La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Master 1 Santé Parcours PPT Pharmacogénétique des antalgiques Xavier Declèves Pharmacie-Pharmacologie-Toxicologie, Hôtel-Dieu INSERM U705, CNRS UMR 7157.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Master 1 Santé Parcours PPT Pharmacogénétique des antalgiques Xavier Declèves Pharmacie-Pharmacologie-Toxicologie, Hôtel-Dieu INSERM U705, CNRS UMR 7157."— Transcription de la présentation:

1 Master 1 Santé Parcours PPT Pharmacogénétique des antalgiques Xavier Declèves Pharmacie-Pharmacologie-Toxicologie, Hôtel-Dieu INSERM U705, CNRS UMR 7157 Neuropsychopharmacologie des addictions Faculté de Pharmacie Paris Descartes

2 Master 1 Santé Parcours PPT Rappels de stratégie thérapeutique des antalgiques

3 Master 1 Santé Parcours PPT Douleur Chronique…. Question de santé publique Europe: 75 M douloureux chroniques France: 7 M (15% de pop > 18 ans) 4% traités par opioïdes forts Douleur liée au cancer:3% des patients Fort impact sur la qualité de vie Etude européenne EFIC 2003

4 Master 1 Santé Parcours PPT Douleur chronique et traitement 34% des douloureux sans traitement 20% nont jamais pris de traitement 50% ont des traitements ciblés -19% opioïdes faibles - 4% opioïdes forts Etude européenne EFIC 2003

5 Master 1 Santé Parcours PPT Prévalence 57% des patients atteints dun cancer sont douloureux* 69% Douleur forte 30% Pas de Traitement * F.Larue, BMJ % Traitement Inadapté

6 Master 1 Santé Parcours PPT Diagnostic Douleur neurogène Altération partielle ou totale du système nerveux périphérique ou central. Douleur nociceptive Excès de stimulation des récepteurs périphériques (traumatismes, infections, agressions chimiques, ischémiques ou inflammatoires).

7 Master 1 Santé Parcours PPT Caractéristiques de la douleur chronique Intensité de la douleur Temps Douleur de fond stable dans la durée persistante dans le temps Pics algiques prévisibles(non comptabilisés dans ladaptation) imprévisibles (gérés par le patient)

8 Master 1 Santé Parcours PPT Règles de lOMS Voie la plus simple Administration à heures fixes Prescriptions personnalisées Ne négligeant aucun détail Respect des paliers

9 Master 1 Santé Parcours PPT Paliers de lOMS si échec Opioïdes faibles Douleurs modérées à sévères Codéine Dextropropoxyphène Tramadol poudre dopium Palier 2 Palier1 Non opioïdes Douleurs légères à modérées Salicylés AINS Paracétamol Acupan si échec Opioïdes forts Douleurs sévères Morphine Fentanyl Oxycodone hydromorphone Palier 3

10 Master 1 Santé Parcours PPT Morphiniques disponibles en France Date de mise sur le marché: 1986 : Morphine LP 1997 : Fentanyl transdermique 1998 : Hydromorphone LP 1999 : Morphine LI 2000 : Oxycodone LP OMS 1997 : la morphine est le traitement de référence des douleurs modérées à sévères liées au cancer

11 Master 1 Santé Parcours PPT Palier 3: indications Douleur nociceptive modérée à intense Rotation des opioïdes Douleur neurogène

12 Master 1 Santé Parcours PPT Pourquoi sintéresser à la pharmacogénétique des opioïdes ?

13 Master 1 Santé Parcours PPT Relation toxicocinétique - toxicodynamique

14 Master 1 Santé Parcours PPT Facteurs de variabilité dordre pharmacogénétique des opioïdes PK PD SANG INTESTIN SNC Transport et Métabolisme Cible SANG CYP450 UGT2B7

15 Master 1 Santé Parcours PPT Pourquoi sintéresser également à la pharmacogénétique des cibles pharmacocinétiques des antalgiques opioïdes ? NB: En rouge figurent les protéines présentant des SNP fonctionnels MédicamentTransportMétabolismeMétabolitesMétabolite actif MorphineP-glycoprotéineUGT2B7M6G, M3Goui (M6G) CodéineCYP2D6Morphineoui MéthadoneP-glycoprotéineCYP3A4EDDPnon FentanylP-glycoprotéineCYP3A4Norfentanylnon TramadolP-glycoprotéineCYP2D6M1, M2oui (M1) OxycodoneP-glycoprotéineCYP2D6oxymorphoneoui

16 Pharmacocogénétique des antalgiques de palier 2

17 Master 1 Santé Parcours PPT Métabolisme de la codéine

18 Master 1 Santé Parcours PPT Daprès F. P. Guengerich, mol. interv., 2003 Metabolic ratio (log) POLYMORPHISME GENETIQUE CYP 2D6 METABOLISEURS RAPIDES CAUCASIENS: % METABOLISEURS LENTS CAUCASIENS: 7-10 % METABOLISEURS ULTRA RAPIDES CAUCASIENS: 1-7 % Debrisoquine 4 OH-Debrisoquine

19 Master 1 Santé Parcours PPT SUBSTRATS DU CYP 2D6 AntiarrythmicsAntidepressantsBeta-blockersNeurolepticsMiscellaneous AmiodaroneImipraminePropranololPerphenazineCodeine EncainideDesipramineTimololThioridazineDebrisoquine FlecainideAmitriptylineBufuralolIndoramin MexilitineNortriptylineMetoprololPhenformin N-propylamaline ClomipramineEcstasy PropafenoneTramadol Sparteine Oxycodone

20 Master 1 Santé Parcours PPT CONSEQUENCES CLINIQUES DU POLYMORPHISME CYP 2D6 CYP 2D6 (MR) CODEINECODEINE- 6- GLUCURONIDE 10% MORPHINE MORPHINE 3- et 6- GLUCURONIDES NORCODEINE CYP 3A4 UGT2B7 CODEINECODEINE - 6- GLUCURONIDE NORCODEINE CYP 3A4 SI METABOLISEUR LENT Phénotype sans composante analgésique CYP 2D6 (MR) CODEINE CODEINE- 6- GLUCURONIDE NORCODEINE CYP 3A4 SI METABOLISEUR ULTRA-RAPIDE Phénotype avec hyperproduction de morphine

21 Master 1 Santé Parcours PPT Histoire de la maladie –Homme 62 ans –LLC –Pneumonie bilatérale, fièvre, toux –J1: Ceftriaxone, voriconazole, clarithromycine, codéine (25 mg x 3/j) –J4: détérioration conscience (glasgow 6), myosis –Naloxone 0.4mg/h: conscience normale –Biologie Créatininémie: 182 µM – Dosage médicaments: Codéine 114 µg/L (N: 13-75) Morphine 80 µg/L (N: 1-4) M6G 136 µg/L (N: 1-13) –Génotypage: CYP2D6 ultra-rapide Gasche et al, NEJM 2004

22 Master 1 Santé Parcours PPT Histoire de la maladie –Grossesse normale, Nouveau né RAS, Allaitement de la mère –Douleur post partum : Codéine 120 mg/j Paracétamol 500 mg/j –J7 léthargie, diminution prise de lait –J11: hospitalisation réa pédiatrique –J13: cyanose, mort –Médecine légale: Aucune maladie congénitale Analyse toxicologique: –Sang »Morphine sang 70 µg/L (N: 10-12) »Paracetamol sang : 5.9 µg/L –Mère Génotypage –Hétérozygote CYP2D6*2x2 (UR) –UGT2B7*2: UR Koren et al, The Lancet 2007 Intoxication grave chez un nouveau né

23 Master 1 Santé Parcours PPT Métabolisme du tramadol CYP2D6,….CYP3A4,…. Subrahmanyam et al, 2001 Activité opioïde +++ Activité sérotoninergique +++

24 Master 1 Santé Parcours PPT Pharmacogénétique du tramadol Stamer et al, Pain 2003

25 Modification du profil danalgésie: rapport M1/M2

26 Métabolisme de loxycodone Actif +++ Peu actif

27 Métabolisme de loxycodone

28 CYP3A4/CYP3A5 N-demethylation CYP2D6 O-demethylation Actif +++ Peu actif

29 Antalgiques de palier 3

30 Structure génomique chez lhomme du récepteur Mu des opioïdes

31 Structure génomique chez lhomme 2002 : –Chr 6q24-25, 90kb –4 exons et 3 introns (Xin et al. AAPS PharmSci. 2002)

32 C-Term N-Term Extracellulaire Intracellulaire Exon 1 : 290 bp 97 AAs Exon 2 : 353pb 118 AAs Exon AAs Exon 3 12 AAs ][][ Intron 3 : 27kb Intron 2 : 773pb Intron 1 : 50kb

33 , Exon 15, trouvé dans le cerveau Existerait un exon 18 donnant des récepteurs ressemblants à MOR1V de la souris? Pas dexon 8, 9 et 19 Existerait un exon 18 donnant des récepteurs ressemblants à MOR1V de la souris? Protéine ressemble mMOR1G (6TM) 2003, Exon 7 (Pan et al. Biochem Biophys Res Commun. 2003) (Pan et al. Neuroscience. 2005) Cellules de neuroblastome (Pan et al. DNA Cell Biology 2005)

34

35 Les polymorphismes

36 Le polymorphisme c.A118G Asn40Asp : suppression dun site de N- glycosylation dans la partie extracellulaire du récepteur (conformation permettant transport du récepteur vers la membrane) mais pas de changement dans la structure tertiaire (Bond et al. PNAS 1998; Bergen et al. Mol. Psychiatry 1997) Pas de différence daffinité mais expression réduite de lARNm et de la protéine issue de lallèle muté dans les cellules HEK293 ou CHO mais pas problème de stabilité de lARNm (Beyer et al. J. Neurochem. 2004, Zhang et al. J. Biol. Chem. 2005)

37 Master 1 Santé Parcours PPT Le RÉCEPTEUR µ DES OPIOIDES Gène OPRM1 SNP: A118G Fréquence allélique: 10-15% Asn40Asp Suppression dun site de N-glycosylation 118GG : efficacité (expression ?) moindre du récepteur

38 Master 1 Santé Parcours PPT Le SNP A118G du gène OPRM1 (récepteur µ) influence la dose efficace de morphine (Reyes et al, Pain 2006) Cohorte de 207 patients –Morphine 3 jours dose stable, soins palliatifs cancer Génotypage A118G du récepteur Mu –AA (n = 166)112 –AG (n = 36)132 –GG (n = 5)216 Dose de morphine (mg)

39 Master 1 Santé Parcours PPT Reyes et al, Pain patients –Morphine 3 jours dose stable, soins palliatifs cancer SNP récepteur Mu (A118G) dose morphine –AA (n = 166)11296; (2.6) –AG (n = 36)13276; (1.8) –GG (n = 5)21660; (1.2)

40 Master 1 Santé Parcours PPT Janicki et al, Anesth Analg 2006 Patients –Douleur chronique cancer : n=121 –Douleur aigue post op : n=101 –SNP récepteur Mu (A118G) Pas association génotype et douleur post op ou dose morphine

41 Master 1 Santé Parcours PPT Chou et al, Acta anaesthesiol Scand 2006 Patients –Post op douleur arthroplastie du genou : n=147 –SNP récepteur Mu (A118G) GG (n=13) : dose morphine 40.4 mg pendant 48h post op AA (n= 74) : dose morphine 25.3 mg AG (n= 33) : dose morphine 25.6 mg

42 Master 1 Santé Parcours PPT Chou et al, anesthesiology 2006 Patients –Femme hystérectomie : n=80

43 Master 1 Santé Parcours PPT Coulbault et al, Clin Pharmacol Ther 2006 Patients –Chirurgie colorectale : n=74 SNP récepteur Mu (A118G) GG (n=2) : dose morphine 58.5 mg/24h AA (n= 57) : dose morphine 49.9 mh/24h (NS) SNP P-glycoprotéine (C3435T) –Pas dassociation avec dose morphine

44 Master 1 Santé Parcours PPT Lotsch et al, Anesthesiology patients âgés, douleur chronique, IR Patient 1: –M6G: 1735 nM –Tolérance morphine excellente –SNP 118AA Patient 2: –M6G: 941 nM –Tolérance morphine mauvaise (somnolence, engourdissement) –SNP 118GG

45 Master 1 Santé Parcours PPT La COMT: Catechol-O-MethylTransferase SNP: Val158Met Activité enzymatique Met/Met 3 fois plus faible que Val/Val Fréquence allélique : 45 %

46 Master 1 Santé Parcours PPT Au niveau central: Emotions, douleur et génétique Etat basal Réponse à la douleur Forme active de COMT: val 158. Réduit lactivité de la dopamine, augmente lactivité des moins de douleur et de comportement douloureux Zubieta et coll, Science 2003 Les homozygotes pour lallèle met 158 montrent: diminution de la réponse opioïde à la douleur vs homozygotes val 158. taux plus élevés de composante sensorielle, affective et un état négatif plus élevé. met 158 val 158

47 Master 1 Santé Parcours PPT La mutation Met158Val influence la dose efficace de morphine (Rakvag et al, Pain 2007) 207 patients caucasiens présentant une douleur cancéreuse

48 Master 1 Santé Parcours PPT LES PROTEINES MEMBRANAIRES DE TRANSPORT « 15% des gènes humains codent 4500 protéines de transport » Paulsen, FEBS Lett., 1998 ; J. Mol. Biol., 1998 ATP-Binding Cassette (ABC) Major Facilitator Superfamilly (MFS) Solute Carrier (SLC) 50 %

49 Master 1 Santé Parcours PPT NomsABC1MDR P-gp MRPALDOABPGCN20White BCRP Sous- familles ABCAABCBABCCABCDABCEABCFABCG Membres (+1?) 49 transporteurs ATP – Binding Cassette chez lHomme 1 ère époque : cancérologie ( ) Phénomène MDR (Multi Drug Resistance) MDR1, P-glycoprotéine, ABCB1 Mdr1a et Mdr1b chez les rongeurs cavéoline 2 ème époque : pharmacologie (1990-) Expression tissus sains (Protection et Détoxication) La super famille des protéines ABC

50 Master 1 Santé Parcours PPT La P-GLYCOPROTÉINE Transporteur defflux: ABC transporteurs Gène MDR1 (ABCB1) SNP: C3435T Fréquence allélique 45% expression P-gp (Hoffmeyer et al, PNAS 2000) INTESTIN SANG CERVEAU

51 Master 1 Santé Parcours PPT From Romsicki and Sharom, 1999 Flippase activity D D D D D 3 mécanismes : -Pore aqueux - Aspirateur (Vacuum cleaner) -Translocation (Flippase) Mécanismes d' efflux de la P-gp

52 Master 1 Santé Parcours PPT Anti-cancéreux Doxorubicine, taxoïdes Vincristine, vinblastine Cardio-vasculaire Digoxine Quinidine Anti-protéases Indinavir Nelfinavir Saquinavir Anti-diarrhéiques Lopéramide Antibiotiques Erythromycine Immunosuppresseurs Cyclosporine Stéroïdes Dexaméthasone Inhibiteurs calciques Vérapamil Antagonistes adrénergiques Talinolol Anti-histaminiques H1 fexofénadine Anti-histaminiques H2 Cimétidine Anti-dépresseurs Amitriptyline Antalgiques Morphine Oxycodone Méthadone Quelques substrats de la P-glycoprotéine

53 Master 1 Santé Parcours PPT Les SNP 3435T (ABCB1) ou 118A (OPRM1) prédisposent à une meilleure activité analgésique de la morphine (Campa et al, CPT 2008) ABCB1 3435T: Expression (ou activité?) de la P-gp plus faible donc plus de morphine dans le sang et le cerveau OPRM1 118A: récepteur Mu plus efficace donc activité morphine plus forte Hypothèse: Analgésie plus forte pour les 3435TT et 118AA ?

54 Master 1 Santé Parcours PPT Lhaplotype 3435T (ABCB1) et 118A (OPRM1) prédisposent à une meilleure activité analgésique de la morphine (Campa et al, CPT 2008)

55 Master 1 Santé Parcours PPT Méthodologie recherche SNP Prélèvement: 5ml de sang EDTA Extraction ADNg et dosage ADN PCR: amplification région spécifique –Séquençage direct –Digestion enzymatique : PCR-RFLP –PCR quantitative et courbe de fusion

56 Master 1 Santé Parcours PPT PCR

57 Master 1 Santé Parcours PPT Amplification par PCR

58 Master 1 Santé Parcours PPT Méthodologie Hôtel Dieu (ROCHE, Light Cylcler) Sondes pour la détection de mutation Sonde dancrageSonde de mutation Le T m de la sonde de mutation est environ 5 °C plus bas que le T m de la sonde dancrage perfect match mismatch

59 Master 1 Santé Parcours PPT Mismatch Perfect match Température bassemoyenneélevée Application: détection de mutation

60 Master 1 Santé Parcours PPT Génotypage par courbe de fusion Mutation ponctuelle (Facteur V Leiden) Homozygote sauvage Homozygote mutant Hétérozygote muté

61 Master 1 Santé Parcours PPT Courbe de fusion SNP C3435T Light Cycler CC CT TT

62 génétique & antalgiques CONCLUSIONS POUR LE CLINICIEN : Intérêt dans la physiopathologie de la douleur : – dans la pr é disposition à d é velopper un syndrome douloureux chronique Intérêt en clinique: –Efficacité thérapeutique –Interactions médicamenteuses : +++ le plus avancé –Développement deffets secondaires –Développement dabus médicamenteux voire daddictions Un domaine en plein essor Pour une pratique courante en antalgie ? Limites de prédictivité

63 Conclusions Développement des tests de pharmacogénétique des antalgiques au sein de METHEO –Validés: CYP2D6 MDR1: C3435T, G2677T/A OPRM1: A118G COMT: Met158Val –En cours : UGT2B7, MRP2, Kappa, Delta… Nécessité de mettre en place des études de pharmacogénétique pour les antalgiques –Oxycodone, tramadol, méthadone –Effets antalgiques et secondaires Ne pas oublier la pharmacocinétique…


Télécharger ppt "Master 1 Santé Parcours PPT Pharmacogénétique des antalgiques Xavier Declèves Pharmacie-Pharmacologie-Toxicologie, Hôtel-Dieu INSERM U705, CNRS UMR 7157."

Présentations similaires


Annonces Google