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Epidémiologie, Prévention et prise en charge des AES Elisabeth BOUVET.

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1 Epidémiologie, Prévention et prise en charge des AES Elisabeth BOUVET

2 D.Peyramond. Lyon Transmission Sanguine Essentiellement VIH Hépatite B Hépatite C Anecdotique ou Théorique HTLV I & II EBV, CMV Hépatite A & E FHV (Lassa, Ebola, arbovirus) Toutes Mdies virales virémiques Toutes Mdies bactériennes bactériémiques Paludisme

3 D.Peyramond. Lyon AES : Définition Tout accident chez un personnel lors d'un contact percutané (piqûre, plaie) ou une projection muqueuse ou sur peau lésée, avec du sang ou avec un produit biologique contaminé par du sang. Circulaire DGS / DH / DRT/ DSS n° 98/228 du 9 avril 1998 Remplacée par la circulaire du 2 avril 2003 Cadre professionnel de soin ou hors champ du soin Hors cadre professionnel

4 Expositions au VIH ? Exposition au sang = AES = professionnel de santé => dispositif hospitalier, professionnels autres (police, ménage, ) Exposition sexuelle = demande de traitement post exposition = démarche volontaire auprès des hôpitaux et /CDAG

5 Conséquences possibles dun AES Transmission dun agent infectieux du patient au soignant Transmission dun agent infectieux du soignant au patient =risque soignant =>soigné

6 D.Peyramond. Lyon Liquides biologiques humains potentiellement infectants Sang Sécrétions sexuelles (cervico vaginales, séminales et sperme) Lait maternel Liquides des séreuses (plèvre, péricarde, péritoine, synoviale, LCR, amnios) Liquides biologiques teintés de sang (sécrétions..) Milieux de culture par le VIH

7 D.Peyramond. Lyon Liquides biologiques humains non infectants Sueur Urines Fecès Larmes Salive (VHB, VHC ?) Vomissures

8 D.Peyramond. Lyon Risque de transmission du VIH,VHB, VHC Risque de transmission Selon le type de liquide biologique VirusExpositionmuqueuseProuvéPossible*Nul percutanéeou peau lésée VIH0,32 %0,04 %Sang ouSec. génitales.Salive, (IC 95 % =IC 95 % = liquidesLCR, liq. pleural urines, 0,18-0,45)(0,006-0,18) en contenantou amniotique selles VHB2 à 10 %Non quantifiéSang ouSperme, Urines, si Ag Hbe-(risque élevé ?)liquidesséc. vaginales, selles 10 à 40 %en contenantsalive si Ag Hbe + VHC2,1 %Non quantifiéSang ouSperme, Urines, (non documentéliquides sec.vaginales, selles mais plausible)en contenant salive * Sources potentielles, mais jamais impliquées dans contaminations professionnelles.

9 Taux de transmission du VIH après exposition Exposition percutanée (piqûre ou coupure) = 0,27% Exposition cutanéo-muqueuse = 0,04% Exposition sexuelle = 0,01 à 3%

10 D.Peyramond. Lyon Epidémiologie des AES : Personnels à risque Infirmières GERES (Bouvet. France) : 0.3 à 0.4 % / infirmière / an EPINET (Jagger. USA) : 52 % inf., 9 % médecins, 9 % internes Chirurgiens GERES : 5.6 à 30.1 % interventions avec AES piqûre : 0.5 à 2.7 / 100 personnes-actes Etudiants Médecins ( 2 fac. Médecine Paris. 1995) 34 % étudiants de 4e, 5e et 6e années victimes AES Infirmiers (APHP) 8 % des effectifs, 10 % des AES

11 D.Peyramond. Lyon Épidémiologie des AES Gestes à Risque (Enquête GERES) Médecine : 50 à 70 % des AES en fin de geste - Pvts sang. sous vide >hémoculture > pvts artériels > pvts capillaire - recapuchonage, désadaptation, élimination dans conteneur - conteneur trop plein, orifice étroit - matériel trainant dans les draps, sur un plateau Réanimation : hémoculture > pvts veineux > pose-dépose de perfusion > pvts artériels Bloc opératoire 60 à 80 % des AES en fin d'intervention, fermeture pariétale aiguilles de suture, bistouri Intérêt des Précautions universelles +++ ou standards

12 Enquête GERES 1990 Prélèvement capillaire7 / 10 5 actes Injection11 Prélèvement artériel23 Prélèvement veineux26 Perfusion (pose-dépose)31 Hémoculture46 Chambre implantée410 Incidence des piqûres = 0, 32/inf/an Risque faible Risque élevé

13 Enquête geres 2000 Méthodologie Enquête multicentrique prospective du 1/4/1999 au 31/3/2000 Recueil: des AES (questionnaire GERES) des gestes invasifs pratiqués (1 semaine par trimestre) des personnels exposés présents Recensement des matériels commandés par chacun des services participants

14 Population incluse 32 hôpitaux 102 unités (65 services) 74 unités de médecine : 884 IDE 28 unités réa/USI : 622 IDE Soit 1506 infirmières (effectifs pendant la durée de lenquête)

15 Evolution de l incidence des piqûres de 1990 à 2000

16 Evolution du nombre de piqûres pour 10 5 gestes

17 Hiérarchie du risque Nombre de piqûres pour gestes réalisés Prélèvement capillaire 1 Injection SC 3 Prélèvement IV 7 Hémoculture 7 Dépose de perfusion (ailette) 7 Pose de Perfusion (KT) 9 Prélèvement artériel12 Ch. Implantée 25

18 Quelques indicateurs : Application des précautions universelles

19 Données RAISIN 2002 (6 316 AES) Personnel paramédical : 71,7% IDE+IBODE : 48,9% Aides-soignant(e)s : 12,6%, Personnels médical : 11,2% Élèves : 13,1% Paramédicaux : 10,7%, Médicaux : 2,3%. Autres : 4,0% Surveillance nationale des AES Professionnels concernés

20 Nature de lexposition * Piqûre : 74,7% des AES (56% par p. superficielle) * Coupure : 10,4% (61% par c. superficielle) * Projection : 13,0% (58% dans les yeux) : 1 51,3% de projections déclarées lorsque le patient source est VIH +, Surveillance nationale des AES Typologie AES

21 Tâche en cours * Injections : 18,3% des AES 1 sous cutanées : 14,7% des AES * Hors contact patient : 17,2%, * Prélèvements : 16,1%, * Perfusion : 10,2% * Nursing, hygiène : 9,9% * Acte de petite chirurgie : 8,0%. Surveillance nationale des AES Typologie AES

22 Matériel en cause : * Stylos à insuline (N = 401) : 8,6% des AES, * Héparine (N = 185) : 3,9% des AES 1 matériel sécurisé : 20% des cas, * Aiguilles sous cutanées (N = 529): 11,3%. Surveillance nationale des AES Typologie AES

23 Surveillance nationale des AES Comportement Évolution du respect des précautions standards Réseau AES-CCLIN SO ( ) Port de gants ,0% Collecteur à proximité64% ,9% 65,0% ,7% 68,0% ,1% 66,6%

24 AES évitables : survenus après le geste et liés directement ou indirectement au non respect des Précautions Standard : 43,1%. Surveillance nationale des AES Evitabilité

25 Taux dAES pour 100 ETP infirmiers : CCLIN Sud-Ouest (2001) : 5,2%, CCLIN Paris-Nord (1999) : 6,5%, CCLIN Sud-Est (2001) : 7,7%, RAISIN (2002) : 7,6% (IC 95 : 7,3 - 7,8). Surveillance nationale des AES Incidence

26 Taux dAES pour 100 ETP (RAISIN 2002) : infirmiers : 7,6% (IC 95 : 7,3 - 7,8), aides- soignants : 2,6% (IC 95 : 2,4 - 2,8), médecins : 2,2% (IC 95 : 1,9 - 2,5). Surveillance nationale des AES Incidence

27 4 Données nationales RAISIN * Incidence annuelle estimée : lits dhospitalisation (SAE 1999) 1 6,9 AES pour 100 lits dhospitalisation 1 soit environ AES déclarés par an (IC à 95% : – ), # dont (13%) chez des élèves !!!!

28 Patients sources à risque : 8,8% atteints dune pathologie virale transmissible par le sang (VIH, VHC ou VHB), 7,5 % porteurs avérés du VIH ou du VHC. Surveillance nationale des AES Risques infectieux viral

29 Risque VHB : 4 soignants non vaccinés pour le VHB ont eu un AES associé à un patient à antigénémie HBs positive, pas de suivi épidémiologique spécifique de ces cas en France, projet denquête complémentaire sur la base des données Surveillance nationale des AES AES et risque viral

30 Fréquence des AES au bloc AES 6% des interventions [1.3% ( Gerberding) - 15% (Tokars ) ] 10 fois plus fréquents quen Médecine Moins à risque : aiguilles de sutures pleines prédominance des contacts cutanéo-muqueux Incidence des accidents percutanés (APC) APC/chir/an (Heald Geres, 1991)

31 Incidence des AES au bloc

32 Facteurs de risque dAES au bloc Lopérateur est le plus exposé Facteurs de risque Fermeture pariétale Utilisation de doigts pour tenir les tissus Suture de plans profonds à laveugle Procédure > 3 hrs Saignement > 300 ml (Gerberding) Double paire de gants : 60 à 70% des contacts de la main avec le sang

33 La maîtrise du risque infectieux en milieu de soins dans les pays du Sud à prévalence vih élevée Projet dactions coordonnées GERES

34 Problématique Le Risque de transmission aux soignants des agents infectieux dépend de la prévalence de ces agents chez les patients hospitalisés et des contacts avec les soignants et donc de la fréquence des gestes invasifs Il existe une crainte des soignants à prendre en charge les patients infectés

35 Risque de transmission La mise à disposition des ARV devrait saccompagner dune prise en charge globale des patients infectés par le VIH en milieu hospitalier Elle devrait générer une augmentation des soins chez les patients infectés Et une augmentation des gestes invasifs chez ces patients infectés (prélèvements, injections, perfusions, interventions chirurgicales, radiologie invasive …) et donc du risque dAES pour les soignants Et donc augmentation de la transmission des agents infectieux transmis par le sang et aussi de la transmission des autres agents infectieux associés( tuberculose, virus, bactéries…)

36 Risque global de contamination Risque de 0,13 pour 100 infirmiers par an (2,6 sur 20 ans) pour une séroprévalence de 80% en médecine Sept fois supérieur au risque calculé pour leurs collègues en France

37 En conséquence Il faut accompagner cette augmentation de loffre de soins par des mesures destinées à prévenir le risque lié à laugmentation du risque dexposition au VIH et autres agents infectieux à prévalence élevée. Il faut rassurer les soignants sur le risque et sa maîtrise

38 Quelles sont ces mesures ? Introduction de critères de qualité des soins Formation des personnels à la prévention des AES Vaccination contre lhépatite B Introduction de matériels de sécurité = conteneurs, matériel à usage unique, gants de protection, Organisation du travail

39 Objectifs de la formation Sensibiliser au risque infectieux et à limportance de déclarer les AES ; mettre en place une organisation du travail susceptible de minimiser les AES: Amélioration des connaissances théoriques Connaissance des Précautions Standard Bon usage de la PPE Rôle de la médecine du travail Connaissance des aspects juridiques Mise en place dun registre des AES

40 Prospective accidental blood exposures (ABE) surveillance in health care workers in 3 West African countries Tarantola A. 1 ; Rachline A. 1 ; Sow S. 2 ; Koumare A. 3 ; Diallo M. 2 ; Lolom I 1, Aka K. 4 ; Ehui E. 4 ; Abiteboul D. 1, Bouvet E. 1 ( 1 GERES, Paris, France ; 2 Fann, Dakar, Senegal ; 3 Point G, Bamako, Mali ; 4 Treichville, Abidjan, RCI)

41 ABE Network in West Africa Surveillance/prevention of accidental blood exposure (ABE) Network: 1241 health care workers In 42 wards In 8 reference hospitals In 3 capitals (Mali, Sénégal, Côte d Ivoire) Two-phase study: 06 Jul Dec : Cross-sectional survey 01 Jan Dec : Prospective surveillance

42 Results of previous survey Cross-sectional survey ( ) 567 (45.7%) of HCW had sustained at least one ABE In all, 575 ABE (percutaneous + mucocutaneous) occurred in the 3 months preceding the survey (retrospectively documented) Retrospective evaluation of estimated ABE incidence: in medical or intensive care personnel: 0.33 percutaneous injuries (PCI) / HCW / year 0.04 muco-cutaneous contacts (MCC) / HCW / year in surgeons: 1.8 PCI per HCW per year

43 Method Multicenter longitudinal study Standardized questionnaire Trained investigators Active surveillance by visiting wards twice weekly Standardized data entry form Prevention training in June 2002 Post-exposure prophylaxis available in all centers through countries efforts

44 Results 01 Jan – 31 Dec ,241HCW followed prospectively 140 ABE documented prospectively (0.05 PCI/HCW/year) Sénégal: 64 Mali: 55 Côte dIvoire: 21 (incomplete due to political instability) In 129 health care workers (11 repeat injuries) Male : Female sex ratio = 1.38 : 1 Age: Median: 34 years Mode: 30 years Range: 20-70

45 Distribution of ABE 127 (90%) of notified ABE were percutaneous injuries. 60 in medical wards (46.1%) 59 (45.4%) in surgical/ob-gyn wards. N = 130

46 Occupation (N= 120) Nurses: 33.3% Nurses Aides: 19.2% Physicians: 23.3% Surgeons or midwives: 20.0%

47 Percutaneous injuries per procedure (N=119) Half of reported PCI occurred during « nursing » procedures (injections,sampling, infusions) One in three occurred during surgical procedures One in six occured during manipulation of waste / cleaning

48 Details of percutaneous injuries (for N =127) PCI was potentially avoidable in 82.7% of documented cases Recapping accounted for 19% of ABE

49 HCW immunization against HBV (N = 117) Less than half the personnel knew they were immunized against HBV

50 HIV status of ABE source patient and PEP prescription PEP was prescribed in 58% of cases Source patient HIV+ in 23 (16.4%) of cases Source patient HIV status was unknown in 101 (72.1%) cases

51 Discussion Almost all reported ABE were potentially avoidable Low immunization status HIV status of source patient unknown in 3 cases in 4 Large (6-fold) discrepancy between retrospective and prospective estimation of ABE incidence

52 Bias and limitations As compared to well-established surveillance systems (Western Countries) low contribution to notified ABE of: Nursing personnel (33%) Medical wards (46%) Mucocutaneous contacts (10%) Causes: Overestimation in previous survey Problems with data collection in Côte dIvoire due to political and social instability Undernotification likely despite active case finding

53 Conclusion Multicenter prospective surveillance is a challenge in these settings HCWs fear stigma However: Data remains useful to guide Training Prevention programs suited to local realities Surveillance increases awareness Program is useless if no action is taken, even simple

54 PREVENTION DES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG

55 RESPECTER LES MESURES GENERALES DE PREVENTION

56 La prévention des AES Circulaire DGS/DH du 20/04/98 Vaccination contre l hépatite B et contrôle Ac anti-HBs Surveillance des AES pour :- guider les actions - - évaluer leur impact Application des précautions standard Mise à disposition de matériel de protection adapté (gants, masques, matériels de sécurité...) Intégration de la sécurité dans lorganisation du travail Formation et information du personnel Diffusion d une conduite à tenir en cas d AES

57 - Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement si lon est soi-même porteur de lésions cutanées -Protéger toute plaie -Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement après tout soin -Se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités Les « Précautions standard » (1)

58 - Faire attention lors de toute manipulation dinstruments pointus ou tranchants potentiellement contaminés - Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles - Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main - Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants ou coupants dans un conteneur adapté (Norme NFX ) - Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsquil y a un risque de projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie …) Les « Précautions standard » (2)

59 Ces mesures de base doivent être complétées par des mesures spécifiques à chaque discipline... et par ladoption de matériels de sécurité adaptés Les « Précautions standard » (3)

60 ADOPTER DES MATERIELS DE SECURITE

61 Les matériels de sécurité Matériels conçus pour diminuer le risque dAES Hétérogénéité – Matériels invasifs avec systèmes de mise en sécurité de la partie vulnérante immédiatement après le geste et avant élimination (DM) – Matériels permettant la neutralisation des piquants/tranchants : collecteurs, destructeurs daiguilles – Systèmes sans aiguille (DM) : connecteurs pour perfusion… – Matériels à usage unique (éviter désadaptation) – Eléments barrières (DM, EPI) : gants, masques, visières, lunettes, casaques…

62 Critères de sécurité Une mise en sécurité la plus précoce possible : Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle Une mise en sécurité la plus facile possible : Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle Verrouillage irréversible + Indicateur de mise en sécurité Eviter si possible les matériels: à activation bimanuelle (si risque de rapprocher la main mineure de la partie vulnérante) dont la sécurité est apportée par un élément extérieur

63 Evolution du concept : Les différentes générations - Une évolution différente pour chaque geste - Des matériels de générations différentes coexistent noffrant probablement pas les mêmes niveaux de sécurité

64 Elimination des matériels ATTENTION : risque de piqûre ou coupure liés au conteneur

65 Parmi 140 APC, 25% liés au conteneur - Enquête Médecine-Réa du GERES Introduction du matériel23 13 effet ressort d une tubulure ou conflit orifice-matériel Matériel saillant dun conteneur8 trop plein Conteneur percé2 1 en fermant le couvercle 1 en manipulant un conteneur percé par aiguille Désadaptation avec encoche 2

66 Collecteurs (2)- Enquête RAISIN nov03- mars04 - Signalement des AES liés aux collecteurs 42 APC rapportés, survenus dans 26 hôpitaux Mécanismes: A lintroduction dans le collecteur 50% Matériel saillant dun collecteur percé 23% Matériel saillant de lorifice14% Désolidarisation base/couvercle 7% Ejection matériel lors chute collecteur 2% Désadaptation avec encoche 2% Constatations: Les 3/4 des collecteurs ont un volume 2 l. Conflit système anti-reflux / matériel: 45% des cas

67 Collecteurs (3)

68 Matériels de sécurité : en résumé Le matériel de sécurité nest quun volet de la prévention Son choix doit être cohérent et concerté Adhésion et formation de léquipe sont indispensables

69 Prévention des AES -En résumé Maîtriser les AES demande : Une approche pluridisciplinaire (MT, Hygiène, Soignants, Pharmacien, DSI, Service Economique…) Un programme multifactoriel (formation, révision des procédures de soins, matériels de sécurité, application des PU-PS…) Une action sur la durée (limpact nest mesurable que plusieurs années après, une meilleure information entraînant dabord une augmentation des déclarations)

70 CONDUITE A TENIR en cas d AES

71 Conduite à tenir en cas dAES DISPOSITIF POST - AES Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n°98/228 du 9 avril 1998 ( abrogée) Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS du 2 avril 2003 n°

72 Pourquoi un dispositif de prise en charge des AES ? Il y a peut-être un traitement anti VIH à débuter. Délai le plus court possible si traitement nécessaire Après 48 heures,cest inutile Connaître le statut du patient source permet déviter la plupart des traitement

73 D.Peyramond. Lyon En cas d'accident (1) Nettoyage immédiat de la plaie (eau + savon antiseptique: Bétadine scrub ou Hibiscrub). Rinçage Trempage pendant 5 mn au moins dans : un dérivé chloré (Dakin ou eau de javel à 12° diluée au 1/10e) ou de l'alcool à 70% ou Bétadine dermique ou Chlorhexidine alcoolique à 0,5 % Muqueuse : rinçage abondant au sérum physiologique ou à l'eau pendant au moins10 mn

74 D.Peyramond. Lyon En cas d'accident (2) Evaluation immédiate du risque infectieux par le médecin référent ou l'urgentiste: type d'exposition profondeur de la blessure type d'aiguille ou de matériel en cause nature du liquide biologique statut sérologique et clinique du malade source Proposition éventuelle d'une prophylaxie antivirale

75 Conduite à tenir en cas dAES Premiers soins en urgence Consulter en urgence (référent ou Urgences) - Evaluation du risque : statut du patient source (VIH rapide, sérologie VHC…) - Prophylaxie éventuelle Déclarer laccident de travail Contacter la médecine du travail mise en place du suivi, analyse des causes de lAES 0 - 7j 0 - 4h h

76 Chimioprophylaxie post-exposition au VIH

77 Etude cas-témoin (New Engl J 1997 ; 337) * tous significatifs (p < 0,01)

78 Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (1)

79 Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (2) J 90J 2095 min AZT+3TC+Indinavir (stop 6h) Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapine Virus résistant : AZT+3TC + nevirapine SIDA Multi-traité D4T+3TC+rito+ saqui Charge virale copies/ml Piqûre profonde Prélèvement veineux Grande- Bretagne (2001) J 45 2 h AZT+3TC (stop 6h) Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine + hydroxyurée (4 sem) Virus résistant : efavirenz + nevirapine SIDA Multi-traité Efavirenz+saqui Charge virale > copies/ml Piqûre peu prof. Aiguille en fermant conteneur USA (2001) Séro- conve rsion Sympt. Primo- inf DélaiTraitement (durée)Patient sourceCirconstances de lAES Pays (année)

80 Chimioprophylaxie post-AES INDICATIONS Repose sur la circulaire DGS/DH/DRT/DSS du 3 avril 2003 les recommandations du Rapport Delfraissy (dernier =2002) Nécessite un dispositif post-AES adapté qui permette délai entre lAES et le traitement au mieux < 4 heures évaluation rigoureuse du risque pour une prescription adaptée

81 EVALUATION DU RISQUE Laccident profondeur de la blessure aiguille creuse diamètre de laiguille présence de sang sur le matériel abord vasculaire (IV, IA) port ou non de gant délai entre geste et AES temps de contact si projection

82 EVALUATION DU RISQUE Le patient source cliniquesymptomatique SIDA primo infection charge virale traitementsantérieurs en cours résistance

83 D.Peyramond. Lyon Conseil médical dans les 48 H Médecin référent Décision de poursuivre le traitement 4 semaines. Suivi de Tolérance +++ Bilan biologique (NFS, TGO, TGP, CPK) test de grossesse, sérologie VIH, VHB, VHC. dans les 8 jours Surveillance clinique et biologique 6 mois (AgP24ou CV à M2, sérologie à J0, M3, M6) Déclaration des effets indésirables ou inattendus au centre régional de pharmacovigilance

84 Recommandations de la circulaire de 2003 La Chimioprophylaxie doit être réservée aux situations à risque identifiable. Si faible risque, le rapport risque- bénéfice n est pas en faveur de la CP Chimioprophylaxie : 2 IN ( AZT+3TC en particulier) + 1 IP durée de 4 semaines IP : nelfinavir ( viracept) ou lopinavir (kaletra) Non indiqués sans un avis spécialisé: Abacavir, INNRT, association D4T+DDI, Indinavir

85 Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : AES Source VIH+ (PTA) Source inconnue Piqûre après geste en IA ou IV CP (0,18-0,45%) CP si source UDIV ou PS à risque ou originaire pays endémie Piqûre SC, IM ou suture Coupure bistouri CP (0,18-0,45%) CP non recommandée CCM (quantité importante sang) CP si durée exposition sup à 15 mn (0,009-0,19) CP non recommandée Autres: morsures, expo peau saine, CCM faible quantité CP non recommandée

86 D.Peyramond. Lyon CAT : Femme enceinte Rapp. Dormont 1997 Evaluation au cas par cas: bénéfice/risque tolérance des ARV pendant la grossesse mal connue, mais Si Ttt jugé nécessaire, il doit être prescrit selon risque et âge de la grossesse soit 2 INRT soit 2 INRT + IP

87 Exposition VHB En cas dAES vérifier immunisation = titre dAC anti HbS >10 UI /ml Si non immunisé, statut VHB patient source => si AgHbS + =>Immunoglobulines (prescription référent) = accord pharmacie hospitalière dans les 72 heures = 500UI + ou – vaccin (autre site ) selon statut vaccinal (non répondeur ou non vacciné )

88 Statut du patient-source VIH + VHC + VHB Suivi après AES PRELEVEMENT INITIAL Ac anti-VIH Ac anti-VHC + transas + Ac anti-HbS PRELEVEMENT INITIAL Ac anti-VIH Ac anti-VHC + transas + Ac anti-HbS SUIVI OU STOP SUIVI OU STOP

89 Prise en charge médicale SUIVI VIH (1) Suivi médico-légal avant le 8ème jour au 3 ème et 6 ème mois Consultation supplémentaire à semaines symptômes de primo-infection ? sérologie + antigénémie P24 (ou ARN VIH plasmatique) Patient-source VIH+ou inconnu ou pr. infection possible

90 Prise en charge médicale SUIVI VIH (2) Si traitement Surveillance de la tolérance J15, J30 et à la demande sem. APRES LARRET sérologie + antigénémie P24 ou ARN VIH plasmatique 3 mois APRES LARRET sérologie Patient-source VIH+ou inconnu ou pr. infection possible

91 Prise en charge médicale SUIVI VHC (circulaire du 8/12/99) Surveiller ALAT = BASE Minimum J0, 1, 3 et 6 mois AC anti-VHC à 0, 1, 3 et 6 mois Patient-source VHC+(PCR+) ou inconnu

92 Prise en charge médicale SUIVI VHC PCR chez le soignant si ALAT ou systématique à 1 mois Si positivation de la PCR contrôler par 2ème PCR si confirmation (Conférence de consensus ANAES 2002) soit traitement demblée soit surveillance des ALAT et traitement si

93 Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99) Vacciné et répondeur Ac anti-HBs > 10 mUI/ml ( même ancien) Ni prophylaxie, ni suivi Patient-source AgHBs+ ou inconnu

94 Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99) Non vacciné ou non répondeur Immunoglobulines spécifiques + vaccination Suivi sérologie VHB à J0, 3 et 6 mois Patient-source AgHBs+ ou inconnu

95 Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99) Vacciné mais réponse inconnue Ac anti-HBs < 10 mUI/ml Considérer comme non-répondeur Patient-source AgHBs+ ou inconnu

96 Risque de transmission VIH, VHC, VHB de soignant à patient

97 VIH transmission soignant soigné. cas rapportés Les sujets sources ne se savaient pas infectés par le VIH Mécanisme exact non retrouvé Enquêtes rétrospectives

98 VIH 4 cas rapportés et 3 publications de transmission du VIH (arguments épidémiologiques + ou - virologiques) dentiste séropositif de Floride à 6 patients (Ciesielski, 1992) comparaison des souches virales chirurgien orthopédiste de lhôpital de St Germain en Laye à 1 patiente (Lot, 1999) comparaison des virus infirmière de Noisy le Sec (co-infectée par le VIH et le VHC) à 1 patiente (Astagneau, 2002)= comparaison des virus 1 cas de transmission dun chirurgien thoracique à un patient en banlieue parisienne, non publié ( 2003). Le chirurgien était séronégatif 2 ans auparavant. Pas de comparaison des souches

99 VHC (1) Au moins 10 cas rapportés tous dans un contexte chirurgical et le plus souvent en chirurgie cardio-thoracique (lorsque spécialité précisée) soignants impliqués : 5 chirurgiens, 3 anesthésistes et 2 membres de l équipe chirurgicale peu d informations sur l infectiosité du soignant mécanisme exact de la transmission le plus souvent inconnu chirurgiens : respect des précautions standards mais accidents percutanés anesthésistes : utilisation de seringues (contamination du produit injecté)

100 VHB Au moins 49 publications 500 patients contaminés 47 soignants impliqués 38 chirurgiens : 9 cardio-thoraciques, 8 obstétriciens, 8 généraux, 5 ORL, 3 orthopédistes 4 dentistes 9 non chirurgiens tous Ag HBs+ et AgHBe+ sauf 6 chirurgiens AgHBe-, mais DNA VHB + Estimations du risque (Bell 1992) Probabilité de transmission du VHB à loccasion dun AES par un chirurgien VHB+ 1 / à 1 / 420 interventions

101 Quelles sont les conditions dexposition au risque viral soignant soigné ? Le plus souvent, lexposition du patient est consécutive à un AES du soignant (chirurgien le plus souvent) puis à un « recontact » du dispositif souillé avec les tissus (25% à 33% des gestes) LAES est plus à risque si méconnu : chirurgie profonde, à laveugle Certaines spécialités sont plus concernées : obstétrique, cardio-thoracique, orthopédie… Infection active, charge virale élevée, pas de traitement

102 Chirurgie à risque de transmission soignant soigné Chirurgie profonde Palpation à laveugle Site opératoire peu visible Interventions prolongées AES minimes non remarqués par les soignants Portage chronique non connu

103 En conclusion Le risque est faible Extrêmement faible pour le VIH Plus important pour le VHC et le VHB Quasi exclusivement lors dinterventions chirurgicales, obstétricales ou dentaires Varie avec Type dintervention (durée, hémorragique, à laveugle) Infectiosité du soignant Des mesures de prévention existent Vaccination contre lhépatite B et contrôle des Ac anti-HBs Réduire les AES : respect des précautions standards et des mesures de prévention au bloc Dépistage des soignants ? Information des patients ? Respect du secret ? Définition des gestes à risque ? Reconversion?


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