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Maladies psychiatriques et vigilance thérapeutique Dijon, 4 février 2013 Pr Bernard BONIN Adolescents Femmes enceintes Sujets âgés.

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2 Maladies psychiatriques et vigilance thérapeutique Dijon, 4 février 2013 Pr Bernard BONIN Adolescents Femmes enceintes Sujets âgés

3 Vigilance thérapeutique Indication précise / Diagnostic précis Respect des contre-indications des psychotropes Suivi: effets indésirables / Pharmacovigilance Observance. Qualité de linsight, de la prise de conscience de la maladie. Soutien de lentourage, de lensemble des soignants Souffrance psychique: fréquence du suicide. Moyens thérapeutiques Stigmatisation de la maladie mentale

4 Vigilance thérapeutique Veiller à considérer TOUS les moyens thérapeutiques Psychotropes: une thérapeutique Autres: -psychothérapies -électroconvulsivothérapie -photothérapie -stimulation magnétique transcrânienne …

5 LA DEPRESSION EST UNE MALADIE FREQUENTE 121 millions de déprimés dans le monde La prévalence sur la vie entière des états dépressifs majeurs est élevée, estimée à 17,9% dans létude de JP LEPINE (France, 1987) Hommes: 10,7 % Femmes:22,4% MALHERBE: « La garde qui veille aux barrières du Louvre nen défend pas les rois »

6 LA DEPRESSION EST UNE MALADIE DANGEREUSE « TOUT PATIENT DEPRIME PEUT MOURIR PAR SUICIDE. L ATTRAIT DE LA MORT EST UNE CONSTANTE DE LA CONSTELLATION DEPRESSIVE » Pr H LOO France: décès par suicide chaque année 50 à 70 % imputables à un trouble de lhumeur

7 En France, chaque jour: 7 jeunes de 15 à 35 ans se donnent la mort

8 RECHUTES ET RECIDIVES La maladie dépressive a une évolution plus sévère quon ne la longtemps pensé: nombre élevé de rechutes, chronicisation, impact sérieux sur la qualité de vie personnelle et familiale, poids élevé du retentissement médico-économique, risque de suicide. Pr Th LEMPERIERE 1996 La dépression est une affection qui peut facilement récidiver 15 à 20% seulement des patients ne présentent quun ou deux états dépressifs

9 La dépression est une maladie grave SOUFFRANCE PSYCHIQUE Symptômes - psychiques - psychomoteurs - somatiques Intensité maximale le matin

10 SYMPTOMES PSYCHIQUES Tristesse pathologique – Sentiments de vide, danéantissement – Douleur morale – Idées de culpabilité, dincurabilité – Ruminations Diminution du sentiment destime de soi Perte de lanticipation Indifférence – Anesthésie affective – Désintérêt Anhédonie Perte despoir Anxiété Idées de mort

11 SYMPTOMES PSYCHOMOTEURS Ralentissement psychomoteur Paralysie psychique Aboulie: incapacité à vouloir Apragmatisme: absence dactivité Troubles cognitifs: attention, concentration… Inhibition

12 SYMPTOMES SOMATIQUES Fatigue (matin) Perte de lappétit Amaigrissement Troubles du sommeil (réveil précoce) Troubles sexuels Douleurs Céphalées, lombalgies…. Troubles digestifs………..

13 Diagnostic parfois difficile Nombreuses formes cliniques Enfant: troubles du comportement Adolescent: troubles du caractère Adulte: douleurs chroniques Personne âgée: troubles pseudo-démentiels

14 LA DEPRESSION EST UNE MALADIE QUI SE SOIGNE Le traitement antidépresseur apaise la souffrance morale et les idéations suicidaires. Cest le moyen le plus efficace de prévention des conduites suicidaires chez les patients déprimés.

15 Adolescents

16 Evaluation des traitements chez les enfants et adolescents Etudes spécifiques: plan dinvestigation pédiatrique prévu par le parlement européen: janvier 2007 Problème de la généralisation des données à partir des populations spécifiques des études Tolérance à long terme ; effets sur la maturation sexuelle ; nécessité de surveillance et de bilans endocriniens

17 AFSSAPS enfants et adolescents sont traités chaque année par antidépresseurs pour un état dépressif Traitements de courte durée: 76% des demandes de remboursement correspondent à une seule délivrance IRS : ¾ des prescriptions dantidépresseurs chez les moins de 18 ans

18 Particularités Tricycliques -métabolisme plus rapide chez les enfants: demi vie délimination plus courte -effets indésirables moins bien tolérés: asthénie IRSS -pharmacocinétique? -effets indésirables fréquents: troubles digestifs, variations pondérales, irritabilité IMAO -non recommandés

19 ENFANTS/ADOLESCENTS ANAFRANIL-6ans / énurésie -10ans / TOC LAROXYL-6ans/énurésie (6-10/11-16) -dépression en pédopsy 1 mg/Kg TOFRANIL-6ans/énurésie (6-12/ + 12) DEFANYL - SURMONTIL LUDIOMIL -QUITAXON PROTHIADEN

20 ENFANTS/ADOLESCENTS FLOXYFRAL-TOC enfants sup 8ans - Déconseillé inf à 18 ans PROZACCF Diapositives suivantes DEROXAT - DIVARIUSPas defficacité démontrée pour les moins de 18 ans SEROPRAM SEROPLEX Contre-indiqué chez lenfant de moins de 15 ans Déconseillé chez ladolescent de 15 à 18 ans ZOLOFT-EDM chez ladulte -TOC enfants de 6 à 17ans

21 ENFANTS/ADOLESCENTS IXELCI enfants moins de 15 ans EFFEXORCI enfants moins de 18 ans NORSETPas recommandé chez les enfants ATHYMIL VALDOXAN> 18 ans STABLONCI enfants moins de 15 ans

22 2002 Angleterre Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency MHRA Emergence de troubles psycho- comportementaux: idées, actes suicidaires, automutilations… chez les enfants, adolescents, adultes jeunes traités par antidépresseurs

23 USA Food and Drug Administration FDA 24 études / 9 antidépresseurs de différentes classes prescrits pour état dépressif, TOC, TAG, phobie sociale, TDAH -Le risque de survenue d événements en relation avec le suicide (tentatives de suicide, idéations suicidaires) est multiplié par 1,8 (1,7 à 2,2) chez les jeunes patients traités par antidépresseurs par rapport à ceux traités par placebo B VITIELLO, Pas de décès par suicide dans ces essais Suicidalité mise en relation avec lamélioration thymique insuffisante B VITIELLO, 2009 Antécédents de comportements suicidaires, de dysfonctionnements familiaux: prédicteurs de tentatives de suicide P WILKINSON, 2011 Etude enfants et adolescents suivis pendant 9 ans: pas de différences selon les antidépresseurs S SCHNEEWEISS, 2010

24 AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE Mise au point 3 juin 2005 LAGENCE EUROPEENNE DU MEDICAMENT (EMEA) vient de finaliser lévaluation des données disponibles sur les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ainsi que dautres antidépresseurs apparentés chez lenfant et ladolescent ; cette évaluation fait suite à lidentification dun risque de comportement suicidaire lors détudes cliniques.

25 Les conclusions de lévaluation européenne indiquent que ces antidépresseurs sont déconseillés chez lenfant et ladolescent pour traiter les troubles dépressifs. Toutefois ils peuvent être exceptionnellement prescrits dans certaines situations cliniques nécessitant un traitement médicamenteux.

26 AFSSAPS Février 2006

27 AFSSAPS FEVRIER 2006 En France les médicaments antidépresseurs IRS et tricycliques sont déconseillés dans le traitement de la dépression chez lenfant et ladolescent. Il existe cependant des situations particulières où, après une évaluation du rapport risque/bénéfice, le recours à ces médicaments peut être justifié. Diagnostic de la dépression

28 Antidépresseurs déconseillés pour le traitement de la dépression avant lâge de 18 ans IRS IRSNA FLOXYFRAL / PROZAC / SEROPRAM / DEROXAT / EFFEXOR / IXEL / ZOLOFT / SEROPLEX / NORSET / CYMBALDA ATHYMIL RISQUES DE COMPORTEMENTS SUICIDAIRES OU HOSTILES CONSEQUENCES SUR LE DEVELOPPEMENT DE L ENFANT TRICYCLIQUES + Risques cardiovasculaires en cas de TS

29 Ne pas prescrire dantidépresseur Les épisodes dépressifs caractérisés dintensité légère ou modérée Les symptômes dépressifs ne correspondant pas aux épisodes dépressifs caractérisés DSMIV Les symptômes dépressifs isolés Une durée de lépisode inférieure à 15 jours

30 Procédure Chez lenfant, ladolescent, le traitement de première intention dun état dépressif est PSYCHOTHERAPIQUE Cependant le recours à un médicament antidépresseur en première intention peut se justifier dans les épisodes dépressifs caractérisés dintensité sévère

31 Traitement pharmacologique de la dépression chez lenfant ou ladolescent Accompagnement psychothérapique Surveillance étroite Recherche dun comportement suicidaire, surtout en début de traitement Risques deffets indésirables, de surdosage Le choix de lantidépresseur doit prendre en compte le profil de sécurité demploi propre à chaque molécule.

32 Posologie:posologie minimale efficace en tenant compte du poids par rapport à ladulte et de la réponse clinique en se référant aux AMM en vigueur dans lindication de la dépression chez ladulte. Durée: 6 mois à 1 an Arrêt progressif sur plusieurs semaines Psychothérapie: prévention des rechutes

33 AFSSAPS Juin 2006

34 Utilisation de PROZAC dans le traitement de la dépression majeure chez lenfant et ladolescent 6 JUIN 2006 EMEA Agence Européenne du Médicament Extension de lindication de Prozac* (fluoxétine) au traitement des épisodes dépressifs majeurs dintensité modérée à sévère chez les enfants âgés de 8 ans ou plus, pour lesquels un traitement de type psychothérapeutique nest pas suffisant.

35 Le bénéfice de lutilisation de Prozac dans cette indication semble lemporter sur les risques potentiels ; le laboratoire Lilly sengage à réaliser des études complémentaires sur le profil de sécurité de Prozac.

36 AFSSAPS Agence de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Le traitement de première intention de la dépression chez lenfant et ladolescent est la PSYCHOTHERAPIE Un traitement médicamenteux ne peut être envisagé quen association avec une psychothérapie et doit être accompagné dune surveillance étroite du patient.

37 Prozac doit être utilisé en association à un traitement psychothérapeutique chez les patients nayant pas répondu à 4 à 6 séances de psychothérapie seule La posologie initiale de Prozac doit être de 10 mg par jour et peut être augmentée jusquà 20 mg par jour après une à deux semaines de traitement.

38 En cas dabsence damélioration clinique après 9 semaines le traitement par Prozac doit être reconsidéré. Des études complémentaires chez lanimal en termes de développement sexuel, de comportement émotionnel et de toxicité testiculaire devront être réalisées. Par ailleurs le laboratoire va mettre en place une surveillance spécifique de la sécurité demploi, en particulier du développement sexuel chez les enfants traités Les prescripteurs et les parents doivent surveiller étroitement les enfants et les adolescents traités et rechercher tout comportement suicidaire, surtout en début de traitement.

39 Pharmaco-épidémiologie France – taux de prescription des IRSS -0,5% enfants -2,2% adolescentes 18 ans -1,1% adolescents 18 ans E ACQUAVIVA, 2009 Etudes épidémiologiques: relation inverse entre le nombre des suicides chez les adolescents et le taux de prescription des antidépresseurs sérotoninergiques HJ MOLLER, 2006

40 Rapport bénéfices/risques NNT nombre de patients quil est nécessaire de traiter pour observer un effet thérapeutique ou indésirable D COHEN, 2010 Enfants et adolescents Effet thérapeutique E Ind Idéation suicidaire ou TS Dep10112 Toc6200 T anx3143

41 Prescription dun psychotrope chez lenfant, ladolescent Pédopsychiatre

42 Femmes enceintes

43 Grossesse Troubles dépressifs -10%: symptômes dépressifs -troubles dépressifs majeurs peu fréquents: dans la plupart des cas amélioration avant laccouchement -prévalence des troubles dépressifs 18,4% et troubles dépressifs majeurs 12,7% BN GAYNES, 2005 Dépression maternelle non traitée: *mauvais suivi, abus de substances, plus faible prise de poids *suicide *naissance prématurée, poids plus faible de naissance, complications obstétricales *moindre qualité des soins à lenfant, troubles de lattachement, retard de développement de lenfant Psychoses, dépressions du post-partum Troubles anxieux fréquents Antécédents de troubles psychiatriques -psychoses -troubles de lhumeur

44 Justification dun traitement psychotrope La sévérité des symptômes compromet la vie de la mère et/ou la vie, le développement de lenfant Antécédents psychiatriques avec échecs dessais antérieurs darrêts du traitement 4 questions American College of Obstetricians and Gynecologists -existence dun trouble bipolaire -présence de symptômes psychotiques -idées suicidaires ou hétéroagressives envers lenfant -présence de symptômes dépressifs

45 Information De la femme enceinte, de la famille Prise de décision :la patiente, le médecin généraliste, le médecin de pharmacovigilance, lobstétricien, le psychiatre

46 En pratique En fonction de la gravité du tableau clinique Psychothérapies Electroconvulsivothérapie Monothérapie: médicaments les plus anciens USA % des femmes ont pris un antidépresseur à un moment de leur grossesse WO COOPER, 2007,

47 Antidépresseurs et avortements spontanés Méta-analyse ME HEMELS, 2005 *3567 cas *taux davortements spontanés: -12,4% femmes traitées par antidépresseurs -8,7% des femmes non exposées

48 Risque tératogène Recensement des études par A UDECHUKU 2010 Trois méta-analyses: pas de risque majoré de malformations cardiaques – exposition au premier trimestre: -TR EINARSON, l OBRIEN, R RAHIMI, 2006 Une méta-analyse de B BAR-OZ, 2007 rapporte une association entre lexposition à la paroxétine et une malformation cardiaque et également une malformation congénitale en général

49 Antidépresseurs tricycliques Nombreuses études de tératogenèse 1996 ALTSHULER et COHEN : naissances avec 414 cas dexposition aux tricycliques lors du premier trimestre: pas daugmentation apparente du risque malformatif 2000 ARNON; étude de lensemble des données de la littérature; 734 cas de grossesse avec antidépresseurs au cous du premier trimestre: pas daugmentation des taux de malformations par rapport à la population générale mais problème du syndrome périnatal 2002 SIMON: 209 enfants exposés aux tricycliques pendant la période fœtale: pas de différences avec le groupe témoin.

50 BA KALLEN, 2004: augmentation des malformations cardiaques congénitales OR :1,77 IC: 95%: 1,07-2,91 M REIS, 2010 (1208 femmes traitées par imipraminiques): risque majoré de malformations en général

51 IRSS *Données concernant surtout la fluoxétine *Nombreuses études qui considèrent les IRSS en tant que groupe -pas de lien évident entre la prise de la molécule et un risque malformatif -étude prospective a montré un risque augmenté de malformations cardiaques P MERLOB, analyse des registres (Danemark): plus danomalies septales avec les IRSS LH PEDERSEN, 2008

52 IRSS Différentes molécules Résultats contradictoires Fluoxétine Paroxétine paroxétine et grossesse: études récentes en faveur dune augmentation du risque spécifique de malformations cardiaques: 2% versus 1% dans la population générale B BAR-OZ, 2007 // KE WURST, 2010 //C LOUIK, 2007 Cardiogenèse: 21 ème au 50 ème jour Si exposition réaliser une échographie Sertraline Fluvoxamine Malformations cardiaques essentiellement Mais aussi: anencéphalies…S ALWAN, 2007

53 Age gestationnel et Poids de naissance Tous antidépresseurs: dans 8 études sur 23 la prescription dantidépresseurs a été associée à une diminution du poids de naissance A UDECHUKU, 2010 IRSS -Fréquence plus grande des accouchements prématurés CHAMBERS 1996 / JO BERLE,2004 -Etude de 267 grossesses exposées aux IRS: 97 à la paroxétine, 147 à la fluoxétine, 26 à la fluvoxamine: lâge gestationnel, le poids de naissance, le score dAPGAR sont plus faibles que dans la population non exposée SIMON 2002

54 Syndrome néonatal IRSS syndrome néonatal identique à celui observé avec les antidépresseurs tricycliques ELENFANT 2000, BA KALLEN, 2004 A UDECHUKU, 2010 revue de la littérature: risque augmenté chez les enfants de mère exposée: convulsions néonatales, détresses respiratoires, score dApgar plus faible

55 Syndrome néonatal / effets anticholinergiques des antidépresseurs Hyperpnée Sueurs Tachy-arythmie Température instable Tremblements Convulsions Agitation motrice Détresse respiratoire Rétention urinaire Hypertonie Possibilité diléus paralytique Début quelques heures après la naissance ; régression en 4 à 10 jours

56 Syndrome néonatal présent lors de lutilisation des antidépresseurs au dernier trimestre KA LATTIMORE, 2005 Diminuer la posologie des antidépresseurs avant laccouchement

57 Développement à long terme Antidépresseurs tricycliques 1996 ALTSHULER Suivi denfants exposés jusquà lâge de 3 ans: pas danomalies du comportement ni de retard psychomoteur Tous les antidépresseurs : impossible de dire si la durée de lexposition à un antidépresseur a un impact sur le développement de lenfant Revue de la littérature de 1973 à 2010 S GENTILE, 2011

58 Chez la femme enceinte Antidépresseurs tricycliques Possibilités dappréciations des concentrations plasmatiques pour amitriptyline, clomipramine, imipramine IRS En monothérapie Arrêt ou diminution des doses 15 jours avant laccouchement afin de diminuer lintensité du syndrome néonatal IRS: surveiller le bilan de coagulation et le risque daccouchement prématuré Effets indésirables pour la femme enceinte: nausées, vomissements, constipation, prise de poids excessive…. Risque augmenté dhypertension artérielle (IRSS, premier trimestre) Augmentation du risque de saignement par perturbations de lhémostase ARNON 2000

59 Allaitement Imipraminiques: taux indétectables chez lenfant Fluoxétine: pas de symptômes cliniques chez les enfants S GENTILE, 2009 Citalopram: concentrations plasmatiques basses Paroxétine: concentrations basses Sertraline: jeter le lait entre 8 et 9 heures après la prise ZN STOWE, 2003

60 Allaitement maternel recommandé dune manière générale chez la femme non exposée 6 mois OMS Rapport bénéfices/risques de ne pas traiter la mère ou de ne pas allaiter lenfant Si le bébé a été exposé à lantidépresseur pendant la grossesse, il ne semble pas nécessaire darrêter ce traitement pendant lallaitement JL PAYNE, 2009

61 Aspects médicolégaux Informations délivrées aux patientes et à leur famille Problème de la prescription au cours de la grossesse Diagnostic prénatal Information du malade -consentement libre et éclairé: patiente, personne de confiance -preuve de linformation

62 **Accident médical et aléa thérapeutique Indemnisation au titre de la solidarité nationale si les régimes de responsabilité existants ne sont pas applicables (responsabilité pour faute, responsabilité objective des producteurs de produits, obligation de résultats des établissements en matière dinfections nosocomiales). **Perte de chance, préjudice de naissance

63 Autres psychotropes

64 Thymorégulateurs Contre-indications: valpromide, divalproate de sodium, carbamazépine Tératogénèse: anomalies de fermeture du tube neural Sels de lithium ??? *Effet malformatif réel, mais faible, du lithium touchant essentiellement le cœur et les gros vaisseaux *Chez le nouveau-né de mère traitée: rapports de cas = hypotonie, hypothermie, difficultés de succion

65 Benzodiazépines Un risque tératogène a été évoqué mais non confirmé par les études épidémiologiques Eviter la prescription au cours du premier trimestre ? Eviter la prescription au cours du troisième trimestre: possibilité de survenue à la naissance dhypotonie, de détresse respiratoire chez les nouveaux nés, risque de syndrome de sevrage.

66 Antipsychotiques Butyrophénones – halopéridol Effet tératogène chez lanimal, non mis en évidence dans lespèce humaine Aucune donnée sur le retentissement cérébral fœtal Limiter les durées de prescription Surveillance du nouveau-né: troubles neurologiques, retard à lémission du méconium….

67 Phénothiazines -chlorpromazine Effet tératogène chez lanimal, résultats contradictoires des études dans lespèce humaine Limiter les durées de prescription, diminuer les posologies en fin de grossesse 1996 Méta-analyse de LL ALTSHULER et L COHEN: probable augmentation du risque tératogène de 0,4% en présence de phénothiazines. Risque tératogène de la population générale = 2%

68 Antipsychotiques de seconde génération Encore peu de données Les bénéfices potentiels attendus chez la femme enceinte justifient-ils les risques fœtaux potentiels? Problème du syndrome métabolique, du risque de diabète?

69 AUTOMEDICATION 90 % des femmes enceintes sautomédiquent 80% prennent au moins un médicament en dehors des vitamines

70 Sujets âgés

71 SUJET AGE / MEDICAMENTS Sujets âgés/AFSSAPS -personnes > 75 ans -personnes > 65 ans en cas de poly-pathologies Fréquence des prescriptions médicamenteuses -sujets âgés de plus de 65 ans= 16% de la population en 2001 mais consommation de 39% des médicaments prescrits en ville -une personne sur deux de plus de 70 ans consomme au moins un psychotrope Iatrogénie -les effets indésirables médicamenteux sont deux fois plus fréquents après 65 ans B BEGAUD, à 60% des effets indésirables des médicaments sont prévisibles et évitables J ANKRI, 2002

72 SUJET AGE POSOLOGIES PLUS FAIBLES des psychotropes Modifications très progressives des posologies SENSIBILITE ACCRUE AUX EFFETS INDESIRABLES INDEX THERAPEUTIQUE DES THYMOREGULATEURS A LA BAISSE

73 Adaptations thérapeutiques chez le sujet âgé souffrant de troubles bipolaires de lhumeur Facteurs liés à la maladie Facteurs liés aux patients Facteurs liés aux médicaments

74 Facteurs liés à la maladie

75 MALADIE MANIACO-DEPRESSIVE Cest une affection chronique de lhumeur qui se caractérise par des perturbations cycliques de lhumeur Le pronostic de récidive est inhérent au concept même de maladie périodique. Il est classique dadmettre, depuis KRAEPELIN, quau long de lévolution de la maladie, les accès augmentent de durée dans le même temps que la durée des intervalles libres va en diminuant.

76 Guérison score GAS > 60 > 5 ans depuis dernier épisode Rémission score GAS > 60 < 5 ans depuis dernier épisode Rémission incomplète score GAS < 60 > 5 ans depuis dernier épisode Rémission incomplète récurrences Chronicité dernier épisode sans rémission durée minimum 2 ans Suicide % 25,5 % 7,8 % 27 % 15,9 % 7,8 % Etude de Zurich : devenir de 219 patients souffrant de troubles bipolaires. D'après Angst et al. (2000) P. Delamillieure – L'Encéphale, 2006 ; 32.

77 Altération fonctionnelle résiduelle *Facteurs associés à une altération fonctionnelle résiduelle en période deuthymie –Age élevé –Score de dépression –ATCD dépisodes mixtes –Nombres dépisodes **Facteurs associés à une meilleure rémission fonctionnelle -Jeune âge -Score de dépression *AR ROSA, Bipolar Dis, 2009 – **AP WINGO, Psych Res, 2010

78 Une pathologie à risque Des comorbidités psychiatriques fréquentes M SAJATOVIC 2006: 4668 vétérans 70 ans+/- 7,2 ans -Abus de substances= 8,9% -Syndrome de stress postraumatique=5,4% -Troubles anxieux=9,7% -Démences=4,5% BI GOLDSTEIN 2006: 1411 patients souffrant de troubles bipolaires (6%>65ans) -Abus dalcool=38,1% -Dysthymie=7,1% -Troubles anxieux=9,5% -Trouble panique=11,9% Augmentation du risque suicidaire JP OLIE, 1990

79 Facteurs liés au patient

80 Modifications physiologiques liées à lâge Absorption digestive diminuée: -diminution de la motilité gastrique, du flux sanguin intestinal, de la surface muqueuse de lintestin grêle -augmentation du PH gastrique Diminution des protéines plasmatiques Débit sanguin -diminué au niveau cardiaque -peu modifié au niveau cérébral Métabolisme hépatique diminué: diminution du métabolisme oxydatif, du débit sanguin hépatique, de lactivité des microsomes Elimination rénale diminuée: diminution du flux sanguin rénal, fibrose glomérulaire, atrophie tubulaire

81 Modifications de la pharmacocinétique des médicaments Diminution du volume de distribution des médicaments: diminution de leau corporelle totale, du débit cardiaque, de la liaison aux protéines, augmentation des tissus lipidiques médicaments lipophiles stockés) Augmentation des concentrations plasmatiques médicamenteuses à létat déquilibre par ralentissement du métabolisme Augmentation des quantités de substance active par diminution de la liaison aux protéines plasmatiques Augmentation de la demi-vie plasmatique des médicaments par diminution de lélimination rénale

82 Modifications pharmacodynamiques Diminution en nombre des récepteurs D2, des neurones dopaminergiques et cholinergiques Augmentation de la sensibilité du système GABA aux benzodiazépines Diminution du métabolisme neuronal ML CATTERSON, T SUNDERLAND, 2005 – FINKEL, 2000

83 Au niveau cérébral Distribution des médicaments favorisée du fait du débit cérébral conservé Augmentation -concentrations plasmatiques des médicaments -fraction libre active -demi-vie délimination Plus grande sensibilité cérébrale

84 DONC Leffet thérapeutique ou les effets indésirables peuvent être observés avec des posologies inférieures à celles de ladulte Risque daccumulation des médicaments dans lorganisme: espacement des prises Prudence des associations médicamenteuses IATROGENIE

85 *Comorbidités fréquentes: pathologies cardiovasculaires, hépatiques et rénales *Terrain: - plus grande sensibilité cardiaque à certains médicaments -fragilité osseuse…. *Polymédicamentations

86 Compliance Facteurs dinobservance: -effets indésirables -incompréhension des raisons de la prescription, de la nécessité du suivi -acte intentionnel>trouble mnésique -nombre de médicaments: quand le nombre de médicaments augmente de 4, le taux de non- compliance augmente de 15 Non-compliance chez les personnes âgées: 40 à 75% GENERIQUES?? MD MILLER, 2000C – SALZMAN, 1995

87 Facteurs liés au médicament

88 TRAITEMENT PREVENTIF

89 Chez le sujet âgé: traitement prophylactique Traitement au long terme: ESSENTIEL 1) Sels de lithium 2) Divalproate +/- olanzapine, rispéridone, aripiprazole 3)Lamotrigine +/- antipsychotiques de seconde génération FDA: lithium, olanzapine, lamotrigine

90 INDEX THERAPEUTIQUES DES THYMOREGULATEURS LITHIUM0,6 à 1 mEq/l 0,4 – 0,8 mEq/l 0,4 – 0,6 mEq/l APA 2006 TEGRETOL6 à 10 ug/ml 5ug/ml DEPAMIDE DEPAKOTE 60 à 100 ug/ml 60 à 90 ug/l 40 à 100 ug/l

91 TOLERANCE des psychotropes

92 MEDICAMENTS et EFFETS INDESIRABLES -Plus fréquents chez la personne âgée -Plus intenses -Tous les effets indésirables… notamment les effets tardifs ( temps de prescription) -Conséquences plus graves - Cest chez le sujet âgé que les contre- indications dassociation sont réelles

93 Pathologies associées Glaucome par fermeture de langle Hypertrophie prostatique Insuffisance hépatique, rénale Pathologie cardiovasculaire --troubles de la conduction cardiaque, QT, infarctus récent --hypotension Poids Affections neurologiques

94 Fréquence des effets indésirables des psychotropes chez le sujet âgé Confusion mentale: - activités anticholinergiques des molécules -neuroleptiques DV longue -benzodiazépines DV longue Déclin cognitif: - tous les psychotropes: troubles de mémoire Lithium Carbamazépine Syndrome Parkinsonien: -neuroleptiques -IRS + lithium Chutes -neuroleptiques>benzodiazépines>tricycliques>IRSS Hypotension -tricycliques Effets cardiovasculaires -tricycliques, neuroleptiques, lithium Anorexie Hyponatrémie - IRSS F LEBERT, 2010

95 Antipsychotiques de seconde génération et démence Tous les antipsychotiques de seconde génération Dans une étude de prescription (10 semaines) chez des patients souffrant de démences: les décès se sont révélés plus fréquents ((X 1,6) chez les patients traités par antipsychotiques en comparaison des patients traités par placebo (mort subite, infarctus du myocarde, pneumonie) FDA, 2006 – LS SCHNEIDER, 2005

96 Antipsychotiques de seconde génération AFFSAPS mars 2010 *Effets observés: -prise de poids -diabète -dyslipidémies -allongement espace QT à lECG -risque dAVC supérieur chez les sujets possédant des facteurs de risque dAVC *A considérer: -troubles cognitifs -altérations de la vigilance, de léquilibre -tolérance neurologique, fausses routes…..

97 Recommandations *Prescription: -posologies minimales efficaces -monothérapie *Surveillance clinique: -poids, tension artérielle, fréquence cardiaque… -évolution, fonctions cognitives… *Surveillance biologique: -taux plasmatique minimal efficace -ionogramme (kaliémie, natrémie..) -créatininémie -risque dagranulocytose augmenté chez les sujets âgés avec la clozapine R AZIZ, 2006

98 MILLEPERTUIS Hypericum perforatum Niveau pharmacocinétique: induction enzymatique. Interactions avec digoxine, théophylline, AVK, ciclosporine, contraceptifs oraux, antiviraux Niveau pharmacodynamique: action au niveau de la sérotonine: risque de syndrome sérotoninergique avec les IMAO, les IRS Recommandations de lAgence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé: rechercher une prise de millepertuis par les patients.

99 Conclusion

100 Vigilance thérapeutique Adolescent Femme enceinte Personne âgée MONOTHERAPIE

101 La manière de prescrire Alliance thérapeutique Soutien Education thérapeutique

102 Alliance thérapeutique Soutien psychologique du médecin Qualité de la relation médecin / malade Importance du suivi pour améliorer lobservance, apprécier lévolution clinique et la tolérance des thérapeutiques Obtenir lassentiment du patient pour le traitement. Information du patient (loi du 4 mars 2002) Importance du soutien de lentourage

103 Education thérapeutique INFORMATION du PATIENT et de son ENTOURAGE La dépression=maladie Explications de la pathologie Symptômes Manière et moment de prendre les médicaments Délai avant lapparition des effets bénéfiques du traitement = deux semaines Nécessité de poursuivre le traitement même après lamélioration clinique Les effets indésirables les plus fréquents Les possibilités de contact avec le médecin prescripteur Nécessité dun avis médical pour larrêt du traitement ou la prise dun autre médicament

104 Encore peudétudes spécifiques, contrôlées, prospectives des prescriptions médicamenteuses pour les adolescents, les femmes enceintes, les sujets âgés Peu dessais en double aveugle Quelle valeur que la projection des observations concernant ladulte?? Pas de consensus, de « guidelines »….

105 Groupes pour lesquels La maladie a un potentiel pathogène plus important, un retentissement plus grave Les effets indésirables des médicaments sont non seulement plus fréquents mais aussi plus lourds de conséquences

106 Nécessité de soins attentifs PRUDENCE des prescriptions et des associations PHARMACOVIGILANCE essentielle pour ces patients


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