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PATHOLOGIE THYROIDIENNE Jeudi 11 janvier 2007 Dr Gwénaëlle ARNAULT Endocrinologie CHBA.

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1 PATHOLOGIE THYROIDIENNE Jeudi 11 janvier 2007 Dr Gwénaëlle ARNAULT Endocrinologie CHBA

2 Circonstances de découverte des nodules: la palpation 1 nodule sur 2 est découvert grâce à la palpation (1) (systématique ou autopalpation) 1 nodule sur 2 est découvert grâce à la palpation (1) (systématique ou autopalpation) Autres circonstances de découverte Autres circonstances de découverte –signes fonctionnels (dysthyroïdie, compression ou gêne cervicale, douleur dapparition brutale) –imagerie cervicale (doppler...) La fréquence des nodules justifie la palpation systématique La fréquence des nodules justifie la palpation systématique (1) ORGIAZZI. J.Dossier FMC, Examen clinique des nodules thyroïdiens. Impact Medecin hebdo. 1998; 422: III - VII.

3 La palpation thyroïdienne Diagnostic du nodule Hypertrophie arrondie et localisée cervicale antérieure, sous-hyoïdienne mobile à la déglutition (1) Hypertrophie arrondie et localisée cervicale antérieure, sous-hyoïdienne mobile à la déglutition (1) Un nodule 1 cm est en principe palpable (2) et doit être exploré (3) Un nodule 1 cm est en principe palpable (2) et doit être exploré (3) (1) NUNEZ S., LECLERE J. Goitre diffus et nodule thyroïdien. Revue du Praticien 1998; 48: (2) ORGIAZZI J. Dossier FMC.Examen clinique des nodules thyroïdiens.Impact Medecin hebdo. 1998; 422: III - VII.(3) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996, 57,

4 Epidémiologie : pathologie fréquente Prévalence variable en fonction du mode de découverte (1) Prévalence variable en fonction du mode de découverte (1) Palpation Echographie Séries prévalence autopsiques (adulte) 2,5 à 4 % 27 à 51 % > 50 % Nette prédominance chez la femme Nette prédominance chez la femme –environ 4 femmes /1 homme (2) –comme toutes les pathologies thyroïdiennes (1) VENAULT S., ROHMER V. Goitre diffus et nodule thyroïdien. Revue du Praticien 2000; 50: (2) MAZZAFERRI EL. Management of a solitary thyroid nodule. Review article. N Engl J Med 1993; 328 (8):

5 Comparaison de prévalence des nodules thyroïdiens* * Nodules thyroïdiens détectés par échographie ( ) ou par palpation ( ) Epidémiologie : la prévalence augmente avec lâge Age Prévalence (%) (1) MAZZAFERRI EL. Management of a solitary thyroid nodule. Review article. N Engl J Med 1993; 328 (8):

6 Epidémiologie : les cancers thyroïdiens sont rares 1,2 % de lensemble des cancers (cutanés exclus) (1) 1,2 % de lensemble des cancers (cutanés exclus) (1) Incidence annuelle faible : 2,5 / (2) Incidence annuelle faible : 2,5 / (2) Plus de 90 % des nodules investigués sont bénins (2) Plus de 90 % des nodules investigués sont bénins (2) Des cancers occultes sont retrouvés dans 2 à 28 % des thyroïdes (3) Des cancers occultes sont retrouvés dans 2 à 28 % des thyroïdes (3) (1) KLEIN M., AUBERT V.et al. Classification et épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du Praticien 1996; 46: (2) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996, 57, (3) SCHLUMBERGER M., CAILLOU B. et al; Cancers de la thyroïde (à lexclusion du cancer médullaire).- Editions techniques- Encycl. Mèd. Chir. (Paris-France), Glandes endocrines-Nutrition, A 50, , 13 p.

7 Pronostic des cancers thyroïdiens Pour les formes nodulaires de cancer différencié le pronostic est en général bon (1) Pour les formes nodulaires de cancer différencié le pronostic est en général bon (1) Pour une majorité des carcinomes papillaires et vésiculaires : survie à 5 ans > 90 % (2) Pour une majorité des carcinomes papillaires et vésiculaires : survie à 5 ans > 90 % (2) Mais 5 à 10 % des nodules sont cancéreux Mais 5 à 10 % des nodules sont cancéreux le caractère malin doit être évoqué systématiquement le caractère malin doit être évoqué systématiquement le pronostic dépend du type histologique et du stade de prise en charge le pronostic dépend du type histologique et du stade de prise en charge (1) NUNEZ S., LECLERE J. Goitre diffus et nodule thyroïdien. Revue du Praticien 1998; 48: ; (2) KLEIN M., AUBERT V.et al. Classification et épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du Praticien 1996; 46:

8 Bilan clinique : les objectifs Importance de lobjectif final Opérer tous les cancers Opérer le moins possible à titre diagnostique Identifier les cas nécessitant une prise en charge spécifique Identifier les cas nécessitant une prise en charge spécifique Orienter le choix des examens complémentaires Orienter le choix des examens complémentaires

9 Bilan initial : lexamen clinique ATCD personnels ou familiaux ATCD personnels ou familiaux Irradiation, nodule ou cancer thyroïdien, NEM2 Caractéristiques du nodule Caractéristiques du nodule –évolutivité à linterrogatoire –unique ou multiple, siège, consistance, dimension et contour –sensibilité, mobilité Signes de compression Signes de compression dyspnée, dysphonie, dysphagie... Signes de dysfonctionnement thyroïdien Signes de dysfonctionnement thyroïdien hypo ou hyperthyroïdie Signes évocateurs de carcinome médullaire Signes évocateurs de carcinome médullaire flush, diarrhée

10 Examens complémentaires : objectifs Préciser la fonction thyroïdienne Authentifier le nodule suspecté cliniquement Orienter le diagnostic étiologique de nodule (malignité)

11 Examens biologiques : dosage de la TSH systématique TSH TSH –en première intention –recherche dune hypo ou hyperthyroïdie (TSH basse = nodule toxique ou prétoxique scintigraphie) –ne renseigne pas sur le caractère bénin ou malin Calcitonine Calcitonine –indications encore discutées VS, ACE, thyroglobuline VS, ACE, thyroglobuline –pas dindication de principe (1,2) (1) ORGIAZZI J; Dossier FMc;Examens complémentaires. Impact Medecin hebdo. 1998; 422:VII-XI. (2) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57:

12 ANDEM : démarche diagnostique (1) Nodule thyroïdien > 1 cm sans antécédent, sans contexte clinique et sans signe évocateur TSH systématique TSH Hyperthyroïdie T4L ± T3L Scintigraphie Prise en charge spécifique de l'hyperthyroïdie Poursuite de la démarche diagnostique TSH Hypothyroïdie T4L Ac anti-thyroïde Prise en charge spécifique de l'hypothyroïdie (1) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57: TSH N

13 Echographie thyroïdienne Examen non invasif Examen non invasif Largement disponible mais opérateur-dépendant Largement disponible mais opérateur-dépendant Confirme les données palpatoires pas déchographie systématique+++ Donne une orientation étiologique

14 Echographie thyroïdienne : critères de qualité Appareil adapté / Opérateur entraîné Appareil adapté / Opérateur entraîné –sonde de haute fréquence, définition de lordre du mm –peut être complétée par Doppler couleur ou pulsé Compte-rendu précis Compte-rendu précis –dimension, contours, échostructure de chaque lobe –épaisseur de listhme –description et caractéristiques échographiques du ou des nodules (échostructure, échogénicité, contours) –adénopathies satellites –compression ou déviation trachéale Clichés avec repères ± schéma + conclusion non directive Clichés avec repères ± schéma + conclusion non directive

15 Cytoponction thyroïdienne Examen ayant la meilleure valeur diagnostique de malignité Examen ayant la meilleure valeur diagnostique de malignité –si les critères de qualité sont respectés +++ –rapide, en ambulatoire, quasi-indolore Contre-indications Contre-indications –syndromes hémorragiques, anticoagulants « Non-indications » « Non-indications » –nodule chaud ou toxique –nodule infra-centimétrique (hors cancer médullaire ou familial) (1) ANAES. Explorations thyroïdiennes autres que biologique. Service des Références Médicales. Septembre (2) LEENHARDT L., FRANC B. Place de la cytologie dans la prise en charge du nodule thyroïdien. Act. Méd. Int.- Métabolismes - Hormones - Nutrition, 1998, II,2, (3) LEGER A, FRANC B. Intérêt de la cytoponction dans le diagnostic des nodules thyroïdiens. Editions Techniques. Encycl méd chir (Paris, France). Endocrinologie - Nutrition A10, 1992, 4 p.

16 Limites de linterprétation de la cytoponction thyroïdienne (1) Cytologie douteuse ou suspecte: 10 à 30% Cytologie douteuse ou suspecte: 10 à 30% –15 à 30 % correspondent à un K vésiculaire ou à une forme folliculaire dun K papillaire Cytologie non significative: 3 à 20% Cytologie non significative: 3 à 20% –lésion maligne dans 10 % des cas –à contrôler Faux-négatifs: 5% Faux-négatifs: 5% –erreurs dinterprétation (K papillaire non caractéristique) –erreurs techniques (1) LEGER A, FRANC B. Intérêt de la cytoponction dans le diagnostic des nodules thyroïdiens. Editions Techniques. Encycl méd chir (Paris, France). Endocrinologie - Nutrition A10, 1992, 4 p.

17 Scintigraphie Seuls les nodules froids sont suspects de cancers mais ils représentent 85 % des Seuls les nodules froids sont suspects de cancers mais ils représentent 85 % des nodules palpés. nodules palpés. Le caractère non fixant n'est donc pas suffisamment sensible pour donner des arguments en faveur de la malignité. Le caractère non fixant n'est donc pas suffisamment sensible pour donner des arguments en faveur de la malignité. La scintigraphie est donc plutôt un examen réservé aux nodules avec TSH basse. La scintigraphie est donc plutôt un examen réservé aux nodules avec TSH basse.

18 ANDEM : démarche diagnostique et thérapeutique Nodule dépisté par la palpation sans contexte clinique particulier TSH normale Echographie Tout converge vers la bénignité Avis spécialisé Arguments discordants - cytologie douteuse - cytologie maligne Surveillance ± traitement freinateur Chirurgie ± prise en charge spécifique si cancer CAT guidée par un faisceau d'arguments tirés de: - examen clinique - échographie (± scintigraphie) - cytoponction (1) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57:

19 Traitement freinateur : bases physiopathologiques Les mécanismes favorisant la survenue des nodules sont encore mal connus, multiples, et compliqués par lhétérogénéité de la thyroïde Les mécanismes favorisant la survenue des nodules sont encore mal connus, multiples, et compliqués par lhétérogénéité de la thyroïde La TSH et liode restent les facteurs les plus « classiques » de prolifération des thyrocytes La TSH et liode restent les facteurs les plus « classiques » de prolifération des thyrocytes Elévation modérée et prolongée de la TSH Elévation modérée et prolongée de la TSH –rôle dans la goitrigenèse –effet stimulant sur la prolifération des thyrocytes (1) –présence de récepteurs à la TSH au niveau des nodules (2,3) (1) SADOUL JL. Genèse des nodules thyroïdiens. Annal. Endocrinol. 1995; 56: (2) BOSQUET F, SERT C et al. Hormonothérapie thyroïdienne freinatrice: principes et modalités pratiques - Encycl. Méd.Chir. (Paris-France). Endocrinologie-Nutrition, B 10, 1995, 5 p. (3) WEMEAU JL et al. Hormonothérapie freinatrice pour nodule thyroïdien. Evaluation prospective. Résultats préliminaires. Annales dEndocrinologie 2000; 61 (2):

20 Autres facteurs de goitrigenèse (1) Facteurs de croissance: IGF1, EGF, FGF... Facteurs de croissance: IGF1, EGF, FGF... –rôle mitogène propre –ou stimulant la TSH HCG HCG –lors de la grossesse Irradiation thyroïdienne (2,3) Irradiation thyroïdienne (2,3) –thérapeutique externe ou accidentelle –augmente la prévalence des nodules, dose- dépendante, surtout chez lenfant (1) BOSQUET F, SERT C et al. Hormonothérapie thyroïdienne freinatrice: principes et modalités pratiques - Encycl. Méd.Chir. (Paris-France). Endocrinologie-Nutrition, B 10, 1995, 5 p. (2) ORGIAZZI J. Dossier FMC.Epidémiologie. Impact Medecin hebdo. 1998; 422: VI-VII. (3) SADOUL JL. Genèse des nodules thyroïdiens. Annal. Endocrinol. 1995; 56: 5-22.

21 Conséquences thyroïdiennes de laccident de Tchernobyl (1) Localement (en particulier Biélorussie ++) Localement (en particulier Biélorussie ++) –cancers thyroïdiens très fréquents –essentiellement papillaires, très invasifs –touchant surtout les enfants < 5 ans En France En France –pas de relation actuellement établie entre laccident et laugmentation du nombre de cancers thyroïdiens –laugmentation des nodules et cancers thyroïdiens est attribuée à (2) : la plus large utilisation de léchographie la plus large utilisation de léchographie laugmentation de la vigilance et du dépistage laugmentation de la vigilance et du dépistage (1) KLEIN M., AUBERT V. et al. Classification et épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du Praticien 1996; 46: (2) ORGIAZZI J. Dossier FMC. Epidémiologie. Impact Medecin hebdo. 1998; 422: VI-VII.

22 Hypothyroïdie Prévalence = 0,5 à 2% des adultes Prévalence = 0,5 à 2% des adultes Sous-estimée (formes frustres 4-8% de la pop°) Sous-estimée (formes frustres 4-8% de la pop°) Sex ratio = 2 à 3 femmes/1 homme Sex ratio = 2 à 3 femmes/1 homme Fréquence augmente avec lâge: x 5 entre 20 et 70 ans Fréquence augmente avec lâge: x 5 entre 20 et 70 ans Hypothyroïdie franche: signes cliniques francs dhypothyroïdie, TSH, T4 Hypothyroïdie franche: signes cliniques francs dhypothyroïdie, TSH, T4 Hypothyroïdie frustre: peu ou pas de signes cliniques, TSH, T4 N Hypothyroïdie frustre: peu ou pas de signes cliniques, TSH, T4 N

23 Iode et hormonosynthèse T3 T4 Provenance 20 % thyroïde100 % thyroïde 80 % conversion 80 % conversion de T4 en T3 de T4 en T3 1/2 vie 24 heures 5-7 jours Forme libre 0,3 % T3 Totale 0,03 % T4 Totale Production journalière= 25 μg = 100 μg

24 Iode : Apports essentiellement exogènes Apports quotidiens recommandés (1) Enfant moins de 1 an 50 μg/j Enfant moins de 1 an 50 μg/j Enfant de 1 à 5 ans 90 μg/j Enfant de 1 à 5 ans 90 μg/j Enfant de 6 à 11 ans120 μg/j Enfant de 6 à 11 ans120 μg/j Adolescent/adulte 150 μg/j Adolescent/adulte 150 μg/j Grossesse & Allaitement200 μg/j Grossesse & Allaitement200 μg/j L'iodurie des 24 heures reflète lapport quotidien en iode (2) : N 400 μg/24h en cas de surcharge iodée (1) Delange F. Les troubles dus à la carence en iode (TDCI). In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001:P (2) Modigliani E et al. Pathologie thyroïdienne en pratique courante. Doin Eds 1998 : P145

25 Principales étiologies des hypothyroïdies primaires de ladulte Spontanées Spontanées – Thyroïdites chroniques auto-immunes – Thyroïdites subaiguës Iatrogènes Iatrogènes – Thyroïdectomie totale ou partielle – Irradiation externe – Traitement par iode radioactif – Médicamenteuses Carence iodée Carence iodée Etiologies plus rares Etiologies plus rares – Ectopie thyroïdienne à révélation tardive, maladies infiltratives de la thyroïde, anomalies de lhormonogenèse, antithyroïdiens dorigine alimentaire Baldet L, Jaffiol C. Hypothyroïdie de ladulte. In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001 : P440-7

26 Diagnostic étiologique dune hypothyroïdie : centrale ou périphérique TSH TSH TSH TSH N ou TSH TSH N ou T4 L T4 L N T4 L HypothyroïdieHypothyroïdieHypothyroïdie périphériquepériphériquecentrale franchefrustre test au TRH - insuffisance + déficit thyréotrope hypothalamique

27 Hypothyroïdies spontanées : les thyroïdites auto-immunes Lauto-immunité est le principal mécanisme impliqué dans les hypothyroïdies Lauto-immunité est le principal mécanisme impliqué dans les hypothyroïdies Elles prédominent chez la femme après 40 ans, mais peuvent se voir à tout âge dans les 2 sexes Elles prédominent chez la femme après 40 ans, mais peuvent se voir à tout âge dans les 2 sexes Lévolution vers lhypothyroïdie est variable, le plus souvent lente et chronique Lévolution vers lhypothyroïdie est variable, le plus souvent lente et chronique On distingue 2 formes essentielles : On distingue 2 formes essentielles : hypertrophique diffuse hypertrophique diffuse atrophique atrophique Baldet L, Jaffiol C. Hypothyroïdie de ladulte. In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001 : P440-7

28 Eléments en faveur de lorigine auto- immune dune hypothyroïdie Association à une autre maladie auto-immune (vitiligo, polyarthrite rhumatoïde…) Association à une autre maladie auto-immune (vitiligo, polyarthrite rhumatoïde…) Association à une ophtalmopathie de type basedowien Association à une ophtalmopathie de type basedowien Présence danticorps anti-thyroïdiens (anti- TPO++) Présence danticorps anti-thyroïdiens (anti- TPO++) Parenchyme hypoéchogène ou finement hétérogène à léchographie Parenchyme hypoéchogène ou finement hétérogène à léchographie Infiltration lympho-plasmocytaire à lhistologie Infiltration lympho-plasmocytaire à lhistologie

29 Dosage de la TSH : recommandations ANAES Le dosage de la TSH est lexamen de première intention pour le diagnostic dune hypothyroïdie Le dosage de la TSH est lexamen de première intention pour le diagnostic dune hypothyroïdie Le dosage de la TSH est nécessaire et suffisant pour confirmer le diagnostic dhypothyroïdie chez un patient sans maladie générale sévère* Le dosage de la TSH est nécessaire et suffisant pour confirmer le diagnostic dhypothyroïdie chez un patient sans maladie générale sévère* * Chez les patients avec maladie générale sévère, les dosages de TSH et/ou de T4 libre constituent le bilan initial ANAES Décembre Diagnostic et surveillance biologiques de lhypothyroïdie de ladulte. Service des recommandations et références professionnelles.

30 Autres examens : recommandations ANAES Examens de seconde intention Examens de seconde intention T4 libre* T4 libre* Anticorps anti-TPO* Anticorps anti-TPO* Test à la TRH Test à la TRH Les autres examens sont inutiles Les autres examens sont inutiles T3 libre T3 libre Autres dosages immunologiques Autres dosages immunologiques Thyroglobuline Thyroglobuline Iodurie Iodurie Lipides (sauf évaluation des FDR cardiovasculaires) Lipides (sauf évaluation des FDR cardiovasculaires) * Le prélèvement est conservé au laboratoire ce qui permet déviter les prélèvements itératifs

31 TSH et T4 libre : normales biologiques TSH :0,5 - 5 mUI/I TSH :0,5 - 5 mUI/I (0,1-0,5 mUI/I à 3,5-5 mUI/I) T4 libre :7,5 - 19,4 ng/l T4 libre :7,5 - 19,4 ng/l 9, pmol/l 9, pmol/l Attention ! Les taux varient en fonction du kit danalyse utilisé par le laboratoire Attention ! Les taux varient en fonction du kit danalyse utilisé par le laboratoire - Lintervalle de référence à considérer est celui fourni par le laboratoire - Il est conseillé deffectuer les dosages toujours dans le même laboratoire

32 Anticorps anti-thyroperoxydase : recommandations ANAES Examen de deuxième intention : Pour préciser le diagnostic étiologique de lhypothyroïdie (cause immunologique) Pour préciser le diagnostic étiologique de lhypothyroïdie (cause immunologique) Dans certains cas pour diagnostiquer une thyroïdite autoimmune sous-jacente associée à une surcharge iodée (produit de contraste, amiodarone) Dans certains cas pour diagnostiquer une thyroïdite autoimmune sous-jacente associée à une surcharge iodée (produit de contraste, amiodarone) Comme élément pronostique en cas dhypothyroïdie infraclinique Comme élément pronostique en cas dhypothyroïdie infraclinique – Risque < 3 % à 1 an si Ac négatifs – Risque > 5 % à 1 an si Ac positifs – Risque dautant plus élevé que le taux dAc est élevé

33 Test à la TRH : recommandations ANAES Le test à la TRH (hormone hypothalamique) nest plus utilisé que dans les hypothyroïdies dorigine centrale

34 Place des autres examens biologiques Des anomalies biologiques peuvent être retrouvées mais ces examens ne sont pas recommandés par lANAES NFS : anémie NFS : anémie Ionogramme sanguin : hyponatrémie Ionogramme sanguin : hyponatrémie Bilan lipidique : hypercholestérolémie Bilan lipidique : hypercholestérolémie Glycémie Glycémie CPK CPK (1) Archambeaud-Mouveroux F et al. Hypothyroïdies acquises de l adulte. EMC Endocrinologie-nutrition, B10, 1991 (2) ANAES Décembre Diagnostic et surveillance biologiques de lhypothyroïdie de ladulte. Service des recommandations et références professionnelles.

35 Les « pièges biologiques » Discordance avec la clinique Discordance avec la clinique Incohérence des résultats Incohérence des résultats Absence de relation inverse entre T4L et TSH (sans élément clinique en faveur dune pathologie centrale) Absence de relation inverse entre T4L et TSH (sans élément clinique en faveur dune pathologie centrale) (1) Archambeaud-Mouveroux F et al. Hypothyroïdies acquises de ladulte. EMC Endocrinologie-nutrition, B10, 1991 (2) Piketty ML et al. Pièges analytiques en hormonologie thyroïdienne. MT Endocrinologie 2000 ; 2 : remettre en cause les résultats du dosage : remettre en cause les résultats du dosage : - Le dosage de lhormone libre est plus « fragile » que celui de la TSH, et doit être soupçonné en premier (2) - Lexistence danticorps anti-hormone ou anti-TSH peut, exceptionnellement, induire des interférences dans les dosages (2) - Enfin, il faut savoir évoquer un syndrome de basse T3-basse T4 (avec une TSH normale) dans les altérations de létat général (1)

36 RMO 13: Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes (*) chez ladulte Il ny a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroïdiennes dans le cadre de bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques (**). Il ny a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroïdiennes dans le cadre de bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques (**). Il ny a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une hypothyroïdie suspectée cliniquement de doser la T3L. Il ny a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une hypothyroïdie suspectée cliniquement de doser la T3L. (*) Par " hormones thyroïdiennes ", il faut entendre TSH et hormones thyroïdiennes. (**) Par " patients asymptomatiques ", il faut entendre les patients ne présentant pas déléments dorientation vers une pathologie thyroïdienne, tirés des antécédents, de linterrogatoire, de lexamen clinique ou des résultats dexamens complémentaires.

37 RMO 13: Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes (*) chez ladulte Il ny a pas lieu chez un patient qui reçoit un traitement hormonal substitutif pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance, la T3L sil est traité par L-Thyroxine, ou la T4L sil est traité par triiodothyronine. Il ny a pas lieu chez un patient qui reçoit un traitement hormonal substitutif pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance, la T3L sil est traité par L-Thyroxine, ou la T4L sil est traité par triiodothyronine. Il ny a pas lieu, au cours de la surveillance dun patient atteint dune hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois léquilibre du traitement atteint et en labsence de pathologie cardio-vasculaire, de répéter les dosages hormonaux plus de 2 fois par an. Il ny a pas lieu, au cours de la surveillance dun patient atteint dune hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois léquilibre du traitement atteint et en labsence de pathologie cardio-vasculaire, de répéter les dosages hormonaux plus de 2 fois par an. (*) Par " hormones thyroïdiennes ", il faut entendre TSH et hormones thyroïdiennes.

38 Scintigraphie - Echographie Dans les hypothyroïdies, la scintigraphie nest utile que dans de rares cas très particuliers Dans les hypothyroïdies, la scintigraphie nest utile que dans de rares cas très particuliers L'échographie ne sera demandée que si une anomalie apparaît à la palpation L'échographie ne sera demandée que si une anomalie apparaît à la palpation Modigliani E et al. Pathologie thyroïdienne en pratique courante. Doin Eds P15 et 21

39 Traitement substitutif La posologie substitutive moyenne à l'équilibre est La posologie substitutive moyenne à l'équilibre est denviron 1,7 μg/kg/j, le matin à jeun L'instauration du traitement doit être progressive L'instauration du traitement doit être progressive Les doses administrées varient suivant : Les doses administrées varient suivant : – Le degré d'hypothyroïdie – L'âge du patient – La tolérance individuelle La posologie est à adapter selon les résultats de la TSH (+/- associée à la T4 libre), après > 5 semaines de prise à posologie constante La posologie est à adapter selon les résultats de la TSH (+/- associée à la T4 libre), après > 5 semaines de prise à posologie constante

40 Au cours de la grossesse Les besoins en lévothyroxine augmentent au cours de la grossesse chez les patientes présentant une hypothyroïdie primitive (1) Les besoins en lévothyroxine augmentent au cours de la grossesse chez les patientes présentant une hypothyroïdie primitive (1) Adapter précocement l'hormonothérapie thyroïdienne dès le premier trimestre (1) Adapter précocement l'hormonothérapie thyroïdienne dès le premier trimestre (1) En cas dhypothyroïdie connue: contrôler la TSH dès le diagnostic de grossesse et surveiller la TSH très régulièrement tout au long de la grossesse (2) En cas dhypothyroïdie connue: contrôler la TSH dès le diagnostic de grossesse et surveiller la TSH très régulièrement tout au long de la grossesse (2) (1) Caron P, Mallet D. Hormonothérapie thyroïdienne. In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001 : P346-9 (2) Schlienger JL. Hypothyroïdie et grossesse. In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001 : P503-6

41 Cas Clinique n°1

42 Mme B. 36 ans, consulte pour un amaigrissement de 5 kg en 3 mois, associé à des tremblements des mains, une nervosité avec palpitations et troubles du sommeil. Elle ne prend aucun traitement et na pas dantécédent médicochirurgical. Elle fume 10 cigarettes/j. P = 53 kg, T = 1,69 m, TA = 124/68, FC = 115/min Quel diagnostic évoquez-vous?

43 Quels examens demandez-vous pour confirmer le diagnostic ? TSH, T4 libre, Ac anti-récepteur de la TSH Voici les résultats du bilan: TSH < 0,01 mUI/l, T4 libre = 45 pg/ml (8,5 à 19) Ac anti R-TSH = 12 UI/l (N < 1) Demandez-vous dautres examens dans limmédiat? Hyperthyroïdie par maladie de Basedow Hyperthyroïdie par maladie de Basedow

44 Maladie de Basedow confirmée (Ac +), pas de scintigraphie Echographie cervicale utile Quelle prise en charge proposez-vous?(sans la surveillance) Neomercazole® 20: 2/j Neomercazole® 20: 2/j Propranolol 40 : ½ x 3/j Propranolol 40 : ½ x 3/j Contraception efficace Contraception efficace Repos, Arrêt de travail 1 mois Repos, Arrêt de travail 1 mois Sédatifs (anxiolytique/hypnotique) Sédatifs (anxiolytique/hypnotique) Sevrage tabagique Sevrage tabagique

45 Quel bilan biologique prévoyez-vous ensuite? une surveillance régulière de NFS: tous les 10 jours pendant 2-3 mois + en urgence si fièvre ou angine une surveillance régulière de NFS: tous les 10 jours pendant 2-3 mois + en urgence si fièvre ou angine bilan thyroïdien :T4L dans 3-4 semaines et T4L + TSH dans 6-8 semaines bilan thyroïdien :T4L dans 3-4 semaines et T4L + TSH dans 6-8 semaines On poursuit le Néomercazole 40 mg/j pendant (12 à) 18 mois On ajoute L-thyroxine en débutant à 75 µg/j et en adaptant la posologie selon les contrôles de TSH et T4 libre (prochain bilan dans 6-8 semaines puis tous les 2 mois ou plus)

46 Antithyroïdiens de synthèse (ATS) Carbimazole: NEOMERCAZOLE cp à 5 et 20 mg Propylthiouracyle: PROPYLTHIOURACILE cp à 50 mg, pharm. hosp. Benzylthiouracile: BASDENE, cp à 25 mg carbimazole 5 mg = PTU 50 mg = benzylthiouracile 50 mg Mode d'action: inhibent la synthèse hormonale mais n'empêchent pas la sécrétion des hormones déjà synthétisées: délai daction de 10 à 15 jours Mode d'action: inhibent la synthèse hormonale mais n'empêchent pas la sécrétion des hormones déjà synthétisées: délai daction de 10 à 15 jours Posologie habituelle: dose d'attaque 30 à 60mg/j de NMZ ou 300 à 600 mg/j de PTU. Posologie habituelle: dose d'attaque 30 à 60mg/j de NMZ ou 300 à 600 mg/j de PTU. Effets secondaires: Effets secondaires: - allergies cutanées (allergie croisée possible entre les différents ATS) - élévation des enzymes hépatiques - neutropénie et surtout agranulocytose brutale (immuno-allergique), rare mais grave

47 Le carbimazole Le carbimazole plus longue demi-vie plasmatique (4 à 6 h): une prise quotidienne. plus longue demi-vie plasmatique (4 à 6 h): une prise quotidienne. meilleure concentration intra-thyroïdienne: puissance supérieure. Sa tolérance est globalement meilleure. meilleure concentration intra-thyroïdienne: puissance supérieure. Sa tolérance est globalement meilleure. Les dérivés du thiouracile (PTU, benzyl- thiouracile) ont lavantage de réduire la 5désiodation (conversion de T4 en T3). Ils sont utiles: Les dérivés du thiouracile (PTU, benzyl- thiouracile) ont lavantage de réduire la 5désiodation (conversion de T4 en T3). Ils sont utiles: en cas dintolérance au carbimazole en cas dintolérance au carbimazole dans la grossesse (remplacement par un dérivé du thiouracile licite avant 7,5 semaines, inutile au-delà) dans la grossesse (remplacement par un dérivé du thiouracile licite avant 7,5 semaines, inutile au-delà)

48 Les anti-thyroïdiens doivent-ils être prescrits à faible ou à forte dose dans la maladie de Basedow? En France la supériorité du deuxième schéma a été démontrée: pas plus deffets indésirables, conduite du traitement plus commode, réduisant le nombre de contrôles hormonaux et le risque de défreinage de la TSH. Le schéma à faibles doses trouve des indications plus électives en préparation à la chirurgie et dans le maintien du traitement médical au long cours.

49 En pratique, si on utilise le schéma à forte dose dATS : dose dattaque de NMZ de 20, 40 ou 60 mg/j, selon lintensité de la thyrotoxicose et des stigmates dauto-immunité, dose dattaque de NMZ de 20, 40 ou 60 mg/j, selon lintensité de la thyrotoxicose et des stigmates dauto-immunité, quand T4L N inf ou basse, T3L N, sans modifier la dose dattaque, supplémenter par lévothyroxine, demblée à dose substitutive (1,6 µg/kg/j), quand T4L N inf ou basse, T3L N, sans modifier la dose dattaque, supplémenter par lévothyroxine, demblée à dose substitutive (1,6 µg/kg/j), procéder six à huit semaines plus tard à une réévaluation hormonale (FT4, TSH), en modulant seulement la dose de lévothyroxine pour maintenir leuthyroïdie, procéder six à huit semaines plus tard à une réévaluation hormonale (FT4, TSH), en modulant seulement la dose de lévothyroxine pour maintenir leuthyroïdie, vérifier ultérieurement (ex: ts les 4 mois) la normalité de la TSH. vérifier ultérieurement (ex: ts les 4 mois) la normalité de la TSH.

50 Faut-il surveiller lhémogramme des patients soumis aux ATS ? Une leuco-neutropénie discrète peut préexister, et se corriger avec la réduction de lhyperthyroïdie. On peut aussi constater sous traitement une discrète leuco-neutropénie transitoire (1000 à 1500/mm3). Une leuco-neutropénie discrète peut préexister, et se corriger avec la réduction de lhyperthyroïdie. On peut aussi constater sous traitement une discrète leuco-neutropénie transitoire (1000 à 1500/mm3). Leffet indésirable le plus redouté: lagranulocytose aiguë toxo-allergique (neutrophiles < 500 mm3). Prévalence estimée à 0,3 %. La plupart surviennent dans les 3 mois qui suivent linitiation du traitement. Leffet indésirable le plus redouté: lagranulocytose aiguë toxo-allergique (neutrophiles < 500 mm3). Prévalence estimée à 0,3 %. La plupart surviennent dans les 3 mois qui suivent linitiation du traitement. En France, recommandation par le dictionnaire Vidal de surveiller lhémogramme toutes les semaines durant six semaines et par lANAES tous les dix jours durant les deux premiers mois de ttt. En France, recommandation par le dictionnaire Vidal de surveiller lhémogramme toutes les semaines durant six semaines et par lANAES tous les dix jours durant les deux premiers mois de ttt.

51 Faut-il surveiller lhémogramme des patients soumis aux ATS ? En pratique, la surveillance des hémogrammes est une recommandation légale quil est justifié dappliquer lors de linitiation du traitement et aussi lors de sa reprise. Elle ne suffit pas à dépister toutes les agranulocytoses. En pratique, la surveillance des hémogrammes est une recommandation légale quil est justifié dappliquer lors de linitiation du traitement et aussi lors de sa reprise. Elle ne suffit pas à dépister toutes les agranulocytoses. En cas de fièvre ou de mal de gorge: suspendre la prise dATS et hémogramme en urgence : la médication est à interrompre si neutrophiles < 1000/mm3, maintenue avec prudence entre 1000 et 1500/mm3 avec surveillance de lhémogramme. En cas de fièvre ou de mal de gorge: suspendre la prise dATS et hémogramme en urgence : la médication est à interrompre si neutrophiles < 1000/mm3, maintenue avec prudence entre 1000 et 1500/mm3 avec surveillance de lhémogramme.

52 Cas Clinique n°2

53 Mr H. 78 ans consulte pour une asthénie avec diarrhée et perte de 2 kg depuis 3 semaines. ATCD: - FA depuis 5 ans traitée par Amiodarone 1 cp/j 5j/7 et Previscan ¾ cp/j - HTA traitée par IEC A lexamen: T° 36.8, TA 132/77, FC 114/min, pas de signe dinsuffisance cardiaque, abdomen normal, palpation cervicale normale. Demandez-vous dautres examens? Vous prescrivez un bilan sanguin: NFS, CRP, ionogrammeet créatinine normaux, INR = 2,3, TSH = 0,04 mU/l. Vous prescrivez un bilan sanguin: NFS, CRP, ionogramme et créatinine normaux, INR = 2,3, TSH = 0,04 mU/l.

54 T4 libre T4 libre Echographie cervicale Echographie cervicale Scintigraphie thyroïdienne Scintigraphie thyroïdienne : 27 pg/ml (8,5 à 19) : normale Iodurie/24h : 864 µg ( N = 150 µg/24h) Iodurie/24h : 864 µg ( N = 150 µg/24h)

55 Diagnostic? Thyroïdite par surcharge iodée Thyroïdite par surcharge iodéeTraitement? Arrêt de lamiodarone Arrêt de lamiodarone Corticothérapie orale 1 mg/kg/j Corticothérapie orale 1 mg/kg/j

56 Amiodarone Responsable de 60% des dysthyroïdies médicamenteuses Responsable de 60% des dysthyroïdies médicamenteuses Induit dysthyroïdie dans % des cas (hypo/hyper selon statut alimentaire en iode) Induit dysthyroïdie dans % des cas (hypo/hyper selon statut alimentaire en iode) 1 cp damiodarone (200 mg) contient 37% diode (besoin en iode pour ladulte: 150 µg/j) 1 cp damiodarone (200 mg) contient 37% diode (besoin en iode pour ladulte: 150 µg/j) ½ vie longue de 20 à 100 jours ½ vie longue de 20 à 100 jours Diminue la conversion périphérique de T4 en T3 donc T4, T3 N ou, TSH Diminue la conversion périphérique de T4 en T3 donc T4, T3 N ou, TSH

57 Hyperthyroïdie à lamiodarone Type 1 Type 2 Apport iodé DéficitIndifférent ThyroïdePathologiqueNormale EchographieHypervascularisationNormale Scintigraphie Fixation diffuse ou localisée Blanche Interleukine 6 NormaleAugmentée TraitementAntithyroïdiensCorticoïdes Evolution vers lhypothyroïdie NonPossible

58 Autres dysthyroïdies médicamenteuses Lithium: Lithium: –20 % hypothyroïdie (inhibe la libération de T4 et T3, induit auto-immunité) –Rarement hyperthyroïdie (accumulation diode) Interféron : Interféron : –9 % de dysthyroïdie (thyroïdites auto-immunes induites ou révélées) –50% hypo / 30% hyper / 20% biphasiques –Surveiller la TSH tous les 3 mois

59 Cas Clinique n°3

60 Mme V. 85 ans, se plaint dune asthénie croissante, elle est facilement essoufflée, ressent des palpitations et narrive plus à monter les escaliers. Elle a perdu 2 kg et a parfois des bouffées de chaleur. ATCD: dépression ancienne traitée par Stablon colopathie fonctionnelle 4 grossesses (RAS) hystérectomie pour fibromes à 46 ans A lexamen: P = 68 kg, TA = 172/87, BDC irréguliers à 134/min, sans souffle, auscultation pulmonaire normale, volumineux goitre hétérogène. ECG: fibrillation auriculaire

61 Quel diagnostic évoquez-vous? Hyperthyroïdie Hyperthyroïdie Quels examens prescrivez-vous? TSH, T4 libre TSH, T4 libre Echographie cervicale Echographie cervicale

62 Résultats: TSH < 0,02 mU/l T4 libre = 29 pg/ml (8,5 à 19) TSH < 0,02 mU/l T4 libre = 29 pg/ml (8,5 à 19) Conclusion du CR déchographie: volumineux goitre multinodulaire, le plus gros nodule mesurant 28 x 19 mm, absence dadénopathie. Demandez-vous dautres examens?

63 Scintigraphie thyroïdienne: goitre multihétéronodulaire toxique

64 Quel traitement proposez-vous? Antithyroïdiens de synthèse jusquau retour en euthyroïdie : Neomercazole® 40 mg/j puis traitement radical (chirurgie ou irathérapie) ou poursuite des ATS à faible dose « à vie » Et traitement à visée cardiologique en attendant lefficacité des ATS et leuthyroïdie (antiarythmique et anticoagulant)

65 Faut-il traiter les hyperthyroïdies subcliniques ? les concentrations des hormones thyroïdiennes (HT) sont normales, seule la baisse de TSH témoigne de limprégnation excessive par les HT. les concentrations des hormones thyroïdiennes (HT) sont normales, seule la baisse de TSH témoigne de limprégnation excessive par les HT. morbidité potentielle de ces situations : morbidité potentielle de ces situations : –majoration des signes de fibrillation atriale (x 3), –augmentation du risque ostéoporotique (surtout chez la femme après la ménopause), –réduction de lespérance de vie (en moyenne 6 mois). –Mais il nest pas établi que léradication de lhyperthyroïdie fruste constitue un facteur réel damélioration du pronostic. Enquête prospective en cours (équipe strasbourgeoise sous légide du Groupe de Recherche sur la Thyroïde).

66 Cas Clinique n°4

67 Melle A. 26 ans consulte pour des cervicalgies aigues. Elle est anxieuse. La palpation de la base du cou est très douloureuse de façon bilatérale. PA= 132/78, FC = 96/min, T° 37,9°C ATCD = néant Traitement = pilule OP Quel diagnostic évoquez-vous? Quel diagnostic évoquez-vous?

68 Thyroïdite subaigue de De Quervain TSH T4 libre NFS, CRP, VS +/- échographie cervicale +/- scintigraphie thyroïdienne = 0,03 mUI/l (0,4 à 4,5) = 27 pg/ml (8,5 à 19) = Sd inflammatoire = plages hypoéchogènes au sein de la thyroïde sans nodule décelable = blanche Demandez-vous dautres examens?

69 Quel traitement proposez-vous? AINS ou aspirine à posologie décroissante sur 1 à 3 mois AINS ou aspirine à posologie décroissante sur 1 à 3 mois Dans les formes résistantes ou sévères: corticothérapie orale 0,5 mg/kg/j Dans les formes résistantes ou sévères: corticothérapie orale 0,5 mg/kg/j Propranolol 60 à 160 mg/j au début Propranolol 60 à 160 mg/j au début

70 Évolution des thyroïdites TSH T4, T3 Zone de normalité hyperthyroïdie euthyroïdie hypothyroïdierécupération 1-6 mois brève 2-8 mois

71 Merci de votre attention!


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