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DIU Fournier 31 octobre 20051 Histoire naturelle de linfection à VIH chez lenfant. C. Courpotin.

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1 DIU Fournier 31 octobre Histoire naturelle de linfection à VIH chez lenfant. C. Courpotin

2 DIU Fournier 31 octobre PLAN 1.Epidémiologie 2.modes de transmission 3.facteurs pronostiques 4.évolution clinique 5.les classifications cliniques

3 DIU Fournier 31 octobre 20053

4 4

5 5

6 6 Principaux modes de transmission du VIH/sida chez lenfant Transmission mère – enfant ( dont lallaitement maternel) Transmission sexuelle (abus sexuels, sexualité des adolescents) Transmission sanguine : transfusions

7 DIU Fournier 31 octobre Principaux modes de transmission du VIH/sida chez lenfant Autres : Circoncision, excision Tatouages, scarifications Injections avec du matériel mal stérilisé…

8 DIU Fournier 31 octobre Lévolution de linfection VIH-1 de lenfant est bi-modale Précocement sévère : % des enfants Déficit immunitaire sévère et/ou encéphalopathie VIH au cours de la première année de vie Lentement évolutive : % des enfants Délai moyen dinstallation du SIDA proche de ce qui est observé chez ladulte % Forme précocement sévère Forme lentement évolutive

9 DIU Fournier 31 octobre Taux de mortalité chez les enfants infectés par le VIV sans traitement Source : Penta 04

10 DIU Fournier 31 octobre Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de lâge et du pourcentage des CD4 chez les enfants sans traitement % Sida âge de lenfant CD4 %

11 DIU Fournier 31 octobre Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de lâge et du pourcentage des CD4 chez les enfants sans traitement âge de lenfant % décès CD4 %

12 DIU Fournier 31 octobre Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de lâge et de la CV chez les enfants sans traitement Age de lenfant % SIDA CV log 10 (10000) ( ) ( )

13 DIU Fournier 31 octobre Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de lâge et de la CV chez les enfants sans traitement CV log 10 Âge de lenfant % décès (10000) (100000) ( )

14 DIU Fournier 31 octobre CV chez les enfants Même bas à la naissance le niveau de CV sélève au dessus de copies jusquà atteindre plusieurs millions de copies en 1 à 2 mois Sans traitement la baisse de la CV est très lente et étalée sur plusieurs années avant datteindre sa valeur en plateau

15 DIU Fournier 31 octobre Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1 Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : Mois de vie Charge virale plasmatique 14

16 DIU Fournier 31 octobre Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH Mois de vie Charge virale plasmatique 14

17 DIU Fournier 31 octobre CV et CD4 chez les enfants La CV et le taux de CD4 sont des facteurs pronostics indépendants chez lenfant La valeur prédictive de la CV des enfants < 12 mois est. inférieure à celle des enfants plus âgés Le pourcentage des CD4 a une valeur pronostique supérieure à celle de la CV chez les enfants < 12 mois Chez les enfants > 12 mois les 2 paramètres sont utiles pour évaluer le pronostic.

18 DIU Fournier 31 octobre Formes cliniques de lenfant VIH + Contamination intra utérine Délai dapparition du sida : 3 à 15 mois IO précoces Infections bactériennes précoces et sévères Encéphalopathie VIH Survie : 10 % à 5 ans. Contamination du per ou du post partum Délai dapparition du sida : 2 à 10 ans IO tardives Infections bactériennes bénignes mais répétées LIP et parotidite Survie 95 % à 5 ans. Forme Grave Forme Usuelle

19 DIU Fournier 31 octobre Éléments favorisant la survenue dune forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + Chez la mère : Existence dune forme clinique sévère (C3) Taux bas de CD4 (< 200 : mm 3 ) Antigénémie p24 positive Charge virale élevée ( > copies/ml)

20 DIU Fournier 31 octobre Éléments favorisant la survenue dune forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + Chez lenfant : Des signes cliniques précoces ( < 2 mois ) Lapparition précoce dune IO Une PCR positive à la naissance Un déficit immunitaire précoce (classe 2 ou 3) Une charge virale qui reste élevée après 3 mois Lexistence de certains sous type dont « o »

21 DIU Fournier 31 octobre Forme grave de lenfant

22 DIU Fournier 31 octobre Forme grave de lenfant contaminé par le VIH ( < 5%) Clinique : Des signes non spécifiques précoces : adénopathies, hépato-splénomégalie Des signes neurologiques évocateurs de lencéphalopathie VIH Des infections bactériennes sévère et récidivantes Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante Un retard staturo-pondéral

23 DIU Fournier 31 octobre Forme grave de lenfant contaminé par le VIH Encéphalopathie VIH Début des signes entre 6 et 12 mois Atteinte motrice : syndrome pyramidal prédominant aux MI Trouble du maintien postural avec spasticité prédominant aux MI ; raideur +++ Atteinte cognitive constante Stagnation / régression des acquisitions

24 DIU Fournier 31 octobre Forme grave de lenfant contaminé par le VIH Encéphalopathie VIH Dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion/ déglutition Microcéphalie acquise Pas de crise convulsive, pas de neuropathie périphérique Décès avant lâge de 4 ans

25 DIU Fournier 31 octobre Forme grave de lenfant contaminé par le VIH Encéphalopathie VIH Tomodensitométrie cérébrale : 3 types de lésions Calcifications des noyaux gris centraux Hypodensité de la substance blanche Élargissement des espaces sous arachnoïdiens et des ventricules

26 DIU Fournier 31 octobre Forme grave de lenfant contaminé par le VIH Biologie Un déficit immunitaire précoce : classe 2 ou 3 du CDC Une charge virale élevée et qui le reste malgré un traitement bien conduit Des anomalies hématologiques fréquentes : anémie, neutropénie, thrombopénie

27 DIU Fournier 31 octobre Forme usuelle de lenfant

28 DIU Fournier 31 octobre Forme évolutive usuelle de lenfant VIH + Elle est longtemps réduite à des signes non spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépato- splénomégalie) qui débutent dans les premiers mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent.

29 DIU Fournier 31 octobre Forme évolutive usuelle de lenfant VIH + Tout au cours de lévolution, 2 ordres de manifestations vont sintriquer : Celles liées au déficit immunitaire : - infections opportunistes - néoplasies (co-infections) Celles liées au VIH lui même

30 DIU Fournier 31 octobre Les conséquences du déficit immunitaire : Les infections bactériennes bénignes et fréquentes +++ (ORL et respiratoires, digestives et cutanées) Lapparition progressive des IO selon un schéma voisin celui de ladulte Les possibles néoplasies (rôle des co-infections) : - sarcome de Kaposi (rôle du HHV8) - lymphomes non hodgkiniens ( rôle de lEBV)

31 DIU Fournier 31 octobre La déplétion CD4 induite par le VIH conduit au SIDA ans 15% (200) Candida Zona Kaposi Pneumocystose Toxoplasmose CMV MA C 48 SIDA ARN VIH / ml 210 BA/ ARV CD4 Tuberculose CV

32 DIU Fournier 31 octobre Principales infections opportunistes de lenfant Candidose pneumocystose Toxoplasmose Varicelle/zona Infections bactériennes sévères récidivante tuberculose Mycobactéries atypiques Cryptococcose CMV

33 DIU Fournier 31 octobre Forme évolutive usuelle de lenfant VIH + Les poussées évolutives sont en général plus rapides que chez ladulte ce qui justifie une surveillance clinique fréquente (1 fois par mois ou tous les 2 mois)

34 DIU Fournier 31 octobre Forme usuelle de lenfant VIH + : complications liées au VIH (1) Localisations les plus fréquentes : 1. La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) 2. La cardiomyopathie dilatée 3. Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie) 4. Les lésions oculaires : nodule cotonneux isolé.

35 DIU Fournier 31 octobre Forme usuelle de lenfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2) 5.Les anomalies hématologiques : Cytopénies à moelle riche (thrombopénies) 6.Les complications digestives : Diarrhées (intolérance aux disaccharides) Lésions hépatiques et pancréatiques 7.Retard de croissance 8.Puberté retardée (perturbations endocriniennes)

36 DIU Fournier 31 octobre Pneumonie interstitielle lymphoïde

37 DIU Fournier 31 octobre pneumonie interstitielle lymphoïde (1) Fréquence : Elle peut atteindre 20 % des enfants. La nouvelle définition pédiatrique du CDC dAtlanta la classe en stade B et ne la considère plus comme définissant le SIDA.

38 DIU Fournier 31 octobre pneumonie interstitielle lymphoïde (2) Physiopathologie : Le mécanisme dapparition est encore inconnu. Le rôle du virus dEpstein Barr a été suggéré,mais une LIP peut sobserver avant tout contact avec ce virus. Le rôle direct ou indirect du VIH est le plus probable.

39 DIU Fournier 31 octobre pneumonie interstitielle lymphoïde (3) Histologie : Infiltration diffuse des septa alvéolaires par des lymphocytes matures et immatures. Parmi les lymphocytes on trouve des lymphocytes B et T avec une majorité de CD8 (40% environ).

40 DIU Fournier 31 octobre pneumonie interstitielle lymphoïde (4) Clinique : Survenue chez des enfants de plus de 2 ans avec une plus grande fréquence chez les enfants qui ont un syndrome lympho-prolifératif important (poly adénopathies, hépato- splénomégalie, parotidite) et chez les enfants africains ou originaires des caraïbes. La LIP sexprime cliniquement par lapparition chez un enfant apyrétique dune polypnée accompagnée dune toux sèche sans anomalie de lauscultation.

41 DIU Fournier 31 octobre pneumonie interstitielle lymphoïde (5) Le diagnostic : Radio du thorax : un aspect réticulo-nodulaire diffus bilatéral et symétrique avec ou sans adénopathie hilaire LBA : montre une hyper-cellularité globale avec une hyper-lymphocytose importante faite en majorité de CD8 et une absence de polynucléaire.

42 DIU Fournier 31 octobre Radiographie de LIP

43 DIU Fournier 31 octobre pneumonie interstitielle lymphoïde (6) Le traitement TT antirétroviral +++ TT des surinfections Prévention anti-infectieuse : TMP-SMX ou immunoglobulies polyvalentes si insuffisance respiratoire chronique : discuter une corticothérapie débutée par la prednisone à la dose de 2 mg/kg/j suivie dune posologie adaptée en fonction de létat clinique et de la saturation en oxygène. Enfin pratiquer une vaccination contre le pneumocoque et lhémophilus influenzae type B

44 DIU Fournier 31 octobre Complications cardiaques du VIH

45 DIU Fournier 31 octobre Cardiomyopathie diatée (1) Fréquence : Peut atteindre jusqu'à 30% des enfants. Le plus souvent chez des enfants avec un déficit immunitaire important, Mais peut exister avec une situation immunitaire conservée.

46 DIU Fournier 31 octobre Cardiomyopathie diatée (2) Clinique : Lexpression d'abord échographique : HVG L'expression majeure : cardiomyopathie dilatée Clinique : signes d'insuffisance cardiaque (dyspnée, toux, hépatomégalie, cyanose d'effort, pas de fièvre) Échographique : anomalies à la fois de la morphologie (dilatation des cavités) et de la fonction du cœur avec en particulier une fraction de raccourcissement du ventricule gauche très diminuée.

47 DIU Fournier 31 octobre Cardiomyopathie diatée (3) Traitement: Traitement tonicardiaque ( digoxine, lopril) Diurétique (lasilix). Supplémentation en sélénium peut être nécessaire. La survenue d'une cardiomyopathie est un élément pronostic péjoratif.

48 DIU Fournier 31 octobre Complications rénales du VIH

49 DIU Fournier 31 octobre Lésions rénales (1) Fréquence : elle est peu élevée dans notre expérience (<2%) mais peut dépasser 50% dans certaines publications. Clinique : Tout se résume au début à une protéinurie modérée isolée ou associée à une hyperazotémie, qu'il faut rechercher 1 fois par an à titre systématique, et l'expression majeure en est un syndrome néphrotique typique qui doit faire pratiquer une ponction biopsie. L'évolution se fait souvent vers une insuffisance rénale rapidement progressive vers le stade terminal.

50 DIU Fournier 31 octobre Lésions rénales (2) Histologie : les lésions observées sont de 2 types : soit une hyperplasie mésangiale diffuse de pronostic favorable, soit une glomérulosclérose segmentaire et focale de pronostic très sévère. Ce dernier type est souvent associé à des lésions tubulaires et interstitielles.

51 DIU Fournier 31 octobre Lésions rénales (3) Traitement : Il n'y a pas de traitement spécifique. Le syndrôme néphrotique relève d'un traitement symptomatique des oedèmes. La corticothérapie, malgré son risque, peut améliorer la fonction rénale. Les antirétroviraux semblent ralentir l'évolution. Le pronostic de l'enfant bien que moins sombre que celui de l'adulte demeure très réservé.

52 DIU Fournier 31 octobre Lésions oculaires Le nodule cotonneux isolé tel qu'il est décrit chez l'adulte est rare. Il n'est ni spécifique, ni pathognomonique. Il s'agit d'une micro-vasculopathie ischémique entraînant l'infarcissement d'un micro-territoire rétinien. Le plus souvent asymptomatiques, ils sont découverts par un FO systématique. L'aspect est celui d'un exsudat blanchâtre à contour flou superficiel situé au dessus des vaisseaux rétiniens. Ils régressent spontanément et peuvent disparaître complètement.

53 DIU Fournier 31 octobre Complications hématologiques Ce sont des cytopénies auto-immunes à moelle riche. La thrombopénie est assez fréquente. ajustement des ARV : AZT à fortes doses ou l'utilisation d'immunoglobulines IV ( 2 fois 1g/kg ou 4 fois 200 mg/kg). En cas d'échec, une corticothérapie de courte durée (2mg/kg de prednisone) pendant 15 jours puis décroissance en 1 semaine n'est pas dangereuse. En cas de nouvel échec discuter une splénectomie

54 DIU Fournier 31 octobre Complications Digestives intestin grêle : Des intolérances aux disaccharides, causes de diarrhée, en rapport avec le VIH lui-même ont été rapportées. foie et pancréas : Des hépatites et des pancréatites en rapport avec le VIH sont possibles Il est indispensable d'éliminer des pathologies infectieuses intercurrentes ou toxiques (médicamenteuses) qui sont de loin les plus fréquentes.

55 DIU Fournier 31 octobre Retard de croissance Le plus souvent secondaire à un retard pondéral secondaire à des troubles digestifs. La malnutrition peut être en cause. Il traduit souvent une aggravation de la situation immunitaire. L'ajustement de la thérapeutique antirétrovirale permet souvent une reprise d'abord pondérale puis staturale.

56 DIU Fournier 31 octobre Retard de croissance Dans de rares cas ces retards peuvent survenir en l'absence de toute anomalie digestive et traduire un déficit endocrinien (axe hypothalamus-hypophyse- thyroïde-surrénales-gonades) qu'il faut alors explorer.

57 DIU Fournier 31 octobre Retards pubertaires Conséquences des facteurs nutritionnels et endocriniens : il est fréquent d'observer une puberté retardée.

58 DIU Fournier 31 octobre Classification OMS de lenfant Stade clinique I 1. Asymptomatique 2. Adénopathie généralisée Stade clinique II 3. Diarrhée chronique inexpliquée 4. Candidose grave persistante ou récurrente après la période néonatale 5. Perte de poids ou retard de développement 6. Fièvre persistante 7. Infections bactériennes graves récurrentes

59 DIU Fournier 31 octobre Classification OMS de lenfant Stade clinique III 8. Infections opportunistes définissant le SIDA 9. Retard de développement important 10. Encéphalopathie progressive 11. Tumeurs 12. Septicémie récurrente ou méningite

60 DIU Fournier 31 octobre Classification OMS de lenfant

61 DIU Fournier 31 octobre Classification OMS de lenfant

62 DIU Fournier 31 octobre Classification OMS de lenfant

63 DIU Fournier 31 octobre Classification OMS de lenfant

64 DIU Fournier 31 octobre Classification OMS de lenfant

65 DIU Fournier 31 octobre Classification du CDC pour les enfants de moins de 13 ans infectés par le VIH (MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10) Stade Clinique NAsymptomatique APauci symptomatique BSymptômes modérés CSymptômes sévères SIDA

66 DIU Fournier 31 octobre Classification du CDC pour les enfants de moins de 13 ans infectés par le VIH (MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10) Catégorie N : asymptomatiques Catégorie A : symptômes mineurs : Lymphadénopathie Hépatosplénomégalie Dermatose Parotidite Infections ORL ou bronchiques récidivantes

67 DIU Fournier 31 octobre Classification du CDC pour les enfants de moins de 13 ans infectés par le VIH (MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10) Catégorie B : Symptômes modérés ( liste non limitative) Infection bactérienne, pneumopathie lymphoïde, thrombopénie, anémie, neutropénie, zona, candidose ou herpès buccal récidivant, néphropathie, cardiopathie, leïomyosarcome.

68 DIU Fournier 31 octobre Classification du CDC pour les enfants de moins de 13 ans infectés par le VIH (MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10) Catégorie C : Symptômes sévères : Infection opportuniste, infection bactériennes sévères répétées, encéphalopathies, lymphome ou cancer, cachexie

69 DIU Fournier 31 octobre Classification du CDC pour les enfants de moins de 13 ans infectés par le VIH (MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10) Catégorie immunitaire < 1 an1 – 5 ans> 6 ans mm3% % % 1 > 1500> 25> 1000> 25> 500> < 750< 15< 500> 15< 200< 15

70 DIU Fournier 31 octobre Classification du CDC pour les enfants de moins de 13 ans infectés par le VIH (MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10) Catégorie immunitaire Catégorie Clinique NABC 1N1A1B1C1 2N2A2B2C2 3N3A3B3C3

71 DIU Fournier 31 octobre


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