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CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 1 Prévention du cancer dans les milieux déshérités Nathalie Broutet WHO/RHR.

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1 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 1 Prévention du cancer dans les milieux déshérités Nathalie Broutet WHO/RHR

2 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 2 Résolution sur la Prévention et le Contrôle du Cancer (AMS 2005) Aprouvée en Mai 2005 Exprime le fort engagement de l'OMS et de ses Etats Membres: Pour intensifier l'action contre le cancer Pour donner prorité au contrôle des tumeurs – qui sont importantes en terme de santé publique – pour lesquelles des techniques de détection précoce et traitement efficace existent comme pour les cancers du col et du sein

3 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 3 L'approche compréhensive de l'OMS pour le control du cancer Traitement Diagnostique précoce et traitement Prévention Population en bonne santé Phases avancée Phases précoces Exposition Au risque Palliatif Mort Continuité dans la prise en charge

4 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 4 Déveloper et renforcer le partenariat Plaidoyer pour placer le cancer sur les agendas de santé Renforcer la capacité des pays pour le dévelopement des politiques et programmes Dévelopement de guides et d'outils opérationnels Dévelopement et mise en oeuvre de projets de démonstration La stratégie de l'OMS pour le contrôle du cancer Points clefs:

5 Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col? importance - Problème de santé publique: importance - Guides et outils disponibles pour renforcer les compétences de professionels de la santé - Validation de méthodes de dépistage - Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire - A venir – nouvelles stratégies?

6 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 6 Hommes 5.8 million cas 3.8 million décés Poumon Sein Colon et rectum Estomac Prostate Foie Col de l'utérus Oesophage Vessie Lymphomes non- Hodgkiniens Leucémie Cavité buccale Pancréas Rein Ovaire (Milliers) Incidence Mortalité Nouveaux cas et décés, monde 2002 Femmes 5.1 million cas 2.9 million décés

7 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 7 pour 100,000 femmes Cancer du Col de l'Utérus: 493,000 cas en 2002 (4.5% total) Incidence du cancer du col de l'utérus: ASR (monde)(tout âges)

8 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 8 Le cancer du col dans le monde: A peu près 1350 nvx cas par jour 493,000 nouveaux cas annuellement 274,000 morts annuellement 1.4 million cas prévalent Plus de 80% dans les pays en dévelopement

9 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 9 Cancer du col Taux de survie ajusté sur l'âge (%) USA 70% Europe Ouest 66% Japon 65% Europe Est 51% Pays developpés 61% Thailand 58% Amérique Sud 55% Inde 42% Afrique du Sub S. 21% Pays en développement 41%

10 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Survie á 5 ans du cancer du col dans des pays en développement sélectionnés ( ) 35.1 % 35.4 % 59.4 % 56.3 % 47.7 % 60.2 % 54.5 % 64.3 % 61.8 % 39.4 % 60.1 % 36.3 % 64.6 % 39.9 % 19.8 % % N = 408 N = 332 N = 4438 N = 170 N = 1608 N = 885 N = 554 N = 1079 N = 780 N = 144 N = 867 N = 377 N = 920 N = 284 N = 263 INDIA THAILAND CHINA PHILIPPINES SINGAPORE ZIMBABWE UGANDA

11 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Age au premier rapport sexuel Parité Statut socio-économique Fumeur Autres infections Facteurs de risque du cancer du col

12 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Le cancer du col est un évenement rare et tardif dans la vie, conséquence d'une infection persistante avec une ou plusieurs souches de VPH á haut risque (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82)

13 Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col? importance - Problème de santé publique: importance - -Guides et outils disponibles pour renforcer les compétences de professionels de la santé - -Validation de méthodes de dépistage - Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire - A venir – nouvelles stratégies?

14 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec L'OMS est entrain de développer un outils pratique pour les responsables de programmes sur comment planifier et mettre en oeuvre des programmes efficaces en accord avec les ressources disponibles

15 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Cancer Control: Knowledge into Action, Guide de l'OMS pour des programmes efficaces JUST PUBLISHED In preparation Une série de 6 modules

16 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Planification pour le contrôle du cancer Un guide pratique sur comment planifier un programme pour le contrôle du cancer, de manière efficace Tools and country examples are available at:

17 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Professionels de santé Vise á assister les professionels de santé pour éduquer, conseiller, pratiquer les procédures standards – dépistage, diagnostique, traitement et les soins palliatifs- pour le cancer et les lésions pré cancéreuses Il s'agit d'un manuel générique qui doit être adapté aux differents contextes dans lesquels ils seront utilisés Responsables de programmes Définir, mettre en oeuvre et surveiller un programme S'attache aux systèmes nécessaires á mettre en place pour assurer la provision de service qui tiennent compte des droits et des besoins des patients et des professionels de santé Lutte integrée contre le cancer du col de luterus: Guide des pratiques essentielles (C4-GEP) Planifier et mettre en oeuvre les programmes de prévention et contrôle du cancer du col: un manuel pour responsables de programmes

18 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Atlas digital Référence de base Pour les cyto pathologistes et les techniciens Atlas digital d'histo- pathologie et cytopathologie du col de l'utérus Un manuel pratique sur l'inspection visuel des néoplasies cervicales Manuel de formation pour la pratique de l'IVA et par le lugol Pour les professionnels de santé et médecins Outils de formation Manuel d'introduction pour les gynécologistes, pathologistes, généralistes et infirmières Décrit les principes de la colposcopie Donne la formation de base nécessaire pour évaluer avec un colposcope la présence de néoplasie cervicale et de donner un traitement Colposcopie et traitement des néoplasies cervicales intraépitheliales: un manuel pour débutants

19 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Pourquoi adaptater les guides génériques Pour s'assurer que les politiques nationales et les guides cliniques soient consistants avec les guides basés sur l'évidence Pour s'assurer que les guides tiennent compte des priorités et du contexte local (situation et ressource) Pour faire en sorte que les guides puissent être utilisés dans le contexte du système de santé Pour qu'il y ait accord entre les experts, les professionels de santé et les responsables de programmes sur les interventions qui doivent être offertes á différents niveaux du système de santé

20 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Expected outcomes of adaptation National/regional version of the guidelines developed, updated, or incorporated into existing national policy or guidelines Promotes local ownership Commitment of key partners Linkages between researchers, scientific community, programme managers and service providers… thus reducing the gap between knowledge and actual practice Identification of issues relating to funding, training, policy and programming

21 Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col? importance - Problème de santé publique: importance - -Guides et outils disponibles pour renforcer les compétences de professionels de la santé - -Validation de méthodes de dépistage - Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire - A venir – nouvelles stratégies?

22 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Un bon test de dépistage doit être: SûrSans effet sur la personne Acceptable ExactDonner un résulat permettant de différencier entre un état malade et sain RecevableOn peut agir á partir des résultats Á bas coûtPeut-être inclue dans le budget du secteur public AccessibleUn bon taux de couverture doit être possible même dans les lieux difficiles d'accès PratiquePossibilité de l'utiliser á tous les niveaux du système de santé pour pouvoir communiquer, rapporter et surveiller les résultats des tests

23 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Histoire naturelle du cancer du col Changement lié au VPH Col Normal Bas-grade SIL (Atypie, CIN I) Haut-grade SIL (CIN II, III/CIS) Cancer invasif Infection par le VPH Co-facteurs Type VPH de haut risque (16, 18, 33, etc.) A peu près 60% régressent dans les 2-3 ans A peu près 15% progressent en 3-4 ans 30%-70% progressent en 10 ans Source: Sherris 1998; Bishop et al 1995.

24 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Prévention du cancer du col Prévention primaire – Education pour réduire les comportements sexuels á haut risque – Utilisation des préservatifs, limitation du nombre de partenaire, changement dans les comportements sexuels – Vaccins Prévention secondaire – Identifier et traiter les lésions précancereuses avant qu'elles ne progressent vers un cancer du col – Identifier et traiter les cancers précoces quand les chances de guérisons sont encore bonnes (prévention de la mort par cancer)

25 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec La prévention secondaire: pourquoi de nouvelles approches sont nécessaires Les méthodes de dépistage disponibles et acceptées ne sont ni pratiques ni accessibles á la majorité des femmes vivant dans de nombreux pays Source: Blumenthal 1994; Gaffikin 1997.

26 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec La prévention secondaire: le frottis Test de dépistage le plus commun Examen microscopique Nécessite des infrastructure coûteuses Sensibilité varie de manière importante Les résulats ne sont pas disponible immédiatement Perte dans le suivi des femmes Assurance qualité est difficile

27 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Contraintes programmatiques dans les milieux déshérités Expertise clinique Capacité trés limitée pour les tests de confirmation ou diagnostique Infrastructure très limitée – Notification, surveillance – Difficulté de contacter les patients

28 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Limitations de la cytologie cervicale Test de laboratoire complex (collecte d'echantillon, lames, fixateurs, réagents, lamelles, équipement, microscopes,) Requiert un cyto technicien formé á la lecture des lames et un pathologiste pour la revue Surveillance continue est nécessaire pour maintenir des résultats de qualité Les rapports peuvent prendre des mois avant d'être obtenus Le suivi des femmes est difficile En géneral disponible seulement dans les grandes villes de la plupart des pays

29 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Autres approches Stratégies de dépistage qui préservent la sensibilité et la spécificité des tests mais diminuent les barrières structurelles : IVA; tests VPH plus simples; traitement par cryothérapie Approche "dépister et traiter" Infrastructure moindre; un grand nombre de professionels de santé peuvent les utiliser Auto prélévement pour les tests VPH

30 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Technologie simple Technologie qui marche au niveau le plus bas du système de santés Peu coûteuse Qui fonctionne avec le matériel localement disponible Peut-être réalisé par des non-médecins Peut-être réalisé en milieu très simple

31 Le visuel

32 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Qu'est ce que l'IVA Inspection á l'oeil nu (ou faible agrandissement) du col pour détecter des anomalies colorées en blanc après application d'acide acétique dilué (3-5%) Négatif Positif

33 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Les méthodes de l'inspection visuelle IVA - inspection visuelle avec de l'acide acétique et á l'oeil nu IVAM - inspection visuelle avec de l'acide acétique et faible agrandissement IVLI - inspection visuelle avec une solution de Lugol á base d'iode

34 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Recommendations du CIRC pour l'IVA L'évidence n'est pas suffisante pour que l'IVA soit recommendée pour adoption comme un test de dépistage La recherche est nécessaire pour établir des marqueurs d'assurance qualité pour l'IVA Des études en cours montrent l'impact d'un seul test sur l'incidence cumulée des cancers invasives et des maladies avancées Source: IARC Handbooks of Cancer prevention, 2005.

35 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec IVA..représente un moyen simple, prouvé efficace pour identifier des néoplasies intraépithéliales cervicales.IVA..représente un moyen simple, prouvé efficace pour identifier des néoplasies intraépithéliales cervicales. Commentaire: Detection of cervical intraepithelial neoplasia in developing countries. The Lancet March 13, 1999

36 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Charactéristiques des tests de dépistage Characteristiques Commentaires Nombre de visites requises pour le dépistage et le traitement Cytologie conventionelle HPV DNA tests Inspection visuelle Sensibilité Specificité (pour des lésions de haut grade et des cancers invasifs) 47-62%66-100%78-98% 60-95%62-96%49-86% VIAVILI 67-79% 73-91% Evalué pendant les dernières 50 années dans des milieus trÈs différents dans les pays développés et en développement 2 visites ou plus Evalués au cours des dix dernières années dans des milieux très différents, mais principalement dans les pays développés 2 visites ou plus Evalués au cours des dix dernières années dans de nombreux endroits dans les pays en développement Evalués par les CIRC au cours des six dernières années en Inde et dans 3 pays d'Afrique Peut-être sous la forme de "visite unique" or "voire et traiter" Source: Sankaranarayan et al. Int J Obstet Gynaecol, 2005.

37 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Rôle des tests Ce qui est important – Trouver/Voire la maladie – Eviter les potentiels "sur-traitements" – Rater un cancer Dépend de la disponibilité du traitement Disponibilité immédiate des résultats et du traitement Dans la plupart des pays en développement, l'dentification de la maladie associée á un traitement immédiat détermine le succès d'un programme

38 Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col? importance - Problème de santé publique: importance - -Guides et outils disponibles pour renforcer les compétences de professionels de la santé - -Validation de méthodes de dépistage - Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire - A venir – nouvelles stratégies?

39 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Des programmes de prévention de qualité doivent être capable de: Atteindre une proportion signifiante de femme á risque (opportuniste vs systématique) Tester ces femmes Traiter/Prendre en charge les femmes avec un test positif et assurer un suivi effectif Surveiller et évaluer l'impact du programme

40 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Pour évaluer l'acceptabilité et la faisibilité de mettre en oeuvre un programme de prévention du cancer du col basé sur l'approche "voire et traiter" Pour créer et évaluer l'information sur le cancer du col, son impact, son impact et la disponibilité des services de prévention Madagascar, Malawi, Nigeria, Tanzanie, Uganda, Zambie Mise en oeuvre de l'IVA suivi de cryothérapie dans six pays africains

41 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Renforcer les prgrammes de prévention du cancer du col... IVA Niveau de SSP IVAIVAIVA IVA et cryothérapie Traitement Niveau secondaire Niveau tertiaire Niveau communautaire Conscience, Communication Surveillance et évaluation Formation Soin palliatif

42 Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col? importance - Problème de santé publique: importance - -Guides et outils disponibles pour renforcer les compétences de professionels de la santé - -Validation de méthodes de dépistage - Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire - A venir – nouvelles stratégies?

43 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Les prochaines méthodes Test rapides pour VPH – Basé sur l'identifiction du DNA – Identification d'une protéine anormale Test moléculaire – similaire a un test de grosess –Sang –Mucus –Salive Vaccins VPH

44 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Vaccins prophylactiques contre le VPH Quadrivalent (Merck)Bivalent (GSK) Vaccine TypeHPV 6/11/16/18HPV 16/18 ManufacturingYeast - S. cerevisiaeBaculovirus Composition 20 µg HPV 6 40 µg HPV µg HPV µg HPV µg HPV µg HPV 18 Schedule0,2,6 months0,1,6 months Adjuvant Alum: 225 µg Aluminum Hydroxyphosphate Sulfate AS04: 500 µg Aluminum Hydroxide 50 µg 3- deacylated Monophosphoryl Lipid A

45 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Prophylactic HPV VLP Vaccines Quadrivalent (Merck)Bivalent (GSK) Licensure status Licensed in > 70 countriesFiled in US, Europe Marketing status Launched in > 80 countries Licensed in Europe and many countries Target groups Girls/Women age 9-26 (age varies by country) Boys (Australia) Girls proposed Indications Cervical cancer Precancerous/dysplastic lesions: CIN 2/3, CIN 1, AIS, VIN 2/3, VaIN 2/3 Genital warts Proposed: Cervical cancer Precancerous/ dysplastic lesions: CIN 2/3, CIN 1, AIS Brand namesGardasil, SilgardCervarix

46 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec HPV Vaccines: Selected Aspects of Clinical Development Programs Vaccine/ Manufacturer Phase II Efficacy Trials* Phase III Efficacy Trials** Adolescent Immunogenicity Safety Trials Quadrivalent Merck females yrs females yrs 9-15 yrs Bivalent GSK females yrs females ~15-25 yrs yrs *powered to detected incident and persistent infection endpoints **powered to detect CIN 2/3 or AIS endpoints

47 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Efficacité contre les maladies liées au type de VPH inclu dans le vaccin chez les femmes non infectées par le VPH âge ans Les femmes inclues dans les essais l'étaient indépendemment de leur statut HPV Les résultats pour les deux vaccins étaient très similaires Les données des grands essais de phase III sont publiés pour le vaccin quadrivalent Chez les femmes non infectées par le VPH (16 ou 18): – Efficacité contres les infections persistentes dues a ce type était de plus de 90% chez les femmes ayant eu les 3 doses – Efficacité contre les CIN 2 (bivalent) ou CIN 2/3/AIS (quadrivalent) due aux types 16 ou 18 était de presque 100%

48 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Quel est la réponse immune aux vaccins VPH? La base majeure de protection sont les anticorps neutralisants Les données robustes n'existent qu'après l'injection de trois doses Les vaccins VPH induisent des anticorps sérologiques chez tous les individus vaccinés, et persitent pendant 5 ans Les niveaux d'anticorps sont plusieurs fois plus hauts chez les individus vaccinés que chez les individus ayant été infectés naturellement Les niveaux d'anticorps sont plus élevé après vaccination chez les adolescents de moins de 15 ans que chez les femmes plus âgées Le niveau minimun protecteur d'anticorps n'est pas connu

49 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Anti-HPV 16 GMTs Through 5 Years Quadrivalent Vaccine GMT (Log Scale) Time Since Vaccination 1 (Months) ** * Vaccination GARDASIL Placebo (Sero (+) and PCR (-) to HPV 16 at Day 1) Merck, unpublished data, Presented at ACIP meeting, June 2006

50 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Bivalent HPV Vaccine Immunogenicity Bridging year-old and year-old Females Geometric mean titers one month after dose 3 HPV-16 HPV-18 GMT EU/ml yrs yrs Dubin et al, ICAAC yrs yrs GMT EU/ml

51 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Quel est l'efficacité vaccinale contre les maladies/infections liés aux souches incluses dans le vaccin chez les femmes VPH naïve á l'inclusion? Les résultats pour les deux vaccins sont très comparables, mais les données d'essai de phase III ne sont disponibles que pour le vaccin quadrivalent Efficacité contre les infections persistantes dues aux souches 16 et 18 est de plus de 90% chez les femmes qui ont reçu les trois doses L'efficacité contre CIN 2 (bivalent), ou contre CIN 2/3/AIS (quadrivalent), dues aux souches 16 et 18 est proche de 100% avec un haut degré de certitude pour le vaccin quadrivalent.

52 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Quel est l'efficacité vaccinale contre les CIN 2+ lié aux VPH 16/18 chez les femmes déjà exposées á ces souches VPH (vaccin quadrivalent)? 27% des femmes avaient été exposées ou étaient infectées avec un ou plusieurs souches VPH inclues dans le vaccin Overall, no effect of vaccine was seen among women who had already been infected with HPV 16 and 18 against the relevant type-specific events Some evidence of varying effects in different subgroups of women according to the type of previous infection, but further data are needed

53 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Existe t-il une protection croisée pour les souches non inclues dans les vaccins Pour le vaccin bivalent, une protection partielle contre de nouvelles infections par deux autres souches a été rapportée: Souche 45 : 95% (63,100) Souche 31 : 55% (12,78) Pour le vaccin quadrivalent, les anticorps neutralisants contre les génotypes 45 et 31 a été démontré après immunisation Smith JF, et al. 23rd International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop. September , Prague (Abstract PL 1-6)

54 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Résumé, efficacité, et inocuité Efficacité très élevée pour les deux vaccins contre les maladies liées aux types VPH du vaccin et non infectée par le VPH (+/-100%) Les vaccins ne présentent pas d'effet thérapeutiques chez les femmes déjà exposée aux types VPH du vaccin Persistance des anticorps jusqu'á 5 ans Profil d'inoccuité acceptable

55 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Options de délivrance des vaccins pour les jeunes adloescentes School-based strategy attractive and girls' primary school completion growing in most regions Immunization programmes have experience delivering adolescent vaccines at child health days (CHD) and immunization weeks EPI programmes have most delivery components Need new training, education, records, monitoring Pulsed delivery (schools or CHD) allows flexible scheduling and reduced cold chain storage at peripheral levels Adolescent and reproductive programmes have experience with reaching out-of-school youth and relevant education

56 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Integration of HPV vaccination with screening (Source: Schiffman M, Castle PE. N Eng J Med 2005) Existing Strategy Proposed Strategy

57 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec De nouvelles directions pour la prévention du cancer du col sont possibles Possibilité très prometteuses avec les vaccins Mais plus de données sont nécessaires : -âge -femmes et hommes -régimes /doses -impact sur les femmes HPV+ - impact sur les femmes HIV+ -coût

58 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec HPV Expert Advisory Group de l'OMS Réunion annuelle pour revoir les données des essais cliniques Dernière consultation technique en août 2006 Informations techniques pour les décideurs et les professionnels de santé Informations basées sur l'évidence pour une prise de décision

59 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec WHO-UNFPA Consultation on Sexual and Reproductive Health programmes and HPV vaccines, March 2006 Large consultation en Mars 2006 – Directives stratégiques et programmatiques – Papier publié Agrément sur les questions clefs qui entourent l'introduction des ces vaccins dans les pays S'adresse aux décideurs et responsables de programme

60 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Phase préparatoire á l'instauration de la vaccination anti-papilloma virus: les défis de l'introduction Trois aspects clefs: Plaidoyer, Information et Communication Délivrance des services Coordination et financement

61 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Access to an affordable HPV vaccine Le vaccin HPV est un besoin de santé publique critique pour toutes les femmes – en particulier pour les femmes les plus pauvres dans les pays en les moins développés Comment ces femmes peuvent avoir accès de manière équitable á un vaccin peu coûteux et de qualité? Y aura t-il des quantités adéquates de vaccins disponibles a un prix raisonnable pour les programmes dans les pays en développement ? Quel sera le rôle des services et programmes existants?

62 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 62


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