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REPARATION DES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET DES MALADIES PROFESSIONNELLES (cas cliniques) Marie-Josée HOSCHEID Lorène GINGEMBRE.

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1 REPARATION DES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET DES MALADIES PROFESSIONNELLES (cas cliniques) Marie-Josée HOSCHEID Lorène GINGEMBRE

2 Cas clinique n°1 Monsieur P., 40 ans, magasinier, père de deux enfants Reconnu atteint de la maladie professionnelle n°98 du Régime Général = « affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes» - sciatique par hernie discale L4L5 ou L5S1 - radiculalgie crurale par hernie discale L2L3 ou L3L4

3 Cas clinique n°1 ATCD : - appendicectomie - AT en 1996 : traumatisme crânien et tassement L1 sans séquelle indemnisable - AVP en 2000 : entorse cervicale - hernie hiatale traitée médicalement depuis 7-8 ans - lombalgies depuis AT en 1996

4 Cas clinique n°1 HDLM : - 02/04/02 : sur lieu de travail, épisode de blocage lombaire suivi de sciatalgies bilatérales de topographie L5 examens dimagerie hospitalisation en service de traitement de la douleur - 30/09/02 : reconnaissance MP tableau n°98 du Régime Général CMI : « lombalgies sévères résistant au traitement médical…hernie discale postéro-latérale gauche au niveau L4L5…protrusion discale L3L4…discopathie dégénérative L5S1 avec protrusion discale » Arrêt des activités, investigations et soins dispensés pris en charge au titre de la législation sur les MP.

5 Cas clinique n°1 HDLM (suite) : - 19/06/03 : arthroplastie du disque L4L5 suites immédiates favorables après 3-4 mois, réapparition de lombalgies et de sciatalgies bilatérales de topographie S1 imposant la prise de SKENAN, de troubles urinaires (pollakiurie) et de troubles sexuels (troubles de lérection). - 05/04/04 : réalisation dun EMG signes datteinte radiculaire L5 bilatérale et atrophie neurogène dans les muscles du plancher pelvien - 05/10/04 : nouvel EMG confirme lexistence dune dissociation automatico- volontaire au niveau du sphincter strié urétral, plutôt en faveur dune atteinte centrale que périphérique

6 Cas clinique n°1 HDLM (suite) : - 02/05 : courrier du neurologue ROT vifs aux membres inférieurs…Pas de déficit moteur… Pas de trouble sensitif aux MI… IRM cérébrale sans particularité…IRM médullaire note une cervicarthrose, au niveau lombaire pas danomalie particulière… ce patient signale, outre des lombalgies, des troubles sphincteriens associés à des anomalies de lEMG qui peuvent orienter vers un syndrome de la queue de cheval… un épisode dischémie médullaire (cône terminal) ne peut pas être totalement exclu

7 Cas clinique n°1 HDLM (suite) : - 6/12/05 : Consolidation prononcée par le Médecin Conseil Fin des prestations temporaires 02/06 : Détermination du taux dincapacité permanente à fixer selon le barême indicatif dinvalidité applicable en la matière : 1) DOLEANCES : - Lombalgies permanentes et sciatalgies bilatérales S1 - Dysurie imposant depuis quelques mois des auto-sondages vésicaux, légère incontinence urinaire et impuissance complète - Traitement - psychothérapie - ATYHMIL, ZALDIAR, NEURONTIN, RIVOTRIL

8 Cas clinique n°1 2) EXAMEN CLINIQUE : - Marche aidée de deux cannes anglaises - Porteur dun corset de maintien lombaire - Abdomen : cicatrice para-ombilicale gauche longue de 8 cm, secondaire à larthroplastie - Rachis : antéflexion limitée, DMS = 37 cm, indice de Schober = 10-13,5 cm - Neuro : ROT présents (achilléens faibles), RCP en flexion, pas de déficit moteur MI, anesthésie en selle S2- S5, pas de signe de Lasègue

9 Cas clinique n°1 3) DISCUSSION : - Monsieur P, magasinier soumis à des manutentions répétées de charges lourdes et qui présentait des antécédents de traumatisme rachidien à la suite dun AT, a fait une déclaration de MP au titre du tableau n°98 qui lui a été reconnue. - A interrompu toute activité salariée depuis le 02/04/02 - A fait lobjet dune arthroplastie discale L4L5 - Dans les suites, apparition de troubles urinaires imposant des autosondages et de troubles sexuels, mis sur le compte dun syndrome de la queue de cheval en rapport avec une ischémie médullaire vraisemblable - Sciatalgies S1 et lombalgies nécessitant le port dun corset et de cannes pour la marche

10 Cas clinique n°1 CONCLUSION : Un taux dIPP de 67% semble devoir indemniser de façon équitable les séquelles liées à la maladie professionnelle admise de Monsieur P, les troubles sphinctériens et génitaux entraînant à eux seuls une IPP de 50% selon le barême indicatif dinvalidité.

11 Réparation des maladies professionnelles et des accidents du travail (rappels théoriques) Pour les MP, repose sur le principe de la présomption dorigine et pour les AT, sur le principe dimputabilité Modalités de réparation identiques pour les MP et les AT Permet à la victime dobtenir la prise en charge des soins nécessaires, léventuelle compensation financière pour perte de salaire et enfin lindemnisation dun éventuel handicap au regard du taux dincapacité permanente partielle (IPP)

12 Réparation des maladies professionnelles et des accidents du travail (rappels théoriques) 1) Prestations temporaires Période dincapacité temporaire : débute le 1 er jour de laccident ou dès la constatation de la maladie et prend fin à la guérison ou à la consolidation (peut reprendre en cas de rechute ultérieure) Prestations en nature : - Libre choix du médecin - Exonération du ticket modérateur - Tiers payant

13 Réparation des maladies professionnelles et des accidents du travail (rappels théoriques) Prestations en espèces : indemnités journalières (art L à L Code SS) - Compensent de façon partielle la perte de salaire occasionnée pendant la période dITT - Montant des IJ : 60 % du salaire journalier les 28 premiers jours puis 80 % du salaire journalier à partir du 29 ème jour salaire journalier plafonné non imposable versées à quinzaine échue

14 Réparation des maladies professionnelles et des accidents du travail (rappels théoriques) Ces prestations se terminent à la guérison (récupération complète sans séquelle) ou à la consolidation (état stable avec séquelles, un traitement nest en principe plus nécessaire si ce nest pour éviter une aggravation soins préventifs daggravation entrant dans le cadre des prestations en nature ). Rédaction dun certificat médical final descriptif par le médecin traitant précisant : - les conséquences définitives de lAT/MP - date de reprise du travail sil y a lieu - proposition de date de guérison ou de consolidation

15 Cas clinique n°2 Monsieur H., 56 ans, directeur commercial dans une cokerie, marié, 2 enfants. ATCD : - hypercholestérolémie traitée depuis athérome carotide droite (échodoppler du 24/05/05) Faits : - 07/06/05 : voyage professionnel au départ dOrly à destination de La Réunion. Après deux heures de vol, problème technique, munition des masques à oxygène et atterrissage en urgence à Roissy. - 09/06/05 : arrivée à St Denis par un autre vol

16 Cas clinique n°2 Faits (suite) : - 10/06/05 : impotence fonctionnelle des deux membres thrombose du carrefour aortique et des deux artères iliaques primitives intervention chirurgicale pour désobstruction de laorte, des iliaques et des artères de la jambe gauche - 25/07/05 : claudication du membre inférieur droit dissection de laorte abdominale étendue à lartère iliaque primitive droite - 09/08/05 : intervention chirurgicale avec mise en place dendoprothèses - 27/08/05 : reprise du travail

17 Cas clinique n°2 Déclaration dAT : avis défavorable rendu par la Caisse contestation de lassuré expertise Discussion : - Etat pathologique pré-existant ne peut être nié - Mais ischémie subaigue au cours dune mission professionnelle « toute lésion dont le travail a été la cause ou loccasion, doit être considérée, sauf preuve contraire, comme résultant dun AT » (Cour de Cassation, 30/07/49) - Présomption dimputabilité détruite si les organismes sociaux peuvent prouver que les lésions décrites sur le CMI ont une origine totalement étrangère au travail - Or, impossible daffirmer que le stress engendré par les péripéties du déplacement professionnel nait pas pu décompenser un état artériel précaire jusquà favoriser (poussée hypertensive ?) la thrombose du carrefour aortique.

18 Cas clinique n°2 Conclusion : Larrêt de travail prescrit, les examens complémentaires et les soins dispensés à Monsieur H. à compter du 10/06/05 et jusquau 26/08/05 inclus, veille de la reprise des activités rémunératrices, doivent être pris en charge au titre AT, puisque la dissection artérielle ayant nécessité un geste opératoire le 9/08/05 est à priori à considérer comme une complication de la première intervention (cause probable de la lésion de lintima).

19 Cas clinique n°3 Monsieur M., 42 ans, couvreur licencié en octobre 2003, divorcé, 1 enfant ATCD : - cure chirurgicale hernie inguinale gauche en 1998 HDLM : - 04/10/99 Accident du travail : chute dun toit dune hauteur dune dizaine de mètres impotence fonctionnelle des membres supérieur droit et inférieur gauche CMI : « Fracture…ouverte comminutive de la diaphyse fémorale + fracture déplacée comminutive du col fémoral gauche. Fracture ouverte…comminutive de la palette humérale droite. Traumatisme crânien sans perte de connaissance avec plaie du nez et fracture de la cloison nasale »

20 Cas clinique n°3 - 24/01 au 18/02/2000 : nouvelle hospitalisation pour une infection sur le matériel dostéosynthèse fémoral associée à une pseudarthrose du col et à une localisation septique secondaire du coude droit curetage du foyer fémoral combiné à une greffe osseuse - Séances de kinésithérapie et rééducation fonctionnelle pendant 3 ans - 03/10/2003 : Consolidation des blessures, époque à laquelle Monsieur M. est licencié pour inaptitude à tous les postes de son entreprise

21 Cas clinique n°3 - 07/01/04 : taux dIPP de 54 % attribué par le médecin conseil de la Sécurité Sociale pour les séquelles de son AT - 03/07/04 : certificat daggravation des séquelles établi par le médecin traitant « aggravation de limpotence fonctionnelle douloureuse de son membre inférieur gauche en rapport avec une coxalgie due à une complication arthrosique…avec une réduction du périmètre de marche évalué à 500 mètres… » Aggravation des séquelles : ne justifie pas de modification de traitement ni darrêt de travail et qui relève alors dune révision du taux dIPP

22 Cas clinique n°3 DISCUSSION après examen du sujet : Monsieur M. a été victime dun accident du travail le 04/10/2000 qui lui a causé : - un traumatisme crâniofacial avec fracture de la cloison nasale qui occasionne à ce jour des douleurs imposant la prise dantalgiques, parfois des épistaxis et une déformation avec une nette asymétrie narinaire et un déficit ventilatoire coté droit - une fracture comminutive du coude droit ostéosynthèsée dont il reste des douleurs irradiant jusquau poignet ; la clinique montrant un enraidissement de larticulation laisée (mobilisation se fait entre 15°et 20° autour de langle droit)

23 Cas clinique n°3 - une fracture cervico-diaphysaire complexe du fémur gauche qui évolua vers la pseudarthrose nécessitant une greffe osseuse puis une longue réeducation fonctionnelle ; à ce jour persistance de douleurs de la hanche et du genou limitant le périmètre de marche, la déambulation se faisant à laide dune canne ; cliniquement sont notés un enraidissement moyen de la hanche, une raideur du genou, une amyotrophie de la cuisse et du mollet ainsi quun raccourcissement de 5 cm du membre

24 Cas clinique n°3 Conclusion : Lensemble de ces séquelles justifie un taux dIPP de 57 % se décomposant : - séquelles nasales : 2 % - raideur du coude droit (dominant) : 20 % - raideur moyenne de la hanche gauche : 15 % - raccourcissement 5 cm membre inférieur : 15 % - raideur du genou : 5 %

25 Réparation des maladies professionnelles et des accidents du travail (rappels théoriques) 2) Incapacité permanente La consolidation a deux conséquences essentielles : - la fin des IJ - lévaluation dune incapacité permanente et lattribution dune rente dincapacité permanente en réparation des séquelles ( ou une rente allouée aux ayants droit sil y a décès en rapport avec lAT/MP ) Cette incapacité permanente peut être : - totale (IPT) ( taux IP=100 %) : si le salarié est désormais inapte à tout travail rémunérateur - partielle (IPP) (taux IP=0 à 99 %)

26 Réparation des maladies professionnelles et des accidents du travail (rappels théoriques) Lincapacité permanente partielle donne lieu au versement : - dun capital indépendant du salaire si IPP<10% - dune rente, fonction du salaire, si IPP 10 % Taux dIPP fixé par le Médecin Conseil de la Caisse : - taux réel dIP déterminé au vu des séquelles daprès les barêmes indicatifs dinvalidité applicables aux AT et aux MP annexés au Code de la SS - taux pondéré ou utile dIP (taux utile pour les IP>10%) pour le calcul de la rente : taux réduit de moitié pour la partie inférieure à 50 % et augmenté de la moitié pur la parte supérieure à 50 % taux réel 50 % = taux utile de 25 % taux réel 80 % = taux utile de 70 %

27 Réparation des maladies professionnelles et des accidents du travail (rappels théoriques) Montant de la rente dincapacité permanente : calculé sur la base du salaire annuel de référence (rémunération effective totale perçue sur les douze derniers mois précédant laccident × le taux dIPP utile) Versement de la rente dincapacité permanente : versée à compter du lendemain de la date de consolidation de façon trimestrielle si le taux dIPP 50 % Prend fin : - si après examen de révision, IPP <10 % (conversion en capital obligatoire) - en cas de décès du rentier si pas de lien avec lAT/MP (autrement continue à être versée aux ayants droit)

28 Réparation des maladies professionnelles et des accidents du travail (rappels théoriques) Révision du taux dIPP : peut être demandée en cas daggravation ou damélioration des séquelles à la demande de la CPAM ou de lassuré Contestation du taux dIPP : Tribunal du Contentieux de lIncapacité, ne peut que confirmer le taux dIPP ou laugmenter sil y a lieu mais jamais le réduire La rechute : le sujet bénéficie à nouveau de prestations en nature et dindemnités journalières sil y a arrêt (pour les IJ ne sera versée que la fraction qui excède le montant de la rente, maintenue jusquà nouvelle consolidation ou guérison)

29 Cas clinique n°4 : révision du taux Monsieur L., 82 ans, marié, père de sept enfants Mineur de fer de 1944 à 1971 à AUBOUE puis à DIEULOUARD 1971:congé longue maladie pour difficultés respiratoires En retraite depuis 1973

30 Cas clinique n°4 ATCD : - appendicectomie - hernie hiatale opérée en hernie inguinale droite en 1980 avec récidive en HTA traitée depuis 1981

31 Cas clinique n°4 HDLM : -présence dune dyspnée (présente avant larrêt de ses activités) mais allant en saccentuant. - 06/03/01 :mise en évidence dun emphysème centro-lobulaire et pan lobulaire à prédominance apicale. -reconnaissance en MP tableau N°44 = sidérose, justifiable dun taux de 30%

32 Cas clinique n°4 HDLM : - Révision du taux en février 2004 avec augmentation à 60% en raison de laggravation de lhypoxémie mesurée à 63mmHg contre 73 mm Hg en Nouvel examen souhaitable dans deux ans.

33 Cas clinique n°4 Examen du 19/06/2006 Doléances -dyspnée à la montée de quatre marches -toux intermittente mais non productive (chez un non fumeur) État général satisfaisant Sur le plan respiratoire,le murmure vésiculaire est assourdi aux sommets sans bruits surajoutés. Discrète cyanose des ongles et des lèvres.

34 Cas clinique n°4 EFR: CPT à 91% CV à 2,11l soit 72% de la valeur attendue(74% en 2004) VEMS 1,14l soit 53% (54% en 2004) Coefficiant de Tiffeneau à 54% DEM effondré à 19% Gazométrie: hypoxémie : Pa O2 = 57mmHg (63mmHg en 2004) normocapnie : PCO2 = 37,5mmHg

35 Cas clinique n°4 Conclusion : Mr L a été reconnu porteur dune affection figurant au tableau n°44 des maladies professionnelles(tel quil était édicté avant sa modification du 22 mars 2001)à compter du 6 mars 2001,une IPP de 30% lui était dabord attribuée, portée à 60% en 2004 du fait de lhypoxémie.

36 Cas clinique n°4 Conclusion : Actuellement, les doléances consistent en une dyspnée à la montée de quatre marches. Les radiographies pulmonaires restent superposables et confirment la présence dun emphysème. LEFR retrouve un syndrome obstructif important, mais il existe une hypoxémie de repos encore plus nette quen 2004, à 57mmHg

37 Cas clinique n°4 Conclusion: - Du fait de la dégradation gazométrique, le taux dIPP peut être maintenant évalué à 70% eu égard aux données du barème indicatif dinvalidité applicable aux MP et annexé au décret n° du 27 avril Un nouvel examen est à prévoir dans trois ans.

38 Réparation des MP: barême indicatif dinvalidité Atteintes de la fonction respiratoire : - tr fonctionnels non mesurables ou légers : 5 à 10 % - insuffisance respiratoire chronique légère : 10 à 40 % CPT entre 60 et 80% de la théorique VEMS supérieur à 75% PaO2 supérieure à 70 mmHg - insuffisance respiratoire chronique moyenne : 40 à 67 % CPT comprise entre 50 et 60 % VEMS entre 50 et 75% PaO2 entre 60 et 70 mmHg

39 Réparation des MP : barème indicatif dinvalidité - insuffisances respiratoires chroniques graves : 67 à 99 % CPT entre 40 et 50 % VEMS entre 30 et 50% PaO2 entre 50 et 60 mmHg - insuffisances respiratoires chroniques sévères : 100 % CPT inférieure à 40% VEMS inférieur à 30% PaO2 inférieure à 50 mmHg

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