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Linsuffisance coronaire Cours IFSI, G Gosselin, 01/2005.

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1 Linsuffisance coronaire Cours IFSI, G Gosselin, 01/2005

2 Prérequis Les cellules myocardiques consomment O2 et glucose, éléments nutritifs présents dans le sang artériel Leurs besoins en O2 augmentent avec la fréquence cardiaque (à leffort ou lors de tachycardies dautre origine) Le myocarde est nourri par les artères coronaires ( pas de possibilité de se nourrir du sang présent dans les cavités cardiaques )

3 Coronaires saines

4 Artères coronaires Composées de 3 couches : Ladventice, externe La média : cellules musculaires lisses Lintima : couche interne couverte de cellules endothéliales

5 Lathérosclérose Maladie touchant toutes les artères du corps Fréquence très élevée, en progression permanente Première cause de mortalité des pays développés Epaississement localisé de lintima des artères de gros et moyen calibre associant : –Athérome: dépôt lipidique (où prédomine le cholestérol) et de débris cellulaires au sein de lintima –Sclérose: fibrose en périphérie de la plaque dathérome –Dégradation de lendothélium

6 Facteurs de risque de lathérosclérose Sexe, âge ( h > 55 ans ; f > 65 ans ) Tabac Dyslipidémie : cholestérol LDL, triglycérides Diabète Hypertension artérielle ATCD familiaux de maladies cardio vasculaires Obésité, surpoids Sédentarité Alimentation pauvre en fruits, légumes frais et poisson Non consommation régulière dalcool en faible quantité

7 Evolution de lathérosclérose

8 Insuffisance coronaire Déficit doxygénation du myocarde Inadéquation entre ses besoins et le débit coronaire qui peut être permanente ou intermittente, lors daugmentation des besoins en O2 ( ou plus rarement lors de chute du débit cardiaque ) Causée par lapparition de sténoses des artères coronaires dues à un mécanisme de dégénérescence de leurs parois appelé athérosclérose

9 Manifestations cliniques de linsuffisance coronaire La douleur angineuse : –Douleur thoracique diffuse, constrictive, angoissante, rétrosternale, irradiant souvent au cou, à la mâchoire et au bras gauche, non modifiée par la position ou la respiration Attention ! –La sensibilité à la douleur est très variable selon les individus –Il existe des douleurs angineuses atypiques ou même des ischémies myocardiques silencieuses (diabétiques)

10 Diagnostic différentiel de langor Douleur thoracique : Péricardite IDM Embolie pulmonaire Dissection aortique Autres : Crise dangoisse Douleur intercostale, rhumatismes, arthrose Pneumothorax Douleurs gastriques, oesophagiennes, hépatiques

11 Angor spastique Forme peu fréquente dangor instable Non lié à la maladie athéromateuse Spasme localisé des cellules musculaires lisses de la média réalisant une sténose +/- occlusive Tableau clinique dangor spontané, souvent au petit matin ou lors de stress, cédant spontanément et TNT sensible

12 Angor spastique ECG: aspect dIDM aigu durant la douleur, se normalisant ensuite spontanément ( = syndrôme de Prinzmetal ) Risque principal : troubles du rythme ventriculaire, voire mort subite Traitement médicamenteux: anti spastiques –Inhibiteurs calciques –Dérivés nitrés courte et longue durée daction

13 Syndrômes coronaires AngorstableAngorinstable IDM nonQ IDM Q Elevation ST Elevation ST IDM IDM Non Elevation ST SCA ECG - ST CK-MB Troponin CRP Cannon CP. 1999

14 Langor stable Le diagnostic repose sur linterrogation du patient Cest langor deffort typique: –Provoqué par des efforts dintensité équivalente (marche, escaliers), favorisé par le froid et le vent –Cédant spontanément à larrêt de leffort, en moins de 15 min –Trinitro-sensible Correspond donc à des lésions dathérome coronaire stables ou dévolution lente

15 Langor stable

16 LECG et la biologie ne sont pas modifiés Le diagnostic est confirmé par test deffort Les lésions coronaires sont évaluées par coronarographie

17 Coronarographie Réseau gaucheRéseau droit

18 Langor stable Traitement : La crise est soulagée par la trinitrine daction rapide, sub linguale Médicaments diminuant les besoins en O2 du myocarde et favorisant la circulation coronaire : bétabloqueurs, inhibiteurs calciques et dérivés nitrés

19 Langor stable Revascularisation interventionnelle : ( lésions menaçantes, angor invalidant ) –Angioplastie trans luminale et implantation de stent –Pontage chirurgical Réadaptation cardio vasculaire à leffort

20 ATC

21 Langor stable Le plus important est de prévenir lévolution de la maladie athéromateuse Correction des FDR Médicaments : –Antiagrégants plaquettaires (aspirine ou clopidogrel ) –Médicaments bloquant le système Rénine/Angiotensine/Aldostérone : IEC ou ARA II –Statines

22 Le syndrome coronaire aigu ST- (ou angor instable) Angor de novo Angor crescendo ( fréquence, intensité ) Angor durant + de 15 min Angor de repos Là encore le diagnostic repose essentiellement sur linterrogatoire Les lésions coronaires sont rapidement évolutives Lévolution peut être rapidement catastrophique (IDM)

23

24 ET THROMBOSE

25 Le syndrome coronaire aigu ST- Toute suspicion de SCA doit conduire à une hospitalisation en urgence en USIC Lobjectif premier est de stabiliser les lésions coronaires afin déviter lIDM Le traitement médicamenteux doit être instauré en urgence La coronarographie doit être réalisée rapidement

26 Le syndrome coronaire aigu ST- Lévaluation de la gravité de la situation comprend : –Clinique : FDR (diabète), pouls, TA, dyspnée, saturation en O2 –ECG : troubles de la repolarisation, sous décalage du segment ST –Biologie : élévation de la troponine Attention : ces signes sont tous inconstamment retrouvés au cours des SCA

27 Le syndrome coronaire aigu ST- Traitement : –Antiagrégants plaquettaires ( aspirine po/iv + clopidogrel po) –Anticoagulants ( HBPM sc ou héparine sodique iv ) –Bétabloqueurs iv ou po –Dérivés nitrés daction rapide sub linguaux ou iv

28 Le syndrome coronaire aigu ST- Dans certains cas : –Instabilité hémodynamique –Arythmie ventriculaire majeure –Angor récidivant avec modifications dynamiques de ST –Sous décalage de ST –IDM récent –Troponine fortement élevée –Diabète Anti GP2B3A iv et coronarographie en urgence

29 Le syndrome coronaire aigu ST- La coronarographie est à réaliser après stabilisation par les médicaments, +/- ATC ou pontage à suivre La prévention secondaire de lévolution de lathérome est indispensable –Hygiène de vie –AAP, IEC, Statine


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