dépistage de grande séries (CTS) Limites : –Tests uniquement qualitatifs –Ne dispense pas actuellement de réaliser les autres tests si positif

28 Les réactions tréponémiques de confirmation Détection des IgM spécifiques Western-blot Test de Nelson

29 Détection des IgM spécifiques 4 techniques : –FTA-abs IgM : Sur sérum total Sur fraction 19S IgM après ultracentrifugation –SPHA –EIA IgM Intérêt : 1.IgM sont les premiers anticorps à apparaître en cas de primo- infection 2.IgM positives = syphilis active 3.Chez le nouveau-né : IgM+ affirme un syphilis congénitale 4.Chez le patient traité : la persistance dIgM fait craindre un échec thérapeutique et indique la nécessité dun nouveau traitement

30 Western blot ou immuno-empreintes sur tréponèmes Il existe plus de 22 antigènes tréponémiques polypeptidiques réagissant avec les sérums de sujets syphilitiques Mais de nombreux essais ont montré que 3 protéines étaient suffisantes et essentielles pour affirmer une positivité : –La lipoprotéine membranaire majeure de 47 kD –Deux protéines membranaires de 17 kD et de 14.5 kD Intérêt : –Réactifs commercialisés prêts à lemploi –Permettant de détecter des IgG et les IgM en 3h –Réalisation facile –Très sensible et très spécifique Inconvénient –Utilisation de tréponèmes pâles provenant de testicules de lapin

31 Test de Nelson Antigène : tréponème vivant, mobile, en milieu de survie Principe : mettre en présence une suspension de T. pallidum vivants, le sérum du patient décomplémenté et du complément de cobaye si anticorps spécifiques, activation du complément qui lyse la membrane externe du tréponème immobilisation en comparaison à un témoin sans complément. –Dépistage : sérum au 1/10 = % dimmobilisation –Si positif : dilution de 2 en 2 Intérêt : –test spécifique longtemps condidéré comme le test de référence –Se positive en fin de phase primaire –Titres élevés en phase secondaire –Titres faibles dans les phases latentes et tardives Limites : –Très lourd –Entretien de la souche –Lecture subjective

32 Cinétique des anticorps: syphilis traitée Si traitement au début du chancre : la sérologie peut rester négative Si traitement au stade de syphilis primaire: chute rapide des anticorps (2 à 4 dilutions pour VDRL) et disparition en 3 à 6 mois Si traitement au stade de syphilis secondaire récente (3 à 6 mois après le contage) une négativation des anticorps est possible en environ un an Si traitement plus tardif: chute des IgM et du VDRL (négatif 1 cas/2), mais persistance dune cicatrice sérologique en TPHA et +- FTA

33 Cinétique des anticorps: syphilis traitée

34 Type Interprétation Type Interprétation TPHA- -absence de tréponématose TPHA- -absence de tréponématose VDRL- -tréponématose très récente VDRL- -tréponématose très récente - tréponématose guérie (traitée précocement) - tréponématose guérie (traitée précocement) TPHA+ - tréponématose traitée ou non TPHA+ - tréponématose traitée ou non VDRL+ guérie ou non VDRL+ guérie ou non (syphilis évolutive ou latente ou cicatrice) (syphilis évolutive ou latente ou cicatrice) TPHA- - faux + TPHA- - faux + VDRL+ - syphilis très précoce (1ers jours du chancre) VDRL+ - syphilis très précoce (1ers jours du chancre) TPHA+ - tréponématose guérie TPHA+ - tréponématose guérie VDRL- - tréponématose latente VDRL- - tréponématose latente - syphilis très précoce (1ers jours du chancre) - syphilis très précoce (1ers jours du chancre) - syphilis tertiaire très ancienne (rare) - syphilis tertiaire très ancienne (rare) - faux positif (rare) - faux positif (rare)

35 L'interprétation d'un résultat positif doit prendre en compte: - Le titre des anticorps - Les signes cliniques et les antécédents - L'âge et l'origine géographique En pratique : Face à des tests de dépistage positifs ou dissociés: Confirmer la positivité du TPHA par FTA-abs (ou éventuellement WB) Rechercher une syphilis active par la présence dIgM. Effectuer un contrôle sérologique sur un 2d prélèvement Dans le doute: Il vaut mieux traiter afin de couvrir une syphilis latente et faire un suivi sérologique Cest la diminution du VDRL (4 fois en 6 mois) qui permet de suivre lefficacité du traitement

36 POINTS ESSENTIELS La syphilis reste un problème mondial de Santé Publique, recrudescence depuis quelques années ++ Un chancre syphilitique doit systématiquement être évoqué devant une ulcération de muqueuse (génitale, anale, buccale) En pratique courante : recherche de tréponème si possible et diagnostic sérologique classique associant VDRL-TPHA Si contexte de contage récent: TPHA et VDRL- nexcluent pas le diagnostic dune syphilis débutante La confirmation par le FTA-abs et/ou par limmunoblot associés à la détection des IgM est dune très grande sensibilité. Aucun examen sérologique ne peut différencier une syphilis dune tréponématose non vénérienne Examiner et traiter les partenaires Prévention et information indispensables

37 Conclusion La syphilis reste un problème mondial de Santé Publique, malgré les disparités de sa prévalence selon les pays et selon la qualité de la prise en charge médicale T. pallidum reste sensible à la pénicilline, ce qui permettrait denvisager son éradication, ce dautant que le seul réservoir connu est humain Limpossibilité de cultiver T. pallidum reste un problème majeur à la compréhension de la pathogénèse de la maladie et au diagnostic Le diagnostic sérologique classique associant VDRL- TPHA reste dun grand intérêt en pratique courante La confirmation par le FTA-abs et/ou par limmunoblot associés à la détection des IgM est dune très grande sensibilité.


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