SÉMÉIOLOGIE RADIOLOGIQUE DU PELVIS

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1 SÉMÉIOLOGIE RADIOLOGIQUE DU PELVIS
Corinne Barrucand Hôpital Jean VERDIER

2 INTRODUCTION Nous étudierons successivement Le bas appareil urinaire La prostate et le testicule L’appareil génital féminin Aspect normal et pathologique

3 LE BAS APPAREIL URINAIRE
Méthodes d ’exploration Aspect normal

4 LE BAS APPAREIL URINAIRE: MÉTHODES D’EXPLORATION
I- Radiologie conventionnelle Cliché sans préparation UIV II- Échographie vésicale III- Tomodensitométrie IV- IRM

5 LE BAS APPAREIL URINAIRE: CLICHÉ SANS PRÉPARATION
Peu d’intérêt Recherche de calcifications - Calcul vésical - Bilharziose

6 LE BAS APPAREIL URINAIRE: CLICHÉ SANS PRÉPARATION
 Calcul vésical

7 LE BAS APPAREIL URINAIRE: CLICHÉ SANS PRÉPARATION
 Bilharziose

8 LE BAS APPAREIL URINAIRE: UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE
Étude de la vessie aux différents temps de remplissage : mn (anomalie pariétale) Pré-mictionnel (capacité vésicale) Per-mictionnel (étude de l’urètre) Post-mictionnel (résidu post-miction)

9 LE BAS APPAREIL URINAIRE: UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE
15 min après IV Face

10 15 min après IV ¾ droit et gauche

11 PRE MICTION FACE

12 PER MICTION DE 3/4

13 POST MICTION FACE

14 LE BAS APPAREIL URINAIRE: ÉCHOGRAPHIE
Examen de première intention Vessie pleine ++ Paroi fine et régulière (< 3 mm) Contenu anéchogène Visualisation de méats urétéraux Mesure du résidu post-mictionnel

15 LE BAS APPAREIL URINAIRE: ÉCHOGRAPHIE
Coupe échographique axiale de la vessie

16 LE BAS APPAREIL URINAIRE: SCANNER
Permet un bilan d’extension loco-régional d’une atteinte vésicale (cancer) Envahissement des organes adjacents Recherche d’adénopathies

17 Coupes TDM axiales sans IV

18 Coupes TDM axiales avec IV

19 LE BAS APPAREIL URINAIRE: IRM
Eau : Hypersignal T2 Hyposignal T1 Précise le degré d’atteinte de la vessie et des organes adjacents dans le cadre tumoral.

20 LE BAS APPAREIL URINAIRE: IRM
  Coupe sagittale T2 Coupe sagittale T1

21 LE BAS APPAREIL URINAIRE
Aspect pathologique

22 1-SYNDRÔME OBSTRUCTIF Obstacle sur le col vésical ou l’urètre. 1 Rétention aiguë d’urine. 2 Obstruction chronique.

23 Objectifs de l’imagerie
Préciser la nature de l’obstacle et le siège de l’obstruction Étudier le retentissement sur la vessie et les reins

24 11-Syndrome obstructif aigu
Rétention aiguë d ’urine = globe vésical Diagnostic clinique ASP : Opacité sphérique, de tonalité hydrique. Echo : confirme le diagnostic : vessie en réplétion.

25 12-Syndrome obstructif chronique
Association de plusieurs signes = Vessie de lutte Résidu post-mictionnel Retentissement sur le haut appareil

26 Vessie de lutte Épaississement et irrégularité de la paroi vésicale Apparition d’ images d’addition péri-vésicale = le diverticule

27 Diverticules vésicaux

28 Résidu post mictionnel
Évalué sur le dernier cliché d ’UIV Mesuré par écho (N < 30 cc)

29 Retentissement sur le haut appareil urinaire
Dilatation des CPC du haut appareil

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31 2- CANCER DE LA VESSIE

32 UIV, Cystographie : Lacune irrégulière de la paroi vésicale

33 Lacune intra-vésicale

34 echographie écho : Masse échogène attachée à la paroi, faisant saillie dans le la lumière et vascularisée en doppler

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36 TDM TDM Masse intra vésicale qui apparaît comme une lacune à un temps tardif

37 Coupe axiale TDM après IV tardif

38 IRM

39 3-REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL
Reflux d ’urine de la vessie dans l ’uretère voire dans le rein Passif (remplissage) ou actif (miction) Responsable de pyélonéphrites.

40 REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL
Étiologies : Immaturité du sphincter (enfants) Après chirurgie urétérale Vessie de lutte

41 REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL
Echographie Recherche de malformations rénales ou de dilatation des cavités pyélocalicielles Recherche de foyers de pyélonéphrites

42 REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL
Cystographie rétrograde Sondage de la vessie et opacification par produit de contraste ( 3 remplissages) étude lors du remplissage et de la miction

43 RVU gauche grade I

44 RVU bilatéral grade III droit et V gauche

45 4 RÉTRÉCISSEMENT DE L ’URÈTRE
Clichés per-mictionnelle Rétrécissement de la lumière avec dilatation sus-jacente

46 RÉTRÉCISSEMENT DE L ’URÈTRE
Causes : -Valves congénitales de l ’urètre postérieure -Traumatisme -Infection -Tumeur

47 RÉTRÉCISSEMENT DE L ’URÈTRE

48 Méthode d ’exploration
LA PROSTATE Méthode d ’exploration Aspect normal

49 MÉTHODE D ’EXPLORATION
I- UIV : peu d ’intérêt II- Échographie III- Scanner IV- IRM

50 Échographie prostatique
Par voie sus-pubienne (réplétion vésicale) Volume et poids (N 20 g) Résidu post-mictionnel Étude des reins et de la vessie

51 Échographie prostatique
Coupe sagittale Coupe axiale PROSTATE ÉTUDIÉE PAR VOIE SUS-PUBIENNE

52 Échographie prostatique
Par voie endo-rectale (vessie vide) Volume prostatique Recherche d ’anomalies parenchyme réalisation de biopsies

53 Échographie prostatique
Coupe sagittale Coupe axiale PROSTATE ÉTUDIÉE PAR VOIE ENDO-RECTALE

54 SCANNER ET IRM Scanner : bilan d ’extension à distance (adénopathies, foie, os) IRM : bilan d ’extension local (capsule, vésicules séminales)

55 LA PROSTATE Aspect pathologique

56 HYPERTROPHIE PROSTATIQUE
Définition : Poids prostatique > 20 g Hypertrophie adénomateuse de la zone transitionnelle >> cancer de la prostate périphérique

57 Hypertrophie de la prostate
UIV : surélévation du bord inf de la vessie, lobe médian

58

59 Hypertrophie de la prostate
Écho : volume , résidu post-mictionnel, vessie de lutte si obstruction importante

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61 NODULE PROSTATIQUE Adénome : dans la zone transitionnelle hétérogène calcifications++

62 NODULE PROSTATIQUE Cancer : dans la zone périphérique latéralisé, nodule hypoéchogène, hypervascularisé

63 Coupe échographique axiale
ADENOME PROSTATIQUE   Coupe échographique axiale Adénome prostatique

64 Coupe échographique axiale
CANCER PROSTATIQUE Coupe échographique axiale Cancer de la prostate

65 PROSTATITE Prostatite : plage hypoéchogène, hypervascularisation diagnostic clinique

66 Le testicule Aspect normal et pathologique

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68 Le testicule Échographie

69 Échographie Testicules = écho structure tissulaire homogène. Epididyme =postéro latéral avec tête de l’épididyme hypo échogène.

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71 hydrocèle Collection liquidienne intra scrotale.

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74 Tumeurs testiculaires
Nodule solide. Echo structure hétérogène hypo-échogène avec zones anéchogènes de nécrose .

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78 Orchi épididymite Inflammation du contenu scrotal. Augmentation de volume . Hypo échogène. Hyper vascularisation vue au doppler.

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81 traumatisme Hématome = zone hypo échogène. Epanchement intra scrotal.

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83 Torsion du cordon spermatique
Tour de spire visible dans canal inguinal. Augmentation de volume de épididyme. Hypo vascularisation du testicule.

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86 Conclusion Exploration du testicule = échographie.

87 APPAREIL GÉNITAL FÉMININ
Méthodes d ’exploration Aspects normaux

88 MÉTHODES D’EXPLORATION
I- ASP II- Hystérosalpingographie III- Échographie IV- Scanner V- IRM

89 ASP Peu d’intérêt Recherche de calcifications pelviennes Utérus : fibrome calcifié Ovaires : Kyste dermoïde

90 Fibrome calcifié

91 Kyste dermoïde

92 HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE
Opacification de la cavité utérine et des trompes par un produit de contraste iodé Risque infectieux : couverture ATB

93 HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE
Indications : - Bilan de stérilité I aire et II aire - Fausses couches à répétition Hémorragies utérines CI : infection génitale, grossesse, allergie à l’iode

94 HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE

95 HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE
Opacification de l ’utérus Antéversé, antéflechi (80% cas) 3 portions : endocol, isthme et cavité utérine

96 HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE
Opacification des trompes : 4 segments Interstitiel (dans le myomètre, 1 cm) isthmique (5 cm, fin et sinueux) ampullaire (plus large, plissement) le pavillon (mal vu)

97 HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE
1-Col utérin 2-Isthme utérin 3-Corps utérin 4-Fond utérin 5-Corne utérine 6-Trompe : segment interstitiel 7-Trompe : segment isthmique 8-Trompe : segment ampullaire 9-Trompe : pavillon 10-Passage péritonéal

98 ÉCHOGRAPHIE Examen de 1ère intention Indications : Douleurs pelviennes Méno-métrorragies Aménorrhées I aire ou II aire Masses pelviennes

99 ÉCHOGRAPHIE Voie sus-pubienne (vessie pleine) : mesure de l’utérus, étude de la version, analyse des lésions volumineuses

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101 ÉCHOGRAPHIE Voie endovaginale (vessie vide) : étude de l’endomètre, des ovaires et des trompes CI chez la femme vierge

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103 ÉCHOGRAPHIE Myomètre Hypoéchogène homogène Endomètre Aspect et épaisseur variable durant le cycle J5-J14 Phase proliférative : fin, hypoéchogène J14-J28 Phase secrétoire : épais, hyperéchogène

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105 ÉCHOGRAPHIE J5 J12 J14 J25 J17 J21 Aspect échographique de l ’endomètre selon le cycle

106 ÉCHOGRAPHIE Ovaires Ovoïdes, hypoéchogènes 30-40 mm de long et mm de large sièges de 2 à 10 follicules, ronds, anéchogènes mesurant 5 à 25 mm

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108 SCANNER Peu d ’intérêt Bilan d’extension local et à distance dans le cadre de pathologies malignes

109 SCANNER

110 IRM Pas en 1ère intention Indications Bilan d ’extension loco-régional des cancers pelviens Exploration des ovaires Endométriose

111 IRM Coupe sagittale T2

112 Coupe sagittale T1+Gado

113 APPAREIL GÉNITAL FÉMININ
Aspects pathologiques

114 FIBROMYOME Tumeur bénigne du myomètre T. conjonctivo-musculaire, homogène hormono-dépendante 20-30 % des femmes après 35 ans

115 FIBROMYOME Responsable de méno-métrorragies et de stérilité 3 topographies : sous-séreux, sous-muqueux et interstitiel

116 FIBROMYOME

117 FIBROMYOME Hystérosalpingographie lacune à bords réguliers

118 FIBROMYOME Hystérographie

119 Échographie Hypoéchogène, hétérogène

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121 FIBROMYOME IRM : Hypo signal en T2, Iso signal enT1

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123 ENDOMÈTRE Adénomyose Invagination de la muqueuse endométriale dans le myomètre Responsable de méno-métrorragies et de douleurs pelviennes

124 ENDOMÈTRE Hystérographie : images d’addition à type de diverticules de la cavité utérine

125 ADÉNOMYOSE Hystérosalpingographie

126 ADÉNOMYOSE IRM : Épaississement de la zone jonctionnelle Hypersignaux punctiformes en T1

127 ADÉNOMYOSE Sagittale T2

128

129 CANCER DE L ’ENDOMÈTRE Cancer de la femme ménopausée Responsable de métrorragies

130 hystérographie Lacune irrégulière de l ’utérus

131 CANCER DE L ’ENDOMÈTRE Hystérosalpingographie

132 echographie Écho : Épaississement de l’endomètre limites irrégulières de l ’endomètre

133 CANCER DE L ’ENDOMÈTRE Échographie

134 CANCER DE L ’ENDOMÈTRE IRM : masse endométriale se rehaussant peu après injection de Gadolinium

135 CANCER DE L ’ENDOMÈTRE   Sagittale T1 + Gado

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137 CANCER DU COL Diagnostic clinique + biopsie Imagerie : Bilan d ’extension (IRM++)

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140 PATHOLOGIE OVARIENNE Étude par échographie endovaginale++ torsion ovarienne Kyste fonctionnel Kyste organique

141 Torsion ovaire Douleurs brutales et intenses survient sur ovaires pathologiques augmentation de volume ovaire augmentation des résistances artérielles

142

143 Kyste fonctionnel Kyste fonctionnel (trouble hormonal) : arrondi, paroi fine anéchogène avec renforcement postérieur Varie d ’un cycle à l ’autre

144 KYSTE FONCTIONNEL Échographie endovaginale

145 Kyste organique Kyste organique (tumeur épithéliale) : aspect très variable non modifié par le cycle

146 Kyste dermoïde

147

148 Kyste séro-papillaire

149 Kyste endométriosique

150 CANCER DE L ’OVAIRE Rare : 6 ème Cancer de la femme 60-70 ans Tumeur épithéliale souvent mixte, tissulaire et kystique Symptôme tardifs et pauvres Marqueur tumoral : CA-125

151 CANCER DE L ’OVAIRE Aspect radiologique : Masse tissulaire Kyste multiloculaire hétérogène avec cloison épaisse et composante solide Végétation endokystique Vascularisation en doppler

152 CANCER DE L ’OVAIRE

153 ascite

154 scite

155

156 Cas clinique Femme âgée de 70 ans présente des métrorragies depuis plusieurs mois

157 Question 1 Que recherchez vous à l’examen clinique?

158 R1 à l ’interrogatoire= THS? Examen gynécologiques= recherche de lésions cervicales examen général= signe d ’anémie

159 Question 2 L ’examen clinique est normal, que demandez vous comme examen radiologique en premier intention? que recherchez vous?

160 R2 Une échographie pelvienne recherche d ’une tumeur endométriale épaississement et irrégularité endomètre

161 QUESTION 3 L ’échographie est positive, quel examen autre complémentaire demandez vous et pourquoi?

162 R3 Une IRM pelvienne stade de la tumeur extension au col, myomètre...