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MST ANO- RECTALES Docteur Bruno Halioua Institut Alfred Fournier Paris 75014.

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1 MST ANO- RECTALES Docteur Bruno Halioua Institut Alfred Fournier Paris 75014

2 HERPES GENITAL 5% des herpes ano-génitaux 5% des herpes ano-génitaux Plus souvent HSV-2. Plus souvent HSV-2.

3 Primo-infection - douleurs ano-rectales avec constipation, ténesme et sécrétions muco-purulentes - ulcérations de la muqueuse - symptômes neurologiques (paresthésies, névralgies) avec fièvre, frissons - adénopathies Récurrences herpétiques - symptomatologie plus discrète (érosions anales)

4 Primo-infection ou 1 er épisode aciclovir per os 200 mg x 5/j ou 400 mg x 3/j x jours aciclovir per os 200 mg x 5/j ou 400 mg x 3/j x jours ou valaciclovir : 1 g x 2/j per os x 7-10 jours ou valaciclovir : 1 g x 2/j per os x 7-10 jours Récurrences (si sévères) aciclovir : 200 mg x 5/j per os x 5 jours aciclovir : 200 mg x 5/j per os x 5 jours ou valaciclovir : 500 mg x 2/j per os x 5 jours ou valaciclovir : 500 mg x 2/j per os x 5 jours Episodes très sévères Aciclovir : 5 mg/kg IV x 3/jour x 7-10 jours

5 Herpes anal:

6 Condylomes acuminés Souvent multiple Souvent multiple HPV 6 et 11 HPV 6 et 11 Habituellement pas asssociés avec dysplasie de haut grade ou cancer spino-cellulaire (genotypes 16 et 18), Habituellement pas asssociés avec dysplasie de haut grade ou cancer spino-cellulaire (genotypes 16 et 18),

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8 Condylomes acuminés

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11 Anal intraepithelial neoplasia Strong association with HIV Strong association with HIV HPV infection is significantly commoner in HIV+ MSM (92%) than in HIV- (66%). HPV infection is significantly commoner in HIV+ MSM (92%) than in HIV- (66%). AIN in HIV+ MSM : 52% vs 17% in HIV-. AIN in HIV+ MSM : 52% vs 17% in HIV-. Progression from low-grade to high-grade AIN occurs within 2 yr in 62% HIV+MSM compared with only 36% of HIV- MSM. Progression from low-grade to high-grade AIN occurs within 2 yr in 62% HIV+MSM compared with only 36% of HIV- MSM. Strong association with iatrogenic immunosuppression (7 yr after organ transplant) Strong association with iatrogenic immunosuppression (7 yr after organ transplant) Abbasakoor F and Boulos PB. Anal intraepithelial neoplasia. Br J Surg 2005; 92:277

12 Anal intraepithelial neoplasia Histology

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14 Symptomatologie Syphilis primaire - chancre anal : ulcération (face latérale de la marge anale) indolore - plus rarement douloureuse (fissuraire) - chancre rectal exceptionnel avec aspect pseudo-tumoral associé à un ténesme - adénopathie inguinale indolore habituelle Syphilis secondaire - lésions maculeuses blanc nacrées, indolores - fissures superficielles multiples - syphilides papuleuses, brun pâle ou roses - lésions papulo-érosives - l'adénopathie inguinale est quasi constante

15 Traitement 1 ère intention Traitement 2 ème intention pas d'allergie à la pénicilline : benzathine pénicilline G : 1 injection IM de 2,4 Millions d'unités - dose unique (avec xylocaïne non adrénalinée 1 %) allergie à la pénicilline : doxycycline per os 200 mg/j pendant 14 jours

16 ceftriaxone : 250 mg IM - dose unique azithromycine : 1 g per os - dose unique azithromycine : 1 g per os - dose unique érythromycine : 2g/j per os x 7 jours érythromycine : 2g/j per os x 7 jours ciprofloxacine : 500 mg x 2/j per os x 3 jours ciprofloxacine : 500 mg x 2/j per os x 3 jours Chancre mou - Une ou plusieurs ulcérations anales, purulentes - adénopathie inguinale inflammatoire évoluant vers la suppuration

17 Donovanose chancre mou induré ulcéro- bourgeonnant et extensif - pas d'adénopathie érythromycine : 2g/j per os x 21 jours érythromycine : 2g/j per os x 21 jours ofloxacine : 200 mg x2/j per os x 21 jours ofloxacine : 200 mg x2/j per os x 21 jours ciprofloxacine : 500 mg x 2/j per os x 21 jours ciprofloxacine : 500 mg x 2/j per os x 21 jours azithromycine : 1g/semaine per os x 4 semaines azithromycine : 1g/semaine per os x 4 semaines

18 Giardiase Contamination par rapports oro-anaux diarrhée cholériforme avec signes généraux et abdominaux métronidazole : 1,5g/j per os x 5 jours Amibiase Contamination par rapports oro-anaux - parfois asymptomatique - diarrhée glairo-sanglante - aspect : muqueuse peu atteinte, oedématiée friable, recouverte d'un enduit pseudo-membraneux avec parfois des ulcérations en coup d'ongle très évocatrices métronidazole : 1,5g/j per os x 10 jours

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21 - le plus souvent, asymptomatique - forme aiguë : ténesme, constipation, douleurs ano- rectales, émissions glairo-sanglantes - forme subaiguë pauci symptomatique : rectorragies intermittentes - aspect variable : muqueuse érythémateuse ou friable avec ou sans ulcération pus dans les cryptes

22 ceftriaxone : 250 mg IM - dose unique cefixime : 400 mg per os - dose unique cefixime : 400 mg per os - dose unique ciprofloxacine : 500 mg per os - dose unique ciprofloxacine : 500 mg per os - dose unique spectinomycine : 2 g IM - dose unique spectinomycine : 2 g IM - dose unique

23 Chlamydiose (sérotype D à K) - habituellement, asymptomatique - parfois symptômes discrets : douleurs ano-rectales et sécrétions purulentes - rectite érythémateuse - ulcérations exceptionnelles azithromycine : 1 g per os - dose unique doxycycline : 100 mg x2/j per os x 7 jours

24 LYMPHOGRANULOMATOSES ANORECTALES : A PROPOS DE 28 CAS DÉPISTÉS DANS UN CENTRE DE MST PARISIEN. B. Halioua (1), M. Herida (2), B. de Barbeyrac (3), P. Sednaoui (1) (1) Institut Alfred Fournier. Paris (2) INVS Saint Maurice. 94,(3) Centre Nationale de référence de Chlamydia Bordeaux. Section MST de la Société Française de Dermatologie

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26 UNE MALADIE DE 89 ANS La lymphogranulomatose vénérienne (LGV) est une affection sexuellement transmissible due aux bactéries Chlamydia trachomatis (CT) de sérotypes L1, L2, L2a et L3.

27 MATÉRIELS ET MÉTHODES : Etude rétrospective clinico-biologique des chlamydioses ano-rectales (n=55) sur une période de 41 mois (Janvier mai 2005) Etude prospective 4 mois (mai 2004-mai 2005)

28 Homosexuels masculins Age moyen des patients est de 38,5 ans ( ans).

29 Le délai entre le début des symptômes et le prélèvement est en moyenne de 40,2 jours (1- 131jours)

30 Bilan clinique: Tous les patients présentaient une anorectite sévère (22/28 soit 78% des cas), ulcéré(8/28). Tous les patients présentaient une anorectite sévère (22/28 soit 78% des cas), ulcéré(8/28). Diarrhée glairo-sanglante (8/28 soit 28%). Diarrhée glairo-sanglante (8/28 soit 28%). Ecoulement purulent (11/28) Ecoulement purulent (11/28) Tenesmes (4/2_) Tenesmes (4/2_) 2 présentait un fébricule. 2 présentait un fébricule. 1 adénopathie fistulisée 1 adénopathie fistulisée

31 LES SYMPTÔMES SONT VARIABLES LES SYMPTÔMES SONT VARIABLES Douleurs abdominales Douleurs abdominales Constipation Constipation Diarrhée Diarrhée Ténesmes Ténesmes Épreintes Épreintes Prurit anal Prurit anal Douleurs rectales Douleurs rectales Pertes anales muco-purulentes et sanglantes Pertes anales muco-purulentes et sanglantes Fièvre Fièvre Altération de létat général Altération de létat général LE TOUCHER RECTAL MUQUEUSE ÉPAISSIE, RIGIDE AVEC UN ASPECT GRANITÉ. LE TOUCHER RECTAL MUQUEUSE ÉPAISSIE, RIGIDE AVEC UN ASPECT GRANITÉ.

32 Bilan MST Sérologie HIV: 15/28 HIV+(soit 53,5%) /1NP/9HIV- Sérologie HIV: 15/28 HIV+(soit 53,5%) /1NP/9HIV- 1 culture HSV2 positive /14 réalisées (18 non réalisés) 1 culture HSV2 positive /14 réalisées (18 non réalisés) 3/8 profil sérologique syphilitique compatibles avec syphilis récente (VDRL> 32/TPHA>1000) (14 non réalisés) 3/8 profil sérologique syphilitique compatibles avec syphilis récente (VDRL> 32/TPHA>1000) (14 non réalisés)

33 Association à Neisseria Gonorrhoeae : 11/32 (34,4%)

34 LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES La rectoscopie met en évidence La rectoscopie met en évidence Une rectite à gros plis sétendant de quelques cm jusquà 15 à 20 cm de lanus Une rectite à gros plis sétendant de quelques cm jusquà 15 à 20 cm de lanus Une muqueuse friable, inflammatoire avec de profondes ulcérations saignant spontanément Une muqueuse friable, inflammatoire avec de profondes ulcérations saignant spontanément Lexamen histologique: aspect proche de la maladie de Crohn. Lexamen histologique: aspect proche de la maladie de Crohn. Le diagnostic repose sur la PCR chlamydia (prélèvement sous anuscopie ou rectoscopie Le diagnostic repose sur la PCR chlamydia (prélèvement sous anuscopie ou rectoscopie

35 Sérologie Chlamydia Trachomatis Titres importants danticorps spécifiques type IgG>1024 IgG>1024 IgG<1024

36 Un titre élevé de la sérologie Chlamydia Trachomatis est t-il un facteur prédictif de la LGAR ? OUI NON

37 1er groupe:(n=26) LGAR (sérotype L2) 3 ème groupe:(n=110) Anorectites autres origines Titre des IgG anti-C. trachomatis chez LGAR >2048 chez 88,4% (23/26) Titre des IgG anti-C. trachomatis chez LGAR >2048 chez 88,4% (23/26) Versus 25% (3/12) Chlamydiose anorectales Versus 25% (3/12) Chlamydiose anorectales Versus 20% (22/110) Ano-rectites autres origines Versus 20% (22/110) Ano-rectites autres origines 148 patients homo et bisexuels masculins ayant consulté pour une ano-rectite sur une période de 29 mois (décembre mai 2005 sur une période de 29 mois (décembre mai 2005) Prélèvement ano-rectal +sérologie Chlamydia par micro-immunofluorescence 2 ème groupe: (n=12) Chlamydioses anorectales (sérotype D à K ) < >

38 On ne comprend lintérêt de la sérologie que si on connait la physiologie particulière de la LGAR Tropisme cellulaire: tissus lymphatiques ( et non épithélium cylindrique) Tropisme cellulaire: tissus lymphatiques ( et non épithélium cylindrique) Diffusion lymphatique via les vaisseaux et les ganglions lymphatiques. Diffusion lymphatique via les vaisseaux et les ganglions lymphatiques. Très forte réponse immune à médiation cellulaire et humorale. Très forte réponse immune à médiation cellulaire et humorale.

39 INTÉRÊT DANS LE DÉPISTAGE DES PATIENTS À RISQUE Chez les patients souffrant danorectites en cas de titre élevé > 2048 : Question que faire si recherche de Chlamydia trachomatis par PCR est négative? Biopsie étagées? Chez les patients souffrant danorectites en cas de titre élevé > 2048 : Question que faire si recherche de Chlamydia trachomatis par PCR est négative? Biopsie étagées? Acceptabilité par les patients Chez les patients asymptomatiques: en cas de titre élevé > 2048 envisager un prélèvement ano-rectal sous anuscopie pour la recherche dIST Ig CT >8192 7

40 LE TRAITEMENT EST SIMPLE MAIS PLUS LONG QUE CELUI DES AUTRES INFECTIONS À CHLAMYDIAE LE TRAITEMENT DOIT ÊTRE ENTREPRIS APRÈS LA RÉALISATION DES PRÉLÈVEMENTS BIOLOGIQUES LE TRAITEMENT DOIT ÊTRE ENTREPRIS APRÈS LA RÉALISATION DES PRÉLÈVEMENTS BIOLOGIQUES Doxycycline : 100mg deux fois par jour pendant 21 jours. Doxycycline : 100mg deux fois par jour pendant 21 jours. En cas dallergie ou de CI aux cyclines, érythromycine 500 mg 2 cp x 2 fois par jour pour 21 jours. En cas dallergie ou de CI aux cyclines, érythromycine 500 mg 2 cp x 2 fois par jour pour 21 jours. Importance du contrôle au moins trois semaines après la fin du traitement. Importance du contrôle au moins trois semaines après la fin du traitement. Importance du dépistage du ou des partenaires Importance du dépistage du ou des partenaires

41 LES QUESTIONS QUI SE POSENT? Sommes nous à la veille dune épidémie plus importante? Sommes nous à la veille dune épidémie plus importante? Y-a-t-il des formes asymptomatiques évoluant à bas bruit? Y-a-t-il des formes asymptomatiques évoluant à bas bruit? Doit t-on généraliser le dépistage des LGAR? Doit t-on généraliser le dépistage des LGAR? Comment éviter les erreurs daiguillage par « chevauchement de compétence »?

42 SOMMES NOUS À LA VEILLE DUNE ÉPIDÉMIE PLUS IMPORTANTE?

43 Pologne Mysliwiec Przegl Epidemiol. 2005;59(1):31-3 UK French et al Sex Transm Infect Apr;81(2):97-8. Allemagne Meyer Sex Transm Infect Feb;81(1):91-2. Hollande Gotz Ned Tijdschr Geneeskd Feb 28;148(9): Espagne Eurosurveillance Weekly, 3 Feb 2005 Vol 10 Issue 5 Suisse. Bulletin BAG 2005;432-3.

44 Canada Kropp CMAJ Jun 21;172(13): Australie Eisen Med J Aust Aug 15;183(4): USA Tue 21 Dec 2004 San Francisco Chronicle

45 Y-A-T-IL DES FORMES ASYMPTOMATIQUES ÉVOLUANT À BAS BRUIT?

46 LES COMPLICATIONS Le syndrome de Jersild: ano- rectite proliférante et sténosante avec des lésions ano-génitales végétantes et éléphantiasiques Le syndrome de Jersild: ano- rectite proliférante et sténosante avec des lésions ano-génitales végétantes et éléphantiasiques Ruther U, Endoscopy Sep;22(5):237-8 Jeanpretre M, Schweiz Med Wochenschr Sep 10;124(36): Mostafavi H, Am J Gastroenterol May;85(5): Des cas de dégénérescence maligne ont été rapportés. Des cas de dégénérescence maligne ont été rapportés. Chopda NM, Indian J Gastroenterol Jul;13(3): M, Sem Hop Mar 14;48(13):921-36

47 DOIT T-ON GÉNÉRALISER LE DÉPISTAGE DES LGAR? DOIT T-ON GÉNÉRALISER LE DÉPISTAGE DES LGAR?

48 COMMENT ÉVITER LES ERREURS DAIGUILLAGE PAR « CHEVAUCHEMENT DE COMPÉTENCE »?

49 Y A T-IL UN EFFET CENTRE?

50 Remerciements Docteurs Bohbot, Castano, Parades, Marteau, Soudan, Bourguignon, Gigon, Julien, Andreani, Periac, Diac, Roycourt, Periac, Retourné-Nizet, Santoni. Docteurs Bohbot, Castano, Parades, Marteau, Soudan, Bourguignon, Gigon, Julien, Andreani, Periac, Diac, Roycourt, Periac, Retourné-Nizet, Santoni.

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