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J Doyen, interne de cancérologie (radiothérapie) Centre Antoine-Lacassagne.

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1 J Doyen, interne de cancérologie (radiothérapie) Centre Antoine-Lacassagne

2 Cancérologie = étude des cancers, Cancer = prolifération incontrôlée de cellules 1 ère cause de mortalité (générale, prématurée): problème de santé publique +++++ 1 personne / 3 aura un cancer Problème de coût ++ car maladie très complexe nécessitant des traitements innovants très couteux (surtout en métastatiques où sont peu efficaces donc multiples = augmentation des coûts)

3 Cancer = maladie de lADN, ADN = la molécule qui code les protéines, Mutation ADN = anomalie des protéines, Accumulation de mutation = maladie dont cancer (exemple trisomie 21: dysmorphie etc… + risque de leucémie ++)

4 Echappement mort Autosuffisance facteurs de croissance, Autoproduction de vaisseaux (pour nutriments) Capacité de proliférer indéfiniment, Insensibilité aux signaux inhibiteurs de prolifération, Capacité à se détacher de son tissu dorigine pour métastaser

5 Pourquoi apparition de ces propriétés?? Cest grâce aux mutations de lADN, Les mutations ont 2 origines: - Héréditaire (BRCA1 cancer sein), âge +++++++, - Acquise ++: Environnement: tabac, alcool, amiante, benzopyrène (barbecue); pollution ? pas le téléphone portable, Infections: HPV (col, canal anal, verge, ORL); hépatites (hépatocarcinome); Helicobacter pylori (cancer estomac)

6 Consommation tabagique : 0,5% par an chez lhomme, 5,8% par an chez la femme, Donc : nb K poumon chez homme et cste du nb de K chez la femme.

7 Souvent progression très lente sur plusieurs années : passage / état précancéreux puis cancéreux (nécessitant une accumulation de mutations), Etat précancéreux = dysplasie (cellule anormale mais non proliférante) Puis carcinome in situ = toujours précancéreux mais plus avancé (début prolifération mais respect des autres tissus et membrane basale), Puis cancer: prolifération ET franchissement membrane basale avec envahissement tissus adjacents

8 Exemple du cancer du colon Dysplasie Carcinome in situ Cancer

9 Signes cliniques: - Altération de l état général (amaigrissement, fatigue) - Fièvre qui dure (> 1 mois) - Signes en rapport avec le cancer:. boule dans sein,. sang dans selles/problèmes de transit pour colon,. difficultés à uriner pour prostate,. douleur poitrine/toux/crâchats sang/essouflement pour cancer poumon

10 Par dépistage - Mammographie pour sein, - Hemocult/coloscopie pour colon, - Frottis cervico-vaginal pour le cancer du col, - Toucher rectal/PSA pour le cancer de la prostate, - Bientôt scanner pour cancer poumon (pas radio classique ni crâchats)

11 En première intention faire une imagerie (et une prise de sang): - Radiographie simple (pour poumon) :. on voit une masse/nodule,. Ou le médiastin qui est élargi par une masse tumorale +- ganglions, - Scanner avec injection de produit de contraste:. beaucoup plus précis +++++ = référence,. confirme la présence dune masse ou la révèle, et la caractérise

12 Exemple: - Poumon: radiographie pulmonaire puis scanner (puis fibroscopie avec biopsie), - Sein: mammographie voire IRM, (puis biopsie), - Prostate: parfois IRM/scanner pelvien, souvent demblée biopsie, - Colon: parfois scanner, souvent demblée la coloscopie avec biopsie

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15 Cancer Sein

16 Scanner IRM Cancer Prostate

17 Biopsie +++++ Jamais de traitement sans preuve microscope (« histologique ») car autres diagnostics possibles, ttts toxiques et chers, 2 types de prélèvements: - On aspire ou gratte: on a des cellules isolées (=cytologie), - On ponctionne le tissu pour avoir une carotte avec une aiguille; on a les cellules ET leur rapport (notamment envahissement ??) = BIOPSIE

18 Sein: biopsie mammaire (parfois guidée par mammotome ou échographie si masse non palpable) Prostate: biopsie par voie transrectale sous échographie, Poumon: biopsie sous fibroscopie ou par voie transthoracique si non accessible, Colon: coloscopie

19 Biopsie sous mammotome

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24 Primordial Fait le diagnostic de certitude à partir de la biopsie (et de lhistologie) Cancers des revêtements: peau « extérieur » (la peau) ET « intérieur » (muqueuses digestives, respiratoires) = carcinomes (épidermoïde ou adénocarcinome) + autres (sarcomes, leucémie, lymphome)

25 Critères cliniques: - Âge jeune (sein), - Taille tumorale clinique, N clinique Critères histologiques ++++: - Classification TNM (T = taille tumeur, N = présence de ganglions envahis, M = présence de métastases), - Dysmorphie marquée ou non, prolifération marquée ou non Critères biologiques: PSA (prostate), LDH Autres en cours de développement (cellules tumorales circulantes, autres dosages dans sang …) POUR MIEUX ADAPTER TTT: agressif si mauvais pronostic

26 Pour déterminer le pronostic - Scanner thoraco-abdominopelvien :. Permet de voir toutes les métastases évidentes (foie, poumon, surrénales, ganglions),. Indispensable ++ (autrefois radio du thorax et écho hépatique) - Scanner cérébral voire IRM :. Souvent réalisé systématiquement,. Indispensable dans les cancers du poumon à petite cellules, - Scintigraphie osseuse ou PET-scanner :. Permet de voir les métastases peu évidentes (non vues au scanner) : scinti os voie les méta os, PET voie TOUT,. Donc quasi systématiquement réalisation dun PET scanner.

27 Chirurgie (90% des cancers) : - On enlève tumeur et ganglions, - Pb opératoires: douleur, anesthésie générale, infection, embolie pulmonaire Radiothérapie (70% des cancers) : - Pas danesthésie, - Mais traitement long, complications non négligeables (brulures des organes irradiés) Chimiothérapie (60% des cancers) : - Détruit toutes les cellules du corps car le sang va partout, - Mais complications liées à la chimiothérapie (anémie, hémorragie, infection, alopécie) et 1% des cellules sont insensibles

28 Laparotomie CoelioscopieRobot

29 Curiethérapie

30 Hormonothérapie dans cancer de prostate: supprimer la production de testostérone = fuel du cancer

31 Standard = CHIRURGIE: - Enlever le lobe voire le poumon,

32 Irradiation stéréotaxique robotisée : Cyberknife ++: - Est réservée aux patients non opérables, - Parfois appelée « radiochirurgie » car peut être efficacité équivalente (essai en cours testant chir versus Cyberknife), - Nécessite limplantation de grains dor dans la tumeur, - Mais pas danesthésie générale, peu de tox sévères

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34 Communes à toutes les chimio = destruction des tissus qui se renouvellent rapidement: - Cheveux : alopécie, - Muqueuses digestives avec mucite et diarrhées, parfois candidose buccale, - Globules: anémie, leucopénie (neutropénie fébrile), thrombopénie, - Gonades: azoospermie, castration ovarienne, Spécifiques : - Sels de platine: surdité, neuropathie, insuffisance rénale, OAP, - Taxanes: oedèmes, neuropathies, - Anti-EGFR : PAS de tox sur cheveux … gonades mais tox cutané et fatigue surtout

35 Différente selon que maladie est métastatique ou pas ++++, Maladie non métastatique: espoir de guérison: - Chirurgie: enlever tumeur et ganglions (toutes tumeurs) OU faire radiothérapie fortes doses (poumon, prostate, ORL), - Puis traitement de consolidation: enlever les cellules qui restent (par chimio ou/et radiothérapie) Maladie métastatique: PAS de guérison: - Problème = cibler toutes les cellules cancéreuses qui sont parties dans tout le corps, - Aucune chimiothérapie ne peut éradiquer 100% des cellules, - Décès par envahissement dorganes vitaux (poumon, foie, cerveau) OU par infection (amaigrissement) OU embolie pulmonaire (caillot dans artères pulmonaires)

36 Maladie fatale dans à peu près 100% des patients (comme toutes les tumeurs solides métastatiques): - Traitement dit « palliatif » qui ne fait que prolonger la survie, sans guérison possible, - Uniquement de la chimiothérapie car il faut atteindre TOUTES les cellules, - Rechute en général rapide dans les 6 mois à 1 an, - Il existe des longs répondeurs (5 à 10%) qui peuvent survivre plusieurs années, - Pronostic différent selon cancer: prostate > sein > colon >> poumon

37 Traitement par chimiothérapie uniquement: - Comme pour les formes localisés au thorax, pronostic lié au cellules disséminées, - La chirurgie et la radiothérapie de toutes les masses ne prolonge pas la survie, - Nombreuses chimiothérapie en développement mais pour linstant résultats décevants selon cancer, - DONC traitement palliatif aussi avec « meilleurs soins de support » (douleur, anxiété, etc …).

38 Arrêter lexposition aux carcinogènes: tabac+++++, HPV (vaccin), VHC, VHB, Helicobacter Pylori Détecter très tôt le cancer ou la lésion précancéreuse = Dépistage: frottis cervico-vaginaux (cancer col), hemocult/coloscopie (colorectal), toucher rectal/PSA (prostate), mammographie (sein); bientôt scanner dans cancer du poumon, Dépistage dans pop à risque (âge, mutations familiales) Parfois: enlever lorgane par prévention (sein/ovaires dans familles à risque; après discussion avec patiente)

39 Cancer= Maladie complexe Peut être guéri si pris à temps (50-60%) Dépistage – prévention +++++ Traitement complexe, long, coûteux Recherche extrêmement active avec résultats très prometteurs


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