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Prévention des risques lors de lanesthésie dun patient présentant une cardiopathie Vincent PIRIOU, Maxime Cannesson, Jean-Jacques Lehot Réseau RECA

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1 Prévention des risques lors de lanesthésie dun patient présentant une cardiopathie Vincent PIRIOU, Maxime Cannesson, Jean-Jacques Lehot Réseau RECA Anesthésie Réanimation Risques et Solution (ARRES) Clermont Ferrand, 5 novembre 2005

2 Risque cardiaque périopératoire: Coronaropathie I C Valvulopathie (sténosante) Cardiopathie congénitale

3 Mortalité SFAR-INSERM 2003 Conférence d'actualisation 2003 (AFAR) Décès par arrêt cardiaque RespiratoireNeurologiqueCœurVasculaire Coeur Choc cardiogéniqueRythmeObstructif InfarctusMétaboliqueEmbolie pulmCiment AnémieHypoxieRythme Mais: Pas la morbidité Pas d'autopsie systématique

4 Risque pré-opératoire Risque individuel Risque chirurgical

5 Facteurs opératoires prédictifs Xie haut risque (>5%) Urgence majeure Xie longue durée avec hémodynamiques ou Hgique (abdo, thx, tête, cou) Xie Ao ou vasc Xie risque intermédiaire (<5%) Xie réglée (Carotide, ORL, Abdominale, Orthopédique, prostate, thorax) Xie faible risque (<1%) Cataracte Xie superficielle Xie sein Endoscopies

6 Risque pré-opératoire chez le patient cardiaque Chirurgie urgente (CN= 18 vs 3,7%) Complexité de la procédure (Xie vasculaire, thique, abdo…) Comorbidités Sévérité de la pathologie cardiaque La sévérité de la pathologie cardiaque est plus importante que la nature de la Xie

7 Evaluation cardiaque préopératoire: Nécessite une coopération entre : Anesthésiste (consultation, peropératoire) Chirurgien Cardiologue A faire si les résultats modifient la prise en charge et le traitement des patients

8 Patients à risque : Evaluation (recherche coronaropathie, IC, valvulopathie, pacemaker, hypoTAorthostatique) Interrogatoire : Age, sexe, Diabète (angor silencieux); ACOMI, I Rénale Angor : stabilité, sévérité, ttt Capacité deffort : >4 EquivalentsMétaboliques=marche à 6 km/h, golf Examen clinique ECG de repos Anémie= patient à haut risque

9 Elts Cliniques prédictifs du risque CV Risque majeur (>15%) -Sd coronarien aigu (IDM

10 Le (la) coronarien(ne)

11 Mantilla CB Anesthesiology 2002; 96:1140–6 IDM en Xie hanche et genou n= Age (années) IDM à J30 Environ 1%

12 Survie après un IDM périopératoire n=447, Xie vasculaire Même des augmentations minimes de TnI lors des 3 premiers jours prédisent une augmentation de la mortalité à long terme TnI>0,6ng/ml Landesberg G J Am Coll Cardiol 2003;42: TnI<0,6 TnI>3,1 0,6>TnI>1,5 1,5>TnI>3,1 5 ans

13 score de risque de Lee (Revised cardiac risk index) Lee TH Circulation 1999;100: Xie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire) 2.6 [ ] ATCD Cardiopathie ischémique non revascularisée 3.8 [ ] IC congestive 4.3 [ ] AVC ou AIT 3.0 [ ] DID 1.0 [ ] I rénale (créat > 152,5 µM/l) 0.9 [ ] Classe: Evènement (%) I (0 facteur de risque): 0,4 II (1 facteur de risque):0,9 III (2 facteurs de risque)6,6 IV (3 ou plus)11 Meilleures VPP et VPN que Detsky, Goldman ou Eagle Patients > 50 ans Xie non urgente LOS >2j, CK(MB) post op OR [CI 95%]

14 Score de Lee : Xie à risque (Revised cardiac risk index) Lee TH Circulation 1999;100: n=4315 patients >50ans AAA, thique, Abdo exclus de la classe 1 de Lee CN cardiaques majeures: (IDM, OAP, FV, BAV, AC) 56/2893 = 2 % Classe: Taux de CN cardiaques 0 FR 1 FR 2 FR >2 FR

15 EPREUVES DE STRESS EE : Se = 80-90%; Sp=80-90% VPP=20-30% ; VPN=90% Si EE négative : feu vert pour la Xie Si EE positive: CVG, bêta bloquants… Selon la Xie et les cas

16 Méta analyse des tests préopératoires (8119 patients) –Holter ECG, ventriculographie isotopique non recommandés –EE limité par capacités physiques –Echo dobutamine la plus performante –Echo de stress moins onéreuse, disponible, sans radiations –Mais influence majeure du profil clinique du patient et de l'expérience locale Kertai et al. Heart 2003 Echo dobu. Scinti. Thallium Sensibilité 85 % ( )85 % ( ) Spécificité 70 % ( ) > 49 % ( )

17 A qui faut-il faire une écho de stress? (Boersma E, Poldermans D JAMA 2001;285: ) A A n=1351 Facteurs de risque (analyse mutivariée, [OR]): Age >70 ans [1,9], ATCD angor [2,1], IDM [2,5], IC [3,0], AVC [3,4] Pas de BBBB CN cardiaques % A Pas de BB BB A * * § Pas de BBBB A * µ * § 33 Pas de BBBB A B * µ * µ Pas de BBBB A B * µ * µ Score (nb de FR) Echo dobu - Mvts anormaux 1-4 segments Mvts anormaux 5 ou + segments = ou + Echo dobu + Pas d'echo dobu, pas de BB Pas d'écho dobu, BB Intérêt de l'écho dobu BB BB++ Revascularisation 0 1,2 0, ,8 2,8

18 Grayburn PA Ann Intern Med 2003;138: "The era of routine non invasive testing has ended" "Myocardial perfusion imaging add little to the clinically defined risk index" " Coronary angiography and revascularisation should be performed independantly of planned non cardiac surgery" Shifting the paradigm from non invasive risk stratification to therapy

19 McFalls, E. O. et al. N Engl J Med 2004;351: Long-Term Survival among Patients Assigned to Undergo Coronary-Artery Revascularization or No Coronary-Artery Revascularization before Elective Major Vascular Surgery Moscucci M, Eagle KA, dec 2004 Randomized, n=510, >70% stenosis, 85% in both groups received BB

20 Algorithme simplifié: Grayburn Ann Intern Med 2003;138: Revascularisation coronaire <5ans a ique CVG, délai de la Xie Xie Index de risque cardiaque révisé (Lee): Nombre de facteurs Xie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire centrale), Cardiopathie ischémique, IC congestive, AVC ou AIT, DID, I rénale (créat > 152,5 µM) -bq (sauf CI)+ Xie Si -bq CI, reporter la Xie, ou echo de stress préop : si <0 = bas risque Feriez vous une CVG ou une revascularisation en dehors de ce contexte de chirurgie ??? 3 ou plus -bq + Xie Xie oui non

21 Période postopératoire = période à risque Thrombose Sd inflammatoire Hypercoagulabilité Rupture de plaque Apport/demande O 2 Hypoperfusion, H (Fc, TA) spasme Autres Cisaillement embols... IDM

22 Minutes d'ischémie / patient / h Landesberg, Lancet 1993 Pré-op Per-op Post-op sans évt cardiaque avec évt cardiaque 91% des épisodes ischémiques sont silencieux

23 IDM après chirurgie non cardiaque Badner, Anesthesiology, 1998 n=323, Dg : TnT IDM=18, Mortalité=3 IDM silencieux: 10/18 Onde Q : 6/18 J0J1J2J3J n

24 Diagnostic post-opératoire Segment ST (ischémie): sous décalage de 0.1 mV (1mm)>20s ECG J0, J1, J2 TnI si risque élevé : Valeur seuil IDM : 1.5mg/l Détection 3-4h, pic 24 h, Normalisation J5-9 Si indétectable à H+6 et H+12 : élimine l IDM à 98% Le Manach Y, Anesthesiology 2005; 102:

25 LECG 12 dérivations prédit lischémie myocardique avec « lésion » myocardique 55 pts chir. artérielle ECG 15min, 20h, 48h, 72h, 84h postop. Tn T et I ECG à 15min détecte lischémie 88% des cas Concordance ECG et Tn T et I= 85 et 87% Bottiger BW, Anaesthesia 2004

26 Prise en charge postopératoire de l'opéré vasculaire guidée par le monitorage biologique du dommage myocardique par la Troponine I Troponine Atteinte myocardique Pronostic Prise en charge 0-0,2 ng/ml 1,5-3 ng/ml > 3 ng/ml 0,3-1,5 ng/ml NulleBon Temps de latence (6 heures) Dommage myocardique Nécrose myocardique étendue Nécrose myocardique aiguë d'étendue limitée Risque fonctionnel : espérance de vie à moyen terme diminuée Risque vital Améliorer l'oxygénation myocardique Analgésie ± transfusion ± bêtabloquants ± aspirine Bilan coronaire impératif à distance de l'intervention Soins intensifs Bêtabloquants ± aspirine Bilan coronaire invasif impératif à distance de l'intervention Soins intensifs Bêtabloquants + aspirine Discuter une revascularisation (si autres antiplaquettaires possibles) P. Coriat (Congrès Mondial JEPU 2004)

27 Prévention péri-opératoire PM : stress : sédatif, anxiolytique, antalgiques TNT peropératoire : Risque d'hypoTA Technique anesthésique : contrôle de Fc et TA Anesth médullaire > AG ? (Rodgers BMJ 2000) Remplissage+/-, analgésie+++, hypnotiques Intérêt des blocs plexiques ou tronculaires (si pas de CI)

28 Balance en oxygène du myocarde Apports en O 2 Demande en O 2 Hypotension (remplissage, VC) Anémie (Transfusion si Hite<0.3) Hypoxémie (oxygène) Tachycardie (analgésie, -) Tachycardie (analgésie, -) Hypertension (analgésie, -) Frissons (hypothermie)

29 AG vs Anesthésie Régionale % patients Mortalité hospitalièreIDMIC AG n=112 Rachi n=107 APD n=96 ns Bode Anesthesiology 1996 Xie vasculaire, n=423 N=423, randomisé prospectif, Xie vasculaire, sujets à risque

30 Transfusions : cas du coronarien % patients Ischémie post-opEvt cardiaque (DC, IDM, OAP, angor) Hite<0.28 Hite> * * Etude prospective Xie vasculaire, ICU n=27; Hite 0.28=14 Nelson Crit Care Med 1993

31 Nécessité du maintien dune normothermie MOF (%) Mortalité (%) Hospitalisation (j) APACHE II <34.5°C; n=66 >34.5°C; n=196 Xie AAA Bush, J Vasc Surg * * * *

32 Les 3 mousquetaires des coronaires Bétabloquants Statines Aspirine Revascularisation

33 n -bq FcRésultat Mangano NEJM Critères cliniques de sévérité Atenolol (Ténormine) Pas de hosp à 2 ans Poldermans NEJM Coronariens, test + Xie vasc Bisoprolol (Détensiel, Soprol) <60 préop <80 postop IDM Raby Anesth Analg Ischémie Holter Xie vasc Esmolol IV Débuté en post op 48h Fc<20% Seuil ischémique ischémie postop Stone Anesthesio Patients HTA Xie vasc Labetolol Atenolol Oxyprenolol Per os avt induction non IDM Urban Anesth Analg Critères cliniques Xie genou Esmolol IV (brévibloc) 1h après Xie Puis Metoprolol <80 Isch: 6 vs15% IDM: 2 vs 6% NS

34 Poldermans D, Eur Heart J, 2001 Mortalité cardiaque ou IDM après Xie vasculaire Prise du bisoprolol

35 Lindenauer, P. K. et al. N Engl J Med 2005;353: patients 239 hôpitaux US en Chir. non card. Majeure 18% bêta-bloquants prophylactiques

36 Coût / efficacité des -bloquants sur 596 patients opérés de Xie AAA (Medicare) Mangano 1996 atenolol IV Esmolol per op postop 18h puis atenolol Mortalité = 3.9% Infarctus = 10.0% Fleisher LA J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18: Poldermans 1999 Ttt per os Esmolol IV per op puis aténolol cost vs no BB 1 mort = + $21,909 1 IDM = + $15,000 BB per os = - $500 $

37 Recommandations ACC/AHA 2002 Les études actuelles suggèrent que les -bq administrés de façon appropriée diminuent le risque dischémie périopératoire, dIDM et de décès chez les patients à haut risque. Si possible, les b-bq doivent être débutés plusieurs jours ou semaines avant la Xie programmée et titrés pour obtenir une fréquence de 50 à 60 battements/min. Les -2 mimétiques pourraient avoir des effets similaires. Eagle JACC 2002;39:542-53

38 Les statines diminuent le risque périopératoire Incidence of perioperative mortality and MI No medication BB Statin BB+Statin 0 1 or 2 >2 Risk factors (age>70, Angor, MI, HF, Stroke, Renal failure, Pulm disease) Kertai MD …Poldermans D Eur J Endovasc Surg 2004;28: _ Anesthesiology 2004;100:4-7 n=570, retrospective study, Major vascular surgery Hospital stay mortality ,

39 Myocardial infarction after aspirin cessation in stable CAD patients JP. Collet et al., Int. J. Cardiol 2001 Jours entre larrêt de laspirine et linfarctus (n = 11) Nombre de patients Jours

40 Angioplastie coronaire

41 Stent nu métallique Vessel injury Inflammation + Lésion longue Petit diamètre artériel Diabète STENOSE

42 Suites en fonction du type de revascularisation New-York Hannan EL, NEJM, 2005, 352:

43 Conséquences de la Xie non cardiaque après stent Koluza et al JACC 2000 N=40: suspension ou non de l'aspirine et de la ticlopidine durant 1-2 j Stent 14j Décès (thrombose de stent)8 0 Hémorragie8 3 Délai > 6 sem. après stent métallique nu (Wilson SH, JACC, 2003)

44 SPA : substances antiprolifératives Immunosuppresseurs –Sirolimus –Verolimus –Tacrolimus –Texamétazone Cytostatiques –Paclitaxel –Actinomycine –ABT 578

45 SPA : substances antiprolifératives SAP Moins de resténose Moins de réendothélialisation Thrombose précoce et tardive Antiplaquettaires

46 Ann Fr Anesth Rea 2003;22:733-5 Nous rapportons le cas dun choc cardiogénique sévère préopératoire immédiat chez une patiente devant bénéficier dune mastectomie. Létat de choc est survenu avant linduction anesthésique pour une chirurgie générale chez une patiente ayant bénéficié trois mois auparavant de la pose de deux endoprothèses coronaires pharmaco-actives. La coronarographie a mis en évidence la thrombose de ces endoprothèses, et a permis une angioplastie au ballon avec succès.

47 IVA : sténose Avril 2003 : dilatation et stent TAXUS EXPRESS 2 (Boston Scientific) Juin 2004 : 1 sem. après arrêt AAS pour chirurgie colique : NAS le soir de la chirurgie Visualisation du thrombus après passage du guide (CPK=3500 UI/L, restauration de la perméabilité) McFadden EP, Lancet 2004

48 Lancet 2004 Stent coated Stent métal Durée stent Durée arrêt AAS Intervention Paclitaxel Taxus Express2 0343j5jPolypes vésicaux idem0442j7jCarcinome colique Sirolomus Cordis libre335j4j0 idemlibre375j14jColoscopie+polypectomie Stent métal : >1,5 M pts/an + en + de stents coated

49

50 SCA traité par SPA au paclitaxel Homme de 57 ans Mai 2003 : SCA (sténose sévère IVA proximale) FE=50% ACT+Endoprothèse =>disparition symptomes Aspirine 160mg+clopidogrel 75mg+bêtabloquant

51 Eveinage de jambe Janvier 2005 Epreuve deffort négative Arrêt des AP 5 jours + nadroparine 2850 UI J2 : IDM antérieur étendu 4 e h après début des signes cliniques : coro. Montrant thrombose aiguë Thrombolyse inefficace ( TIMI II) sans possibilité de revascularisation chirurgicale

52 IDM antérieur étendu FEVG = 10%, thrombus intra-VG : IVAD Thoratec 4,5 mois Tx cardiaque et décès

53 24 h darrêt des AP à la 2e semaine de linsertion

54 Hospital top tenpts GRENOBLE102 TOULOUSE 89 MARSEILLE64 VALENCIENNES61 LYON BRON55 PESSAC54 MULHOUSE52 ANGERS47 AVIGNON46 AIX EN PROVENCE44 SAINT ETIENNE43 53 Hospitals, 1728 pts included F GACI :EVASTENT

55 Conséquences thromboses de stent Thromboses confirmées (23 patients): 7 décès, 10 IDM sus ST, 5 IDM > 4 TN CK, 1 angor, 1 IMS Thromboses « hautement probable » ou « probable/possible » (14 patients): 13 MS, 1 « resténose occlusive » avec angor Ensemble des patients (37 patients): 20 décès (54%), 15 infarctus du M (40%), 3 angor ou ischémie EVASTENT: registre de cohortes appariées

56 SPA et thromboses 2006 pts suivis > 1 an : 0,35% de thromboses tardives (>1 mois) confirmées par angiographie : –3 Sirolimus sur 1017 : 2, 25 et 26 mois –5 Paclitaxel sur 989 : 6, 7, 8, 11 et 14,5 mois 2 décès/8 Antiplaquettaires : –3 arrêts complets –5 sous aspirine seule –0 sous aspirine+clopidogrel Ong AT, J ACC 2005, 45:

57 Aspirine, clopidogrel, ticlopidine : action irréversible de 10 jours

58 Anesthésies rachidiennes et la majorité des chirurgies

59 traitement substitutif (Cebutid)

60 En pratique : Chirurgie avec stent coronaire Connaître le type de stent De préférence en milieu spécialisé (avis cardiologue interventionnel) ECG et troponine postopératoires répétés Intérêt des bêtabloquants et statines HBPM et flurbiprofène ne remplacent pas les AP

61 Chirurgie urgente avec stent coronaire Risque hémorragique : –Modéré : précautions chirurgicales –Hémostase –Drains –Fort => Transfusion plaquettaire Si syndrôme hémorragique grave

62 Stent métallique nu et chirurgie non urgente Non urgent : 6 semaines des 2 AP puis arrêt clopidogrel >5 j –Chirurgie sous aspirine (recommandé) Reprise précoce clopidogrel –Chirurgie sans aspirine Arrêt aspirine 5 j Reprise précoce des 2 AP

63 Stent pharmacoactif Ne peut pas attendre 12e mois –Avis du cardiologue, chirurgien, AR –Arrêt clopidogrel 5 j Chirurgie sous aspirine (recommandé) –Reprise précoce clopidogrel (dose de charge 300 mg ?) Chirurgie sans aspirine –Arrêt aspirine 5 j –Reprise aspirine 250mg et clopidogrel 300 puis 75 mg

64 Stent pharmacoactif Peut attendre 12e mois –Idem mais risque plus faible

65 Le rétrécissement aortique

66 Le RA : Un facteur de risque sous-estimé n=108 RA serré (gt>50mmHg) ou moyen (25-50 mmHg) 216 contrôles (Date et Xie) 15/108 = 14% 4/216 = 2% 5/16 = 31% 10/92 = 11% RA = facteur de risque: OR= 5,2 CI 95% [1,6-17] Kertai Am J Med 2004;116:8-3

67 Mme L.S., 72 ans, agricultrice Sans FRCV ; 55kg, 150 cm Dyspnée deffort depuis qq mois : renversée par botte de foin (150kg) : fractures fermées : –1/3 moyen de la diaphyse fémorale G –radius G –malléole interne D

68 Arrivée aux urgences Souffle systolique intense, en écharpe, irradiant dans les vaisseaux du cou, avec extinction de B 2 ECG : RS, pas dHVG ETT (contrôlée) : IA minime mais RA calcifié très serré : Gr. Moy.= 90, Gr. Max.= 145 mmHg, HVG concentrique, FE = 80%, Surf. Ao.= 0,60 cm 2

69 Le cardiologue décide de faire opérer le RA avant enclouage Fractures radius et malléole : Traitement orthopédique : RVA Mitroflow 19 2 CGR (Ht=27% lié hématome de cuisse) Postopératoire : ETT: SIV paradoxal, Gr.moy.= 12 mmHg PAPS = 56 mmHg Héparine non fractionnée

70 Enclouage centromédullaire Le : –HNF arrêtée 3h avant –Anesthésie générale Fauteuil J1 Verticalisation avec cannes J3 Suites simples

71 Pratique Score de risque cardiaque (Detsky,1986) : RA serré = 20 points (idem que Angor CCCS 4) Chirurgie valvulaire chaque fois que possible avant chirurgie à haut risque (artérielle, abdominale, thoracique, prothèse hanche …) Sinon : anesthésie en respectant pré-postcharge : - risque daugmenter le gradient transvalvulaire => phényléphrine au besoin - AG : étomidate, morphiniques (pas de bolus de propofol, danesthésie périmédullaire) - Prévention endocardite infectieuse

72 Linsuffisant cardiaque Insuffisance cardiaque diastolique Insuffisance cardiaque systolique diastolique systolique

73 CAT chez l'IC Reginelli JP Heart 2001;85:505-7 IC décompensée : CI de la Xie IC nouvellement diagnostiquée : Evaluation avant la Xie IC chronique avec décompensation récente : connaître la cause (AC/FA, arrêt du ttt, ischémie …) et attendre 2 semaines pour la Xie Il faut classer ces patients NYHA : I = Activité physique normale II = Activité physique limitée, repos normal III = Limitation des activités physiques mineures, repos normal Activité limitée = dyspnée, fatigue IV = Impossibilité de réaliser un effort, symptomes de repos Examen clef = ETT, mais données de la littérature absentes Ne pas introduire de BB préop si IC décompensée

74 CAT chez l'Insuffisant Cardiaque BasIntermédiaireElevé IXie Attention IIXie Attention IIIXieAttentionReporter la Xie IVAttentionReporter la Xie Classe NYHA Risque chirurgical = monitorage invasif (PA, PAC) = Discuter un BCPIA perop, ambiance cardiologique Reginelli JP Heart 2001;85:505-7 Absence d'étude de haut grade chez l'IC

75 Interactions entre les médicaments cardiovasculaires et le risque opératoire P. Coriat Evaluer le bénéfice risque pour chaque traitement : arrêt / poursuite

76 Diminution du risque cardiaque : Prise en charge du patient PréopératoirePeropératoirePostopératoire - Stratification (stress, ETT … Revascularisation) - Collaboration entre: Anesthésiste Xien Cardiologue MG -BBq -Scores de risque (Lee) - Contrôle hémodynamique - Monitorage (ST, HD) - Respect de la balance -Surveillance USI - Monitorage (HD, Biologique (TnI), ECG) - Reprise précoce des ttt Nécessité d'une filière de soin, de protocoles écrits, de registres Si problème = USIC à proximité

77 Diminution du risque cardiaque: Questions non résolues Pourquoi les BB ne sont-ils pas prescrits ?? Il faut démystifier leur prescription, procédures écrites, Référentiel des sociétés savantes Qui fait quoi ?? Faut-il des compétences particulières pour la prise en charge de ces patients??? (Certification spécialisée avec compétence en cardiologie ??) Et où (lieu de prise en charge) ?? Faut-il un environnement spécialisé ??? (= USIC proche, Bloc avec monitorage ….)

78 Lévaluation cardiaque en anesthésie Réseau dEvaluation Cardiaque en Anesthésie


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