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1 Transmission sanguine du VIH Elisabeth BOUVET Elisabeth ROUVEIX.

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1 1 Transmission sanguine du VIH Elisabeth BOUVET Elisabeth ROUVEIX

2 2 Transmission sanguine du VIH Transfusion Accident dexposition au sang => risque soigné soignant et soignant soigné Toxicomanie par voie veineuse

3 3 Risque transfusionnel Taux de transmission très élevé = 100% Au début de lépidémie Applications de mesures préventives dans les pays développés => risque minime en 2005 < 1/

4 4 Mesures de prévention indirectes Réduction des indications de la transfusion Créations de centres de dépistages hors centre de transfusion Produits dérivés du sang = remplacer par produits synthétiques Auto-transfusion

5 5 Dons de sang en France Transmission sanguine dinfections virales est prévenue de 2 façons –Sélection des donneurs –Screening : Syphilis : 1945 Ac anti-VIH : 1985 Ag HBS : 1981 Ac anti-HBc : 1988 Ac anti-VHC : 1990 Ac anti-HTLV1 : 1991 PCR HIV1 et HCV: 2001

6 6 Risque résiduel : méthode Risque résiduel = Taux dincidence X (Fenêtre Silencieuse/365) Risque résiduel = Taux dincidence X (Fenêtre Silencieuse/365) Fenêtre Silencieuse = 12 j. pour le VIH avec le DGV, Fenêtre Silencieuse = 12 j. pour le VIH avec le DGV, 10 j. pour le VHC avec le DGV, 56 j. ( ) pour lAg HBs 56 j. ( ) pour lAg HBs Le risque résiduel a été calculé sur 10 périodes de 3 ans: Le risque résiduel a été calculé sur 10 périodes de 3 ans: De à :dans les établissements du GATT De à :dans les établissements du GATT De à : sur lensemble des établissements De à : sur lensemble des établissements Source : InVS, INTS, EFS

7 7 Risque résiduel ( ) VIH 0,78 (0,48 - 1,26) 1/ / (0 - 1/ ) (0 - 1/ ) VHB* * 0,27 (0,11 - 1,62) VHC 0,61 (0,35 - 1,05) Taux dincidence/10 5 P-A (IC 95 %) Estimation du risque résiduel Estimation du risque résiduel (IC 95 %) (IC 95 %) ** données ajustées pour tenir compte du caractère transitoire de lAg HBs (Ti Ag HBs = 0,09) 1/ / (0 - 1/ ) (0 - 1/ ) 1/ / (0 - 1/ ) (0 - 1/ )

8 8 Risque résiduel de transmission dinfections virales pour 1 million de dons entre 1992 et 2004 Source : InVS, INTS, EFS VHC (÷ 27) 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9, VHB (÷ 21) VIH (÷ 6,5)

9 9 Conclusion (I) Les très faibles taux de prévalence et dincidence du VIH, du VHB et du VHC comparés à ceux de la population générale et la diminution de ces taux sur les 12 dernières années témoignent de lefficacité de la sélection des donneurs Les très faibles taux de prévalence et dincidence du VIH, du VHB et du VHC comparés à ceux de la population générale et la diminution de ces taux sur les 12 dernières années témoignent de lefficacité de la sélection des donneurs La diminution de lincidence est aussi le reflet des mesures prises pour prévenir la transmission de ces infections : La diminution de lincidence est aussi le reflet des mesures prises pour prévenir la transmission de ces infections : campagnes de prévention de la transmission du VIH et des IST campagnes de prévention de la transmission du VIH et des IST mesures prises pour prévenir les infections nosocomiales mesures prises pour prévenir les infections nosocomiales campagnes de vaccination pour le VHB campagnes de vaccination pour le VHB Source : InVS, INTS, EFS

10 10 Conclusion (II) Le risque résiduel (VIH, VHB, VHC) est très faible ( ): Le risque résiduel (VIH, VHB, VHC) est très faible ( ): VIH : 1 / 3,9 millions (< 1 don infecté par an) VIH : 1 / 3,9 millions (< 1 don infecté par an) VHC : 1 / 6 millions (1 don infecté tous les 2,5 ans) VHC : 1 / 6 millions (1 don infecté tous les 2,5 ans) VHB : 1 / 2,4 millions (1 don infectés par an) VHB : 1 / 2,4 millions (1 don infectés par an) Cest pour le VHC quil a le plus diminué, puis pour le VHB Cest pour le VHC quil a le plus diminué, puis pour le VHB Les résultats du DGV confirment : Les résultats du DGV confirment : la validité des estimations du RR données par le modèle la validité des estimations du RR données par le modèle gain estimé et gain observé sont concordants (VIH et VHC) gain estimé et gain observé sont concordants (VIH et VHC) Pour le VHC : le gain observé aux Etats-Unis est 6 fois plus élevé quen France Pour le VHC : le gain observé aux Etats-Unis est 6 fois plus élevé quen France Source : InVS, INTS, EFS

11 11

12 12

13 13 Dons du sang et Afrique Femme (peripartum) Enfants (paludisme) Le sang contaminé par le VIH est responsable de 5% à 10%des contaminations en Afrique

14 14 Dons du sang et afrique 25% des poches ne sont pas testées pour le VIH Tests dépistage sur les dons de sang non encore généralisés Pas de coordination des services de transfusion sanguine dans plus de la moitié des pays africains Dons dirigés

15 15 Dons du sang et Afrique/ OMS 2002 Disponibilité du sang : –Conservation donc chaine du froid –Recrutement donneurs volontaires et bénévoles Innocuité du sang : –Immunohémato –Serologies DONC approvisionnement en reactifs et personnel qualifié Indication des transfusions

16 16 Dons du sang et Afrique/ OMS OBJECTIFS 2012 Analyse de la sécurité transfusionnelle par tous les états >ou= 75% des pays auront au moins formulé leur politique des sécurité transfusionnelle 100% des poches testées > ou = 80% des donneurs seront volontaires et réguliers

17 17 TRANSMISSION VIH ET TOXICOMANIE

18 18

19 19 VIH/toxicomanie 25% des cas de SIDA avant 1996, 10% en 2205 voie veineuse et sexuelle diminution des cas de nouvelles contaminations chez les toxicomanes –substitution, –seringues en vente libre –échanges de seringues Actuellement en France 2% des nouvelles contaminations VIH Explosion dans certains pays europe de lEST

20 20 LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG Epidémiologie

21 21 Accident Exposant au Sang Tout contact... –percutané (piqûre, coupure) –sur muqueuses (œil, bouche) –ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure) Avec... –du sang –un liquide biologique souillé par du sang

22 22 Principaux agents en cause Les 3 principaux VIH VHC VHB Autres cas recensés SIV Paludisme Syphilis Fièvres hémorragiques...

23 23 Contamination virale des liquides biologiques Daprès le rapport Dormont 1996

24 24 Evaluation du risque de contamination lié aux AES Dépend de plusieurs facteurs : Portage chronique, durée de la virémie Prévalence de linfection Taux de transmission après exposition Fréquence des expositions au sang

25 25 Risque de transmission du VIH, VHC et VHB

26 26 Infections VIH professionnelles en France (2005) Année dAES

27 27 Infections VIH professionnelles selon la profession (France )

28 28 13 séroconversions VIH documentées (France –décembre 2003) Piqûres avec aiguille creuse Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 Hémoculture 2 Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 Ponction pleurale 1 Gaz du sang 1 Patient source SIDA 2 Primo-infection 1 VIH+ non traité-stade ? 1

29 29 13 séroconversions VIH documentées (France –décembre 2003) 7 accidents évitables SOIT > 50%

30 30 12 infirmier(e)s et 1 interne 6 malgré une chimioprophylaxie –4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte –1 AZT + DDI puis AZT seul au bout de 48h –AZT ( remplacé par D4T ) + 3TC + IDV 13 séroconversions VIH documentées (France - juin 2001) BEH 12/

31 31 Infections VIH professionnelles selon la profession (USA ) Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 86-96

32 32 51 séroconversions VIH documentées après exposition percutanée (USA – 2003) 45 aiguilles creuses (88%) –Prélèvement IV 19 –Accès vasculaire (aiguille dialyse, IV, mandrin KT)12 –Prélèvement artériel 3 –Biopsie, aspiration lésion 2 –Aiguille dautomate labo 2 –Injection intramusculaire 1 –Aiguilles dusage inconnu 6 6 autres objets tranchants (12%) –Tube cassé2 –Scalpel2 –Objet tranchant de nature non précisée2 Infect Control Hosp Epidemilo 2003; 24: 86-96

33 33 Facteurs de risque de transmission après exposition percutanée au VIH Cas USA, France, GB, Italie 33 séroconversions 91% piqûres toutes avec aiguille creuse Témoins Cohorte CDC 679 AES sans séroconversion 91% piqûres 1% avec aiguille pleine Etude cas -témoins (Cardo D New Engl J 1997; 337)

34 34 Etude cas-témoins (N EJM 1997 ; 337) * tous significatifs (p < 0,01)

35 35 La source stade clinique (SIDA) charge virale traitement / résistance Laccident profondeur de la blessure aiguille creuse diamètre de laiguille délai entre geste et AES Le soignant port de gants prise dune prophylaxie Facteurs de risque de transmission du VIH

36 36 Inoculum lors dune piqûre Le volume de linoculum augmente avec la profondeur le calibre de laiguille si aiguille creuse (x 2) Mast. J Infect Dis ; 168. Bennett. J Am Coll Surg ; 178.

37 37 Inoculum lors dune piqûre Résultats de 2 études in vitro

38 38 Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (1)

39 39 Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (2) J 90J 2095 min AZT+3TC+Indinavir (stop 6h) Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapine Virus résistant : AZT+3TC + nevirapine SIDA Multi-traité Stavudine Charge virale copies/ml Piqûre profonde Prélèvement veineux Grande- Bretagne (2001) J 45 2 h AZT+3TC (stop 6h) Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine + hydroxyurée (4 sem) Virus résistant : efavirenz + nevirapine SIDA Multi-traité Efavirenz+saqui Charge virale > copies/ml Piqûre peu prof. Aiguille en fermant conteneur USA (2001) Séro- conve rsion Sympt. Primo- inf DélaiTraitement (durée)Patient sourceCirconstances de lAES Pays (année)

40 40 Risque de transmission VIH soignant = > soigné

41 41 VIH Risque de transmission soignant-soigné très faible –3 publications seulement –études rétrospectives peu « productives » –estimations du risque = 1/ à 1/ interventions(> risque transfusionnel) Mécanisme exact de la transmission demeure le plus souvent inconnu Patient source = VIH non traité, charge virale probablement élevée, stade avancé

42 42 Éléments à prendre en compte Nombre de cas rapportés, Surveillance de cohortes de patients de soignants infectés, Fréquence de linfection chez les soignants Circonstances de lexposition à risque de transmission Fréquences des expositions = fréquence des AES avec re contact

43 43 Quelles sont les conditions dexposition au risque ? Le plus souvent, lexposition du patient est consécutive à un AES du soignant = chirurgien le plus souvent) puis à un contact du dispositif souillé avec les tissus (25% à 33% des gestes) LAES est plus à risque si méconnu, chirurgie profonde, à laveugle. Certaines spécialités sont plus concernées : obstétrique, cardio-th, orthopédie… Infection active, charge virale élevée ( VHB, VIH non traité et primo-infection,VHC PCR +)

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47 47 PREVENTION des AES

48 48 La prévention des AES Circulaire DGS/DH du 20/04/98 Vaccination contre l hépatite B Surveillance des AES pour :- guider les actions - - évaluer leur impact Application des précautions universelles Mise à disposition de matériel de protection adapté (gants, masques, matériels de sécurité...) Intégration de la sécurité dans lorganisation du travail Formation et information du personnel Diffusion d une conduite à tenir en cas d AES

49 49 Les « Précautions standards » (1) Circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998 Remplacent les « précautions universelles » qui ne prenaient pas en compte le risque de transmission soigné - soigné et soignant - soigné 43

50 50 - Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement si lon est soi-même porteur de lésions cutanées -Protéger toute plaie -Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement après tout soin -Se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités Les « Précautions standards » (2)

51 51 - Faire attention lors de toute manipulation dinstruments pointus ou tranchants potentiellement contaminés - Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles - Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main - Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants ou coupants dans un conteneur adapté (Norme NFX ) - Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsquil y a un risque de projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie …) Les « Précautions standards » (3)

52 52 - Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou un autre liquide biologique avec de leau de Javel fraîchement diluée à 10 %, ou un autre désinfectant efficace - Vérifier que le matériel a subi une procédure dentretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant dêtre réutilisé -Placer les matériels à utiliser dans des emballages étanches marqués dun signe distinctif Les « Précautions standards » (4)

53 53 Ces mesures de base doivent être complétées par des mesures spécifiques à chaque discipline... et par ladoption de matériels de sécurité adaptés Les « Précautions standards » (5)

54 54 Mesures de prévention au laboratoire - Les précautions déjà citées doivent être prises systématiquement par tous les prélèvements (lidentification de prélèvements « à risque » est une mesure qui peut être dangereuse, car apportant une fausse sécurité) - Ceux-ci doivent être transportés dans des tubes ou flacons hermétiques, sous emballage étanche - Il est interdit de pipeter « à la bouche »

55 AES-Etudiants Mesures de prévention au bloc opératoire Double gantage : le port de deux paires de gants divise par 3 le contact cutané avec le sang au bloc (Gerberding et coll.) Aiguilles à bout mousse pour les plans aponévrotiques Proscrire lutilisation daiguilles droites (7 fois plus de risque quaiguille courbes) Agrafes pour la peau Pas de passage de la main à la main Lunettes de protection Elimination par l opérateur de ses aiguilles et lames (penser aux autres)

56 56 Matériels de sécurité Doit permettre la protection du matériel piquant ou tranchant souillé, immédiate, facile, de préférence de façon passive (automatique) ou à activer dune seule main Avant implantation – Faire connaître aux futurs utilisateurs ?? –Former les personnel à son utilisation Après implantation Evaluer limpact de lutilisation du nouveau matériel sur lensemble de la procédure Rôle du CLIN et/ou dun groupe pluridisciplinaire

57 57 Prévention de la transmission soignant - soigné Importance de lapplication des précautions standards, de la vaccination contre lhépatite B Changements des techniques opératoires, aiguilles à bout mousse, 2 paires de gants, gants spéciaux,... Incitation au dépistage des soignants et limitation de leur activité? –Toutes les procédures invasives ou celles à haut risque ( palpation digitale d une aiguille dans une cavité ou en aveugle) ? –Nombreux pays (Allemagne, Italie, Espagne,…) : dépistage encouragé et limitation activité si AgHBe+, RNA VHC+ –USA : VIH+, AgHBe+ (1991) –Canada (1998) : incitation au dépistage et à une évaluation au cas par cas si infection dépistée –UK : VIH+, VHC RNA+ (2002, auparavant que si impliqués dans transmission à un patient), AgHBe+, AgHBe- et CV>10 3 (2000) –Suisse, Danemark, France : pas de recommandations

58 Risque lié au sang - Epidemiologie Prévention du risque soignant soigné du VHB Cas connus de transmission : extrêmement rares Les cas de transmission surviennent en clusters par des chirurgiens le plus souvent signorant porteurs Prévention des AES, Vaccination anti-HBV Dépistage sérologique des soignants? –Contre:Peu rentable Droits individuels des soignants (si obligatoire) –Pour:Diagnostic précoce améliore le pronostic Recommandations 1991 du CDC (si non obligatoire)

59 59 Nombre de séroconversions professionnelles VIH (et dinfections présumées) chez le personnel de santé selon lannée de laccident - Situation au 31/12/2003 Surveillance nationale des AES AES et risque viral

60 60 Estimation cas annuels attendus de séroconversion (données RAISIN 2002) : Surveillance nationale des AES Risque viral


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