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LA VACCINATION Dr Christian CLAUDE Médecin du Travail CH Lannion.

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1 LA VACCINATION Dr Christian CLAUDE Médecin du Travail CH Lannion

2 Plan du cours Définition de limmunoprophylaxie Principes généraux de la vaccination Historique de la vaccination Mécanismes daction des différents vaccins Classification des vaccins Principaux vaccins et voies dadministration Modalités pratiques Vaccination des personnes et des groupes exposés Réactions aux vaccins Sérothérapie et immunoglobulines

3 Définitions Définition de limmunoprophylaxie : –Limmunoprophylaxie active spécifique consiste à introduire chez un individu une préparation antigénique dérivée de lagent infectieux, de manière à lui faire produire une réponse immunitaire capable de le protéger contre les aléas de linfection naturelle ou den atténuer les conséquences : cest la vaccination anti-infectieuse –Limmunoprophylaxie passive = sérothérapie

4 Principes généraux de la vaccination La pénétration dun agent potentiellement pathogène (virus, bactérie…) dans lorganisme détermine une infection. Limmunité est la capacité à se défendre contre les infection. Lobjectif de la vaccination est de permettre à lindividu de développer une protection active spécifique vis-à-vis dun agent infectieux, en utilisant les ressources naturelles de limmunité anti-infectieuse.

5 Historique de la vaccination Lidée de la vaccination est ancienne. Faisant suite à la variolisation par inoculation volontaire de la variole pratiquée depuis des centaines dannées, Jenner, en 1796 a utilisé la vaccine (variole de la vache) pour prévenir la variole : ce fut la première immunisation rationnelle organisée. Dérivé du latin vaccinae, c'est-à-dire "de la vache", le mot "vaccination" signifie étymologiquement "envachement". C'est un terme apparu vers 1880, utilisé, semble-t-il, pour la première fois par Pasteur sur la base des travaux de l'anglais Jenner. Edward Jenner ( ) Louis Pasteur ( )

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7 Mécanismes daction des différents vaccins Principe dimmunité –Les anticorps : les vaccins stimulent la production danticorps protecteurs. Ce sont des immunoglobulines. –Il existe différentes classes ou isotypes (IgG, IgA, IgM…) selon leur cinétique et site de production. Ils peuvent être libres dans le plasma (IgG, IgM surtout) ou dans les liquides biologiques présents au niveau des muqueuses (IgA +++). –Les anticorps sont produits par les plasmocytes issus de lactivation des lymphocytes B après une succession de réactions cellulaires provoquées par les stimulations antigéniques.

8 Mécanismes daction des différents vaccins Principe dimmunité –Les réactions cellulaires : elles sont nécessaire à la production danticorps –Différentes cellules interviennent dans la chaine de réaction : Les cellules présentatrices dantigène (CPA) appartenant à la lignée des macrophages, cellules dendritiques, sactivent en présence de lagent pathogène ou du vaccin les lymphocytes T auxiliaires (Ta) CD4+ : produisent lIL-2, facteur de croissance des lymphocytes T qui stimule la prolifération des lymphocytes T CD4 et CD8+ cytotoxiques eux même susceptibles de détruire des cellules infectées par des virus ou des bactéries à développement intracellulaire Les lymphocytes B comportent des immunoglobulines de surface, capables de distinguer les antigènes infectieux. Après maturation et différenciation ils évoluent en plasmocytes sécrétant des anticorps (surtout au début IgM puis dIgG et dIgA) ainsi quen cellules B à mémoire : celles-ci permettront, à loccasion dun nouveau contact (vaccinal ou avec lagent infectieux naturel), une réponse secondaire plus rapide et plus adaptée, sous forme dIgG ou dIgA.

9 Mécanismes daction des différents vaccins

10 En résumé : –Par la vaccination, on cherche à « avertir » lindividu et lui permettre une mise en place plus rapide de moyens de défense spécifiques afin danticiper le développement de linfection et de le protéger. –La réponse est anamnestique : la vaccination tire parti de la mémoire immunitaire. –La réponse cellulaire (les cellules effectrices T) apparait et samplifie très rapidement laissant la place à des cellules T à mémoire dont le nombre est maximal 2 à 6 semaines après linoculation. La mémoire immunitaire T intervient également en favorisant la réaction anticipée et intense (phénomène « allergique » de Koch) BCG. –La réponse humorale apparaît lentement et est peu protectrice au début, principalement médiée par des IgM de faible affinité. Le nombre des cellules B à mémoire est maximal de façon tardive, au bout de 10 à 15 semaines.

11 Classification des vaccins Les vaccins atténués : –sont des agents vivants (bactéries) ou réplicatifs (virus) qui créent une infection a minima. Très proche de linfection naturelle, leur administration provoque une stimulation avec une réponse immunitaire spécifique. –ne sont pas dépourvus de risques infectieux (réversion du virus poliomyélitique oral, BCGites, vaccine généralisée), notamment chez les immunodéprimés, de ce fait, ils sont en principe contre-indiqués sur ce terrain.

12 Classification des vaccins Les vaccins inactivés : –Les vaccins inactivés sont exempts de tout risque infectieux. –Plusieurs injections, par voie IM ou SC, sont nécessaires pour obtenir une immunisation suffisante : il faut pratiquer des rappels

13 Classification des vaccins Les vaccins inactivés : –On distingue plusieurs sous catégories : Les vaccins à germes entiers ont une réactogénicité élevée : leur immunogénicité est souvent bonne, mais ils peuvent parfois induire des effets indésirables (ex : vaccin coquelucheux entier). Les fractions antigéniques ou sous-unités vaccinantes : particules virales déshabitées (HBs dorigine sérique pour le vaccin contre lhépatite B), protéiques (anatoxines tétanique ou diphtérique), antigènes capsulaires (polyosides de pneumocoques) ou membranaires (protéines bactériennes ou virales).

14 Classification des vaccins Les vaccins issus du génie génétique –La première étape consiste à identifier le gène de lagent pathogène codant la protéine immunogène. –Létape suivante consiste à linsérer dans le génome dune cellule animale, dune levure, dune bactérie ou dun virus. –Ce procédé est aujourdhui largement utilisé pour la production industrielle des vaccins contre lhépatite B et les papillomavirus.

15 Classification des vaccins Adjuvants et conservateurs : –Des adjuvants sont souvent nécessaires pour potentialiser la réaction immunitaire. De nombreux vaccins sont adsorbés sur hydroxyde ou phosphate daluminium. –Des conservateurs sont utiles pour maintenir la qualité biologique des vaccins et pour les rendre aptes à supporter des variations physiques (par exemple, thermiques).

16 Au total Lefficacité dun vaccin est vérifiée suivant une procédure expérimentale qui se rapproche de celle des médicaments. Son efficience sera jugée sur son impact dans la lutte contre la maladie infectieuse visée. Un vaccin contribue à assurer la prévention individuelle (ex : vaccination tétanique) Mais cest la protection de la collectivité qui lemporte dans lélaboration des programmes de vaccination vis-à- vis des maladies à transmission interhumaine (ex : rougeole, grippe) : limmunité de groupe permet même à des sujets non immunisés déviter la contamination. Cest ce quon appelle la vaccination altruiste.

17 Principaux vaccins et voies dadministration Principales vaccinations contre : –Tétanos : Le vaccin tétanique est produit en traitant une préparation de toxine par le formaldéhyde, qui la transforme en anatoxine (immunogène, mais sans toxicité). Les vaccins disponibles en France sont monovalents ou combinés. VA : IM. Rappel –Diphtérie : Production idem, disponible uniquement en combinés, dose complète ou réduite. VA : IM. Rappel –Poliomyélite : Cest un vaccin inactivé sous forme monovalente ou combiné. Le vaccin poliomyélitique atténué oral nest plus disponible en France. VA : SC / IM Rappel

18 Principaux vaccins et voies dadministration Principales vaccinations contre : –Grippe : les vaccins utilisés sont des vaccins inactivés préparés à partir de virus cultivés sur œufs de poule embryonnés exempts du virus de leucose aviaire, fragmentés, inactivés, purifiés et concentrés. Ils contiennent les souches (3) de virus grippal choisies chaque année en fonction des données épidémiologiques, selon les recommandations de lOMS. VA : IM. 1 injection par an en principe –Coqueluche : Les vaccins acellulaires disponibles en France sont composés dun ou de plusieurs antigènes purifiés (anatoxine et adhésines) de Bordetella pertussis. Ils sont disponibles uniquement sous forme combinée. VA : IM

19 Principaux vaccins et voies dadministration Principales vaccinations contre : –Tuberculose: Le vaccin BCG dérive dun isolat de Mycobacterium bovis qui a perdu sa virulence par atténuation au moyen de 230 passages sur pomme de terre biliée glycérinée. Le seul vaccin BCG distribué en France est le vaccin BCG SSI® pour usage intradermique. Le site dinjection recommandé est la partie postéro-externe du bras, à lunion des tiers moyen et supérieur. Après reconstitution, le vaccin doit être utilisé dans 4 h. Pas de Rappel +++ –Typhoïde : les vaccins sont constitués dun polyoside capsulaire comportant lantigène Vi de la souche TY2 de Salmonella Typhi. VA : IM ou SC. Rappel : 3 ans

20 Principaux vaccins et voies dadministration Principales vaccinations contre : –Hépatite A : vaccins entiers inactivés étant actuellement disponibles en France sous formes monovalentes ou combinées. VA : IM 2 injections à 6 mois. –Hépatite B : vaccins obtenus par recombinaison génétique ; ces derniers sont les seuls autorisés en France aujourdhui. Administrés suivant un schéma classique de trois doses (de type mois). Au-delà de ces trois injections, il nest plus nécessaire deffectuer des rappels systématiques. Existe sous forme simple ou combinée. VA : IM. Aucun lien de causalité na pu, à ce jour, être établi avec la SEP.

21 Principaux vaccins et voies dadministration Principales vaccinations contre : –Pneumocoque : On dispose en France de deux principes vaccinaux pneumococciques différents : le vaccin polyosidique non conjugué ( Pneumo 23 R ) et le vaccin polyosidique conjugué heptavalent. Recommandé pour les groupes à risque adultes ou enfants atteints de certaines pathologies. VA : IM. –Rubéole-Oreillons-Rougeole : vaccin combiné permet de simplifier le geste vaccinal et détendre la protection conférée. Cela est dautant plus important que ces trois maladies font lobjet dobjectifs délimination au niveau européen. Vaccin sous forme de poudre à reconstituer. VA : SC. 2 doses dans lenfance.

22 Principaux vaccins et voies dadministration On citera encore : –Choléra –Encéphalite à tique –Encéphalite Japonaise –Fièvre Jaune –Haemophilus Influenzae de type B –Leptospirose –Rage –Méningococcies A et C –Varicelle –Papillomavirus

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24 Modalités pratiques 1 Préalablement à chaque administration vaccinale, les personnes à vacciner doivent être interrogées : on recherchera notamment des antécédents médicaux pouvant contre-indiquer de façon temporaire ou définitive la vaccination, en faisant préciser les réactions à des injections antérieures du vaccin que lon sapprête à inoculer ou de vaccins apparentés Contrairement à lopinion courante, les épisodes infectieux mineurs, lasthme, leczéma, les dermatoses chroniques, les affections chroniques cardiaques, respiratoires, rénales, hépatiques, les séquelles neurologiques, le diabète, la malnutrition, la prématurité ne constituent pas des contre-indications aux vaccinations. La vaccination est un acte médical à part entière qui engage la responsabilité du médecin. Comme tout geste médical, la pratique de la vaccination doit être expliquée et consentie.

25 Modalités pratiques 2 La presque totalité des vaccins sont injectés par voie SC ou IM. La voie ID est réservée au BCG. Mise en garde : ne pas injecter de vaccin par voie intravasculaire ! On désinfectera rigoureusement la peau avec de lalcool ou un désinfectant, en vérifiant quil ne persiste aucun excédent (risque dinactivation de certains vaccins vivants lors de linjection). Linjection nest pratiquée quaprès élimination soigneuse de lair de la seringue. On préférera la région deltoïdienne, éviter les fesses. Faire en SC si patient sous anticoagulants

26 Modalités pratiques 3 La température de stockage doit être comprise entre +2°C et +8°C. Ne pas congeler et conserver à labri de la lumière. Lanaphylaxie est une complication allergique exceptionnelle de la vaccination. Cependant, elle est grave et potentiellement mortelle. –la réaction se manifeste dans les trente minutes qui suivent linjection. –Lanaphylaxie associe de manière rapidement progressive : Urticaire, Œdème, signes respiratoires, hypoTA, choc. –Tous les vaccins injectables sont susceptibles dinduire une éventuelle réaction anaphylactique immédiate ; il est donc recommandé de disposer dun traitement médical approprié à proximité : Anapen®, Anahelp® ou Anakit® à base dadrénaline.

27 Modalités pratiques 4 Qui vaccine? –La vaccination doit être effectuée par un médecin ou un(e) infirmièr(e) diplômé(e) dÉtat sur prescription médicale, qui, sauf urgence, doit être écrite, qualitative et quantitative, datée et signée (article 6 du décret n° du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à lexercice de la profession dinfirmier). –Dans le cadre de lexercice de leurs compétences, les sages- femmes sont aussi autorisées à pratiquer la vaccination. Certification : –Toute vaccination doit être consignée sur le carnet de santé de lenfant ou de ladulte. À défaut, un certificat sera délivré. –On doit faire figurer sur ces documents la date, la marque du vaccin et son lot de fabrication, ainsi que le nom du vaccinateur. –Les mêmes renseignements doivent rester en possession du médecin (fichier) ou du centre de vaccination (registre).

28 Vaccination des personnes et des groupes exposés La vaccination individuelle de 0 à 99 ans suit le schéma du calendrier vaccinal. Celui-ci est réactualisé tous les ans en fonction des nouveautés et des études épidémiologiques Cependant pour des personnes exposées à des risques particuliers un certain nombre de vaccinations supplémentaires sont recommandées voire obligatoires

29 Vaccination des personnes et des groupes exposés Exemples : –Voyageurs : en zone endémique, en fonction des pays, de lhygiène locale, un certain nombre de vaccins peuvent être recommandés voire obligatoires pour un séjour. Ex : Fièvre Jaune, choléra, méningocoques A+C, typhoïde, Encéphalite à tique ou Japonaise. Se renseigner auprès des centres de vaccination départementaux, des ambassades, du médecin traitant… –Personnes âgées : plus de 65 ans = Grippe

30 Vaccination des personnes et des groupes exposés Exemples : –Personnes immunodéficientes ou fragilisées : asplénie fonctionnelle ou splénectomie, drépanocytose homozygote, infection par VIH, diabète, broncho- pneumopathies chroniques etc. = vaccination contre le pneumocoque et ou la grippe. –Personnes en contact avec du sang ou dérivés: hémophiles, toxicomanies (parentérales), nouveaux nés de mères porteuses de lAg HBs, partenaires ou entourage rapproché dune personne infecté par le virus de lhépatite B = vaccination contre lhépatite B

31 Vaccination des personnes et des groupes exposés Risques professionnels : –En milieu professionnel, le risque dexposition est évalué par le médecin du travail. –Vaccinations obligatoires : Personnels visés par l'article L du Code de la santé publique, ex : IDE, AS, ASH, médecins, chirurgiens, Sages Femmes, dentistes, kiné, ambulanciers, manip RX… : diphtérie, tétanos, polio, BCG, Hépatite B, personnel de laboratoire: typhoïde en +

32 Exemple : Hépatite B

33 Vaccination des personnes et des groupes exposés Risques professionnels : –Dautres vaccinations peuvent être recommandées en fonction des métiers : –Leptospirose : égoutiers, gardes-pêche, etc… –Rage : taxidermistes, gardes-chasse, fourrières.. –Hépatite A : personnel des crèches, internats, traitement des eaux usées… –Grippe : personnels de santé en contact avec les sujets à risque (personnes âgées, etc..)

34 Réactions aux vaccins Variables selon les vaccins. Réactions immédiates : anaphylaxie Réactions différées possibles 24 à 72 h : –Fébricule voire fièvre > 38° –Myalgies, courbatures –Locales : rougeurs, œdème, prurit, nodule au point dinjection –Infection à minima, ex : grippe –Convulsions Réactions tardives : –Tatouage vaccinal –BCGite –Myélites, Syndrome de Guillain Barré ou polyradiculonévrite aiguë idiopathique (très rares) –Encéphalopathie ou dencéphalite post-vaccinale (coqueluche C)

35 Vaccin hépatite B et SEP 1. Etude canadienne (Sadovnick et coll. Lancet , 355, ) comparant 2 populations denfants en sixième : lune non vaccinée (1986 à 1992) et lautre vaccinée (1992 à 1998) : –Vaccination et sclérose en plaques chez ladolescent : absence de corrélation. –Adolescents non vaccinés Adolescents vaccinés »SEP 9 SEP 5 –Encéphalomyélites infectieuses 29 Encéphalomyélites infectieuses Etude américaine (ASCHERIO A. et coll. – N.Engl J Med ) comparant 2 importantes cohortes dIDE : –CAS : 192 femmes avec SEP –TEMOINS : 645 femmes sans SEP –Risque relatif de SEP chez les femmes vaccinées comparé aux femmes non vaccinées : 0,9 –Absence dassociation entre le vaccin anti-hépatite B et la SEP. 3. Etude française (CONFAVREUX ch&coll –N.Engl.J.Med , 344, ) réalisée chez 643 patients ayant eu une rechute de SEP : –Absence daugmentation du risque de rechute à court terme chez des patients avec SEP après vaccin par le tétanos, lHépatite B et la grippe.

36 Sérothérapie et immunoglobulines Cest limmunoprophylaxie passive vaccination Se caractérise par l'injection SC, IM d'un sérum immunisant. Celui-ci est soit d'origine animale, provenant d'un animal qui à été vacciné contre une maladie infectieuse, soit d'origine humaine. La sérothérapie permet de neutraliser un antigène microbien, une bactérie, une toxine, un virus ou encore un venin. Le sérum immunisant est un sérum sanguin contenant un anticorps ayant la capacité de réagir contre antigène donné.

37 Sérothérapie et immunoglobulines Historique : –À la fin du XIXe siècle on s'est aperçu qu'en injectant à un cheval la toxine de la diphtérie, celui-ci fabriquait des anticorps dans son sang à partir duquel on pouvait préparer un sérum. –Progressivement ce type sérum a été remplacé par des immunoglobulines appelées gammaglobulines purifiées qui sont issues de sang humain

38 Sérothérapie et immunoglobulines La sérothérapie permet donc d'apporter de façon passive des anticorps qui sont spécifiques ou non spécifiques. La protection conférée à l'individu recevant ces anticorps de la part du donneur est de courte durée, 2 semaines avec un sérum hétérologue, un mois parfois plus, avec un sérum humain. Avantages = efficacité immédiate Inconvénient = risque de réaction allergique, de transmission de maladies encore non détectables

39 Sérothérapie et immunoglobulines Indications : –C'est essentiellement en cas d'envenimation, de traitement contre la diphtérie, le tétanos et contre le botulisme que la sérothérapie spécifique est encore employée si les personnes concernées ne sont évidement pas vaccinés. –La sérothérapie polyvalente fait appel aux immunoglobulines polyvalentes, ces techniques sont employées quand il existe des maladies infectieuses pour lesquels les antibiotiques ne suffisent pas ou bien quelquefois en cas de brûlures étendues. –Pour éviter une immunisation Rhésus chez le nouveau né : consiste à injecter, à la mère, des immunoglobulines anti-RhD.


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