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LE PIED DIABETIQUE Hervé OLEON, formateur IFSI Saint-Antoine, 2005.

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1 LE PIED DIABETIQUE Hervé OLEON, formateur IFSI Saint-Antoine, 2005

2 Objectifs pédagogiques A la suite de cet enseignement, létudiant sera capable de : définir la terminologie de « pied diabétique » définir la terminologie de « pied diabétique » énoncer et expliquer les facteurs favorisants, facteurs déclenchants et critères de vulnérabilité énoncer et expliquer les facteurs favorisants, facteurs déclenchants et critères de vulnérabilité nommer les principaux examens concourrant au diagnostic dune atteinte artérielle et/ou neurologique du pied chez un patient diabétique nommer les principaux examens concourrant au diagnostic dune atteinte artérielle et/ou neurologique du pied chez un patient diabétique définir le mal perforant plantaire, en expliquer les mécanismes de formation définir le mal perforant plantaire, en expliquer les mécanismes de formation énoncer et argumenter les conseils de prévention concernant les pieds à donner à un patient diabétique énoncer et argumenter les conseils de prévention concernant les pieds à donner à un patient diabétique

3 Plan 1. Définition 2. Épidémiologie 3. Physiopathologie 4. Mesures préventives

4 I- Définition

5 Le pied diabétique On regroupe sous cette dénomination les conséquences que peuvent entraîner les complications vasculaires et neurologiques au niveau des pieds. On regroupe sous cette dénomination les conséquences que peuvent entraîner les complications vasculaires et neurologiques au niveau des pieds. La problématique du pied diabétique concerne tout autant les patients traités par voie orale que ceux traités par insuline. La problématique du pied diabétique concerne tout autant les patients traités par voie orale que ceux traités par insuline.

6 II- Epidémiologie

7 Chez les diabétiques, + de la moitié des interventions chirurgicales = membres inf. Chez les diabétiques, + de la moitié des interventions chirurgicales = membres inf. Risque de gangrène Risque de gangrène Dans 5 cas damputation /6, patient diabétique Dans 5 cas damputation /6, patient diabétique 60% des amputations pourraient être évitées par une meilleure information 60% des amputations pourraient être évitées par une meilleure information Coût moyen dune hospitalisation pour traitement du pied diabétique : Euros Coût moyen dune hospitalisation pour traitement du pied diabétique : Euros Coût moyen dune hospitalisation pour amputation : Euros Coût moyen dune hospitalisation pour amputation : Euros Altération de la qualité de vie, états dépressifs, conséquences sociales et professionnelles… Altération de la qualité de vie, états dépressifs, conséquences sociales et professionnelles…

8 III- Physiopathologie

9 2 grands facteurs favorisants : Atteinte des artères Atteinte des artères Atteinte des nerfs Atteinte des nerfs

10 Latteinte des artères (1) Macroangiopathie : atteinte des grosses artères (mécanisme « standard » dartérite) douleurs musculaires, diminution du périmètre de marche Macroangiopathie : atteinte des grosses artères (mécanisme « standard » dartérite) douleurs musculaires, diminution du périmètre de marche Microangiopathie : atteinte des petites artères directement liée au diabète, touche notamment la rétine, les reins et la peau Microangiopathie : atteinte des petites artères directement liée au diabète, touche notamment la rétine, les reins et la peau

11 Latteinte des artères (2) Au niveau du pied : Apport en O2 et en nutriments amoindri Apport en O2 et en nutriments amoindri Peau lisse, fine, brillante, sèche, froide Peau lisse, fine, brillante, sèche, froide Renouvellement inefficace de la peau peau vieillie, plus épaisse, qui sécaille et se fissure Renouvellement inefficace de la peau peau vieillie, plus épaisse, qui sécaille et se fissure Disparition de la pilosité du dos du pied Disparition de la pilosité du dos du pied Amincissement du tissu sous-cutané Amincissement du tissu sous-cutané Temps de recoloration allongé Temps de recoloration allongé Altération variable des pouls pédieux Altération variable des pouls pédieux Pied violacé, froid et douloureux si atteinte importante Pied violacé, froid et douloureux si atteinte importante Quand présence de plaie, celle-ci est + douloureuse que la normale et sèche Quand présence de plaie, celle-ci est + douloureuse que la normale et sèche

12 Diagnostic de latteinte artérielle Examen clinique Examen clinique Doppler des membres inférieurs Doppler des membres inférieurs Artériographie des membres inférieurs Artériographie des membres inférieurs

13 Latteinte des nerfs Affecte plusieurs catégories de nerfs : Les nerfs de la sensibilité Les nerfs de la sensibilité Les nerfs moteurs Les nerfs moteurs Les nerfs vasoconstricteurs et vasodilatateurs Les nerfs vasoconstricteurs et vasodilatateurs Les nerfs contrôlant la sudation Les nerfs contrôlant la sudation

14 La diminution de la sensibilité Diminution de la perception du chaud puis du froid risque +++ de brûlure par contact avec une source de chaleur mal évaluée, risque accru de gangrène si atteinte artérielle sévère Diminution de la perception du chaud puis du froid risque +++ de brûlure par contact avec une source de chaleur mal évaluée, risque accru de gangrène si atteinte artérielle sévère Diminution de la sensibilité de contact (surface, objet, frottement) Diminution de la sensibilité de contact (surface, objet, frottement) Diminution de la sensibilité profonde (renseigne sur la position du corps dans lespace, permet déquilibrer les pressions) mauvaise répartition des pressions sur les pieds callosité Diminution de la sensibilité profonde (renseigne sur la position du corps dans lespace, permet déquilibrer les pressions) mauvaise répartition des pressions sur les pieds callosité Diminution de la sensibilité à la douleur par cause externe Diminution de la sensibilité à la douleur par cause externe

15 Latteinte des nerfs moteurs Laltération du fonctionnement musculaire du pied a pour conséquences : Des douleurs à type de crampes Des douleurs à type de crampes Une déformation des orteils (« en griffes »…) Une déformation des orteils (« en griffes »…) Un affaissement des arcades plantaires Un affaissement des arcades plantaires Un report du poids du corps sur les têtes des métatarsiens Un report du poids du corps sur les têtes des métatarsiens Une compression excessive de la peau située entre les os du pied et le sol Une compression excessive de la peau située entre les os du pied et le sol

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17 Latteinte des nerfs vasodilatateurs et vasoconstricteurs Diminution du potentiel de dilatation des artères et capillaires artériels réduction des apports en O2 et en nutriments destinés à la peau, moins bonne évacuation du CO2 et des déchets cellulaires Diminution du potentiel de dilatation des artères et capillaires artériels réduction des apports en O2 et en nutriments destinés à la peau, moins bonne évacuation du CO2 et des déchets cellulaires Augmentation des pressions en amont du shunt artérioveineux oedèmes + augmentation du débit sanguin osseux Augmentation des pressions en amont du shunt artérioveineux oedèmes + augmentation du débit sanguin osseux

18 Latteinte des nerfs assurant la sudation Diminution de la sécrétion sudorale normale des pieds Diminution de la sécrétion sudorale normale des pieds Peau plus sèche, moins souple, qui sécaille, formation de fissures. Peau plus sèche, moins souple, qui sécaille, formation de fissures.

19 Diagnostic de latteinte des nerfs Test du chaud/froid (eau) Test du chaud/froid (eau) Test du coton Test du coton Pincement du tendon dAchille Pincement du tendon dAchille Test du monofilament Test du monofilament Différenciation par la plante des pieds dun objet pointu ou non pointu Différenciation par la plante des pieds dun objet pointu ou non pointu Comparaison de la perception entre la plante des pieds et la paume des mains Comparaison de la perception entre la plante des pieds et la paume des mains

20 Synthèse

21 Latteinte des artères qui entraîne lapparition de symptômes (modification de laspect du pied et douleurs). Latteinte des nerfs entraîne, elle, la diminution progressive de la sensibilité et de la perception de la douleur. De fait, le patient diabétique ne consulte que rarement pour la seconde cause. Latteinte des artères qui entraîne lapparition de symptômes (modification de laspect du pied et douleurs). Latteinte des nerfs entraîne, elle, la diminution progressive de la sensibilité et de la perception de la douleur. De fait, le patient diabétique ne consulte que rarement pour la seconde cause. Linfection dune plaie est une complication secondaire plus importante en présence dune atteinte des nerfs car celle-ci lui permet de se développer sans douleur. Linfection dune plaie est une complication secondaire plus importante en présence dune atteinte des nerfs car celle-ci lui permet de se développer sans douleur.

22 Le mal perforant plantaire (1) Conséquence la plus fréquente de latteinte des nerfs, notamment en cas datteinte de la sensibilité profonde (phénomène dhyperpression localisée) Conséquence la plus fréquente de latteinte des nerfs, notamment en cas datteinte de la sensibilité profonde (phénomène dhyperpression localisée) Petit cratère dans la peau ne cicatrisant pas de façon spontanée Petit cratère dans la peau ne cicatrisant pas de façon spontanée Evolution chronique, non douloureuse Evolution chronique, non douloureuse

23 Le mal perforant plantaire (2) 1. Hyperpression localisée formation dune callosité

24 Le mal perforant plantaire (3) 2. Callosité + dure que la normale irritation et décollement du tissu sous-cutané 3. Agrandissement du décollement et fissuration de la callosité introduction de germes destruction des tissus formation de pus

25 Le mal perforant plantaire (4) 4. Creusement de la lésion avec atteinte possible des os et des articulations voisines, toujours indolore, point de départ possible dune septicémie

26 Le mal perforant plantaire (5) Soins : retrait de la callosité, débridement et nettoyage au niveau de la poche (toujours plus volumineuse que ne le laissait supposer la petite fissure). Lavage chirurgical jusquà los et à larticulation parfois nécessaire. Cicatrisation dirigée.

27 Les facteurs déclenchants des plaies

28 Les critères de vulnérabilité Age avancé ou diabète de plus de 15 ans Age avancé ou diabète de plus de 15 ans Facteurs physiques ou socio-économiques compromettant les mesures préventives Facteurs physiques ou socio-économiques compromettant les mesures préventives Atteinte artérielle rétinienne et/ou rénale Atteinte artérielle rétinienne et/ou rénale Antécédent de plaie des pieds Antécédent de plaie des pieds Symptômes datteinte des nerfs ou des artères (sensations décrites par le patient) Symptômes datteinte des nerfs ou des artères (sensations décrites par le patient) Signes observables dune atteinte des nerfs ou des artères Signes observables dune atteinte des nerfs ou des artères

29 IV- Mesures préventives

30 Les principes généraux de prévention La compensation sensorielle, essentielle en cas datteinte des nerfs. Exacerber la vue et la sensibilité des mains Le respect de règles dhygiène de vie visant à limiter les facteurs favorisants et les facteurs déclenchants Linformation au diabétique

31 La toilette des pieds Quotidienne Quotidienne Eau à 37° (vérification avec le coude ou un thermomètre de bain) Eau à 37° (vérification avec le coude ou un thermomètre de bain) Savon non irritant (Savon de Marseille) Savon non irritant (Savon de Marseille) Gant de toilette (pas de brosses, gant de crin) Gant de toilette (pas de brosses, gant de crin) Durée du bain de pieds 5 min. maximum Durée du bain de pieds 5 min. maximum Bien rincer Bien rincer Bien sécher, surtout entre les orteils, avec une serviette voire un sèche cheveux réglé sur air froid Bien sécher, surtout entre les orteils, avec une serviette voire un sèche cheveux réglé sur air froid Pas de spray déodorant ni de talc Pas de spray déodorant ni de talc

32 Lexamen des pieds Dessus, dessous, entre les orteils Dessus, dessous, entre les orteils Assis Assis Bon éclairage Bon éclairage Si besoin, utiliser un miroir Si besoin, utiliser un miroir Rechercher les lésions dues à des mycoses ou à la macération, les callosités, les fissures ou les crevasses, les autres plaies éventuelles Rechercher les lésions dues à des mycoses ou à la macération, les callosités, les fissures ou les crevasses, les autres plaies éventuelles En présence dune plaie, examiner immédiatement les chaussures à la recherche dune cause de plaie En présence dune plaie, examiner immédiatement les chaussures à la recherche dune cause de plaie

33 Eviter les callosités… Seul instrument autorisé pour réduire les callosités = pierre ponce Seul instrument autorisé pour réduire les callosités = pierre ponce Instruments pouvant blesser (lames de rasoir, ciseaux, couteaux, râpes, meuleuse électrique…) et pommades coricides = proscrits Instruments pouvant blesser (lames de rasoir, ciseaux, couteaux, râpes, meuleuse électrique…) et pommades coricides = proscrits Pas de bains de pieds prolongés pour ramollir les callosités (macération au fond des fissures) Pas de bains de pieds prolongés pour ramollir les callosités (macération au fond des fissures) Poncer les callosités une fois par semaine vaut mieux qualler chez le pédicure une fois par mois Poncer les callosités une fois par semaine vaut mieux qualler chez le pédicure une fois par mois

34 Que faire contre les mycoses Porter des chaussettes en coton, les changer tous les jours, les laver à 60° voire 80° Porter des chaussettes en coton, les changer tous les jours, les laver à 60° voire 80° Pour les soins locaux (sur PM), éviter les pommades (macération +++), préférer les aérosols de poudre en application fine Pour les soins locaux (sur PM), éviter les pommades (macération +++), préférer les aérosols de poudre en application fine Continuer à laver, rincer et sécher soigneusement la peau entre et sous les orteils Continuer à laver, rincer et sécher soigneusement la peau entre et sous les orteils « Un pli reste sain lorsquil est sec » « Un pli reste sain lorsquil est sec »

35 Lutter contre la sécheresse cutanée… Utiliser une crème neutre en application très fine (lanoline, vaseline, cold-cream) Utiliser une crème neutre en application très fine (lanoline, vaseline, cold-cream) Jamais de pommade entre et sous les orteils Jamais de pommade entre et sous les orteils Jamais de talc ou dautre poudre Jamais de talc ou dautre poudre

36 Lentretien des ongles Coupés avec des ciseaux à bout rond ou avec un coupe-ongle, en restant à distance de la peau Coupés avec des ciseaux à bout rond ou avec un coupe-ongle, en restant à distance de la peau Proscrire les ciseaux pointus, pinces coupantes, lames de rasoir, limes métalliques pouvant blesser Proscrire les ciseaux pointus, pinces coupantes, lames de rasoir, limes métalliques pouvant blesser Couper le bord « au carré » puis larrondir légèrement avec une lime en carton Couper le bord « au carré » puis larrondir légèrement avec une lime en carton Si besoin, se faire aider Si besoin, se faire aider Ongles cassants, fiables, épais, signes dinfection consulter le médecin Ongles cassants, fiables, épais, signes dinfection consulter le médecin

37 Le choix des chaussures Les acheter plutôt en fin de journée (pieds naturellement plus « gonflés ») Les acheter plutôt en fin de journée (pieds naturellement plus « gonflés ») Porter des chaussettes adaptées Porter des chaussettes adaptées Chaussures en cuir, sauf la semelle qui doit être antidérapante et pas trop épaisse Chaussures en cuir, sauf la semelle qui doit être antidérapante et pas trop épaisse Chaussures souples et légères Chaussures souples et légères Le moins de coutures interne possible Le moins de coutures interne possible Pas de chaussures plates mais talon 2,5-5 cm Pas de chaussures plates mais talon 2,5-5 cm Au début, ne pas porter les chaussures neuves plus de deux heures par jours Au début, ne pas porter les chaussures neuves plus de deux heures par jours

38 Lentretien des chaussures En vérifier tous les jours lintérieur avec la main à la recherche de causes de plaie En vérifier tous les jours lintérieur avec la main à la recherche de causes de plaie Les cirer régulièrement pour que le cuir reste souple Les cirer régulièrement pour que le cuir reste souple Surveiller lusure du talon et les déformations de la chaussure Surveiller lusure du talon et les déformations de la chaussure Alterner les paires (aération des chaussures et alternance des points de pression) Alterner les paires (aération des chaussures et alternance des points de pression) Consulter le médecin avec les chaussures habituelles « de tous les jours » Consulter le médecin avec les chaussures habituelles « de tous les jours »

39 Le port de semelles Prescrit lors de modifications de la répartition des pressions au niveau du pied Prescrit lors de modifications de la répartition des pressions au niveau du pied Semelles en cuir (plastique et métal proscrits) changées tous les 6 mois Semelles en cuir (plastique et métal proscrits) changées tous les 6 mois Les sortir tous les soirs des chaussures pour les aérer Les sortir tous les soirs des chaussures pour les aérer Une fois par mois, appliquer une très légère couche de crème pour le cuir Une fois par mois, appliquer une très légère couche de crème pour le cuir

40 Que faire en cas de transpiration excessive des pieds Porter des chaussettes en coton Porter des chaussettes en coton Laver les pieds plusieurs fois par jour si besoin, modalités habituelles de séchage Laver les pieds plusieurs fois par jour si besoin, modalités habituelles de séchage Au moins une paire de chaussettes par jour Au moins une paire de chaussettes par jour Porter une attention particulière aux espaces interdigitaux (recherche de mycose) Porter une attention particulière aux espaces interdigitaux (recherche de mycose) Éviter tout produit agressif ou allergisant : talc, poudres, spray, déodorants… Éviter tout produit agressif ou allergisant : talc, poudres, spray, déodorants… Placer des semelles anti-transpiration dans les chaussures, sans oublier de les changer régulièrement Placer des semelles anti-transpiration dans les chaussures, sans oublier de les changer régulièrement

41 En cas de pieds froids Porter des chaussettes en laine Porter des chaussettes en laine Veiller à ce que les chaussettes ne serrent pas trop au niveau du mollet (mauvaise circulation du sang) Veiller à ce que les chaussettes ne serrent pas trop au niveau du mollet (mauvaise circulation du sang) Ne pas marcher pieds nus Ne pas marcher pieds nus Ne pas essayer de se réchauffer les pieds devant un radiateur, une cheminée, avec des bouillottes, ou une couverture chauffante Ne pas essayer de se réchauffer les pieds devant un radiateur, une cheminée, avec des bouillottes, ou une couverture chauffante

42 Les vacances, « cest le pied »… Vacances = souvent « pied en danger » Vacances = souvent « pied en danger » Consignes habituelles pour les chaussettes Consignes habituelles pour les chaussettes A la plage, ne jamais marcher pieds nus, rincer et sécher fréquemment les pieds (sable et eau de mer = agressifs) A la plage, ne jamais marcher pieds nus, rincer et sécher fréquemment les pieds (sable et eau de mer = agressifs) Éviter de marcher trop longtemps avec des sandales en plastique ou des « tongs » Éviter de marcher trop longtemps avec des sandales en plastique ou des « tongs » Lors de randonnées, enfiler 2 paires de chaussettes lune sur lautre (une fine, une épaisse) pour éviter le frottement Lors de randonnées, enfiler 2 paires de chaussettes lune sur lautre (une fine, une épaisse) pour éviter le frottement En cas dampoule, ne pas la percer En cas dampoule, ne pas la percer Éviter de partir en vacances avec des chaussures neuves Éviter de partir en vacances avec des chaussures neuves Prévoir le matériel pour assurer les soins habituels Prévoir le matériel pour assurer les soins habituels

43 En cas de plaie… 1. Désinfecter : pas dantiseptiques colorés, dalcool, de pommades ou dantibiotiques locaux (ils risquent daggraver ou de masquer la plaie) 2. Protéger : pansement sec, stérile, sparadrap hypoallergénique 3. Consulter : évaluation de la plaie, prescription dun traitement +/- rappel antitétanique

44 Des questions ?

45 Bibliographie Cours du Dr Paul ROESCH, Centre Hospitalier de Mulhouse, 2002 Site internet www. zoomdiabete. com « Le pied diabétique » Dr Pierre-Yves TRAYNARD et al., laboratoires Becton- Dickinson, 2001


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