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Urologie Dr Francis DUBOSQ Troubles de la miction.

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Présentation au sujet: "Urologie Dr Francis DUBOSQ Troubles de la miction."— Transcription de la présentation:

1

2 Urologie Dr Francis DUBOSQ

3 Troubles de la miction

4 Enjeux Troubles de la miction irritatifs Qualité de vie Troubles de la miction obstructifs Qualité de vie Rétention durines Infection Insuffisance rénale

5 Miction normale < 6 par jour et < 2 par nuit Retenue - Controlable Facile et confortable Indolore et rapide (< 1 mn) ml/miction et 2-3 l/j

6 Innervation Somatique : sphincter strié Végétatif : - Para : détrusor - : col vésical, urèthre : détrusor

7 Physiopathologie

8 POLLAKIURIE-IMPÉRIOSITÉS > 6 par jour et > 2 par nuit Polyurie Catalogue mictionnel

9 Interrogatoire Evolution : enfance, énurésie ?

10 Interrogatoire Evolution : enfance, énurésie ? Signes associés : génito-urinaires, digestifs ?

11 Interrogatoire Evolution : enfance, énurésie ? Signes associés : génito-urinaires, digestifs ? Médicaments : +, -, Para - ?

12 Interrogatoire Evolution : enfance, énurésie ? Signes associés : génito-urinaires, digestifs ? Médicaments : +, -, Para - ? Chirurgie : rectum, utérus ?

13 Examen clinique Général et complet !

14 Examen clinique Général et complet ! Globe, contact lombaire ?

15 Examen clinique Général et complet ! Globe, contact lombaire ? Hernie ?

16 Examen clinique Général et complet ! Globe, contact lombaire ? Hernie ? Méat !

17 Examen clinique Général et complet ! Globe, contact lombaire ? Hernie ? Méat ! Neurologique + rachis !

18 Examen clinique Général et complet ! Globe, contact lombaire ? Hernie ? Méat ! Neurologique + rachis ! TR + TV !

19 Examens complémentaires ANAES 2003 IPSS 0 à 35

20 Examens complémentaires ANAES 2003 IPSS Bandelette urinaire / ECBU

21 Examens complémentaires ANAES 2003 IPSS Bandelette urinaire / ECBU Autres …

22 Examens complémentaires ANAES 2003 IPSS Bandelette urinaire / ECBU Autres … Créatininémie Echographie Examen urodynamique Endoscopie

23 Etiologies des PK et Impériosités Inflammation Obstruction Diminution de capacité Pathologies neurologiques Pathologies psychiatriques

24 Etiologies Inflammation : - Cystite (infection, parasite, radiothérapie, sigmoïdite, salpingite) - Tumeur vésicale - Corps étranger

25 Etiologies Obstruction : - Phase initiale - …

26 Etiologies Diminution de capacité : - Rétention chronique - Diminution de volume (rétraction, compression)

27 Etiologies Neurologie : - Centrales (AVC, Parkinson, …) - Périphériques (diabète, alcool, …)

28 Etiologies Psychogène : - Diagnostic délimination - Attention aux médicaments !

29 DYSURIE Phase initiale=hypertrophie Phase tardive="claquage"

30 Définition Inspection (… à loreille) Débitmétrie < 15 ml/s pour 150 ml

31 Examen clinique Inspection (méat) TR

32 Examens complémentaires U.C.R.M.. ECBU stérile

33 Examens complémentaires Fibroscopie. ECBU stérile. Anesthésie locale

34 Examens complémentaires Cystomanométrie + débitmétrie - Courbe pression-débit - Dysynergie

35 Etiologies Dysurie Obstacle mécanique Obstacle fonctionnel

36 Etiologies Dysurie Obstacle mécanique - Hypertrophie bénigne de la prostate - Sténose de lurèthre - Calcul - Caillots - Maladie du col

37 Etiologies Dysurie Obstacle fonctionnel - Vessie "claquée" - Fécalome - Neurologie - Médicaments - + (adrénaline, éphédrine) - - Para - (atropine, oxybutinine)

38 RETENTION Mr Robert V. arrive aux urgences pour une impossibilité duriner, faisant suite à plusieurs semaines de dysurie allant saggravant. Quel est votre diagnostic ? Comment létablissez-vous ? Quelle est votre prise en charge ? Quelle précautions prenez-vous ?

39 Diagnostic Rétention vésicale aiguë. Absence de miction. Matité sus pubienne (vessie pleine). Diagnostic clinique. +/- Echographie Anurie

40 Conduite à tenir

41 Soulager = Dériver Interrogatoire Température centrale Créatininémie ECBU … après

42 Traitement Cathéter Sus-pubien Toujours mieux Contre-indications

43 Traitement Cathéter Sus-pubien Toujours mieux Contre-indications –Suspicion tumeur vésicale (hématurie) –Trouble de lhémostase - Antiagrégant –Pontage vasculaire croisé –+/- Chirurgie abdominale

44 Traitement Sonde Uréthro-vésicale Toujours moins bien Contre-indications

45 Traitement Sonde Uréthro-vésicale Toujours moins bien Contre-indications –Fièvre (prostatite) –Suspicion trauma urèthre (uréthrorragie) –Trauma du bassin –+/- Sténose uréthale

46 Traitement Complications de la vidange vésicale

47 Traitement Complications de la vidange vésicale Hémorragie a vacuo Evacuation lente

48 Traitement Complications de la vidange vésicale Hémorragie a vacuo Evacuation lente Levée dobstacle. Créatininémie + Diurèse horaire. Ionogramme + Perfusion/Compensation

49 HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE Différentes définitions - Clinique - Anatomopathologique Importance - 8%30-40 ans %70-80 ans Volume Symptomes

50 Anatomopathologie

51 Etiologie ? Théorie hormonale - Testostérone et DHT Théorie stromale - Facteurs de croissance

52 Signes fonctionnels Signes obstructifs Signes irritatifs

53 Signes physiques

54 Examens complémentaires IPSS ECBU Créatininémie PSA

55 Examens complémentaires Echographie - Vessie - Reins - +/- Prostate (endorectale) Débitmétrie

56 Diagnostics différentiels Maladie du col vésical Sténose de lurèthre Autres …

57 Complications Altération de la qualité de vie Rétentions aiguë et chronique Prostatite Diverticule, hernie, hémorroïdes Calculs Insuffisance rénale

58 Traitements Fonction - du patient (qualité de vie) - des risques de complication

59 Traitement médical Phytothérapie - Pygeum Africanum Tadenan - Serenoa Repens Permixon - mécanisme daction ?

60 Traitement médical Alpha bloquants - Alfusosine Xatral - Térazosine Hytrine Dysalpha - Tamsulosine Omix Josir - Doxazosine Zoxan - hypotension orthostatique - +/- éjaculation rétrograde

61 Traitement médical Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase - Finastéride Chibroproscar - Dutastéride Avodart - PSA 50% - libido, éjaculat, érections

62 Traitement chirurgical Incision cervico-prostatique Résection endoscopique de prostate Adénomectomie transvésicale

63 Traitement chirurgical Complications - Hémorragie - Ejaculation rétrograde - Incontinence - Sténose du col vésical, de lurèthre

64 Indications Peu symptomatique - Surveillance - Phytothérapie Symptomatique - Petite prostate: - - Grosse prostate: Inhibiteur 5 Réductase Complications - Résidu post-mictionnel - Petite prostate: ICP - RTUP - Grosse prostate: Adénomectomie

65 Pathologie génito-scrotale

66 TORSION DU CORDON SPERMATIQUE

67 Torsion du Cordon Spermatique Diagnostic CLINIQUE Scrototomie exploratrice en URGENCE

68 Diagnostic positif Douleur - Brutale - Intense - Antécédents identiques - Sans signe infectieux - +/- signes digestifs RIEN DAUTRE !

69 Diagnostic différentiel Orchi-épididymite Torsion dannexe Hernie étranglée Cancer du testicule, forme aiguë Colique néphrétique

70 Scrototomie = Urgence

71 Orchidopexie

72 Castration Risque de stérilité !

73 VARICOCELE

74 Gauche Droit Couché + Debout + Valsalva Mensurations testis +/- Echographie scrotale Echographie / TDM si Droit !

75 Complications Douleurs Esthétique Fertilité

76 Traitement Indications opératoires - douleurs rebelles au traitement médical - échec de fécondation Techniques - chirurgie - radiologie / embolisation

77 AUTRES PATHOLOGIES

78 HYDROCELE Adulte

79 HYDROCELE Enfant

80 HERNIE

81 KYSTE DU CORDON

82 KYSTE DE LEPIDIDYME

83 PIMOSIS - PARAPHIMOSIS

84 HYPOSPADIA

85 EPISPADE

86 FRACTURE DE LA VERGE = rupture des corps caverneux

87 DIVERS …

88 INCONTINENCE

89 Définition Perte involontaire durine par lurèthre, en dehors des mictions - objectivement démontrable - responsable de complications hygiéniques ou sociales

90 Epidémiologie 10 à 25% des femmes de 45 à 90 ans Augmentation dincidence - avec lâge - avec le temps

91 Physiopathologie Moyens de continence Robinet étanche Réservoir compliant

92 Physiopathologie Equilibre entre Pression vésicale et Pression uréthrale

93 Physiopathologie Moyens de continence Robinet étanche = sphincter (homme ++) et urèthre (femme ++) Mis en jeux à leffort +++

94 Physiopathologie Moyens de continence Réservoir compliant = vessie Mis en jeux en permanence

95 Physiopathologie Deux grands types dincontinence Incontinence deffort = lurèthre perd ses capacités sphinctériennes –Défaut de support du col vésical et de lurèthre –Défaut de commande ou de force du sphincter Incontinence par impériosité = la vessie perd ses capacités de stockage –Défaut de compliance vésicale –Défaut dinhibition des contractions vésicales Incontinence mixte

96 Physiopathologie Cas particuliers Incontinence par regorgement Incontinence par abouchement ectopique urétéral (différent de la fistule vésico- vaginale)

97 Clinique 99,99% des diagnostics … Confirmer la réalité de lincontinence Apprécier son retentissement Analyser son mécanisme

98 Clinique Confirmer la réalité de lincontinence Attention aux simulateurs et simulatrices Examiner la culotte … Tests de provocation

99 Clinique Evaluer son retentissement fonctionnel Pas de corrélation entre intensité objective et subjective Quantification en nombre de protections

100 Clinique Analyser son mécanisme Effort ou impériosité? Contexte (post-opératoire ou obstétrical, neurologique, …) Effort = Perte sans besoin à leffort ou à la fatigue, généralement partielle Impériosité = Impossibilité de se retenir, perte sans cause apparente et la NUIT, volontiers complète Intrication ++

101 Clinique Examen physique Fuites à la toux provoquée vessie pleine Correction par la manœuvre de Bonney +/- Ulmsten Examen neurologique (périnéal ++) Trouble de la statique pelvienne et trophicité

102 Examens complémentaires ORIENTES PAR LA CLINIQUE ECBU Cytologie urinaire Echographie-Cystographie-UIV Cystoscopie Cystomanométrie et profil uréthral Colpocystogramme …

103 Traitement Incontinence par impériosité Mesure hygiéno-diététiques Eviter les « irritants » vésicaux Pharmacologie Anticholinergiques Rééducation Kinésithérapie pelvi-périnéale avec biofeed-back Chirurgie Agrandissement de vessie

104 Traitement Incontinence deffort Rééducation Kinésithérapie pelvi-périnéale +/- biofeed-back

105 Traitement Incontinence deffort Chirurgie. Injections. TVT et TOT. Sphincter artificiel

106 Conclusion Problème médical fréquent > 10% de la population Possibilité de rendre service à peu de frais Evaluation CLINIQUE Eventail thérapeutique très large Adapté au mécanisme de lincontinence

107 HEMATURIE

108 Définition Macroscopique Microscopique : ECBU. >5 000GR / ml. >5GR / mm 2. Attention à la bandelette

109 Enjeux SIGNAL DALARME Microscopique = Macroscopique Cancer jusquà preuve du contraire Anticoagulants = JAMAIS étiologie Evaluer le retentissement

110 Hématurie macroscopique Rechercher un signe de gravité. Anémie : clinique, NFS. Trouble de lhémostase : TP-TCA, Plaq. Rétention vésicale : clinique

111 Hématurie microscopique Rechercher. Une étiologie néphrologique clinique, PA, pas de caillot, cylindres. Une infection clinique, ECBU

112 Clinique Interrogatoire. Atcd : trauma, génotoxiques, lithiase, …. Signes urologiques : troubles mictionnels, lombalgies, …. Signes généraux : température, état général, …

113 Clinique Examen. PA, Pouls, coloration muqueuse. Recherche de caillots. Type : initiale, terminale, totale. Examen général :. gros rein, globe, varicocèle, souffle vx. TR

114 Examens complémentaires Biologie. NFS +/- groupe ABO-Rh. TP-TCA. ECBU. confirme le dg. recherche une infection. recherche des cylindres hématiques. Protéinurie des 24 heures. > ou < 1 gramme / 24 heures. Cytologie urinaire

115 Examens complémentaires Imagerie. Echographie + UIV. Uroscanner

116 Examens complémentaires Autres. Endoscopie vésicale (fibroscopie). consultation sous anesthésie locale. ECBU stérile

117 Diagnostics différentiels Coloration rouge des urines. Interrogatoire. ECBU Uréthrorragie. Interrogatoire Origine gynécologique. Interrogatoire. Examen clinique

118 Etiologies Urologiques. Cancer vessie / rein (+/- prostate). Calculs. Infections vessie +/- prostate. Traumas. Rares Bilharziose BK Malformation (vasculaire) …

119 Etiologies Néphrologiques. Glomérulopathies Berger Alport Prolifératives. Autres Polykystose Nécrose papillaire Thrombose Néphropathie immuno-allergique

120 Etiologies Autres. Effort. Essentielle

121 CAS CLINIQUES

122 Cas clinique 1 Un patient de 57 ans se présente aux urgences pour une rétention vésicale complète. Cafetier, fumeur. Crises de goutte. Episodes dhématurie ces derniers mois. Récidive ces jours derniers avec caillots. PA , Pouls 95, T 37,2. TR normal.

123 Pourquoi est-il en rétention ?

124 Rétention sur caillottage vésical.

125 Comment drainer le patient ? A. Cathéter sus-pubien. B. Sonde uréthro-vésicale.

126 Drainage de la vessie CONTRE INDICATION ABSOLUE DU CATHETER !!!! Utiliser seulement une sonde uréthrale !!!!

127 Quelle sonde utiliser ? Quel geste faire après sa pose ?

128 Sondage Sonde à 3 voies pour lavage vésical, béquillée ou non. Décaillottage ! Puis mise en lavage.

129 Quel bilan aux urgences ?

130 BILAN DE GRAVITE Hématurie. NFS. TP-TCA. Groupe ABO-Rhésus Rétention. Créatininémie. ECBU

131 Faut-il demander un PSA ?

132 Non Faussement élevé du fait de la rétention

133 Faut-il demander des radios?

134 Non Aucune utilité en urgence

135 Prise en charge ultérieure ?

136 Prise en charge 1. Hospitalisation en urologie

137 Prise en charge 2. Ablation de la sonde vésicale. Urines claires. Boissons abondantes. Surveillance :. Vidange vésicale. Couleur des urines

138 Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de lhématurie

139 Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de lhématurie. Cytologie urinaire. Premières urines du matin, restriction hydrique la veille, en dehors dhématurie

140 Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de lhématurie. UIV

141 Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de lhématurie. UIV + Echographie droite

142 Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de lhématurie. Fibroscopie vésicale. Anesthésie locale, ECBU Stérile +++

143 Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de lhématurie. Fibroscopie vésicale. Anesthésie locale, ECBU Stérile +++

144 Facteurs de risque ?

145 Tumeur vésicale. Tabagisme actif. Tabagisme passif (cafetier) Calcul dacide urique. Hyperuricémie (crises de goutte)

146 Quels sont les traitements ? Calcul dacide urique. Traitement symptomatique. AAA en cas de douleurs. +/- sonde urétérale auto-statique. Traitement étiologique. Alcalinisation des urines. +/- LEC, +/- Urétéroscopie. Traitement anti-uricémique

147 Quels sont les traitements ? Hématurie. Urgence selon la tolérance

148 Quels sont les traitements ? Hématurie. Traitement symptomatique selon tolérance. Boissons abondantes et régulières et mictions régulières. +/- Remise en lavage vésical. +/- Transfusion. +/- Hémostase chirurgicale. Surveillance clinique et NFS

149 Quels sont les traitements ? Tumeur urothéliale. Vessie. Résection endoscopique sous anesthésie générale ou loco-régionale. Etude anatomopathologique. Haut appareil urinaire. Traitement conservateur ou néphro- urétérectomie

150 Cas clinique 2

151 Une patiente de 25 ans vient vous consulter pour une hématurie microscopique découverte à une visite de médecine du travail. Elle est sous anti-vitamine K pour une embolie pulmonaire post-partum. Pas de tabagisme ni dautre antécédent. La patiente décrit depuis la fin de la grossesse quelques lombalgies droites qui persistent.

152 Que dites vous à la patiente ? A. Pas de bilan car hématurie seulement microscopique découverte fortuitement. B. Pas de bilan car pas de facteur de risque de cancer et jeune âge. C. Pas de bilan car hématurie due aux anti- coagulants. D. Autre.

153 Prise en charge diagnostique Clinique

154 Prise en charge diagnostique Clinique. PA, Pouls. Couleur conjonctives. Oedèmes. Fosses lombaires. Touchers pelviens

155 Prise en charge diagnostique Biologique

156 Prise en charge diagnostique Biologique. NFS. INR, TCA. Groupe ABO-Rhésus. Créatininémie. ECBU. Protéinurie des 24 heures

157 Prise en charge diagnostique Fibroscopie ?

158 Prise en charge diagnostique Fibroscopie. OUI Il faut être systématique en médecine !!!!

159 Prise en charge diagnostique Imagerie

160 Prise en charge diagnostique Imagerie. Uro-Scanner

161 Prise en charge diagnostique Etiologie ?

162 Prise en charge diagnostique Angiomyolipome

163 Prise en charge diagnostique Autre examen ?

164 Prise en charge diagnostique Echographie

165 Prise en charge ?

166 Prise en charge ARRET DES AVK !!!! Relais HBPM. Surveillance Héparinémie-Anti-Xa et Plq

167 Prise en charge Surveillance. < 4 cm (Echographie)

168 Prise en charge Chirurgie : néphrectomie totale ou partielle. > 4 cm. Femme en âge de procréer. Anti-coagulation

169

170 LITHIASE URINAIRE

171 Introduction Pathologie fréquente Traiter pour prévenir les complications - douleurs - infection - fonction rénale

172 Epidémiologie Augmentation constante depuis 30 ans Partout dans le monde 3 à 5% de la population occidentale 2 hommes / 1 femme 30 à 50 ans Rein +++

173 Physiopathologie Lithogénèse –Sur-saturation urinaire en sel dun composant particulier –Cristallisation (pH ++++) –Augmentation de volume et agrégation des cristaux –Fixation du nucléus –Croissance du calcul

174 Physiopathologie Nature des calculs –Minéraux. Oxalate de calcium Phosphate de calcium. Phosphate amoniaco-magnésiens –Organiques. Urique. Cystinique. Xanthine –Médicamenteux.idinavir Crixivan ++

175 Physiopathologie Nature des calculs … en pratique –Calcifiés > 90%. Idiopathiques (80-90%) +/- hyperoxalurie, …. Secondaires à une maladie identifiable –Non calcifiés = Acide Urique

176 Physiopathologie ASSOCIATION Anomalie métabolique Anomalie anatomique ou fonctionnelle = STASE et INFECTION –Maladie de Cacchi-Ricci –Polykystose rénale –Malformations congénitales et acquises

177 Complications

178 Obstruction

179 Complications Obstruction Infection

180 Complications Obstruction Infection Hématurie

181 Complications Obstruction Infection Hématurie Conséquences Douleurs Pyélonéphrite Insuffisance rénale = Néphropathie interstitielle chronique

182 Clinique Pas de corrélation taille du calcul / clinique Hors complication –Antécédents perso et familiaux –Facteurs favorisants –Examen physique = pauvre

183 Clinique Colique néphrétique simple –Typique –Irradiée –Latente Douleur lombaire aiguë irradiant vers les OGE Sans position antalgique Liée à la mise en tension des cavités pyélocalicielles en amont dun obstacle

184 Clinique Colique néphrétique compliquée –Infection = Fébrile –Insuffisance rénale = Anurique Rein unique Insuffisant rénal Calculs bilatéraux –Douleur = Hyperalgique –Cas particulier = Grossesse

185 Imagerie ASP face couché

186 Imagerie Echographie –Dilatation –Calcul (cône dombre)

187 Imagerie Urographie Intra-Veineuse

188 Imagerie Scanner spiralé et Uro-scanner


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