La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Urologie Dr Francis DUBOSQ

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Urologie Dr Francis DUBOSQ"— Transcription de la présentation:

1

2 Urologie Dr Francis DUBOSQ

3 Troubles de la miction

4 Enjeux Troubles de la miction irritatifs  Qualité de vie
Troubles de la miction obstructifs  Rétention d’urines  Infection  Insuffisance rénale

5 Miction normale < 6 par jour et < 2 par nuit
Retenue - Controlable Facile et confortable Indolore et rapide (< 1 mn) ml/miction et 2-3 l/j

6 Innervation Somatique : sphincter strié Végétatif : - Para : détrusor
-   : col vésical, urèthre   : détrusor

7 Physiopathologie

8 POLLAKIURIE-IMPÉRIOSITÉS
> 6 par jour et > 2 par nuit  Polyurie  Catalogue mictionnel

9 Interrogatoire Evolution : enfance, énurésie ?

10 Interrogatoire Evolution : enfance, énurésie ?
Signes associés : génito-urinaires, digestifs ?

11 Interrogatoire Evolution : enfance, énurésie ?
Signes associés : génito-urinaires, digestifs ? Médicaments :   +,   -, Para - ?

12 Interrogatoire Evolution : enfance, énurésie ?
Signes associés : génito-urinaires, digestifs ? Médicaments :   +,   -, Para - ? Chirurgie : rectum, utérus ?

13 Examen clinique Général et complet !

14 Examen clinique Général et complet ! Globe, contact lombaire ?

15 Examen clinique Général et complet ! Globe, contact lombaire ?
Hernie ?

16 Examen clinique Général et complet ! Globe, contact lombaire ?
Hernie ? Méat !

17 Examen clinique Général et complet ! Globe, contact lombaire ?
Hernie ? Méat ! Neurologique + rachis !

18 Examen clinique Général et complet ! Globe, contact lombaire ?
Hernie ? Méat ! Neurologique + rachis ! TR + TV !

19 Examens complémentaires
ANAES 2003 IPSS 0 à 35

20 Examens complémentaires
ANAES 2003 IPSS Bandelette urinaire / ECBU

21 Examens complémentaires
ANAES 2003 IPSS Bandelette urinaire / ECBU Autres …

22 Examens complémentaires
ANAES 2003 IPSS Bandelette urinaire / ECBU Autres … Créatininémie Echographie Examen urodynamique Endoscopie

23 Etiologies des PK et Impériosités
Inflammation Obstruction Diminution de capacité Pathologies neurologiques Pathologies psychiatriques

24 Etiologies Inflammation : - Cystite
(infection, parasite, radiothérapie, sigmoïdite, salpingite) - Tumeur vésicale - Corps étranger

25 Etiologies Obstruction : - Phase initiale - …

26 Etiologies Diminution de capacité : - Rétention chronique
- Diminution de volume (rétraction, compression)

27 Etiologies Neurologie : - Centrales (AVC, Parkinson, …)
- Périphériques (diabète, alcool, …)

28 Etiologies Psychogène : - Diagnostic d’élimination
- Attention aux médicaments !

29 DYSURIE Phase initiale = hypertrophie Phase tardive = "claquage"

30 Définition Inspection (… à l’oreille) Débitmétrie < 15 ml/s
pour 150 ml

31 Examen clinique Inspection (méat) TR

32 Examens complémentaires
U.C.R.M. . ECBU stérile

33 Examens complémentaires
Fibroscopie . ECBU stérile . Anesthésie locale

34 Examens complémentaires
Cystomanométrie + débitmétrie - Courbe pression-débit - Dysynergie

35 Etiologies Dysurie Obstacle mécanique Obstacle fonctionnel

36 Etiologies Dysurie Obstacle mécanique
- Hypertrophie bénigne de la prostate - Sténose de l’urèthre - Calcul - Caillots - Maladie du col

37 Etiologies Dysurie Obstacle fonctionnel - Vessie "claquée" - Fécalome
- Neurologie - Médicaments -   + (adrénaline, éphédrine) -   - - Para - (atropine, oxybutinine)

38 RETENTION Mr Robert V. arrive aux urgences pour une impossibilité d’uriner, faisant suite à plusieurs semaines de dysurie allant s’aggravant. Quel est votre diagnostic ? Comment l’établissez-vous ? Quelle est votre prise en charge ? Quelle précautions prenez-vous ?

39 Diagnostic Rétention vésicale aiguë . Absence de miction
. Matité sus pubienne (vessie pleine) . Diagnostic clinique . +/- Echographie  Anurie

40 Conduite à tenir

41 Conduite à tenir Soulager = Dériver Interrogatoire
Température centrale Créatininémie ECBU … après

42 Traitement Cathéter Sus-pubien Toujours mieux Contre-indications

43 Traitement Cathéter Sus-pubien Toujours mieux Contre-indications
Suspicion tumeur vésicale (hématurie) Trouble de l’hémostase - Antiagrégant Pontage vasculaire croisé +/- Chirurgie abdominale

44 Sonde Uréthro-vésicale
Traitement Sonde Uréthro-vésicale Toujours moins bien Contre-indications

45 Sonde Uréthro-vésicale
Traitement Sonde Uréthro-vésicale Toujours moins bien Contre-indications Fièvre (prostatite) Suspicion trauma urèthre (uréthrorragie) Trauma du bassin +/- Sténose uréthale

46 Complications de la vidange vésicale
Traitement Complications de la vidange vésicale

47 Complications de la vidange vésicale
Traitement Complications de la vidange vésicale Hémorragie a vacuo  Evacuation lente

48 Complications de la vidange vésicale
Traitement Complications de la vidange vésicale Hémorragie a vacuo  Evacuation lente Levée d’obstacle  . Créatininémie + Diurèse horaire . Ionogramme Perfusion/Compensation

49 HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE
Différentes définitions - Clinique - Anatomopathologique Importance - 8% ans % ans Volume  Symptomes

50 Anatomopathologie

51 Etiologie ? Théorie hormonale - Testostérone et DHT Théorie stromale
- Facteurs de croissance

52 Signes fonctionnels Signes obstructifs Signes irritatifs

53 Signes physiques

54 Examens complémentaires
IPSS ECBU Créatininémie PSA

55 Examens complémentaires
Echographie - Vessie - Reins - +/- Prostate (endorectale) Débitmétrie

56 Diagnostics différentiels
Maladie du col vésical Sténose de l’urèthre Autres …

57 Complications Altération de la qualité de vie
Rétentions aiguë et chronique Prostatite Diverticule, hernie, hémorroïdes Calculs Insuffisance rénale

58 Traitements Fonction - du patient (qualité de vie)
- des risques de complication

59 Traitement médical Phytothérapie - Pygeum Africanum Tadenan
- Serenoa Repens Permixon - mécanisme d’action ?

60 Traitement médical Alpha bloquants - Alfusosine Xatral
- Térazosine Hytrine Dysalpha - Tamsulosine Omix Josir - Doxazosine Zoxan - hypotension orthostatique - +/- éjaculation rétrograde

61 Traitement médical Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
- Finastéride Chibroproscar - Dutastéride Avodart - PSA  50% -  libido,  éjaculat,  érections

62 Traitement chirurgical
Incision cervico-prostatique Résection endoscopique de prostate Adénomectomie transvésicale

63 Traitement chirurgical
Complications - Hémorragie - Ejaculation rétrograde - Incontinence - Sténose du col vésical, de l’urèthre

64 Indications Peu symptomatique - Surveillance - Phytothérapie
- Petite prostate :  - - Grosse prostate : Inhibiteur 5Réductase Complications - Résidu post-mictionnel - Petite prostate : ICP - RTUP - Grosse prostate : Adénomectomie

65 Pathologie génito-scrotale

66 TORSION DU CORDON SPERMATIQUE

67 Torsion du Cordon Spermatique
Diagnostic CLINIQUE Scrototomie exploratrice en URGENCE

68 Diagnostic positif Douleur - Brutale - Intense
- Antécédents identiques - Sans signe infectieux - +/- signes digestifs RIEN D’AUTRE !

69 Diagnostic différentiel
Orchi-épididymite Torsion d’annexe Hernie étranglée Cancer du testicule, forme aiguë Colique néphrétique

70 Scrototomie = Urgence

71 Orchidopexie

72 Castration Risque de stérilité !

73 VARICOCELE

74 VARICOCELE Gauche  Droit Couché + Debout + Valsalva
Mensurations testis +/- Echographie scrotale Echographie / TDM si Droit !

75 Complications Douleurs Esthétique Fertilité

76 Traitement Indications opératoires
- douleurs rebelles au traitement médical - échec de fécondation Techniques - chirurgie - radiologie / embolisation

77 AUTRES PATHOLOGIES

78 HYDROCELE Adulte

79 HYDROCELE Enfant

80 HERNIE

81 KYSTE DU CORDON

82 KYSTE DE L’EPIDIDYME

83 PIMOSIS - PARAPHIMOSIS

84 HYPOSPADIA

85 EPISPADE

86 FRACTURE DE LA VERGE = rupture des corps caverneux

87 DIVERS …

88 INCONTINENCE

89 Définition Perte involontaire d’urine par l’urèthre, en dehors des mictions - objectivement démontrable - responsable de complications hygiéniques ou sociales

90 Epidémiologie 10 à 25% des femmes de 45 à 90 ans
Augmentation d’incidence - avec l’âge - avec le temps

91 Physiopathologie Moyens de continence Robinet étanche
Réservoir compliant

92 Pression vésicale et Pression uréthrale
Physiopathologie Equilibre entre Pression vésicale et Pression uréthrale

93 Physiopathologie Moyens de continence Robinet étanche =
sphincter (homme ++) et urèthre (femme ++) Mis en jeux à l’effort +++

94 Physiopathologie Moyens de continence Réservoir compliant = vessie
Mis en jeux en permanence

95 Deux grands types d’incontinence
Physiopathologie Deux grands types d’incontinence Incontinence d’effort = l’urèthre perd ses capacités sphinctériennes Défaut de support du col vésical et de l’urèthre Défaut de commande ou de force du sphincter Incontinence par impériosité = la vessie perd ses capacités de stockage Défaut de compliance vésicale Défaut d’inhibition des contractions vésicales Incontinence mixte

96 Physiopathologie Cas particuliers Incontinence par regorgement
Incontinence par abouchement ectopique urétéral (différent de la fistule vésico-vaginale)

97 Clinique 99,99% des diagnostics …
Confirmer la réalité de l’incontinence Apprécier son retentissement Analyser son mécanisme

98 Confirmer la réalité de l’incontinence
Clinique Confirmer la réalité de l’incontinence Attention aux simulateurs et simulatrices Examiner la culotte … Tests de provocation

99 Evaluer son retentissement fonctionnel
Clinique Evaluer son retentissement fonctionnel Pas de corrélation entre intensité objective et subjective Quantification en nombre de protections

100 Analyser son mécanisme
Clinique Analyser son mécanisme Effort ou impériosité? Contexte (post-opératoire ou obstétrical, neurologique, …) Effort = Perte sans besoin à l’effort ou à la fatigue, généralement partielle Impériosité = Impossibilité de se retenir, perte sans cause apparente et la NUIT, volontiers complète Intrication ++

101 Clinique Examen physique Fuites à la toux provoquée vessie pleine
Correction par la manœuvre de Bonney +/- Ulmsten Examen neurologique (périnéal ++) Trouble de la statique pelvienne et trophicité

102 Examens complémentaires
ORIENTES PAR LA CLINIQUE ECBU Cytologie urinaire Echographie-Cystographie-UIV Cystoscopie Cystomanométrie et profil uréthral Colpocystogramme

103 Incontinence par impériosité
Traitement Incontinence par impériosité Mesure hygiéno-diététiques Eviter les « irritants » vésicaux Pharmacologie Anticholinergiques Rééducation Kinésithérapie pelvi-périnéale avec biofeed-back Chirurgie Agrandissement de vessie

104 Incontinence d’effort
Traitement Incontinence d’effort Rééducation Kinésithérapie pelvi-périnéale +/- biofeed-back

105 Incontinence d’effort
Traitement Incontinence d’effort Chirurgie . Injections . TVT et TOT . Sphincter artificiel

106 Conclusion Problème médical fréquent
> 10% de la population Possibilité de rendre service à peu de frais Evaluation CLINIQUE Eventail thérapeutique très large Adapté au mécanisme de l’incontinence

107 HEMATURIE

108 Définition Macroscopique Microscopique : ECBU . > 5 000 GR / ml
. > 5 GR / mm2 . Attention à la bandelette

109 Enjeux SIGNAL D’ALARME Microscopique = Macroscopique
Cancer jusqu’à preuve du contraire Anticoagulants = JAMAIS étiologie Evaluer le retentissement

110 Hématurie macroscopique
Rechercher un signe de gravité . Anémie : clinique, NFS . Trouble de l’hémostase : TP-TCA, Plaq . Rétention vésicale : clinique

111 Hématurie microscopique
Rechercher . Une étiologie néphrologique clinique, PA, pas de caillot, cylindres . Une infection clinique, ECBU

112 Clinique Interrogatoire . Atcd : trauma, génotoxiques, lithiase, …
. Signes urologiques : troubles mictionnels, lombalgies, … . Signes généraux : température, état général, …

113 Clinique Examen . PA, Pouls, coloration muqueuse
. Recherche de caillots . Type : initiale, terminale, totale . Examen général : . gros rein, globe, varicocèle, souffle vx . TR

114 Examens complémentaires
Biologie . NFS +/- groupe ABO-Rh . TP-TCA . ECBU . confirme le dg . recherche une infection . recherche des cylindres hématiques . Protéinurie des 24 heures . > ou < 1 gramme / 24 heures . Cytologie urinaire

115 Examens complémentaires
Imagerie . Echographie + UIV . Uroscanner

116 Examens complémentaires
Autres . Endoscopie vésicale (fibroscopie) . consultation sous anesthésie locale . ECBU stérile

117 Diagnostics différentiels
Coloration rouge des urines . Interrogatoire . ECBU Uréthrorragie Origine gynécologique . Examen clinique

118 Etiologies Urologiques . Cancer vessie / rein (+/- prostate) . Calculs
. Infections vessie +/- prostate . Traumas . Rares Bilharziose BK Malformation (vasculaire)

119 Etiologies Néphrologiques . Glomérulopathies Berger Alport
Prolifératives . Autres Polykystose Nécrose papillaire Thrombose Néphropathie immuno-allergique

120 Etiologies Autres . Effort . Essentielle

121 CAS CLINIQUES

122 Cas clinique 1 Un patient de 57 ans se présente aux urgences pour une rétention vésicale complète. Cafetier, fumeur. Crises de goutte. Episodes d’hématurie ces derniers mois. Récidive ces jours derniers avec caillots. PA , Pouls 95, T 37,2. TR normal.

123 Pourquoi est-il en rétention ?

124 Pourquoi est-il en rétention ?
Rétention sur caillottage vésical.

125 Comment drainer le patient ?
A. Cathéter sus-pubien. B. Sonde uréthro-vésicale.

126 Drainage de la vessie CONTRE INDICATION ABSOLUE DU CATHETER !!!!
Utiliser seulement une sonde uréthrale !!!!

127 Quelle sonde utiliser ? Quel geste faire après sa pose ?

128 Sondage Sonde à 3 voies pour lavage vésical, béquillée ou non.
Décaillottage ! Puis mise en lavage.

129 Quel bilan aux urgences ?

130 Quel bilan aux urgences ?
BILAN DE GRAVITE Hématurie . NFS . TP-TCA . Groupe ABO-Rhésus Rétention . Créatininémie . ECBU

131 Faut-il demander un PSA ?

132 Faut-il demander un PSA ?
Non Faussement élevé du fait de la rétention

133 Faut-il demander des radios?

134 Faut-il demander des radios?
Non Aucune utilité en urgence

135 Prise en charge ultérieure ?

136 Prise en charge 1. Hospitalisation en urologie

137 Prise en charge 2. Ablation de la sonde vésicale . Urines claires
. Boissons abondantes . Surveillance : . Vidange vésicale . Couleur des urines

138 Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie

139 Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie
. Cytologie urinaire . Premières urines du matin, restriction hydrique la veille, en dehors d’hématurie

140 Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie . UIV

141 Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie
. UIV Echographie droite

142 Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie
. Fibroscopie vésicale . Anesthésie locale, ECBU Stérile +++

143 Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie
. Fibroscopie vésicale . Anesthésie locale, ECBU Stérile +++

144 Facteurs de risque ?

145 Facteurs de risque ? Tumeur vésicale . Tabagisme actif
. Tabagisme passif (cafetier) Calcul d’acide urique . Hyperuricémie (crises de goutte)

146 Quels sont les traitements ?
Calcul d’acide urique . Traitement symptomatique . AAA en cas de douleurs . +/- sonde urétérale auto-statique . Traitement étiologique . Alcalinisation des urines . +/- LEC, +/- Urétéroscopie . Traitement anti-uricémique

147 Quels sont les traitements ?
Hématurie . Urgence selon la tolérance

148 Quels sont les traitements ?
Hématurie . Traitement symptomatique selon tolérance . Boissons abondantes et régulières et mictions régulières . +/- Remise en lavage vésical . +/- Transfusion . +/- Hémostase chirurgicale . Surveillance clinique et NFS

149 Quels sont les traitements ?
Tumeur urothéliale . Vessie . Résection endoscopique sous anesthésie générale ou loco-régionale . Etude anatomopathologique . Haut appareil urinaire . Traitement conservateur ou néphro-urétérectomie

150 Cas clinique 2

151 Cas clinique 2 Une patiente de 25 ans vient vous consulter pour une hématurie microscopique découverte à une visite de médecine du travail. Elle est sous anti-vitamine K pour une embolie pulmonaire post-partum. Pas de tabagisme ni d’autre antécédent. La patiente décrit depuis la fin de la grossesse quelques lombalgies droites qui persistent.

152 Que dites vous à la patiente ?
A. Pas de bilan car hématurie seulement microscopique découverte fortuitement. B. Pas de bilan car pas de facteur de risque de cancer et jeune âge. C. Pas de bilan car hématurie due aux anti-coagulants. D. Autre.

153 Prise en charge diagnostique
Clinique

154 Prise en charge diagnostique
Clinique . PA, Pouls . Couleur conjonctives . Oedèmes . Fosses lombaires . Touchers pelviens

155 Prise en charge diagnostique
Biologique

156 Prise en charge diagnostique
Biologique . NFS . INR, TCA . Groupe ABO-Rhésus . Créatininémie . ECBU . Protéinurie des 24 heures

157 Prise en charge diagnostique
Fibroscopie ?

158 Prise en charge diagnostique
Fibroscopie . OUI Il faut être systématique en médecine !!!!

159 Prise en charge diagnostique
Imagerie

160 Prise en charge diagnostique
Imagerie . Uro-Scanner

161 Prise en charge diagnostique
Etiologie ?

162 Prise en charge diagnostique
Angiomyolipome

163 Prise en charge diagnostique
Autre examen ?

164 Prise en charge diagnostique
Echographie

165 Prise en charge ?

166 Prise en charge ARRET DES AVK !!!! Relais HBPM
. Surveillance Héparinémie-Anti-Xa et Plq

167 Prise en charge Surveillance . < 4 cm (Echographie)

168 Prise en charge Chirurgie : néphrectomie totale ou partielle
. > 4 cm . Femme en âge de procréer . Anti-coagulation

169

170 LITHIASE URINAIRE

171 Introduction Pathologie fréquente
Traiter pour prévenir les complications - douleurs - infection - fonction rénale

172 Epidémiologie Augmentation constante depuis 30 ans
Partout dans le monde 3 à 5% de la population occidentale 2 hommes / 1 femme 30 à 50 ans Rein +++

173 Physiopathologie Lithogénèse
Sur-saturation urinaire en sel d’un composant particulier Cristallisation (pH ++++) Augmentation de volume et agrégation des cristaux Fixation du nucléus Croissance du calcul

174 Physiopathologie Nature des calculs Minéraux . Oxalate de calcium ++++
. Phosphate de calcium . Phosphate amoniaco-magnésiens Organiques . Urique . Cystinique . Xanthine Médicamenteux .idinavir Crixivan ++

175 Physiopathologie Nature des calculs … en pratique Calcifiés > 90%
. Idiopathiques (80-90%) +/- hyperoxalurie, … . Secondaires à une maladie identifiable Non calcifiés = Acide Urique

176 Physiopathologie ASSOCIATION Anomalie métabolique
Anomalie anatomique ou fonctionnelle = STASE et INFECTION Maladie de Cacchi-Ricci Polykystose rénale Malformations congénitales et acquises

177 Complications

178 Complications Obstruction

179 Complications Obstruction Infection

180 Complications Obstruction Infection Hématurie

181 Complications Obstruction Infection Hématurie Conséquences Douleurs
Pyélonéphrite Insuffisance rénale = Néphropathie interstitielle chronique

182 Clinique Pas de corrélation taille du calcul / clinique
Hors complication Antécédents perso et familiaux Facteurs favorisants Examen physique = pauvre

183 Clinique Colique néphrétique simple Typique Irradiée Latente
Douleur lombaire aiguë irradiant vers les OGE Sans position antalgique Liée à la mise en tension des cavités pyélocalicielles en amont d’un obstacle

184 Clinique Colique néphrétique compliquée Infection = Fébrile
Insuffisance rénale = Anurique Rein unique Insuffisant rénal Calculs bilatéraux Douleur = Hyperalgique Cas particulier = Grossesse

185 Imagerie ASP face couché

186 Imagerie Echographie Dilatation Calcul (cône d’ombre)

187 Imagerie Urographie Intra-Veineuse

188 Imagerie Scanner spiralé et Uro-scanner


Télécharger ppt "Urologie Dr Francis DUBOSQ"

Présentations similaires


Annonces Google