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Contribution des facteurs professionnels aux inégalités sociales de santé Annette Leclerc, Maria Melchior, Sandrine Plouvier INSERM U687, Villejuif, France.

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1 Contribution des facteurs professionnels aux inégalités sociales de santé Annette Leclerc, Maria Melchior, Sandrine Plouvier INSERM U687, Villejuif, France Grenoble, 20 Novembre 2009

2 Des inégalités sociales de santé dès avant lentrée dans la vie professionnelle Rôle du non-travail dans les inégalités sociales de santé Rôle des facteurs professionnels: modes dorganisation du travail, et conditions de travail Le médecin du travail et les inégalités sociales de santé

3 Une situation inégalitaire dès avant lentrée dans la vie professionnelle, et indépendamment des facteurs professionnels Rôle important du niveau détudes Effet à long terme des conditions de vie dans lenfance Exemple: population précaire accédant à un travail

4 NON-TRAVAIL, liens avec la situation sociale et la santé « non-travail »: manque ou perte de liens sociaux, de repères Ne pas travailler, ne plus travailler, temps partiel subi = revenu faible ou perte de revenu Dimension « prestige » de la situation sociale: définie principalement par lactivité professionnelle et le statut Lien avec : mortalité, et différentes dimensions de la santé ( santé mentale ++ )

5 Mortalité, période , en fonction de la situation au recensement de 1990 (femmes, ans au recensement, ajusté sur lâge) Femmes inactives

6 Quelles explications à la surmortalité des personnes qui ne travaillent pas? « Healthy worker effect », effet de sélection professionnelle OUI MAIS AUSSI: Ne pas travailler, ou ne plus travailler, nest pas favorable à la santé (cf travaux sur les effets du chômage..)

7 Situation sociale Conditions dans lenfance Mode de vie Situation matérielle Qualité des soins… Expositions professionnelles SANTE Une partie des relations entre la situation sociale et la santé peut « passer par » les expositions professionnelles Facteurs génétiques, personnels … Age ? ? Statut, organisation du travail ? ?

8 Situation sociale Conditions dans lenfance Mode de vie Situation matérielle Qualité des soins… Expositions professionnelles SANTE Ceci suppose: lien entre situation sociale et expositions professionnelles (psychosociales, physiques, chimiques) ? Et lien causal entre exposition professionnelle et la dimension de santé considérée ? Facteurs génétiques, personnels … Age ? ?

9 Liens entre situation sociale et expositions professionnelles largement documenté dans de nombreux pays voir par exemple louvrage « Work and social inequalities in Europe », Lundberg, Hemmingsson, Hogstedt, 2007 « Situation sociale » mesurée par… niveau détudes, catégories socio-économiques, classifications propres à un pays (en France : Profession et catégories Socio- professionnelles, PCS)

10 Des expositions professionnelles globalement plus fréquentes dans les catégories sociales défavorisées Fréquences de quelques contraintes professionnelles, SUMER 2003 (en % dexposés) Cadre Intermé diaire Employé administ Employé Commerce Ouvrier qualifié Ouvrier non qualifié Bruit Ecran Port de Charges Debout Répétiti vité Exposit chimique

11 Exposition aux facteurs psychosociaux au travail Des effets reconnus sur la santé (principalement cardio-vasculaires, santé mentale) expositions plus fréquentes dans les catégories sociales défavorisées? Plutôt NON pour demande psychologique élevée NE PEUT PAS (ou très peu) expliquer une part de la relation situation sociale –santé OUI pour manque de latitude décisionnelle au travail POURRAIT expliquer une part de la relation situation sociale - santé

12 Exposition aux facteurs psychosociaux au travail, suite… Faible latitude décisionnelle, faible « contrôle » sur le travail : Plus fréquent dans les catégories sociales défavorisées, mais… exposition inhérente à certaines professions, par opposition à… des expositions à des cancérogènes, qui peuvent être évitées? oui et NON Même dans des tâches dexécution, avoir plus de « marges de manœuvre » est possible et pertinent Une part de ces expositions est liée au mode dorganisation du travail (susceptible daméliorations)

13 Comment quantifier? Que deviendrait une surmorbidité observée chez les ouvriers si on « enlevait » lexposition professionnelle Cadres Référence 1 Cadres Référence 1 «avec» exp prof « sans » Exp prof RR 0 -1 RR 1 -1 RR 0 – 1 quantifie le risque en excès des ouvriers. Quelle part de ce risque en excès est expliquée par le(s) facteur(s) professionnel(s)? [(RR 0 -1) – ( RR 1 -1)] / [(RR 0 -1) X 100] on peut considérer successivement plusieurs ajustements, tenant compte aussi de facteurs personnels Ouvriers

14 Contribution dune exposition professionnelle à une différence sociale de morbidité, situation extrême… Morbidité, Situation sociale défavorisée Morbidité, Situation sociale favorisée Contribution de lexposition Morbidité, Situation sociale intermédiaire Exemple: contribution 100 %

15 part de la relation « inégalités sociales – santé » expliquée par les conditions de travail Un certain nombre détudes portent sur la quantification de cette part expliquée Concernant la « santé » en général, auto- déclarée Ou des pathologies spécifiques: cardiovasculaires, cancer, musculosquelettique

16 Part de la relation « inégalités sociales – santé » expliquée par les conditions de travail, 4 exemples 1: Santé auto-déclarée, population active, Pays- Bas 2 : Santé auto-déclarée, arrêt de travail, accident du travail, données françaises issues de lenquête Sumer 3 : Troubles Musculo-squelettiques (TMS), données du réseau de surveillance des TMS dans les Pays de la Loire 4 : Lombalgies, données françaises, cohorte GAZEL

17 La contribution des conditions de travail aux inégalités socio-économiques de santé Schrijvers, Int J Epid, 1998 Etude transversale, environ 7000 personnes population active, Pays-Bas Santé auto-déclarée Fréquence de « santé moins que bonne » Catégories sociales ( 7 catégories) Proportion des écarts entre catégories sociales expliqués par: contraintes physiques au travail, «demande», «contrôle», soutien social

18 Résultats, part de différents facteurs dans lexplication des différences sociales contraintes physiques au travail: « expliquent » jusquà 63% pour les H, 33% pour les F (ouvriers peu qualifiés / cadres) « demande »: aucun rôle explicatif soutien social: rôle explicatif négligeable « contrôle »: jusquà 52% pour les H, moindre pour les F

19 Santé « moins que bonne », absence de 8 jours ou plus, accident de travail: part des inégalités entre professions et catégories sociales (PCS) expliquée par les facteurs professionnels Niedhammer et coll, Soc Sci Med, 2008; résultats issus de lenquête française SUMER 2003 PCS en 4 catégories: Cadres ( = référence) / professions intermédiaires, techniciens / employés et services / ouvriers

20 Méthode: comparaison de modèles modèle 1: groupes socio-professionnels, âge ceci pour les différentes variables de santé Age, contrat de travail, temps partiel, travail de nuit (modèle 2) Ajout au modèle 2: expositions physiques, ergonomiques, biologiques, chimiques (modèle 3) Ajout au modèle 3: latitude, demande psychologique, soutien social, violence au travail (modèle 4) Calculé: apport dun groupe de variables par rapport au modèle précédent concernant les différences entre chaque groupe socio-professionnel et les cadres

21 Apport (en %) de différentes dimensions (comparaison au modèle précédent) H santé H Absence H Accident F santé F Absence F Accident Statut …. 16% pour employés services 37% pour «intermé diaire » Expos physiques.. 17% pour ouvriers 24% pour ouvriers 33% pour ouvriers 29% pour ouvrières 16% pour ouvrières 33% pour ouvrières Expos psycho soc 46% pour employés services 30% pour employés service 31% pour employés service 25% pour employés service De 0 à 15% pour les 3 comparaisons avec « cadres » Le % le plus élevé: de 16 à 30% Le % le plus élevé: de 31 à 50 %

22 « au moins un TMS » chez les hommes Inégalités ouvriers-non ouvriers % expliqué par… source: Melchior, OEM 2006, surveillance des TMS dans les pays de la Loire FP=facteurs personnels RR ouvriers vs. non-ouvriers -52% -28%-31%

23 « au moins un TMS » chez les femmes Inégalités ouvriers-non ouvriers % expliqué par… RR ouvriers vs. non-ouvriers FP=facteurs personnels -51%-8% -57%

24 Inégalités ouvriers-non ouvriers et TMS spécifiques HommesFemmes SCR (épaule) RR ouvrier-non ouvrier % « dû au travail » SCC (poignet) RR ouvrier-non ouvrier % « dû au travail » n= ( ) 67% n= ( ) - n= ( ) 62% n= ( ) 96%

25 Contribution des expositions professionnelles aux associations entre lombalgie et catégorie sociale dans la cohorte GAZEL. Source: Plouvier, SJWEH, 2009 * PR for 20 years of exposure

26 Expositions chimiques Facteurs physiques (bruit…) Contraintes ergonomiques « peu de contrôle sur son travail» malgré quelques difficulté dinterprétation Et aussi: insécurité dans lemploi, modes dorganisation du travail (effets directs, effets indirects) Expositions professionnelles les plus susceptibles de contribuer aux inégalités sociales de santé?

27 Voir le chapitre 7 du rapport final de la commission de lOMS sur « Social Determinants of Health », novembre 2008 « Fair employment and decent work » Perspective internationale Insécurité dans lemploi, modes dorganisation du travail

28 Ne pas opposer les facteurs de mode de vie aux facteurs professionnels Exemple des cancers des Voies Aéro-Digestives Supérieures Source: G. Menvielle, Int J Epid,2004 Proportion des écarts « manuel /non manuels » expliqués par…en % Tous VADS GlotteSus-glotteEpilarynxHypo pharynx Tabac+ alcool Proportion des écarts restants expliqués par les exp prof

29 Situation sociale Expositions professionnelles Problème de SANTE Rôle des expositions professionnelles et rôle du non-travail dans les inégalités sociales de santé Les deux peuvent se cumuler au cours dune vie Perte demploi emploi précaire dautres problèmes de SANTE temps

30 Rôle du niveau détudes : prévalence de lombalgie en fonction de la PCS et du diplôme (hommes) Population générale, enquête décennale santé, lombalgie +30j dans les 12 mois

31 Quelles actions contribueraient SUREMENT à réduire les inégalités sociales de santé? Celles visant à lACCES à un travail et au maintien dans lemploi (avec de bonnes conditions de travail ) à une amélioration du STATUT dans lemploi (moins de précarité…) Celles dont lobjectif est de REDUIRE les EXPOSITIONS professionnelles

32 Au-delà des expositions professionnelles, place de la médecine du travail dans la réduction des inégalités sociales de santé « Rattrapage » dune situation inégalitaire Accès à une population sous- médicalisée Médecine du travail: approche globale de la santé, prévention au travail et hors travail (consommation de tabac et dalcool..) Cf travaux menés par T.Lang et des médecins du travail


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