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LETUDE NATIONALE DES COUTS (ENCC) Usages externes et usages internes Nom de lintervenant : Bernard Garrigues Jean-Claude Moisdon Date : 23/05/2012 1.

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1 LETUDE NATIONALE DES COUTS (ENCC) Usages externes et usages internes Nom de lintervenant : Bernard Garrigues Jean-Claude Moisdon Date : 23/05/2012 1

2 Usages externes et usages internes Rappels ENCC : dispositif annuel permettant destimer les coûts moyens des séjours GHM/GHS sur un échantillon détablissements volontaires appartenant au secteur ex-DG et ex-OQN à partir dune comptabilité analytique identique pour les établissements (aussi bien ex-DG que ex-OQN) Sont calculés des coûts complets par séjour, corrigés tout dabord (redressement statistique, élimination des points extrêmes, abattement des dépenses pour lenseignement et la recherche..) puis agrégés pour conduire aux coûts moyens par GHM ou GHS. 2

3 3 Usages externes et usages internes Quelques données sur la dernière ENCC (2009) 51 établissements ex-DG validés (données fiables) : 16 CHR, 21 CH, CLCC, 9 EBNL 42 cliniques privées séjours en ex-DG (séances comprises). Taux par rapport à leffectif national : 17,8 % séjours en ex-OQN. Taux par rapport à leffectif national : 10,1% En fait, deux bases de coûts sont constituées : une par secteur. Raison essentielle : les coûts servent à établir des tarifs de GHS. Ces tarifs ne sont pas les mêmes selon les secteurs

4 4 Usages externes et usages internes Un outil de connaissance… LENCC délivre une masse impressionnante dinformations de type médico-économique. Saut qualitatif important par rapport à la situation dopacité qui a prévalu jusquaux années quatre- vingt dix. Par exemple : les coûts moyens par GHS sont décomposés en plus de 130 éléments, cela pour environ 2400 GHS actuellement.

5 5 Usages externes et usages internes Exemple sur un GHM (extraits de la base de coûts décomposés, en euros)

6 6 Usages externes et usages internes LENCC nest pas seulement un objet de connaissance. Les tarifs de la T2A sappuient en principe sur les coûts de létude. Mais le passage entre coûts et tarifs obéit à un processus complexe et très partiellement explicité a) Opérations techniques : - un certain nombre de dépenses (réanimation, SI, SC, molécules onéreuses, DMI, etc.) étant rémunérées en sus des tarifs, les coûts sont défalqués de ces dépenses pour ramener coûts et tarifs au même périmètre. - lENCC raisonne en termes de GHM. On estime hors étude les coûts des GHS lorsquun GHM se décline en plusieurs GHS - on obtient en fait des échelles relatives de tarifs, le bouclage économique se faisant par rapport à une enveloppe fixée ex ante (ODMCO), sur laquelle on effectue par ailleurs des « débasages » avec transferts vers les MIG (précarité, permanence des soins..).

7 7 Usages externes et usages internes Passage coûts/tarifs (2) b) Opérations « politiques » : - introduction de considérations de santé publique (cancer, AVC, soins palliatifs etc.). Déformation des tarifs en conséquence. - introduction dincitatifs visant plus spécialement lefficience : jeu sur les différences de tarifs entre ambulatoire et hospitalisation complète pour favoriser lambulatoire. - introduction de considérations de convergence inter-sectorielle (rapprochements tarifs ex-DG/ tarifs ex- OQN) - lissage deffets liés à des changements de tarifs

8 8 Usages externes et usages internes Questions Quels sont les résultats de ce processus techno- politique ? Que peut-on dire des écarts entre coûts et tarifs ? Et question fondamentale : ces outils forment-ils une incitation à lefficience des établissements (un des objectifs du nouveau mode de financement) ?

9 9 Usages externes et usages internes Essais de confrontation quantitative des coûts aux tarifs. On a pu tant bien que mal reconstituer le processus technique sur le passage coûts 2009-tarifs 2011, à quelques approximations près : - On diminue les coûts de lENCC grâce à la présentation en composantes en coûts détaillés (cf.ci-dessus). Cela dit, on commet un écart par rapport au processus pour tout ce qui concerne Réa, SI, SC etc. : on peut diminuer les coûts des dépenses de réanimation par exemple, mais lATIH raisonne plutôt en terme de diminution de suppléments réa, calculés par ailleurs par un module en lui- même complexe, non reconstituable de lextérieur. Il semble que lécart est important sur trois CM : 15 (bébés), 22 (Brulés) et 27 (transplantations dorganes), avec des effets contraires sur ces trois catégories (voir tableau plus loin). Sur les autres, lécart est faible (ATIH). - Comme on na pas la décomposition des GHS en coûts détaillés, on se contente des GHM mono-GHS, heureusement majoritaires (2 306 GHM mono-GHS en 2011 sur GHS). - On ne sait pas quelle part des coûts de structure est conservée dans les tarifs (le reste permettant dabonder lAC des MIGAC). Dans ce qui suit, on a conservé la totalité des coûts de structure dans les coûts.

10 10 Usages externes et usages internes Résultats : 1) coûts /tarifs par GHM Les GHM les plus défavorisés par les tarifs

11 11 Usages externes et usages internes Résultats : 1) Coûts/tarifs par GHM Les GHM les plus favorisés par les tarifs

12 12 Usages externes et usages internes Résultats : 1)Rapports coûts/tarifs 2)Commentaires On a exclu les GHM des catégories 15,22,27, daprès ce qui a été dit ci- dessus. On obtient des écarts coûts/tarifs manifestement importants, sans que lon puisse vraiment comprendre la signification de ces écarts. Cela dit, ces résultats sont un peu anecdotiques, car ils ne donnent pas lidée dune distance moyenne entre coûts et tarifs (beaucoup de rapports coûts/tarifs sont voisins de 1). On passe donc à un autre calcul, portant sur des enveloppes dactivités, sur lesquelles on mesure séparément les coûts corrigés ENCC et les recettes par les tarifs. On a utilisé pour ce faire le case-mix 2010 en V11c. ENCC 2009 et tarifs 2011 sont aussi en V11c

13 13 Usages externes et usages internes Résultats 2) sur des ensembles dactivités a) Niveau dagrégation maximal : lensemble des GHS Enveloppe tarifs : M Enveloppe coûts : M, Soit - 8,2 % quand on passe des coûts aux tarifs. (on obtient -7,9 % quand on ôte des enveloppes les CM 15, 22,27) Nouveau problème : ce faisant, on na pas tenu compte des débasages précarité, permanence des soins, internes (973 M en 2011). Si on diminue dautant lenveloppe coûts le pourcentage devient -4,8 %. Par ailleurs, les coûts pris en compte contiennent les coûts de structure. Si aucune part de ces coûts nest comprise dans les tarifs, il faudrait encore diminuer les coûts denviron 4 %. Dans le sens inverse tenir compte de lévolution des facteurs de production entre 2009 et Au total, un écart coût/tarif compris entre 3% et 8 %.

14 14 Usages externes et usages internes Signification de cet écart ? Un effort de productivité sur 2 ans ? En fait pas si simple, car chaque année les différents compartiments de lenveloppe ODMCO-MIGAC, dont le compartiments tarifs GHS (49 %), bougent : GHS, Réa-Si-SC, molécules, DMI, forfaits, consultations et actes externes, HAD, MIG, dont AC et MERRI. Question : dans quel ordre sont traités ces compartiments ? Hypothèse : les tarifs GHS comme variable princeps dajustement

15 15 Usages externes et usages internes b) Niveaux dagrégation inférieurs Distinction médecine/chirurgie (millions deuros)

16 16 Usages externes et usages internes c) Ecarts sur les niveaux V11

17 17 Usages externes et usages internes d) GHM convergents

18 18 Usages externes et usages internes e) CM/CMD (15, 22, 27 non significatives)

19 19 Usages externes et usages internes Constatations Ces calculs ont quelques défauts, ne réussissant pas complètement à reconstituer des coûts comparables aux tarifs selon les règles de lATIH, mais il est certain que si ces défauts étaient tous corrigés (ce qui est impossible à lobservateur extérieur), le résultat essentiel subsisterait : les écarts entre coûts et tarifs peuvent être très variables selon les lignes de produit choisies. Quels sont les inconvénients dune telle situation, sensiblement éloignée de celle imaginée au départ du projet PMSI (prix = coûts moyens), conforme par ailleurs à la théorie économique ? Après tout, il peut paraitre normal que le régulateur utilise le système de prix pour alimenter une politique de santé.

20 20 Usages externes et usages internes Les paradoxes de lincitation à lefficience Les paradoxes de lincitation à lefficience. En fait, cest la capacité des outils issus de la T2A à orienter laction des acteurs de terrain qui est en cause. Deux phénomènes méritent dêtre relevés : 1) Est-il vraiment utile de distordre les coûts pour créer des incitatifs au développement de telle ou telle activité si les acteurs sont incapables de savoir ce quil faut comparer en termes de coûts et tarifs et si les règles pour effectuer une telle comparaison sont trop complexes et même inatteignables?

21 21 Usages externes et usages internes Les paradoxes (2) 2) Les outils internes issus de la T2A (CREA notamment), sont soumis à une série dincertitudes et daléas : - biais déchantillonnage de lENCC, même si corrigés par des algorithmes savants (aléas sur les coûts moyens des GHS) - effets des conventions de calcul de la comptabilité analytique ENCC (incertitudes sur les coûts). - écarts entre coûts et tarifs (cf. ci-dessus ; difficultés dinterprétation des résultats négatifs dun CREA : mauvaise organisation ou manque de chance par rapport aux choix du régulateur ? ) - moindre robustesse statistique quand on passe du niveau établissement au niveau pôle ou service (population de patients davantage sensible aux incertitudes) - effets des conventions comptables locales permettant davoir des résultats à un niveau infra-établissement (exemple : les séjours multi-rum)

22 22 Usages externes et usages internes Les paradoxes (3) Les effets cumulés de cette chaine dincertitudes, dont la plupart ne peuvent sanalyser dans le langage statistique (écarts politiques coûts/tarifs par exemple) conduisent à lidée dune fragilité consubstantielle des résultats dun CREA, si lon veut sen saisir pour améliorer lefficience. On ne sait pas quelle est lampleur de cette fragilité. Cela ne veut pas dire quil ne faut pas faire de CREA, mais quil faut sen servir davantage dans une optique de discussion et dexploration que de jugement. Usage encore peu courant (même chose dans lindustrie, où lon observe des faits analogues quant aux outils de gestion) En attendant, il nest pas très surprenant que les acteurs des établissements (professionnels de soins comme administratifs) ne se saisissent que modérément des signaux économiques envoyés par le régulateur. Il faudrait pour quils le fassent que les signaux économiques en question ne soient pas trop brouillés !


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