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CAS CLINIQUE n°1 Un homme de 40 ans pesant 40 kg porteur du VIH 1 et VIH 2 présente une tuberculose pulmonaire à microscopie positive. Son taux de CD4.

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1 CAS CLINIQUE n°1 Un homme de 40 ans pesant 40 kg porteur du VIH 1 et VIH 2 présente une tuberculose pulmonaire à microscopie positive. Son taux de CD4 est à 360/mm 3. Il est AgHBs+. n n Le patient est-il éligible pour le traitement ARV ? Justifiez votre avis. n n Proposez un schéma de prise en charge thérapeutique de ce patient. n n Citez les 2 effets indésirables les plus probables

2 CD4 CRITERIA FOR INITIATION OF ART IN ADULTS AND ADOLESCENTS CD4 CELLS RECOMMANDATION < 200 TREAT Envisager Traitement avant CD4 < 200 > 350 Ne pas traiter

3 WHAT TO START: RECOMMENDED FIRST- LINE REGIMENS

4 TOXICITIES OF FIRST LINE ARV AND RECOMMENDED DRUG SUBSTITUTIONS ARV Common associated toxicity Suggested substitute ABCHypersensitivity AZT or TDF or d4T AZT Lactic acidosis Anemia or neutropenia TDF or ABC TDF or d4T or ABC d4T Lactic acidosis, lipoatrophy Peripheral neuropathy TDF or ABC AZT or TDF or ABC TDF Renal toxicity AZT or ABC or d4T

5 TOXICITIES OF FIRST LINE ARV AND RECOMMENDED DRUG SUBSTITUTIONS ARV Common associated toxicity Suggested substitute EFV Persistent CNS toxicity NVP or TDF or ABC or any PI Potential teratogenicity NVP or ABC NVP Hypersensitivity, rash TDF or ABC Hepatitis EFV or ABC or d4T

6 CAS CLINIQUE n°2 n n Mr B, 50 ans, est un PVVIH que vous avez perdu de vue depuis 2 ans. Il présente une candidose orale avec dysphagie. Il est en très mauvais état général et pèse 38 kg. Le bilan révèle : Hb 8g/dl, PN 1500/mm3, créatininémie 13 mg/l, CD4 88/mm3 1) Quels sont les problèmes médicaux que pose ce patient ? 2) Un traitement ARV est-il nécessaire? Si oui, que proposez vous ? Si non, pourquoi?

7 CAS CLINIQUE n°3 n n Un confrère cardiologue vous adresse un patient de 52 ans dont il vient de découvrir la séropositivité HIV. Antécédents : HTA, diabète, hypercholestérolémie 3 3 Traitement en cours : Glucophage, Tahor, Adalate 3 3 Examen clinique normal 3 3 Bilan : CD4 144/mm3, glycémie 1,20g/l, cholestérol 1,5g/l, triglycérides 0,80g/l, creatininémie 15 mg/l q q Quelles conclusions tirez-vous de ce bilan ? q q Si vous prescrivez un traitement ARV, lequel et citez les effets secondaires attendus.

8 CAS CLINIQUE n°4 Un homme de 35 ans, porteur de l infection à VIH depuis 5 ans, avec une co-infection par le VHB, est hospitalisé pour une décompensation ascitique. Le taux de prothrombine est à 45%, les CD4 à 180/mm3. n n Y a-t-il indication aux ARV et, si oui, lesquels?

9 Mr K, 28 ans, Commerçant au chômage zona il y a 3 ans Consulte pour : - diarrhée depuis 3 mois - amaigrissement de 10 kg environ Examen : T° 37°5, candidose buccale Cas clinique n°5

10 Proposez une conduite à tenir n Au niveau 1 (pas de biologie sauf test rapide VIH) n Au niveau 2/3 (accès à NFS, biochimie, bactériologie, parasitologie, CD4)

11 Au niveau 1 approche syndromique n Test rapide HIV positif n Traitement empirique présomptif avec ? n Prise en charge nutritionnelle précoce n Référence?

12 Au niveau 2: n 2 Tests rapides VIH (+) n NFS : 4100 GB ; 11.9 g Hb; 140; créatinine 85; CD4 à 380 n Coproculture : RAS; Parasitologie : I. belli n Conduite à tenir/traitement ?

13 Isosporose n Dg facile n Cotrimoxazole 1600/320 x 2/j, 2-3 semaines n Prophylaxie combinée (toxo, PCP, autres infections) n récidives fréquentes sans Traitement dentretien n Guérison avec les ARV

14 Cas clinique n°6 n Mr C., 63 kg, groupe 3 OMS, sous Triomune (3TC, D4T, NVP) depuis 3 mois –Bonne amélioration clinique, reprise de poids –Apparition dune gène douloureuse avec sensations de brûlure et picotement des pieds Hypothèses ? Hypothèses ? Conduite à tenir Conduite à tenir

15 n Décision de ne pas modifier le traitement –Aggravation du tableau : paresthésies et douleurs invalidantes, déficit objectif épicritique en chaussette Conduite à tenir ? Conduite à tenir ?

16 Neuropathie périphérique… n Viser le diagnostic utile = action possible –Neuropathie iatrogène : arrêt et remplacement de lARV (D4T, DDI) ou autre médicament (INH) –Ne pas trop attendre (risque dirréversibilité + régression très lente) n TTT symptomatique –Antalgiques banals peu efficaces –Préférer neurotropes: Laroxyl, Rivotril, Neurontin… –Essayer vitaminothérapie B1 B6 –Kinésithérapie (faire marcher…)

17 Principales autres causes de neuropathies périphériques n Infectieuses : –VIH : peut se voir à tous les niveaux de CD4 –CMV (immunodépression importante) n Carentielles –Alcool, nutrition… –Toxiques

18 Cas clinique n°7 n Madame B, 47 ans, 40kg a été découverte séropositive pour le VIH en 2003 (CD4 à 425) n Le monitoring des CD4 montre: n 0ctobre 2003: 410/mm3 n Avril 2004: 350/mm3 n Août 2004: 250/mm3

19 Cas n°7 n La patiente a été mise sous cotrimoxazole à dose préventive depuis la première consultation n Lors de la consultation en Août 2004, le médecin constate une lésion papuleuse violine unique siégeant sur le nez. n A quoi pensez-vous?

20 Cas clinique n°7 n Le médecin pense à un sarcome de Kaposi et décide de faire un bilan préthérapeutique pour mettre la patiente sous ARV. Hb=10g/dl, créat: 12mg/L, ALAT:42UI/L, glycémie à jeun:0,8g/L n Après éducation thérapeutique, elle est mise sous ARV en octobre 2004 avec: d4T30+3TC+NVP

21 Cas n°7 n En février 2005, taux de CD4 à 300/mm3 n Cliniquement, elle pèse 48Kg et va mieux. La lésion de « Kaposi » semble diminuer de taille. n Par ailleurs elle dit bien tolérer son traitement

22 Cas n°7 n En juin 2005, elle est revue en consultation. A la surprise du médecin, dautres lésions de Kaposi sont apparues au menton et sur la cuisse gauche. Le taux de CD4 est de 205/mm3 n A quoi pensez vous? Que faites vous?

23 Cas n°7 n Au cours de lentretien avec le médecin, la patiente soutient toujours bien prendre son traitement. n Le médecin na pas accès à la charge virale n Il envoie la patiente en consultation daide à lobservance et donne un RV dans 2 mois

24 Cas n°7 n En Août 2005, le taux de CD4 est passé à 135 et les lésions de Kaposi sont disséminées. Elle se plaint aussi dune dysphagie et lexamen de la cavité buccale retrouve un muguet. Son poids est à 38kg n Quel est votre diagnostic? n Que faites vous à présent?

25 Cas n°7 n Le médecin met en place un traitement de candidose oesophagienne: fluconazole 100mg/j pendant 15 jours et décide de changer le protocole thérapeutique ARV. n Quel schéma lui proposez-vous?

26 Cas n°7 n Avec les molécules à sa disposition, le médecin met la patiente sous AZT, DDI, NFV. n Elle est revue fin septembre et, cliniquement, se sent moins fatiguée; le poids est à 40kg mais les lésions de Kaposi nont pas régressé

27 Cas n°7 n A cette consultation de septembre, la patiente dit à un des médiateurs que le nouveau traitement est meilleur car elle a moins mal aux jambes et dort mieux. En effet elle avait des brûlures des plantes des pieds qui lamenaient à ne plus prendre les doses du soir n Quest ce qui a pu se passer à votre avis?

28 Cas clinique n°8

29 Cas n°8 n Patiente de 43 ans n dépistée VIH2 positive en 1998 lors dun zona n 51 kgs, Indice de Karnofsky à 80% n Pneumopathies récidivantes n Stade B de la classification CDC Bilan initial : CD4 353 (14%) Hb: 8.1, creat 70 Bilan initial : CD4 353 (14%) Hb: 8.1, creat 70 ASAT 48, ALAT 52, RxP N ASAT 48, ALAT 52, RxP N

30 Cas n°8 n Cette patiente est telle éligible pour un traitement ARV? Justifiez votre réponse?

31 Cas n°8 n Oui parce quelle est symptomatique et a un pourcentage de CD4 bas <15%

32 Cas n°8 n Quel schéma thérapeutique proposez vous? Molécules, posologie, modalités de prise. Molécules, posologie, modalités de prise. n Argumentez le choix des molécules?

33 Cas n°8 n Quel schéma thérapeutique proposez vous? 2IN + 1IP=D4T + 3TC + (LPV/r ou autre) 2 prises/j matin et soir 8h-20h au repas n Argumentez le choix des molécules? Hb à 8.1g: pas dAZT. Hb à 8.1g: pas dAZT. VIH-2 résistant naturellement aux INNRTI: pas dEFV ni de NVP VIH-2 résistant naturellement aux INNRTI: pas dEFV ni de NVP

34 n Patient de 39 ans, VIH1+ n ATCD: –diarrh é e chronique gu é rie sous Bactrim –Patient sous D4T + DDI depuis 10 mois (CD4 à 220 au d é but du TT) n Examen: candidose buccale, prurigo, poids= 65 kg; n Bilan initial: CD4, CV, h é mogramme, glyc é mie, cr é atinine n Ce bilan est il complet? Justifiez votre r é ponse CAS CLINIQUE N°9

35 * R é sultats de votre bilan CD4=160/mm. CV= copies (5,5 log) CD4=160/mm. CV= copies (5,5 log) Hb (12,5g/100ml), neutrophiles (3100/ml) Hb (12,5g/100ml), neutrophiles (3100/ml) ASAT 41UI/ml, ALAT 54ui/ml, Amylase 240UI/ml ASAT 41UI/ml, ALAT 54ui/ml, Amylase 240UI/ml Rx pulmonaire: image de miliaire, ad é nopathies médiastinales et BAAR dans les crachats Rx pulmonaire: image de miliaire, ad é nopathies médiastinales et BAAR dans les crachats * Commentez ces r é sultats CAS CLINIQUE N°9

36 Cas clinique n° 9 *Ce patient est til en échec thérapeutique? *Quelle en est la principale raison? *Quelle est votre attitude thérapeutique?

37 Cas clinique n°9 n Ce patient est en é chec th é rapeutique n A cause d un traitement sub-optimal et/ou IO n Il faut prescrire une trithérapie et un traitement anti-tuberculeux: 2 IN nouveaux (AZT+3TC) + EFV (800 mg)

38 Définitions reflétant lévolution du concept au sein de la communauté médicale n Compliance : comportement selon lequel la personne prend son traitement avec assiduité et régularité, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin n Adhésion/ adhérence : capacité du patient à être partie prenante de son traitement et de ses soins avec un désir de simpliquer dans le projet thérapeutique n OBSERVANCE : sapproprier son traitement de façon à le rendre le plus efficace possible

39 Facteurs de non-adhésion au traitement Relation signant soigné Équipe de soins Toxicité Effets secondaires Perception personnelle des bénéfices du traitement Facteurs psychologiques, émotionnels Syndrome dépressif Support social/ économique Hébergement / éducation entourage / dépendance drogue / chômage Coût des ARV NON ADHÉSION Complexité Nbre de prises / cps repas / intervalles prises Durée du traitement

40 Dans quelles situations la non observance est la plus fréquente? n Pour les traitements au long cours n Lorsque le nombre de médicaments, et le nombre de prises sont élevés n Lors dapparition des effets secondaires douloureux ou invalidants n En labsence dun soutien psycho-social n Dans des situations de précarité ou de vulnérabilité n Lorsque la relation avec les soignants/médecins est mauvaise

41 ADHÉSION : RAISONS DE NON-PRISE Enquête téléphonique (665 patients / prescripteurs) Causes invoquées expliquant la non-observance : CHESNEY et coll. Genève 1998

42

43 Discussion n Dans votre expérience quelles sont les raisons qui empêchent les malades de bien prendre les traitements prescrits par le médecin ? n Comment avez-vous fait pour aider le patient à bien prendre ses médicaments ? n Avez-vous réussi ? Quelles difficultés avez-vous rencontrées ?

44 Stratégies dintervention pour améliorer lobservance des traitements Centrées sur la mise en place de programme dappui Centrées sur la mise en place de programme dappui n Programme daccompagnement psycho-social assuré par une équipe pluridisciplinaire n Programme et consultation de counseling n Intervention par des médiateurs de santé/accompagnateurs/conseillers formés n Programme déducation thérapeutique/Club dobservance: expérience du CESAC/Bamako n ANSS/Bujumbura

45 Input Process Output Outcome Impact A FRAMEWORK for Monitoring and Evaluation for ARV Therapy Programmes Resources Staffing Policies Training Logistics Management Education etc. Services available (testing & counseling, ART, lab) Quality services Public understands ART People on Treatment Knowledge HIV status Stigma lower Behavioural change Survival Quality of life HIV/STI transmission reduced

46 2006 Guideline Recommendations for Initial HAART Regimen Recommended Initial Regimens for Antiretroviral-Naive Patients DHHS Guidelines [1] NNRTI-based regimen EFV + (3TC or FTC) + (TDF or ZDV) PI-based regimen LPV/RTV + (3TC or FTC) + ZDV IAS-USA Guidelines [2] NNRTI-based regimen EFV*(NVP*) PI-based regimen LPV/RTV*ATV/RTV*FPV/RTV*SQV/RTV* *Plus TDF/FTC, ABC/3TC, or ZDV/3TC. 1. DHHS Guidelines. Available at: Accessed Sept. 15, Hammer SM, et al. JAMA. 2006;296:

47 Recommendations for Initial PI- Based Regimens DHHS Guidelines, May 2006 IAS-USA Guidelines, August 2006 Preferred Agent Alternative PI Agents Recommended Agents n LPV/RTV ATV ATV FPV FPV FPV/RTV FPV/RTV IDV/RTV IDV/RTV NFV NFV SQV/RTV SQV/RTV n LPV/RTV n ATV/RTV n FPV/RTV n SQV/RTV 1. DHHS Guidelines. Available at: Accessed Sept. 15, Hammer SM, et al. JAMA. 2006;296:

48 *From prescribing information. ATV (ARV Naive) FPV (ARV Naive) FPV/RT V(ARV Naive) IDV LPV/RTV SGC (ARV Naive) NFVSQV Nausea Diarrhea % Vomiting NA7.4% Abdomina l Pain NA6.1% OtherNANA Acid reflux, dyspepsia Flatulence, dyspepsia < 1-5 Flatulence 1-5 Constipatio n 2 Moderate to Severe GI Adverse Effects With PIs (%)*

49 PIs and Insulin Resistance PI Evidence of Insulin Resistance IDV Mediates early insulin resistance LPV/RTV Acute insulin resistance in healthy patients Disappears after 4 weeks of therapy APV ATV NFV APV ATV NFV No acute insulin resistance RTV SQV RTV SQV No evidence

50 Important Drug Interactions With PIs n ATV: TDF, omeprazole, famotidine n All PIs: cardiovascular drugs –Calcium channel blockers –Antiarrythmic medications –Statins n All PIs: rifampin n All PIs: St Johns wort

51 DHHS Guidelines. Available at: Accessed Sept. 15, Use of PIs in Pregnancy GuidelinePI RecommendedNFV Alternative IDV/RTV LPV/RTV RTV Insufficient evidence available to recommend ATVFPVTPVDRV

52 PIs Indicated for Once-Daily Therapy Agent Recommended Patient Population LPV/RTV Antiretroviral-naive patients only ATV Antiretroviral-naive patients only (except those also receiving TDF) ATV/RTV Both antiretroviral-naive and antiretroviral- experienced patients FPV/RTV Antiretroviral-naive patients only

53 Summary: Choosing an Initial Regimen n Most effective initial antiretroviral regimens –DHHS »NNRTI-based regimen with EFV or »Boosted PI-based regimen with LPV/RTV –IAS-USA »NNRTI-based regimen with EFV or »Boosted PI regimen with LPV/RTV, FPV/RTV, SQV/RTV, or ATV/RTV n Factors in choosing initial regimen –Efficacy –Tolerability –Resistance –Convenience


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