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Rectum et anus DCEM 1

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Présentation au sujet: "Rectum et anus DCEM 1"— Transcription de la présentation:

1 Rectum et anus DCEM 1

2 Anatomie du rectum Entre le côlon en haut et l'anus en bas Entre le côlon en haut et l'anus en bas Cylindre de 15 à 18 cm de long: portion terminale du tube digestif Cylindre de 15 à 18 cm de long: portion terminale du tube digestif Diamètre variable, étroit au niveau de sa jonction avec le côlon sigmoïde, plus large ensuite Diamètre variable, étroit au niveau de sa jonction avec le côlon sigmoïde, plus large ensuite En avant du plan osseux constitué par le sacrum et le coccyx En avant du plan osseux constitué par le sacrum et le coccyx En arrière de l'appareil uro-génital (vessie, prostate chez l'homme, et vagin et utérus chez la femme). En arrière de l'appareil uro-génital (vessie, prostate chez l'homme, et vagin et utérus chez la femme).

3 Anatomie du canal anal

4 INTERROGATOIRE: Les signes fonctionnels PATHOLOGIES RECTALES Rectorragies Rectorragies Syndrome rectal: Syndrome rectal: Ténesme Ténesme Epreintes Epreintes Faux besoins Faux besoins PATHOLOGIES ANALES Rectorragies Douleur anale Prurit anal Suintements Tuméfaction anale

5 Rectorragies Emission de sang rouge par l'anus Emission de sang rouge par l'anus Discuter une coloscopie totale +++ pour en connaitre lorigine Discuter une coloscopie totale +++ pour en connaitre lorigine Mode dapparition, quantité… Mode dapparition, quantité… !!! Si abondant ou déglobulisation penser à lulcère gastroduodénal !!! Si abondant ou déglobulisation penser à lulcère gastroduodénal méléna : Selles noires, avec odeur nauséabonde caractéristique, correspondant à l'émission de sang digéré par l'anus. méléna : Selles noires, avec odeur nauséabonde caractéristique, correspondant à l'émission de sang digéré par l'anus.

6 Syndrome rectal Ténesme: tension douloureuse et inefficace qui accompagne et suscite les efforts de défécation Ténesme: tension douloureuse et inefficace qui accompagne et suscite les efforts de défécation Epreintes: douleur abdominale de type colique saccompagnant dune contraction douloureuse et répétitive Epreintes: douleur abdominale de type colique saccompagnant dune contraction douloureuse et répétitive Faux besoins: Envie impérieuse de déféquer n'aboutissant qu'à l'évacuation de déjections pathologiques afécales Faux besoins: Envie impérieuse de déféquer n'aboutissant qu'à l'évacuation de déjections pathologiques afécales

7 EXAMEN CLINIQUE du rectum: le toucher rectal En décubitus dorsal, cuisses fléchies en demandant au malade de pousser pour mieux explorer la face postérieure et la partie haute du rectum En décubitus dorsal, cuisses fléchies en demandant au malade de pousser pour mieux explorer la face postérieure et la partie haute du rectum Palpe: Palpe: Tonus et contraction volontaire de l'appareil sphinctérien Tonus et contraction volontaire de l'appareil sphinctérien La moitié inférieure du rectum (tumeur, ulcération) La moitié inférieure du rectum (tumeur, ulcération) Prostate chez l'homme, col utérin chez la femme Prostate chez l'homme, col utérin chez la femme Cul-de-sac de Douglas Cul-de-sac de Douglas Authentifie les rectorragies Authentifie les rectorragies

8 EXAMEN CLINIQUE de la marge anale Préférer la position genu-pectorale Préférer la position genu-pectorale Parfois le décubitus latéral gauche Parfois le décubitus latéral gauche

9 EXAMEN CLINIQUE de la marge anale Inspection de la marge anale Inspection de la marge anale Les mains gantées on écarte les fesses, déplisse lanus Les mains gantées on écarte les fesses, déplisse lanus

10 EXAMEN CLINIQUE COMPLET Orienté selon la pathologie suspectée Orienté selon la pathologie suspectée Etat général du patient Etat général du patient Recherche d'adénopathies inguinales Recherche d'adénopathies inguinales

11 EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1. Anuscopie 2. Rectoscopie au tube rigide 3. Recto-sigmoïdoscopie au tube souple 4. Echoendoscopie 5. Défécographie 6. Manométrie 7. IRM pelvienne

12 1.Anuscopie Examen de la muqueuse du canal anal et du bas rectum Examen de la muqueuse du canal anal et du bas rectum Pas de préparation Pas de préparation Contre indiquée en cas de contraction douloureuse Contre indiquée en cas de contraction douloureuse Peut être fait en consultation Peut être fait en consultation

13 Visualisation de la muqueuse du bas rectum

14 2. Rectoscopie au tube rigide Exploration du rectum jusqu'à la charnière recto-sigmoïdienne Exploration du rectum jusqu'à la charnière recto-sigmoïdienne Peut être pratiquée sans préparation ou après une préparation par mini lavement. Peut être pratiquée sans préparation ou après une préparation par mini lavement. Appareil long de 15 à 25 cm Appareil long de 15 à 25 cm Examen limité par la douleur Examen limité par la douleur Une biopsie rectale peut être effectuée. Une biopsie rectale peut être effectuée.

15 3. Recto-sigmoïdoscopie au tube souple Exploration du rectum et du sigmoïde Exploration du rectum et du sigmoïde Préparation par lavements évacuateurs Préparation par lavements évacuateurs Pas d'anesthésie Pas d'anesthésie Examen limité par la douleur et la présence de matières fécales Examen limité par la douleur et la présence de matières fécales

16 4. Echoendoscopie Exploration de la paroi rectale, de lappareil sphinctérien et des organes de voisinage Exploration de la paroi rectale, de lappareil sphinctérien et des organes de voisinage Utilisation dune sonde endoanale. Lanneau hyperéchogène = sphincter externe Lanneau hypoéchogène = sphincter interne

17 ? ?

18 Rupture latérale gauche du sphincter interne et aspect cicatriciel du sphincter externe en regard. Trajet fistuleux avec orifice interne antérieur.

19 5. Défécographie Imagerie dynamique avec opacification du rectum et du canal anal Imagerie dynamique avec opacification du rectum et du canal anal Recherche d'anomalies fonctionnelles ou anatomiques anorectales et du plancher périnéal Recherche d'anomalies fonctionnelles ou anatomiques anorectales et du plancher périnéal

20 6. Manométrie Mesure du tonus sphinctérien basal (sphincter interne) Mesure du tonus sphinctérien basal (sphincter interne) Contraction volontaire (sphincter externe) Contraction volontaire (sphincter externe) Réflexe recto-anal inhibiteur Réflexe recto-anal inhibiteur Utile essentiellement en cas d'incontinence anale Utile essentiellement en cas d'incontinence anale

21 7. IRM pelvienne Coupes dans les trois plans de lespace. Coupes dans les trois plans de lespace. Séquences en T2 différencient bien lappareil sphinctérien interne du sphincter externe Séquences en T2 différencient bien lappareil sphinctérien interne du sphincter externe Actuellement recherche de fistule et bilan dextension du cancer du rectum Actuellement recherche de fistule et bilan dextension du cancer du rectum Avenir: Séquences dynamiques en plein développement devrait permettre de mieux comprendre les troubles de la statique pelvienne Avenir: Séquences dynamiques en plein développement devrait permettre de mieux comprendre les troubles de la statique pelvienne

22 PATHOLOGIE RECTALE 1. Tumeurs bénignes Polype adénomateux Polype adénomateux Tumeur villeuse Tumeur villeuse 2. Tumeurs malignes: Adénocarcinomes 3. Rectites: Maladies inflammatoires chroniques de lintestin: Maladies inflammatoires chroniques de lintestin: Rectocolite hémorragique Rectocolite hémorragique Maladie de Crohn Maladie de Crohn Infectieuses ou parasitaires Infectieuses ou parasitaires 4. Traumatismes 5. Fécalome

23 1. Tumeurs bénignes: polypes et tumeurs villeuses

24 2. Tumeurs malignes: Adénocarcinomes Tumeur maligne Tumeur maligne Altération de l'état général Altération de l'état général Troubles du transit Troubles du transit Rectorragies, anémie Rectorragies, anémie +/- Douleur abdominale +/- Douleur abdominale Toucher rectal +++: Tumeur dure Saignant au contact Niveau par rapport à la marge anale

25 3. Rectites Maladies inflammatoires chroniques de lintestin: Rectocolite hémorragique Rectocolite hémorragique Maladie de Crohn Maladie de CrohnInfectieusesMédicamenteusesCaustiquesRadiothérapie

26 4. Fécalome Sujets âgés Sujets âgés Affections neurologiques ou sous médicaments neurotropes Affections neurologiques ou sous médicaments neurotropes Sujets en décubitus prolongé. Sujets en décubitus prolongé. Syndrome subocclusif, une dysurie, une incontinence fécale ou des manifestations douloureuses pelviennes de type de « coliques expulsives ». Syndrome subocclusif, une dysurie, une incontinence fécale ou des manifestations douloureuses pelviennes de type de « coliques expulsives ». Diagnostic = Toucher rectal +++ Diagnostic = Toucher rectal +++ Ulcération thermométrique Ulcération thermométrique Corps étranger Corps étranger 5. Traumatismes

27 PATHOLOGIE ANALE 1. Maladie hémorroïdaire 2. Fissure anale 3. Abcès de la marge anale 4. Fistule anale 5. Prurit anal 6. Incontinence anale 7. MST 8. Cancer de lanus

28 1. Maladie hémorroïdaire Ensemble des complications liées aux dilatations veineuses sous muqueuses (hémorroïdes internes) ou sous- cutanées (hémorroïdes externes). Hémorroïdes internes Hémorroïdes externes Pas de parallélisme anatomoclinique entre les symptômes liés aux hémorroïdes internes et externes

29 Hémorroïdes interne Procidence anale (continue ou lors de la défécation) Procidence anale (continue ou lors de la défécation) Douleurs (tension, brûlures) Douleurs (tension, brûlures) Rectorragies, Rectorragies, Evoluant par intermittence par périodes de quelques jours (crise hémorroïdaire) Evoluant par intermittence par périodes de quelques jours (crise hémorroïdaire)

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31 Hémorroïdes externe = Thrombose hémorroïdaire externe Formation d'un caillot dans le plexus hémorroïdaire externe accompagné d'un œdème Formation d'un caillot dans le plexus hémorroïdaire externe accompagné d'un œdème Douleur: de début brutal, intense et continue, non influencée par la défécation Douleur: de début brutal, intense et continue, non influencée par la défécation Tuméfaction bleuâtre siégeant à la limite inférieure de la zone cutanée lisse Tuméfaction bleuâtre siégeant à la limite inférieure de la zone cutanée lisse En l'absence de traitement, régression en 2 à 7 jours, parfois avec marisque séquellaire En l'absence de traitement, régression en 2 à 7 jours, parfois avec marisque séquellaire

32 Traitement: incision

33 2. Fissure anale Douleur: déclenchée ou accentuée par le passage des selles Douleur: déclenchée ou accentuée par le passage des selles Brûlure souvent intense correspondant à une contracture du sphincter anal Brûlure souvent intense correspondant à une contracture du sphincter anal Persistant parfois plusieurs heures Persistant parfois plusieurs heures Constipation associée (primitive ou secondaire) Constipation associée (primitive ou secondaire) Rectorragies (éclabousse les toilettes) Rectorragies (éclabousse les toilettes) Prurit Prurit Le plus souvent postérieure, parfois antérieure chez la femme Le plus souvent postérieure, parfois antérieure chez la femme Au niveau de la zone cutanée lisse Au niveau de la zone cutanée lisse

34 Fissure anale récente: aspect en forme de raquette, à bords nets, à fond rouge Fissure anale récente: aspect en forme de raquette, à bords nets, à fond rouge Fissure anale chronique: épaississement du bord formant un capuchon mariscal Fissure anale chronique: épaississement du bord formant un capuchon mariscal

35 3. Abcès de la marge anale Douleur d'intensité croissante, continue, parfois insomniante Douleur d'intensité croissante, continue, parfois insomniante Syndrome infectieux souvent peu important Syndrome infectieux souvent peu important Tuméfaction rouge, lisse, tendue Tuméfaction rouge, lisse, tendue +/- constipation, dysurie +/- constipation, dysurie

36 4. Fistule anale Linfection part de glandes de la paroi rectale inférieure, donne un abcès primaire dans lespace inter-sphinctérien doù elle peut soit remonter dans le sphincter interne, soit traverser le sphincter externe Linfection part de glandes de la paroi rectale inférieure, donne un abcès primaire dans lespace inter-sphinctérien doù elle peut soit remonter dans le sphincter interne, soit traverser le sphincter externe Ecoulement périanal intermittent de pus par un orifice souvent induré, en relief et inflammatoire Ecoulement périanal intermittent de pus par un orifice souvent induré, en relief et inflammatoire Cause d'abcès de la marge anale à répétition Cause d'abcès de la marge anale à répétition

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38 4. Prurit anal Souvent aucune cause retrouvée Souvent aucune cause retrouvée Evoquer une oxyurose (scotch test) Evoquer une oxyurose (scotch test) Parfois dermatose péri- anale, fissure ou fistule anale… Parfois dermatose péri- anale, fissure ou fistule anale… Lésions de grattage Oxyures

39 5. Incontinence anale Perte incontrôlée de gaz et/ou de selles Perte incontrôlée de gaz et/ou de selles Importance: Importance: Fréquence des épisodes Fréquence des épisodes Volume des pertes Volume des pertes Mode de survenue (impériosité ou passive) Mode de survenue (impériosité ou passive)

40 6. MST Terrain: Homosexuels masculins Papillomatose Papillomatose Herpès Herpès

41 Papillomatose ou condylomes ou"crête de coq" Lésions souvent multiples, exophytique, disséminées. Origine virale

42 Herpès anal : rarement un aspect vésiculaire mais plus souvent des ulcérations douloureuses multiples parfois polycycliques.

43 8. Cancer de lanus: carcinome épidermoïde

44 A vous de jouer

45 Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car il a mal à lanus. Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car il a mal à lanus.

46 Douleur: de début brutal, intense et continue Douleur: de début brutal, intense et continue

47 Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car il a mal à lanus. Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car il a mal à lanus. Douleur: de début brutal, intense et continue Douleur: de début brutal, intense et continue

48 Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car il a mal à lanus. Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car il a mal à lanus. Douleur: de début brutal, intense et continue Douleur: de début brutal, intense et continue Thrombose hémorroïdaire externe

49 Un jeune homme de 22 ans consulte pour la première fois en secteur de proctologie parce quil souffre de douleurs anales à type de brûlures depuis 2 mois. Un jeune homme de 22 ans consulte pour la première fois en secteur de proctologie parce quil souffre de douleurs anales à type de brûlures depuis 2 mois. Quatrième épisode de cette nature depuis un an mais les précédents avaient évolué de façon spontanément favorable en moins de deux semaines. Quatrième épisode de cette nature depuis un an mais les précédents avaient évolué de façon spontanément favorable en moins de deux semaines.

50 Un jeune homme de 22 ans consulte pour la première fois en secteur de proctologie parce quil souffre de douleurs anales à type de brûlures depuis 2 mois. Un jeune homme de 22 ans consulte pour la première fois en secteur de proctologie parce quil souffre de douleurs anales à type de brûlures depuis 2 mois. Quatrième épisode de cette nature depuis un an mais les précédents avaient évolué de façon spontanément favorable en moins de deux semaines. Quatrième épisode de cette nature depuis un an mais les précédents avaient évolué de façon spontanément favorable en moins de deux semaines. Douleurs intenses, discontinues et majorées par le passage de la selle. Douleurs intenses, discontinues et majorées par le passage de la selle. Elles saccompagnent parfois de troubles mictionnels à type de dysurie imposant des efforts parfois importants de poussée. Elles saccompagnent parfois de troubles mictionnels à type de dysurie imposant des efforts parfois importants de poussée. Constipation et appréhension de la défécation. Constipation et appréhension de la défécation. Pas de fièvre ni découlement purulent. Pas de fièvre ni découlement purulent.

51 A lexamen: A lexamen:

52 Fissure évoluée avec marisque et papille hypertrophiée. Fissure évoluée avec marisque et papille hypertrophiée.

53 Femme 42 ans consulte pour des rectorragies depuis quelques mois. Femme 42 ans consulte pour des rectorragies depuis quelques mois.

54 A l'examen, il n'existe aucune altération de l'état général. A l'examen, il n'existe aucune altération de l'état général.

55 Femme 42 ans consulte pour des rectorragies depuis quelques mois. Femme 42 ans consulte pour des rectorragies depuis quelques mois. A l'examen, il n'existe aucune altération de l'état général. A l'examen, il n'existe aucune altération de l'état général. Au TR: on perçoit facilement une lésion ulcérée et bourgeonnante du bas rectum, dure, hémi- circonférencielle antérieure, débutant à 1-2 cm de la ligne pectinée semble-t-il, soit à 2 cm du sphincter environ en faisant contracter la patiente. Au TR: on perçoit facilement une lésion ulcérée et bourgeonnante du bas rectum, dure, hémi- circonférencielle antérieure, débutant à 1-2 cm de la ligne pectinée semble-t-il, soit à 2 cm du sphincter environ en faisant contracter la patiente.

56 Quel est votre diagnostic? Comment le confirmer?

57 Quel est votre diagnostic? Tumeur du rectum Comment le confirmer?

58 Quel est votre diagnostic? Tumeur du rectum Comment le confirmer? Rectoscopie et biopsies

59 Mme G 25 ans enceinte 2 mois Mme G 25 ans enceinte 2 mois Vient pour douleur anales évoluant depuis quelques jours Vient pour douleur anales évoluant depuis quelques jours

60 Mme G 25 ans enceinte 2 mois Mme G 25 ans enceinte 2 mois Vient pour douleur anales évoluant depuis quelques jours Vient pour douleur anales évoluant depuis quelques jours Douleur augmentant progressivement, insomniante pulsatile Douleur augmentant progressivement, insomniante pulsatile Fièvre 38.2°C Fièvre 38.2°C

61 Mme G 25 ans enceinte 2 mois Mme G 25 ans enceinte 2 mois Vient pour douleur anales evoluant depuis quelques jours Vient pour douleur anales evoluant depuis quelques jours Douleur augmentant progressivement, insomniante pulsatile Douleur augmentant progressivement, insomniante pulsatile Fièvre 38.2°C Fièvre 38.2°C

62 Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome épidermoïde diagnostiqué en Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome épidermoïde diagnostiqué en 2000.

63 Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome épidermoïde de lanus diagnostiqué en Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome épidermoïde de lanus diagnostiqué en Traitement effectué était radiothérapie externe de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines et 15 Gy complémentaire de surdosage dans le lit tumoral. Cette attitude était motivée par une lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et le mauvais terrain cardiovasculaire (pas d'association chimio- radiothérapique). Traitement effectué était radiothérapie externe de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines et 15 Gy complémentaire de surdosage dans le lit tumoral. Cette attitude était motivée par une lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et le mauvais terrain cardiovasculaire (pas d'association chimio- radiothérapique).

64 Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome épidermoïde diagnostiqué en Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome épidermoïde diagnostiqué en Traitement effectué était radiothérapie externe de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines et 15 Gy complémentaire de surdosage dans le lit tumoral. Cette attitude était motivée par une lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et le mauvais terrain cardiovasculaire (pas d'association chimio- radiothérapique). Traitement effectué était radiothérapie externe de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines et 15 Gy complémentaire de surdosage dans le lit tumoral. Cette attitude était motivée par une lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et le mauvais terrain cardiovasculaire (pas d'association chimio- radiothérapique). Elle a ressenti durant le traitement des brûlures anales permanentes soulagées par l'application topique d'une mousse corticoïque et régressives à la fin de la période d'irradiation. Elle a ressenti durant le traitement des brûlures anales permanentes soulagées par l'application topique d'une mousse corticoïque et régressives à la fin de la période d'irradiation.

65 Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome épidermoïde diagnostiqué en Madame P R, 85 ans a comme antécédent un carcinome épidermoïde diagnostiqué en Traitement effectué était radiothérapie externe de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines et 15 Gy complémentaire de surdosage dans le lit tumoral. Cette attitude était motivée par une lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et le mauvais terrain cardiovasculaire (pas d'association chimio- radiothérapique). Traitement effectué était radiothérapie externe de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines et 15 Gy complémentaire de surdosage dans le lit tumoral. Cette attitude était motivée par une lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et le mauvais terrain cardiovasculaire (pas d'association chimio- radiothérapique). Elle a ressenti durant le traitement des brûlures anales permanentes soulagées par l'application topique d'une mousse corticoïdique et régressives à la fin de la période d'irradiation. Elle a ressenti durant le traitement des brûlures anales permanentes soulagées par l'application topique d'une mousse corticoïdique et régressives à la fin de la période d'irradiation. En fin de traitement madame P R avait été rassurée par le terme de rémission avancé par ses médecins. En fin de traitement madame P R avait été rassurée par le terme de rémission avancé par ses médecins.

66 Après un intervalle libre de treize mois, des douleurs anales à type de brûlures réapparaissent : initialement post défécatoires puis permanentes et imposent le recours à des antalgiques de classe III. Les douleurs sont actuellement insomniantes, très intenses et il existe un syndrome rectal discret, des émissions muco- purulentes et des rectorragies fréquentes. L'incontinence fécale est actuellement passive et totale. Les lavements et mousses corticoïques, les topiques hémorroïdaires et les anesthésiques locaux sont inefficaces.

67 L'examen clinique impose une courte sédation par inhalation de protoxyde d'azote L'examen clinique impose une courte sédation par inhalation de protoxyde d'azote Les constatations sont illustrées par la photo mais il existe une induration importante des structures sphinctériennes et de la fosse ischioanale en regard des lésions endocanalaires Les constatations sont illustrées par la photo mais il existe une induration importante des structures sphinctériennes et de la fosse ischioanale en regard des lésions endocanalaires

68 L'examen clinique impose une courte sédation par inhalation de protoxyde d'azote L'examen clinique impose une courte sédation par inhalation de protoxyde d'azote Les constatations sont illustrées par la photo mais il existe une induration importante des structures sphinctériennes et de la fosse ischioanale en regard des lésions endocanalaires Les constatations sont illustrées par la photo mais il existe une induration importante des structures sphinctériennes et de la fosse ischioanale en regard des lésions endocanalaires Rectite radique

69 Quest ce que cest ?

70 Prolapsus hémorroïdaire interne

71 Quest ce que cest ?

72 Réaction hémorroïdaire oedémateuse et thrombotique.

73 Bonne soirée !


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