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1. Maladie de Lyme 2. Pathologies exotiques importées Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Pontchaillou, Rennes.

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1 1. Maladie de Lyme 2. Pathologies exotiques importées Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Pontchaillou, Rennes

2 2 Maladie de Lyme - Introduction Borrelia burgdorferi Spirochétose –Syphilis –Leptospirose –Autres borrélioses Réservoir large Transmission tiques (10% Ixodes ricinus porteuses) Ubiquitaire, mais hétérogène Saisonnalité marquée (mai-octobre en France)

3 3 Lyme - I Piqûre de tique Incubation variable (3-30 j) Clinique : 3 phases 1 ere phase: chancre dinoculation = Erythème chronique migrant - non prurigineux, non douloureux +/- adénopathies - sétend sur 3 à 4 semaines - fébricule (inconstant)

4 4 Erythème migrans chez un enfant de 11 ans

5 5 Maladie de Lyme (II) 2 eme phase : Dissémination Quelques semaines ou mois plus tard… radiculite +/- méningite +/- encéphalite atteinte articulaire genou(x) myocardite (BAV, très rare) 3 eme phase : Chronique atteinte cutanée chronique –acrodermite chronique atrophiante –lymphocytome cutané bénin atteintes articulaires –mono ou oligo-arthrite atteinte neuro-psychiatrique (discutée)

6 6 Acrodermite chronique atrophiante

7 7 Lymphocytome cutané bénin

8 8 Monoarthrite chronique

9 9 Maladie de Lyme (III) Diagnostic –Sérologie ELISA = dépistage –faux positifs (IgM – laboratoires bidons) –faux négatifs (se = 25% phase primaire) –vrais positifs mais symptômes non liés Western Blot = confirmation –Sang –LCR –PCR ? Seule indication sérologie = suspicion raisonnable de phase II ou III

10 10 Maladie de Lyme (IV) Traitement –Curatif Erythème chronique migrant –amoxicilline 3 g/j x jours –ou doxycycline 200 mg/j x jours Paralysie faciale isolée –Idem Neuroborréliose avec méningite –ceftriaxone 2g/j x jours –voire doxycycline 200 mg/j x j Arthrite –doxycycline 200 mg/j x jours

11 11 Maladie de Lyme (V) Traitement préventif –Prévenir les piqûre de tique –Chercher les tiques et les ôter vite –Antibiothérapie discutée Non systématique Possibilité (si forte endémie ou forte pression) –Doxicycline 200 mg monodose –Amoxicilline, 50 mg/kg/j, 10 jours

12 Pathologies exotiques importées

13 Chaque année, 25% des français séjournent à létranger pour divers motifs (tourisme, affaires, études…) Environ 1/3 des déplacements de Français à lÉtranger ont lieu hors Europe, soit 7,7 millions de séjours, dont :

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15 Effets bénéfiques des vacances sur la santé Effets bénéfiques des vacances sur la santé (enquête auprès de 200 employés de bureau à leur retour de vacances) Récupération du surmenage précédant le départ Meilleure forme physique Amélioration de la qualité du sommeil Meilleure humeur et sociabilité … surtout si temps disponible et climat chaud ! Réf. Strauss-Blashe et al. Effect of vacation on health : moderating factors of vacation outcome. J. Travel Medicine 2005;12 :

16 « Le plus grand risque est celui de ne pas voyager » Bulletin de lEmporiatrie - décembre 2004 (Prof. Maxime Armengaud)

17 Risques perçus – top 10 Maladies infectieuses (turista, paludisme, dengue, typhoïde) Épidémies et pandémies (SRAS, grippe aviaire, Ebola) Infections sexuellement transmissibles Problèmes sécuritaires Catastrophes sanitaires Morsures animaux (enragés) Accidents de la voie publique Accidents domestiques Maladies cardiovasculaires Climat Absence de médecins et de médicaments

18 Taux dincidence mensuelle des problèmes de santé des voyageurs dans un pays en développement Diarrhée : 20-60% Paludisme (Afrique sub-saharienne, pas de prophylaxie) : 3,5 % Dengue (Caraïbes, Amérique Latine, Asie) : 1% Morsure animale : 0,5% Hépatite A : 3/ Typhoïde (Asie du Sud-Est, Afrique) : 2/ Hépatite B : 5/ Infection VIH : 2/ Accident mortel : 1/ Encéphalite Japonaise : 1/ Méningite à méningocoques : < 1/

19 Source : BEH thématique / 2006

20 Mortalité des voyageurs américains en 1975 et 1984 (d après Hargarten et al ; Ann Emerg Med 1991;20: ) Décès % Cardiovasculaire % Accident %. Voie publique 163 (26 %)*. Noyade 96 (16 %)*. Avion 43 (7 %)*. Homicide 52 (8 %)*. Empoisonnement 39 (6 %)*. Suicide 20 (3 %)*. Brûlures 21 (3 %)*. Electrocution 3 (0,5 %)*. autres 164 (27 %)* Maladies infectieuses 25 1 % Inconnues % Total % *pourcentage des décès par accidents

21 Causes de rapatriements médicalisés, par pathologie, en 2000, pour le département médical d Inter Mutuelles Assistance Nombre% Traumatologie Cardiologie Neurologie Psychiatrie 2488 Gastro-Entérologie 2096 Pneumologie 2076 Cancérologie 1294 Urologie 782 Infectiologie 752 Rhumatologie 672 Gynécologie 662 Divers 1775 TOTAL

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24 (10 % des rapatriements sanitaires) choc culturel voyage pathologique (désordre pré-existant) usage de drogues intolérance médicamenteuse (Lariam) Troubles psychiques

25 Risques, infections et prévention: les messages clés Maladies vectoriellesprophylaxie (palud, dengue, fièvre jaune) moustiquaire vaccin(s) Maladies féco-orales vaccin(s) (salmonelloses, parasites, HVA & E) précautions ISTpréservatifs (VIH, hépatite B) comportement vaccin HBV

26 Problèmes de santé pendant le voyage chez 442 voyageurs suédois (2) N=218 pts*(49 %) 1. Diarrhée: 158 (36 %) 2. Inf. Resp haute: 93 (21 %) 3. Piqûres dinsectes: 55 (12 %) 4. Blessures et accidents: 29 (7%) 5. Autres infections: 10 (2 %) 6. Infection cutanée: 7 (2 %) 7. Infection urinaire: 7 (2 %) * 61 (14%) > une maladie ( Ahlm C ; Scand J Inf Dis 1994; 26: )

27 Pensée du jour : Peel it, Cook it, Boil it… …or forget it ! * * Epluches, cuisines, fais bouillir… … ou oublies !

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30 Consultation de retour Pas nécessaire si RAS pendant le séjour et au retour Est indispensable : -si problème de santé -si affection chronique évolutive avant le départ -si exposition à un risque particulier Permet : -de réaliser un bilan biologique -dapporter des soins -de renouveler conseils dhygiène et de prophylaxie -de compléter les vaccinations

31 93 consultations médicales au retour chez 779 voyageurs américains (12%) 1. Diarrhée: 29 (31 % consultations) 2. Infection respiratoire: 22 (24%) 3. Fièvre (paludisme, dengue, hépatite virale, indéterminée): 12 (13 %) 4. Problème cutané: 10 (11 %) 5. Hospitalisation: 4 (4 %) Hill DR ; J Travel Med 2000;7:

32 Principales causes de consultation au retour 1. diarrhée 2. dermatoses 3. fièvre

33 Fréquence relative des agents infectieux a lorigine dune diarrhée tropicale GermesFréquence (%) Escherichia coli entérotoxique40-60 Shigella sp.10 Salmonella sp.<5 Giardia intestinalis<5 Agents inconnus (viroses ?)20-40

34 Epidémiologie zPathologie la plus fréquente sous les tropiques y50 à 75% des voyageurs yEntre 3 et 14 jours après larrivée

35 A vous de bosser ! zSéjour famille bretonne au Gabon, 23 au 30/12/2010 zBien protégée (vaccins, prophylaxie palud) zZone rurale chez frère expatrié (bois) zLe 29, apparition brutale, chez 3 des 4 membres yFièvre, crampes abdominales ySelles liquides et sanglantes yDouleurs à lémission des selles zConsultation dès le retour, le 31/12 zA quoi faut-il penser ?

36 Shigellose zInoculum faible suffisant y10 à 100 bactéries yTaux dattaque très fort (enfants +++) zIncubation = 5 jours zSyndrome dysentérique typique yFièvre, crampes abdominales ySelles liquides et sanglantes yTénesmes, épreintes yProlapsus rectal (enfants) zTraitement yOfloxacine, 3 à 5 jours yAlternatives: ceftriaxone, azythromycine

37 Fièvre typhoïde z100 cas/an en France (vs paludisme, 4000) zRetour grandes vacances, Maghreb ou Asie zIncubation = 7 à 21 jours (selon inoculum) zDébut progressif (diagnostic différentiel palud) zSignes systémiques au 1er plan (diarrhée inconstante) zDiagnostic: Hémocultures et/ou coprocultures zSérologie Widal aux oubliettes zTraitement par fluoroquinones per os ou ceftriaxone zIsolement entérique, déclaration

38 Pathologies du retour Médecine des voyages IncubationOrientations diagnostiques < 7 jours Shigellose, salmonelloses non Typhi et autres diarrhées infectieuses (1 à 4 jours) Arboviroses (dengue) Rickettsioses (5 à 15 jours) Entre 7 et 14 jours Paludisme Fièvre typhoïde Arboviroses (<10 jours) Leptospirose Rickettsioses (5 à 15 jours) Bilharziose (=Schistosomose) et autres helminthiases en phase d'invasion > 14 jours et jusquà plusieurs mois voire années Paludisme (jusqu'à 3 mois pour P. falciparum, plus prolongé pour les autres espèces) Hépatites virales Amoebose hépatique

39 Cas clinique 2 zFemme, 42 ans zRetour Maroc le 15/12/06 ( 7 jours Club Med) zDepuis le 14/12 yDiarrhée yDouleurs abdominales yT = 38,7 °C yDiag ? yTt ?

40 Salmonelloses mineures zSyndrome dysentérique modéré zIncubation 6 à 48 h zAntibiothérapie discutable yNe raccourcit pas la durée des symptômes yPourrait prolonger le portage zTraitement réservé à : yNourrissons et adultes > 50 ans yPatients à risque de complications en cas de septicémies xImmunodéprimés xPorteurs de prothèses endovasculaires

41 Cas clinique 3 zHomme, 35 ans zRetour Burkina le 15/11/06 (1 mois humanitaire zone rurale) zDepuis le 1/12 yDiarrhée glairo-sanglante yDouleurs abdominales + pelviennes yT = 37°C yDiag ? yTt ?

42 Amibiase zTrois principales formes yAsymptomatique ySyndrome dysentérique (sans fièvre) yAmibiase hépatique zTraitement yAmoebicide de contact: Intétrix © yAmoebicide tissulaire: Flagyl © zDiagnostic difficile yParasitologie des selles ni sensible ni spécifique ySérologie: si amibiase hépatique seulement

43 Définitions zSyndrome dysentériforme yFièvre yDouleurs abdominales yDiarrhée sanglante, épreintes, ténesme zSyndrome cholériforme yDiarrhée aqueuse abondante yApyréxie zA part : Typhoïde, Intoxications alimentaires

44 Syndromes dysentériformes zShigelles zSalmonelles zEscherichia coli entéro-invasif zYersinia enterocolitica zCampylobacter jéjuni Lamibiase est, en règle, non fébrile

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46 Syndromes cholériformes zEscherichia coli entéro-toxinique yClassique « turista » yToxine idem toxine cholérique zStaphylococcus aureus (TIAC) zVibrio cholerae

47 A retenir : Risque cholérique OUI NON

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49 Cas clinique 4 zHomme, 18 ans zRetour Inde le 15/10/06 (6 mois itinérant) zDepuis mi-séjour yDiarrhée intermittente yRares douleurs abdominales – AEG modérée yT = 37°C yDiag ? yTt ?

50 Diarrhées chroniques au retour = PARASITOSE zGiardiase +++ (à traiter en cas de doute) zHelminthoses (très rarement) zCryptosporidiose, cyclosporose zCryptogéniques ySprue tropicale (maladie coeliaque « acquise ») yColopathie fonctionnelle post séjour tropical zNoter : ysi début > 1 mois après retour, non liée au séjour ydiarrhée chronique post séjour tropical fréquente, prolongée, casse pieds, mais pas grave

51 Diarrhée au retour des tropiques – quelques trucs zSi apparition précoce, le plus souvent bactérienne yincubation < 7 jours (sauf Campylobacter jejuni 10 j) ydurée < 8 semaines => coproculture zPathogènes les + fréquents yEntérobactéries (salmonelles, shigelles), Campylobacter (asie) zSi dure longtemps au retour, isolée => Parasitologie des selles yGiardia intestinalis

52 Escherichia coli entéro- toxinogène (ETEC) zSyndrome cholériforme modéré zPhysiopathologie proche du choléra yToxine thermolabile (TL) et thermostable (TS) yAction sur la pompe à NaCl des entérocytes zCause n°1 de la diarrhée du voyageur (turista) zDébut progressif (3 à 6 jours) zDiarrhée aqueuse, jaune-verdâtre zNon identifié sur coproculture courante

53 Colite à Clostridium difficile zPas particulièrement tropicale, mais zAssociée à de multiples antibiothérapies zPas si rare chez les personnes craignant les turista.. ySéjour tropical prolongé yMultiples épisodes diarrhéiques yEfficacité au moins apparente des 1ères antibiothérapies zTraitement = y1. Arrêter toute antibiothérapie large spectre y2. Métronidazole, 250 mg X 4/j, 10 jours

54 Traitements (1) Antibiothérapie présomptive zSi diarrhée aiguë yà éviter, en règle yéventuellement devant diarrhée aiguë fébrile ytraitement court (1 à 3 jours) yfluoroquinolones ou cotrimoxazole zSi diarrhée chronique inexpliquée ymétronidazole, 250 mg x 3/j, 5 jours (giardiase) ycyclines prolongées + folates (sprue tropicale)

55 Traitements (2) zLopéramide ypas logique du tout ycontre-indiqué si xdiarrhée fébrile xdiarrhée sanglante xdiarrhée > 48 h xenfant < 2 ans

56 Principales causes de consultation au retour 1. diarrhée 2. dermatoses 3. fièvre

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64 Pourcentage dadultes infectés par le VIH en Afrique sub-Saharienne (OMS, 2009) 20 – 39% 10 – 20% 5 – 10% 1 – 5% 0 – 1% Pas de données Hors zone 2009

65 Tu as vraiment besoin de tout ça ?

66 Principales causes de consultation au retour 1. diarrhée 2. dermatoses 3. fièvre

67 zPaludisme, y penser, toujours… Another brick in the wall zQuelques raretés à potentiel explosif yFièvre hémorragique virale (Crimée-Congo) ySyndrome Respiratoire Aigu Sévère (SRAS)

68 Autre série (Australie) 232 voyageurs australiens fébriles 1- paludisme (27 %) 2- diarrhée (14 %) 3- dengue (9 %) 4- pneumopathies (6 %) 5- grippe (5 %) 6- dermatoses (4 %) 7- typhoïde (3 %) 8- hépatite A (3 %) 9- infections urinaires (1 %) O Brien et al. Clinical Infectious Diseases 2001;33:

69 Bilan minimal, fièvre retour tropiques zRecherche paludisme si zone dendémie zNFS yThrombopénie (paludisme, dengue, hépatites virales) yLeucopénie (paludisme, dengue, typhoide, hépatites virales) ySd mononucléosique (primo-VIH, dengue, hépatites virales) yHyperleucocytose (amibiase hépatique, infection cosmopolite) zCRP => bonne VPN paludisme actif zBilan hépatique zECBU zRadio pulmonaire

70 Les arboviroses

71 La dengue Pathologies du retour Médecine des voyages

72 La dengue Incubation 5 à 8 jours Prodromes : –Céphalées, courbatures, rash Début brutal –Fièvre 40°C, vives douleurs articulaires, rachialgies, céphalées, photophobie –TD, hépatomégalie, splénomégalie, dissociation pouls-température, adénopathies Rémission de la fièvre 3-4e jour –5 à 6e jour : réapparition de la fièvre, des douleurs, et exanthème rubéoliforme, guérison –4e j : Formes hémorragiques : altération EG, purpura, hémorragies des muqueuses, collapsus CV, encéphalite, myocardite, léthalité 2 à 15 % Pathologies du retour Médecine des voyages

73 Chikungunya Pathologies du retour Médecine des voyages

74 Chikungunya Pathologies du retour Médecine des voyages Incubation silencieuse de 3 à 7 jours Début brutal : –Fièvre élevée (99,6 %) –Arthralgies (99,2 %) au 1 er plan, incapacitantes, surtout extrémités. Passage à la chronicité –Myalgies (97,7 %) –Céphalées (84,1 %) –Gingivorragies et/ou épistaxis (23 %) –Eruption cutanée maculo-papuleuse du thorax, oedèmes Evolution spontanément favorable en moins de 10 jours Hospitalisation dans 3,9 % des cas Traitement symptomatique

75 Pathologies exotiques importées Pathologies du retour Médecine des voyages Les diarrhées –Si apparue rapidement sur place, durée < 8 semaines = bactérienne 1. turista le + souvent 2. salmonellose mineure si fébrile 3. Shigellose si cognée –Si apparition retardée par rapport à larrivée, apyrétique, prolongée = parasitaire = giardiase le + souvent Dermatoses –Surinfections plaies et piqûres dinsectes (staphylocoque doré et strepto A) –Rash (discret) des viroses (dengue, chikungunya, VIH) –Parasitoses tropicales leishmaniose cutanée (Guyane, Maghreb) Larva migrans cutanée (plages tropicales) Fièvre => Recherche paludisme

76 Léquipe dinfectiologie de Rennes à votre disposition Avis, consultation urgente, hospitalisation directe… Pathologies du retour Médecine des voyages

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