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Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005

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Présentation au sujet: "Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005"— Transcription de la présentation:

1 Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005
Contraintes psychosociales et organisationnelles (CPO) en milieu de soins Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005 1- Quels outils de quantification? 2- Etude épidémiologique ORSOSA V BONNETERRE, S CAROLY, R DE GAUDEMARIS Équipe Médecine et Santé au Travail, CHU Grenoble Société Dauphiné Savoie, Chambéry 24/03/06

2 Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005
De la notion de « stress au travail » à celle de CPO Stress « concept fourre-tout » qui renvoie à une approche et une gestion individuelle de ses causes… CPO : permettre une approche collective des déterminants du stress. Il s’agit de l’ensemble des contraintes psychologiques, mentales, sociales et organisationnelles au travail susceptibles d’induire des effets néfastes sur la santé

3 Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005
« Malaise chez les soignants » : une évidence épidémiologique internationale Insatisfaction au travail : France : 15 % d’intention de quitter le métier chez les IDE et AS (étude PRESST-NEXT , n>5 000) augmentation de l’absentéisme médical et des démissions depuis 1996 (Couanau 2003). Étranger : 16-39% d’intention de quitter le métier 33 et 41% de taux d’insatisfaction (sauf en Allemagne :17%) (Aiken 2001, 5 pays, 711 hôpitaux, n>43 ’000 infirmier(e)s) Souffrance mentale Prévalence élevée des troubles de santé mentale « Construction sociale » (Loriol) du concept de burn-out MALAISE CHEZ LES SOIGNANTS : Le point commun à l’origine de ce malaise chez les soignants trouve sa source selon les chercheurs dans la politique de restructuration des hôpitaux calquée sur les modèles d’amélioration de la productivité utilisés avec succès dans le secteur industriel (Aiken et la conférence de Bellagio 1996).

4 Conséquences des CPO sur la santé
Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005 Conséquences des CPO sur la santé Pathologie mentale Tennant 2001, Michie 2003, Derriennic 2003 Pathologie cardiovasculaire Belkic 2004, Siegrist Troubles musculo-squelettiques et autres effets : multiples références… mais prudence! Absentéisme en milieu de soins : Mercier 2003, Richard 2001, Brizon 2003, ... Accidents de travail en milieu de soins : Murphy 1986, Aiken 1997, ... Santé mentale : anxiété, dépression, détresse psychologique, …. Cardio-vasculaire : incidence maladie coronarienne et mortalité cardio-vasculaire TMS : ! Nécessite ajustement sur FDR physiques ce qui n ’est pas toujours fait, or contraintes physiques et CPO sont liées (ex : travail répétitif et manque d ’autonomie,etc…) Absentéisme « bouée de sauvetage » vient concrétiser un comportement de fuite face aux situations de travail qui génèrent stress et démotivation (lié à la satisfaction au travail, au style de management du cadre, au travail à temps plein et aux heures sup, etc) Accidents de travail : les plus belles études : études d ’intervention réalisées par des Cies d ’assurance (diminution des prestations de santé -arrêts et conso médicale dans le groupe ayant bénéficié d ’un programme de gestion du stress)

5 CPO et qualité des soins
Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005 CPO et qualité des soins CPO et risques d’effets indésirables Dugan 1996, Jones 1988 CPO et infections nosocomiales Lundstrom 2002 CPO et mortalité des patients Aiken 2002 CPO et qualité des soins jugée par le patient CPO et qualité des soins jugée par les soignants CPO et risques d’effets indésirables Le « stress » est lié de modérément à fortement au risque de «malpractice ». (Dugan 1996, Jones 1988) CPO et infections nosocomiales Le risque d’infections nosocomiales augmente parallèlement avec le nb d’heures sup, l’emploi de personnel temporaire (pools), le sous-effectif, la composition de l’équipe, etc (Lundstrom 2002) CPO et mortalité des patients Chaque patient additionnel par infirmière est associé à une augmentation de 7% du risque de décès dans le mois suivant l’admission (Aiken 2002, étude réalisée sur > infirmières et patients chirurgicaux) CPO et qualité des soins jugée par le patient Satisfaction des patients fortement liée à la satisfaction des IDE CPO et qualité des soins jugée par les soignants laisser des tâches inachevées, etc

6 CPO en milieu de soins : Quels outils de quantification
CPO en milieu de soins : Quels outils de quantification? Quels éléments de validation? Revue de la littérature

7 Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005
Méthode Bases bibliographiques consultées : PubMed, Sudoc, CSST, NIOSHTIC2, BDSP, Cochrane Library, INIST-CNRS. Nombreux sites internet également consultés (rapports d’institutions, aides bibliographiques, publications scientifiques du monde infirmier) Mots clés : Notes : Sujet à la croisée de nombreux champs d’investigation (recherche en soins infirmiers, médecine du travail, psychologie, sociologie, management, santé publique, qualité, etc) De fait les plus anciennes références ont 20 ans (les précurseurs de la recherche dans le domaine)

8 Résultats

9 Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005
En résumé Une recherche développée depuis le milieu des années 1980, initiée pour des raisons différentes aux USA (magnet hospitals) et en France… Qui gagne petit à petit en matûrité : après d’innombrables études transversales apparition d’études longitudinales de très grande qualité (NEXT) et des premières études d’intervention (Bourbonnais) Le point commun à l’origine de ce malaise chez les soignants trouverait sa source dans la politique de restructuration des hôpitaux calquée sur les modèles d’amélioration de la productivité utilisés avec succès dans le secteur industriel (Aiken et la conférence de Bellagio 1996). b) NSS et ses dérivés Cette échelle d’origine américaine a été créée par Gray-Toft et Anderson. Elle comprend 34 questions explorant 7 types de dimensions stressantes : charge de travail, accompagnement de mourants et mort des malades, manque de soutien, insuffisance de formation, incertitudes concernant les traitements administrés, conflits avec les médecins ou avec les autres infirmières. Contrairement au NWI, cet outil a déjà fait l’objet d’utilisation en France. D’autres versions anglaises, comprenant une ou deux dimensions supplémentaires ont ensuite été proposées. Elles sont présentées dans les tableaux de revue de la littérature.

10 et / ou ou et / ou Mesure des CPO chez les infirmier(e)s généralistes
Mesures subjectives (autoquestionnaires) Mesures externes ou et / ou généralistes spécifiques aux infirmier(e)s Indicateurs fournis par le cadre infirmier autres (ex : mesures ergonomiques) 2 > 12 3 1

11 JCQ (Karasek) : Modèle Demande / Contrôle
Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005 Karasek 1979, Karasek & Theorell 1990, Johnson & Hall 1988

12 Utilisation du JCQ chez le personnel infirmier
Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005 Utilisation du JCQ chez le personnel infirmier Validité interne 4 études (1988 – 2004), globalement satisfaisante Recherche d’effets sur la santé >25 études dont 10 cohortes Jobstrain & absenteisme: RR ~ 1.2 (Bourbonnais 2001, suivi 20 mois) Jobstrain & santé mentale (Bourbonnais , suivi 20 mois n=1741, multiples études transversales) Jobstrain & santé globale (SF-36) (Cheng 2000, n=21290, Nurses Health Study, longitudinale) Autres modèles demande/ contrôle (≠JCQ) Jobstrain & Dépenses de santé des soignants (Ganster 2001, suivi 5 ans) Le plus remarquable est l’effet médiateur de la latitude décisionnelle (contrôle) dans les interactions entre charge de travail et variable indépendante (satisfaction, engagement, pression artérielle au travail ou à la maison, cortisol salivaire, les dépenses de santé des soignants…) Validation interne 5 études, 1988 – 2004 Non validé en pop. Française Cohérence interne satisfaisante des dimensions ACP : résultats incomplets (% var expliquée??) et / ou décevants Seago 1997 : résultats superposables à ceux de Karasek Sale 2002 : LD et DP indépendantes, mais doivent être scindées en 2. Notre expérience Validation externe (n=25) 10 études longit.: 15 études transv.: 1993 – 2003 Job strain & absentéisme : RR ~ 1.2 (Bourbonnais 2001) & détresse psy.: RR ~ 2.3 (Bourbonnais ) & épuisement émot. RR ~ 5.7 (Bourbonnais ) & conduite addictive OR ~1.5 (Storr 1999) Faible Soutien Soc– absentéisme RR ~ 1.2 (Bourbonnais 2001) Faible LD – Accidents travail OR ~ 1.3 (Salminen 2003)

13 Dépenses de santé cumulées de 105 infirmières pendant une période de 5 ans en fonction des CPO à T1 (= forte interaction demande / contrôle) $ $ Ganster, Fox, Dwyer. Explaining Employees Helath Care Costs: a propspective examinaition of stressful job demands, personal control, and physiological reacctivity. Journal of Applied Psychology 200;86(5),

14 ERI (Siegrist) : Modèle Efforts / Récompenses
Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005 ERI (Siegrist) : Modèle Efforts / Récompenses modèle efforts-récompenses ou effort-reward imbalance (Siegrist 1996) : Siegrist, à l’instar du courant de psychodynamique du travail, estime que le travail est une opportunité de répondre, dans un cadre social déterminé, aux exigences émotionnelles et motivationnelles de l’adulte telles l’estime de soi, le sentiment d’efficacité, l’appartenance à un groupe, etc. L’effort au travail est donc perçu comme faisant partie d’un processus d’échange social et les travailleurs attendent en échange un salaire adapté, de l’estime et un « contrôle sur leur statut » (sécurité de l’emploi, travail à la hauteur de leur qualifications, opportunités de carrière…). Le déséquilibre entre efforts et récompenses définit un état de souffrance psychique avec activation du système nerveux autonome et réactions de stress. - Le deuxième apport de ce modèle, par rapport au modèle demande-contrôle notamment, est de tenter de prendre en compte certains traits de personnalité relatifs au « coping » (ou stratégies de « faire face » au stress, décrites dans les approches transactionnelles du stress). Autres modèles du « Job Strain » D’autres mesures existent dont l’utilisation en épidémiologie est moins largement répandue et ne seront pas développés ici. - Certains sont dérivés du JCQ (Swedish Demand-Control Questionnaire proposé par T Theorell 1988, The swedish Work Organisation Matrix, The Whitehall JCQ, …), d’autres reposent sur des modèles différents (« Occupational Stress Index » proposé par Belkic et al, « NIOSH generic job stress » instrument proposé en 1997 …). Le Copenhagen Psychosocial Questionnaire (COPSOQ, établi par TS Krstensen et al) a récemment été créé à partir de 16 questionnaires existants ; sa version complète comprend 141 questions regroupées en 30 dimensions Certains de ces modèles (ou certaines versions) s’adressent à une catégorie spécifique de travailleurs etc

15 Utilisation de l’ERI chez le personnel infirmier
Validité interne 2 études (2005), validation satisfaisante Recherche d’effets sur la santé (6 études) Santé mentale (NEXT + études transversales) Intention de quitter le métier (NEXT) ( NEXT : > IDE de 7 pays européens)

16 Nursing Stress Scale (NSS)
Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005 Nursing Stress Scale (NSS) Structure : 7 types de situations stressantes (34 items) dont il faut préciser la fréquence : CPO liées à l’organisation charge de travail manque de soutien social au travail conflit avec les autres infirmières conflit avec les médecins incertitude / traitements CPO liées à la relation d’aide IDE / patients mort et accompagnement insuffisance de formation, de préparation pour répondre aux demandes des patients et familles +/- agression de la part du patient Original Version : Gray-Toft & Andersen 1981 et 1985

17 Nursing Stress Scale (NSS)
Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005 Nursing Stress Scale (NSS) Validité interne Validation satisfaisante de la version originale VF utilisée non validée Utilisée essentiellement à des fins comparatives Ex : Discrimine les UF selon leur niveau de contraintes Pediatrie : , Consultation : 32.5 , Bloc opératoire : 30.1 Issues en termes de santé Surtout liens avec la santé mentale a) NWI et ses dérivés Le Nursing Work Index a été créé par deux chercheurs en 1989 (Kramer et Hafner). Il était alors constitué de 65 items dérivés des caractéristiques des Magnet Hospitals capables, grâce à leur environnement de travail positif d’attirer et de retenir les infirmières, même pendant les périodes de pénurie de ces dernières. Les infirmières devaient dire dans quelle mesure ces caractéristiques étaient aptes à leur conférer satisfaction au travail ou à améliorer la qualité des soins. Les deux précédents scores étant fortement liés, les chercheurs en ont déduit que la satisfaction des infirmières était liée à leur capacité à délivrer des soins de grande qualité. Le NWI a plus tard été modifié par Linda Aiken et rebaptisé : le NWI-Revised ou NWI-R. L.Aiken a d ’abord démontré lors de précédentes études que la perception des employés travaillant au sein d ’organisations complexes pouvait être utilisée de façon efficace et reproductible pour établir la présence de caractéristiques organisationnelles. Elle a ensuite modifié le questionnaire NWI pour que les réponses proposées par les infirmières servent à caractériser les traits organisationnels propres à leur structure ou environnement de travail. Des 57 items qui le composent L.Aiken en retient essentiellement 15, regroupés en trois sous-échelles conceptuelles (« l’autonomie », « le contrôle sur le travail », et « les relations infirmières-médecins »). Ces dimensions, dont la cohérence interne est satisfaisante, n’ont pas été construites sur une structure solide fondée sur une analyse factorielle exploratoire. Elles ont par contre été associées d ’un point de vue épidémiologique à des conséquences mesurables sur la santé et la satisfaction des patients et des infirmières. Le NWI-R est ainsi associé à une diminution de l’épuisement émotionnel, une diminution des accidents d’exposition au sang (AES), et une augmentation de la satisfaction chez les soignants ainsi qu’ à une meilleure satisfaction des patients et une diminution de 4.6% de la mortalité des patients (après ajustement des effectifs d’infirmières et de la gravité de l’état des patients) dans une étude qui fait date. 1-Lert et Morcet 1997; Dartiguepeyrou 1999;

18 Revised - Nursing Work Index (NWI-R)
Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005 Revised - Nursing Work Index (NWI-R) 1980 ’s : « Magnet Hospitals » Structure: 3 sous-échelles “ a priori” pour le NWI-R 15 items Autonomie Contrôle sur l’environnement de travail Relations infirmières / médecins Objet : Mesurer les caractéristiques organisationnelles des unités / hôpitaux plutôt que de mesurer les caractéristiques individuelles. Remarque : Analyse au niveau organisationnel plutôt qu’au niveau individuel (aggregated data) Le NWI-R est ainsi associé à une diminution de l’épuisement émotionnel, une diminution des accidents d’exposition au sang (AES), et une augmentation de la satisfaction chez les soignants ainsi qu’ à une meilleure satisfaction des patients et une diminution de 4.6% de la mortalité des patients (après ajustement des effectifs d’infirmières et de la gravité de l’état des patients) dans une étude qui fait date. Aiken, Patrician 2001, Kramer & Hafner 1989

19 Nursing Work Index – Revised = NWI-R
Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005 Nursing Work Index – Revised = NWI-R Validité de construction interne peu satisfaisante (3 sous-échelles non retrouvées par 4 études) Issues en termes de santé et qualité des soins très intéressantes++: Infirmier(e)s Satisfaction Épuisement émotionnel Santé perçue (SF-36) Taux AT Qualité perçue Patients satisfaction Diminution de la mortalité de 5% au sein des magnet hospitals a) NWI et ses dérivés Le Nursing Work Index a été créé par deux chercheurs en 1989 (Kramer et Hafner). Il était alors constitué de 65 items dérivés des caractéristiques des Magnet Hospitals capables, grâce à leur environnement de travail positif d’attirer et de retenir les infirmières, même pendant les périodes de pénurie de ces dernières. Les infirmières devaient dire dans quelle mesure ces caractéristiques étaient aptes à leur conférer satisfaction au travail ou à améliorer la qualité des soins. Les deux précédents scores étant fortement liés, les chercheurs en ont déduit que la satisfaction des infirmières était liée à leur capacité à délivrer des soins de grande qualité. Le NWI a plus tard été modifié par Linda Aiken et rebaptisé : le NWI-Revised ou NWI-R. L.Aiken a d ’abord démontré lors de précédentes études que la perception des employés travaillant au sein d ’organisations complexes pouvait être utilisée de façon efficace et reproductible pour établir la présence de caractéristiques organisationnelles. Elle a ensuite modifié le questionnaire NWI pour que les réponses proposées par les infirmières servent à caractériser les traits organisationnels propres à leur structure ou environnement de travail. Des 57 items qui le composent L.Aiken en retient essentiellement 15, regroupés en trois sous-échelles conceptuelles (« l’autonomie », « le contrôle sur le travail », et « les relations infirmières-médecins »). Ces dimensions, dont la cohérence interne est satisfaisante, n’ont pas été construites sur une structure solide fondée sur une analyse factorielle exploratoire. Elles ont par contre été associées d ’un point de vue épidémiologique à des conséquences mesurables sur la santé et la satisfaction des patients et des infirmières. Le NWI-R est ainsi associé à une diminution de l’épuisement émotionnel, une diminution des accidents d’exposition au sang (AES), et une augmentation de la satisfaction chez les soignants ainsi qu’ à une meilleure satisfaction des patients et une diminution de 4.6% de la mortalité des patients (après ajustement des effectifs d’infirmières et de la gravité de l’état des patients) dans une étude qui fait date.

20 et / ou ou et / ou Mesure des CPO chez les infirmier(e)s autres
Mesures subjectives (autoquestionnaires) Mesures externes ou et / ou généralistes spécifiques aux infirmier(e)s Indicateurs fournis par le cadre infirmier autres (ex : mesures ergonomiques)

21 Mesures « externes » des CPO
Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005 Mesures « externes » des CPO Exemples : Indicateurs quantitatifs relatifs à l ’organisation des soins fournis par le cadre Autres indicateurs : turnover, absentéisme, ... Approche ergonomique (M Estryn-Behar 1990), avis d ’experts, … Intérêt majeur : limiter les biais (« reverse hypothesis », negative affectivity ») Autre mesure quantitative

22 Etude multicentrique ORSOSA « ORganisation des SOins – SAnté des SOignants »
Depuis le 01/01/2006 à : Grenoble Lille Toulouse Bordeaux Limoges Nancy Strasbourg = 5000 soignants appartenant à 210 UF

23 Projet ORSOSA Objectifs Design : étude prospective (T0 et T +2 ans)
Créer et valider un outil méthodologique d’évaluation des CPO, adapté aux structures de soins, et utilisable à terme par l’ensemble des établissements de santé dans leur démarche d’ERP. ETUDE ORSOSA : explorer la valeur prédictive de cet outil sur la santé mentale, cardiovasculaire (TA) et TMS Design : étude prospective (T0 et T +2 ans)

24 Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005
Méthode ORSOSA Mesures subjectives VF élargie du NWI-R NSS (dim charge affective) ERI Effets sur la santé : Niveau TA (+ autres FDR CV) Santé mentale TMS 1.2 Originalité La revue réalisée a souligné la rareté des études s’entourant de mesures externes des CPO (chap ). Notre projet est de quantifier aussi fidèlement que possible les CPO dans chaque unité de soins considérée. En ce sens nous proposons une méthode originale de quantification des CPO. L’originalité de la méthode repose sur deux points essentiels. Il s’agit premièrement de compléter les mesures classiques reposant sur la subjectivité des individus (appréhendées par des autoquestionnaires) par des mesures externes reposant sur des indicateurs quantitatifs relatifs à l’activité et à l’organisation de l’UF. Deuxièmement, l’approche subjective des CPO est enrichie : elle s’adresse par des autoquestionnaires validés, à la fois aux acteurs de l’unité (soignants et médecins), mais aussi aux usagers (patients). Cette méthode est explicitée par la Figure 10 (page suivante). Des outils ont donc été créés en ce sens. Nous aborderons successivement la méthodologie qui a présidé à leur création puis les premiers éléments de validation. A notre connaissance, aucune étude n’ a encore réalisé d’approche aussi complète des CPO en milieu de soins. 1.4-1 Nécessité de mesures objectives Ce point a été largement débattu précédemment (chap b et ) : l’analyse des liens entre CPO perçues et santé des soignants expose au biais constitué par l’hypothèse réciproque (une altération de la santé, en particulier mentale peut amener un sujet à exagérer le niveau de contraintes réel auquel il est exposé). L’absence d’outil satisfaisant dans la littérature nous a conduit à créer de nouveaux outils. Indicateurs organisationnels Grille d’observation Données PMSI (activité) Mesures externes

25 Adaptation française et amélioration de NWI-R
Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005 Adaptation française et amélioration de NWI-R Double traduction des 15 items du NWI-R Ajout de dimensions complémentaires (RNWI-E): dysfonctionnements organisationnels partage du sens du travail soutien et reconnaissance de l ’administration contraintes liées au planning temps consacré à l ’organisation du travail en commun Validation statistique (597 soignants, 7 hôpitaux) : validation de construction interne (analyse factorielle) reproductibilité, (sensibilité au changement) La méthodo passe par 4 points essentiels : 1- équipe pluridisciplinaire (méd W, ergonomes, psychologues) 2- définir le type d ’approche La grande majorité des études s’intéressant aux contraintes organisationnelles en milieu de soins n’aborde ces dernières que par le biais de questionnaires individuels et font l’économie d’une étude “sur le terrain”. Les autoquestionnaires ne reflètent donc que la perception des contraintes Quelques rares études se sont entourées d’observations “indépendantes” des conditions de travail mais leur évaluation du terrain n’était pas adaptée à notre soucis de quantification (souvent trop descriptive) ou à une utilisation épidémio à grande échelle (chronomètre, mesure des déplacements :très consommateur en temps et difficilement envisageable à grande échelle) 3- recherche d ’outils validés prenant en compte les dimensions reconnue et sélectionnés par le groupe 4- adaptation d ’outils existant et la création de nouveaus outils adaptés à nos fins (utilisation pratique en épidémio)

26 Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005
RNWI-E : présentation Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005

27 Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005
Relevé d’indicateurs organisationnels fournis par le cadre infirmier (58 items, temps moyen de réponse : 45 mn) Turnover : taux moyen d’occupation des lits, DMS... Patients : nombre de patients imposés ou dépendants d ’autres disciplines, degré de dépendance des patients accueillis, … Effectif : absentéisme non remplacé, % restriction d’aptitude,… Organisation du travail : travail à deux, niveau de participation des agents au planning, rapport à l’outil informatique,… Indices de dysfonctionnements : rappels sur congés, modifications de planning, formations annulées pour raisons de service, conflits, … etc Ce questionnaire aborde les caractéristiques organisationnelles du service au travers d ’un certain nombre d ’indicateurs regroupés par thèmes...

28 3e outil : Grille d’observation
Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005 3e outil : Grille d’observation Observer de façon systématique certaines tâches (toilette, remise de médicaments, prise de sang) et noter les dysfonctionnements : nombre d’interruptions déplacements pour manque de matériel temps de réponse aux sonnettes type de communication avec les patients (technique, relationnelle, médicale) Observer les transmissions

29 Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005
Grille d’observation : site : …………………..nom de l ’UF : ………………..date : ……………………observateur :………………….. Vincent Bonneterre, Salon Aid'O Soins, Montpellier 21/01/2005

30 Fin


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