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Docteur Bruno Halioua Institut Alfred Fournier Paris 75014

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Présentation au sujet: "Docteur Bruno Halioua Institut Alfred Fournier Paris 75014"— Transcription de la présentation:

1 Docteur Bruno Halioua Institut Alfred Fournier Paris 75014
MST ANO-RECTALES Docteur Bruno Halioua Institut Alfred Fournier Paris 75014

2 HERPES GENITAL 5% des herpes ano-génitaux Plus souvent HSV-2.

3 Primo-infection - douleurs ano-rectales avec constipation, ténesme et sécrétions muco-purulentes - ulcérations de la muqueuse - symptômes neurologiques (paresthésies, névralgies) avec fièvre, frissons - adénopathies Récurrences herpétiques - symptomatologie plus discrète (érosions anales)

4 Primo-infection ou 1er épisode
• aciclovir per os 200 mg x 5/j ou 400 mg x 3/j x 7-10 jours • ou valaciclovir : 1 g x 2/j per os x 7-10 jours Récurrences (si sévères) • aciclovir : 200 mg x 5/j per os x 5 jours • ou valaciclovir : 500 mg x 2/j per os x 5 jours Episodes très sévères Aciclovir : 5 mg/kg IV x 3/jour x 7-10 jours

5 Herpes anal:

6 Condylomes acuminés Souvent multiple HPV 6 et 11
Habituellement pas asssociés avec dysplasie de haut grade ou cancer spino-cellulaire (genotypes 16 et 18),

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8 Condylomes acuminés

9 Condylomes acuminés

10 Condylomes acuminés

11 Anal intraepithelial neoplasia
Strong association with HIV HPV infection is significantly commoner in HIV+ MSM (92%) than in HIV- (66%). AIN in HIV+ MSM : 52% vs 17% in HIV-. Progression from low-grade to high-grade AIN occurs within 2 yr in 62% HIV+MSM compared with only 36% of HIV- MSM. Strong association with iatrogenic immunosuppression (7 yr after organ transplant) Abbasakoor F and Boulos PB. Anal intraepithelial neoplasia. Br J Surg 2005; 92:277

12 Anal intraepithelial neoplasia Histology

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14 Symptomatologie Syphilis primaire - chancre anal : ulcération (face latérale de la marge anale) indolore - plus rarement douloureuse (fissuraire) - chancre rectal exceptionnel avec aspect pseudo-tumoral associé à un ténesme - adénopathie inguinale indolore habituelle Syphilis secondaire - lésions maculeuses blanc nacrées, indolores - fissures superficielles multiples - syphilides papuleuses, brun pâle ou roses - lésions papulo-érosives - l'adénopathie inguinale est quasi constante

15 Traitement 1ère intention Traitement 2ème intention
pas d'allergie à la pénicilline : benzathine pénicilline G : 1 injection IM de 2,4 Millions d'unités - dose unique (avec xylocaïne non adrénalinée 1 %) allergie à la pénicilline : doxycycline per os 200 mg/j pendant 14 jours

16 Chancre mou -Une ou plusieurs ulcérations anales, purulentes - adénopathie inguinale inflammatoire évoluant vers la suppuration ceftriaxone : 250 mg IM - dose unique • azithromycine : 1 g per os - dose unique • érythromycine : 2g/j per os x 7 jours • ciprofloxacine : 500 mg x 2/j per os x 3 jours

17 Donovanose chancre mou induré ulcéro-bourgeonnant et extensif - pas d'adénopathie • érythromycine : 2g/j per os x 21 jours • ofloxacine : 200 mg x2/j per os x 21 jours • ciprofloxacine : 500 mg x 2/j per os x 21 jours • azithromycine : 1g/semaine per os x 4 semaines

18 Giardiase Contamination par rapports oro-anaux diarrhée cholériforme avec signes généraux et abdominaux métronidazole : 1,5g/j per os x 5 jours Amibiase - parfois asymptomatique - diarrhée glairo-sanglante - aspect : muqueuse peu atteinte, oedématiée friable, recouverte d'un enduit pseudo-membraneux avec parfois des ulcérations en coup d'ongle très évocatrices métronidazole : 1,5g/j per os x 10 jours

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21 - le plus souvent, asymptomatique
- forme aiguë : ténesme, constipation, douleurs ano-rectales, émissions glairo-sanglantes - forme subaiguë pauci symptomatique : rectorragies intermittentes - aspect variable : • muqueuse érythémateuse ou friable avec ou sans ulcération • pus dans les cryptes

22 ceftriaxone : 250 mg IM - dose unique
• cefixime : 400 mg per os - dose unique • ciprofloxacine : 500 mg per os - dose unique • spectinomycine : 2 g IM - dose unique

23 Chlamydiose (sérotype D à K)
- habituellement, asymptomatique - parfois symptômes discrets : douleurs ano-rectales et sécrétions purulentes - rectite érythémateuse - ulcérations exceptionnelles azithromycine : 1 g per os - dose unique doxycycline : 100 mg x2/j per os x 7 jours

24 Section MST de la Société Française de Dermatologie
LYMPHOGRANULOMATOSES ANORECTALES : A PROPOS DE 28 CAS DÉPISTÉS DANS UN CENTRE DE MST PARISIEN. B. Halioua (1), M. Herida (2), B. de Barbeyrac (3), P. Sednaoui (1) (1) Institut Alfred Fournier. Paris 75014 (2) INVS Saint Maurice. 94,(3) Centre Nationale de référence de Chlamydia Bordeaux. Section MST de la Société Française de Dermatologie

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26 UNE MALADIE DE 89 ANS La lymphogranulomatose vénérienne (LGV) est une affection sexuellement transmissible due aux bactéries Chlamydia trachomatis (CT) de sérotypes L1, L2, L2a et L3.

27 MATÉRIELS ET MÉTHODES : Etude rétrospective clinico-biologique des chlamydioses ano-rectales (n=55) sur une période de 41 mois (Janvier mai 2005) Etude prospective 4 mois (mai 2004-mai 2005)

28 Homosexuels masculins Age moyen des patients est de 38,5 ans ( 28- 52 ans).

29 Le délai entre le début des symptômes et le prélèvement est en moyenne de 40,2 jours (1-131jours)

30 Bilan clinique: Tous les patients présentaient une anorectite sévère (22/28 soit 78% des cas), ulcéré(8/28). Diarrhée glairo-sanglante (8/28 soit 28%). Ecoulement purulent (11/28) Tenesmes (4/2_) 2 présentait un fébricule. 1 adénopathie fistulisée

31 LES SYMPTÔMES SONT VARIABLES
Douleurs abdominales Constipation Diarrhée Ténesmes Épreintes Prurit anal Douleurs rectales Pertes anales muco-purulentes et sanglantes Fièvre Altération de l’état général LE TOUCHER RECTAL MUQUEUSE ÉPAISSIE, RIGIDE AVEC UN ASPECT GRANITÉ.

32 Bilan MST Sérologie HIV: 15/28 HIV+(soit 53,5%) /1NP/9HIV-
1 culture HSV2 positive /14 réalisées (18 non réalisés) 3/8 profil sérologique syphilitique compatibles avec syphilis récente (VDRL> 32/TPHA>1000) (14 non réalisés)

33 Association à Neisseria Gonorrhoeae : 11/32 (34,4%)

34 LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
La rectoscopie met en évidence Une rectite à gros plis s’étendant de quelques cm jusqu’à 15 à 20 cm de l’anus Une muqueuse friable, inflammatoire avec de profondes ulcérations saignant spontanément L’examen histologique: aspect proche de la maladie de Crohn. Le diagnostic repose sur la PCR chlamydia (prélèvement sous anuscopie ou rectoscopie

35 Sérologie Chlamydia Trachomatis Titres importants d’anticorps spécifiques type IgG>1024

36 Un titre élevé de la sérologie Chlamydia Trachomatis est t-il un facteur prédictif de la LGAR ?
NON OUI

37 148 patients homo et bisexuels masculins
ayant consulté pour une ano-rectite sur une période de 29 mois (décembre mai 2005) Prélèvement ano-rectal +sérologie Chlamydia par micro-immunofluorescence 1er groupe:(n=26) LGAR (sérotype L2) 2ème groupe: (n=12) Chlamydioses anorectales (sérotype D à K ) 3 ème groupe:(n=110) Anorectites autres origines <256 512 1 1024 2 2048 4096 7 >8192 14 5 2 1 77 7 4 8 Titre des IgG anti-C. trachomatis chez LGAR >2048 chez 88,4% (23/26) Versus 25% (3/12) Chlamydiose anorectales Versus 20% (22/110) Ano-rectites autres origines

38 On ne comprend l’intérêt de la sérologie que si on connait la physiologie particulière de la LGAR
Tropisme cellulaire: tissus lymphatiques ( et non épithélium cylindrique) Diffusion lymphatique via les vaisseaux et les ganglions lymphatiques. Très forte réponse immune à médiation cellulaire et humorale.

39 INTÉRÊT DANS LE DÉPISTAGE DES PATIENTS À RISQUE
Acceptabilité par les patients Chez les patients asymptomatiques: en cas de titre élevé > 2048 envisager un prélèvement ano-rectal sous anuscopie pour la recherche d’IST Chez les patients souffrant d’anorectites en cas de titre élevé > 2048 : Question que faire si recherche de Chlamydia trachomatis par PCR est négative? Biopsie étagées? Ig CT 2048 8 4096 >8192 7

40 LE TRAITEMENT EST SIMPLE MAIS PLUS LONG QUE CELUI DES AUTRES INFECTIONS À CHLAMYDIAE
LE TRAITEMENT DOIT ÊTRE ENTREPRIS APRÈS LA RÉALISATION DES PRÉLÈVEMENTS BIOLOGIQUES Doxycycline : 100mg deux fois par jour pendant 21 jours. En cas d’allergie ou de CI aux cyclines, érythromycine 500 mg 2 cp x 2 fois par jour pour 21 jours. Importance du contrôle au moins trois semaines après la fin du traitement. Importance du dépistage du ou des partenaires

41 LES QUESTIONS QUI SE POSENT?
Sommes nous à la veille d’une épidémie plus importante? Y-a-t-il des formes asymptomatiques évoluant à bas bruit? Doit t-on généraliser le dépistage des LGAR? Comment éviter les erreurs d’aiguillage par « chevauchement de compétence »?

42 SOMMES NOUS À LA VEILLE D’UNE ÉPIDÉMIE PLUS IMPORTANTE?

43 UK French et al Sex Transm Infect Apr;81(2):97-8. Hollande Gotz Ned Tijdschr Geneeskd Feb 28;148(9):441-2. Pologne Mysliwiec Przegl Epidemiol. 2005;59(1):31-3 Allemagne Meyer Sex Transm Infect Feb;81(1):91-2. Suisse. Bulletin BAG 2005;432-3. Espagne Eurosurveillance Weekly, 3 Feb 2005 Vol 10 Issue 5

44 Canada Kropp CMAJ Jun 21;172(13): Australie Eisen Med J Aust Aug 15;183(4):218-9. USA Tue 21 Dec 2004 San Francisco Chronicle

45 Y-A-T-IL DES FORMES ASYMPTOMATIQUES ÉVOLUANT À BAS BRUIT?

46 LES COMPLICATIONS Le syndrome de Jersild: ano-rectite proliférante et sténosante avec des lésions ano-génitales végétantes et éléphantiasiques Ruther U, Endoscopy Sep;22(5):237-8 Jeanpretre M, Schweiz Med Wochenschr Sep 10;124(36): Mostafavi H, Am J Gastroenterol May;85(5):602-6. Des cas de dégénérescence maligne ont été rapportés. Chopda NM, Indian J Gastroenterol Jul;13(3):103-4. M, Sem Hop Mar 14;48(13):921-36

47 DOIT T-ON GÉNÉRALISER LE DÉPISTAGE DES LGAR?

48 COMMENT ÉVITER LES ERREURS D’AIGUILLAGE PAR « CHEVAUCHEMENT DE COMPÉTENCE »?

49 Y A T-IL UN EFFET CENTRE?

50 Remerciements Docteurs Bohbot , Castano, Parades, Marteau, Soudan, Bourguignon, Gigon, Julien, Andreani, Periac, Diac, Roycourt, Periac, Retourné-Nizet, Santoni.

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