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Déterminants de la faisabilité et de lacceptabilité du dépistage généralisé du VIH par tests rapides: A propos dune étude aux Urgences en Ile-de-France.

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1 Déterminants de la faisabilité et de lacceptabilité du dépistage généralisé du VIH par tests rapides: A propos dune étude aux Urgences en Ile-de-France P de Truchis GH A Paré - R Poincaré Garches 92 Conflits dintérêts: -soutien pour participation à des congrès et symposiums: Abbott, BMS, Gilead, Janssen-Tibotec, MSD, ViiV Healthcare -participation à des réunions dexperts: Gilead, MSD, ViiV

2 Jason S. Haukoos, MD, MSc

3 Contexte (1) Limites de la politique de dépistage basée sur le risque Malgré 5 millions de tests par an en France Retard au dépistage en France: 1/3 diagnostics au stade SIDA ou CD4<200/mm3 (Cazein F et al, Dépistage du VIH et découverte de séropositivité, France, , BEH 1 er Décembre 2011) Environ 1/3 des personnes HIV+ ignorerait leur séropositivité (40 à personnes en France vs 25% USA, Royaume-Uni) (Branson, MMWR, 2006, HPA. Time to test for HIV,Jan 2011; Yéni P. Rapport 2010)

4 Contexte (2) Changement de «paradigme» du dépistage (USA, GB, France) Faible prévalence en population générale (0,35-0,45%) et épidémie héterogène Recommandations pour un Dépistage systématique de la population générale (15-70 ans hors notion dexposition à un risque de contamination ou caractéristique particulière ») (Branson et al, CDC Revised recommendations for HIV testing MMWR Recomm Rep. 2006; Health Protection Agency. Time to test for HIV. Interim report 2011; Plan national de lutte contre le VIH/sida et les IST ). Arguments Dépistage tardif des personnes à faible risque apparent (Delpierre C High risk groups for late HIV diagnosis of HIV infection: a need for rethinking testing policy in the general population. AIDS Patient Care STDS 2006; Campsmith et al February Montreal, Canada) Stratégie coût-efficace (Paltiel et al, N Engl J Med. 2005; Yazdanpanah et al. PLoS One.2010)

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6 Contexte (3) Recommandations peu effectives Recommandations sont peu appliquées depuis 2006 (USA) (Ehrenkranz et al. availability of rapid human immunodeficiency virus testing in academic emergency departments. Acad Emerg Med ; Kelen et al. Emergency department-based HIV testing: too little, but not too late. Ann Emerg Med. 2009) Lefficacité de cette stratégie reste controversée dans les urgences hospitalières aux USA Une seule étude (Denver) : effet modeste du dépistage en routine comparé à un test diagnostique à linitiative du médecin (Haukoos et al. routine opt-out rapid HIV screening and detection of HIV infection in emergency department patients. JAMA. 2010) Pas détude démontrant le gain en terme de santé publique à léchelon dune population de grande taille (Rothman et al Acad emerg Med 2003, Bartlett JAMA dec 08, White et al Ann Em Med july 09)

7 Dépistage VIH aux Urgences, USA: Évaluation en routine dans 3 sites: Washington, Cincinnati, NewYork J. Heffelfinger, USA,CROI 2009, 533 WashCincNY n 2°trim °trim °trim °trim °trim °trim Test proposé Testés (%)2526 (13,8%) 1300 (4,7%) 1597 (3,6%) 1340 (3,1%) 1743 (5,8%) 1880 (8,9%) Test confirmé (new) 8 (8) 11 (10) 13 (11) 14 (14) 23 (21) 19 (13) suivi Coût/1 new pt suivi ($) 12300$10400? Facteurs facilitants: référent aux urgences, support ED/ID, funding Obstacles: personnel insuffisant, manque de ressources, coût, %testés

8 Opt-out phase: éligibles, 6702 dépistés (24%) 10 nouveaux cas= prévalence 0,15% 0,07-0, tests diagnostiques: 5 cas « …COMMENT Non targeted opt-out rapid HIV screening in conjunction with diagnostic testing was associated with approximately 30 times the number of rapid HIV tests performed, yet only a few more patients were newly identified with HIV infection when compared with diagnostic testing alone. The total number of patients identified with HIV infection was modest and most of the patients identified with new HIV infection met serological criteria for the acquired immunodeficiency syndrome (ie, CD4 cell count 200/μL) at the time of their diagnoses…

9 Conception de létude, Recommendations françaises pour le dépistage généralisé: CNS, HAS Urgences : Lieu idéal pour évaluer un dépistage en routine en population générale (Torres M. Emerg Med Clin North Am. 2010) Source de soins pour la population générale y compris personnes défavorisées (Ullman R et al. Med Care. 1975; Kelen GD et al. Clin Infect Dis ) En France, environ 25% des habitants consultent les urgences chaque année (14 millions de visites) (DREES. Etudes et résultats. 2006;) Ile de France : près de la moitié des nouveaux diagnostics (nombre découvertes 4 fois supérieur au reste de la France) (ORS IDF 2011) Nécessité de pouvoir comparer la population testée à la population générale: choix des services durgence

10 Objectifs de létude Mesurer limpact en terme de santé publique dun dépistage en routine dans les urgences hospitalières en évaluant: La population atteinte par cette nouvelle stratégie comparée à la population générale dIle de France (INSEE 2006, KABP 2004, CSF 2006) Le taux, les caractéristiques et laccès aux soins des nouveaux diagnostics comparés aux données de la déclaration obligatoire en IDF. Evaluer la faisabilité dune telle stratégie de dépistage et ses déterminants contextuels et individuels

11 Méthodes (1): Intervention Proposition systématique de dépistage par TDR-VIH dans les services durgences sélectionnés en Ile de France Durée dobservation : 6 semaines / service dUrgences Questionnaire auto-administré: démographie, risques perçus, activité sexuelle, addictions Proposition et réalisation du test par les équipes infirmières; appui des ARCs dans une partie des hôpitaux Prélèvement capillaire, TDR Orasure (Oraquick®)

12 Réalisation pratique du test Vérifier la date dexpiration Ouvrir la double poche Laisser le test dans la pochette jusquà utilisation Prendre le tube et louvrir Déposer le tube sur le portoir

13 Utiliser le test Prendre le test, NE PAS toucher la zone réactive aplatie Identifier le test (étiquette). NE PAS obturer les orifices au dos du test NOTE: le test doit être utilisé dans les 60 minutes Vérifier quun absorbant était présent dans la pochette contenant le test

14 Recueil du prélèvement capillaire au doigt Nettoyer le doigt avec un tampon antiseptique. Sécher. Piquer le bord du doigt avec une lancette stérile Faire sortir une goutte de sang, éventuellement en pressant le doigt Prendre une anse neuve et lappliquer délicatement sur la goutte Sassurer que lanse est pleine

15 Préparation du specimen Insérer lanse contenant léchantillon dans le tube contenant le réactif.Ne pas déposer le sang sur les parois Remuer lanse dans le réactif. La jeter dans un container. Vérifier la coloration rosée de la solution si le prélèvement était bien du sang total.

16 Réalisation du test Insérer le test dans le tube contenant léchantillon chronométrer Le fluide rosé monte dans la fenêtre, puis sestompe progressivement. NE PAS retirer le test durant la procédure Lire le résultat après 20 mn mais avant 40 mn, sous un éclairage suffisant.

17 OraQuick ® ADVANCE Interpretation ABCDEF ORASURE

18 Principe du test INSTI Immuno-Flow (ELISA rapide) Point Contrôle (Protéine A) Point Test (gp36/ gp41) Absorbant Membrane Nitrocellulose Onglet didentification N°134

19 Mode demploi du test

20 Méthodes (2): effectifs attendus Données InVS: prévalence VIH: 0,88% Estimation de la prévalence des infections VIH non diagnostiquées: 0,15% Proportion de tests réalisés estimée sur les études US aux urgences: 15% des patients éligibles tests nécessaires pour estimer avec une puissance de 95% la proportion de cas non diagnostiqués avec une précision de 0,1% Compte tenu de lactivité des services (OSCOUR), il est décidé de recruter 31 services dUrgences, avec 6 semaines détude par service

21 Méthodes (3) Terrain de Mai 2009 à Septembre services dUrgences du réseau OSCOUR (>50% des consultations aux urgences de lIDF) Recueil des caractéristiques de lactivité quotidienne : base de données OSCOUR Population étudiée : 18 à 64 ans, capable de donner un consentement Exclusion: urgence vitale, VIH connu, TPE Nouveaux diagnostics: Données médicales recueillies à la 1° visite, RV référent VIH dans les 48h Enquête Refus dans 7 services durgences (40H sur 5J) Caractéristiques (âge, sexe, nationalité, test antérieur, perception du risque ) Cause des refus

22 Répartition géographique des services inclus

23 Résultats (1): disposition des patients testés Proposition (n proposés/n éligibles): 26,7% Acceptation (n acceptés/n proposés): 63,1% Faisabilité (n réalisés/n éligibles): 16,3%

24 Résultats (2) Population testée: tests réalisés et questionnaires remplis

25 proposition * p < 0,001 Staff infirmier vs ARC* 37.5% 19.6% STAFF INFIRMIER ARC Flux journalier* 54.5% <75 PATIENTS / J 23.6% >75 PATIENTS / J Paris intra muros vs hors Paris 26.6% 27.1% PARIS IMHORS PARIS Paris intra muros vs hors Paris * 61.6% 63.8% PARIS IMHORS PARIS Staff infirmier vs ARC 63.5% 62.8% STAFF INFIRMIERARC Flux journalier* 58.3% <75 PATIENTS / J 64.3% >75 PATIENTS / J acceptabilité Staff infirmier vs ARC* 22.6% 12.1% STAFF INFIRMIER ARC Flux journalier* 31.7% <75 PATIENTS / J 14.5% >75 PATIENTS / J Paris intra muros vs hors Paris * 15.5% 16.6% HORS PARIS PARIS IM faisabilité

26 Critères de jugement : taux de proposition et dacceptation quotidiens Caractère hiérarchique des données: MODELE MULTINIVEAUX (régression logistique ) Analyses stratifiées selon le niveau dautonomie des équipes infirmières: équipe des urgences seules (n=14) ou appui de lARC (n=15) Service 1 Service 2 Service 29 J1J1 J2J2 … Jn… Jn J1J1 J2J2 … Jn… Jn J1J1 J2J2 … Jn… Jn Niveau 1 Niveau 2 Population testée Facteurs associés à la faisabilité (1) …..

27 Population testée Facteurs associés à la faisabilité (2) Services avec équipe autonome (n=14)Services nécessitant appui de lARC (n=15) Proposition= 37%Acceptation= 63%Proposition=20%Acceptation= 63% Données dactivité quotidienne - temps : OR= week end vs semaine : OR= flux quotidien 4ème quartile vs 1er quartile: OR= temps moyen de passage : OR= 0.88 Aucune variable associée - temps : OR= week end vs semaine : OR= flux quotidien 4ème quartile vs 1er quartile: OR= Survenue dun test positif: OR= temps : OR= week end vs semaine : OR= Survenue dun test positif: OR=1.53 Données structurelles Aucune variable associée Taille du service, petits vs grands : OR= Aucune variable associée Données en lien avec lintervention Adhésion de léquipe au rationnel de létude avant la mise en place de lintervention : OR=1.72 Aucune variable associée

28 Enquête refus: 7 services dUrgences (1404 consultants, 655 patients éligibles: 251 refus et 404 tests) Facteurs associés au refus OR [95% CI) Age0.998 [ ] Sexe Femmes1 Hommes1.20 [ ] Pays de naissance France1 Afrique subsaharienne1.31 [ ] Afrique du Nord2.10 [ ] Autres1.16 [ ] Recours antérieur au dépistage Non1 Oui2.04 [ ] Perception du risque par rapport à la population générale Plus de risque1 Aucun risque12.02 [ ]

29 Proposition : Pas de lien avec le type dhôpital, le taux dencadrement, la gravité des patients Baisse avec le temps écoulé depuis le début de létude Moindre le week-end Faiblit quand lactivité devient très élevée Dépend de la motivation de léquipe soignante Acceptation : Peu liée aux caractéristiques du service Moins bonne le WE Principalement liée à des facteurs individuels recours antérieur au dépistage du VIH, perception de son propre risque dêtre infecté par le VIH, origine maghrébine Résultats (3) Facteurs associés à la faisabilité

30 Résultats (4) Les nouveaux dépistés 18 patients nouvellement dépistés 7 HSH, 10 patients originaires dAfrique subS (7F,3H), 1patient Afr Nord

31 Résultats (5) Prévalence des cas selon les groupes

32 Synthèse des Résultats Proposition de TDR-VIH par les infirmières des urgences faisable (selon flux) et bien acceptée par la population consultant aux urgences Large population atteinte (> tests) Prévalence des infections non diagnostiquées =0.14% [0.08%-0.22%] Cependant: les patients dépistés appartiennent tous à un groupe de transmission identifié souvent déjà testés dans les 5 ans (2/3) dépistés à un stade avancé (45% <350 CD4) 8/18 symptomatiques (dont au moins les 4 hospitalisés) auraient pu bénéficier dun dépistage diagnostique 1/3 des dépistés ne rejoignent pas une filière de soins … …

33 Prevalence and Characteristics of Individuals With Undiagnosed HIV Infection in France: Evidence From a Survey on Hepatitis B and C Seroprevalence Françoise Cazein, PharmD*, Francis Barin, PharmD, PhD, Yann Le Strat, PhD*, Josiane Pillonel, MSc*, Stephane Le Vu, PharmD, PhD*, Florence Lot, PhD*, Damien Thierry, BSc, Christine Meffre, PharmD, Caroline S le, MD* Estimation France: (19% du total des infections VIH)

34 « ….Therefore, universal testing strategy should be questioned in France Méthodes: Calcul direct à partir des résultats de létude Urgences Imputations multiples pour estimer les données incomplètes, 50 estimations modélisées analysées conjointement, logiciel STATA. Standardisation par rapport à la population générale Estimation des prévalences des infections non diagnostiquées par groupe dage, sexe, pays de naissance, orientation sexuelle (calibration par méthode raking-ratio) Ile de France: 6742 ( ) p. agés ans Estimation France: (sous-estimation des patients hétérosexuels nés en France: 0/8430 tests )

35 Objective: to derive and validate an instrument to accurately identify patients at risk for HIV infection, using patient data from a metropolitan sexually transmitted disease clinic in Denver, Colorado (1996–2008). Validation was performed using an independent population from an urban emergency department in Cincinnati, Ohio. The derivation sample included 92,635 patients; 504 (0.54%) were diagnosed with HIV infection. The validation sample included 22,983 patients; 168 (0.73%) were diagnosed with HIV infection.

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37 Conclusions Dépistage TDR par les infirmières faisable et acceptable par la population Efficience du dépistage généralisé discutable, dautant plus que les urgences constituaient un lieu privilégié: nombre limité de cas dépistés dans les groupes de transmission identifiés souvent à un stade avancé incluant le dépistage à titre diagnostique maintien dans une filière de soins incertain Révision du nombre de cas non diagnostiqués: autour de en France Coût-efficacité au mieux limite, notamment dans les zones à prévalence faible Intérêt dune évaluation du dépistage ciblé en France (age, lieux, origine, sexe)

38 Remerciements Unité HDJ JM Basquiat AC Crémieux (R Poincaré, Garches) K Wilson dAlmeida, F Lert (CESP U 1018, Villejuif) F Simon (St Louis, Paris) S LeVu, C S le, V Bousquet, Y Le Strat (InVS) G Kierzek, D Pateron, B Renaud, et les Urgentistes participants en Ile de France o Sidaction o ANRS o Oraquick, USA

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