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Ecole de puéricultrices- S Boussel- 2007 1 PRISE EN CHARGE DE LENFANT PRESENTANT UN ICTERE.

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1 Ecole de puéricultrices- S Boussel PRISE EN CHARGE DE LENFANT PRESENTANT UN ICTERE

2 2 PLAN I Dépistage de lictère II Traitement a ) 3 niveaux de photothérapie b) modalités dutilisation c) surveillance de la puer III Bilan dun ictère a) surveillance de lhyperbilirubinémie b) bilan étiologique IV Bilan à distance V Sorties précoces de maternités et ictère

3 3 Introduction Problème quotidien en mater et néonat 60% des nnés à terme et en bonne santé (cliniquement visible) Seuls 5 % TTT

4 4 But : maintenir le Tx de bili en dessous du seuil critique pouvant induire une encéphalopathie hyperbilirubinémique dont lexpression majeure est lictère nucléaire Seuil communément admis se situe vers 335 à 350 mmole/l Mais il existe des sensibilités individuelles très différentes à lhyperbilirubinémie

5 5 Nombreux progrès : – Meilleur suivi de grossesse donc dépistage de lallo-immunisation rhésus – Amélioration des appareils de photothérapie a fait croire que lictère était une pathologie du passé. Récemment des publications anglo-saxones montrent un nombre croissant dictères nucléaires y compris chez lenfant à terme

6 6 I - Dépistage de lictère OBSERVATION ictère cutanéo-muqueux MAIS peu discriminant pour apprécier la gravité de lhyperbilirubinémie Diagnostic +/- difficile selon la couleur ethnique de la peau, lanémie ou une érythrose associées Bilirubinomètre transcutané (BTC) Dosage sanguin

7 7 a) Différents BTC 1ers modèles : MINOLTA JM 101 et 102 Index +/- bien corrélé au Tx bilirubinémie pas fiable chez Nné de race noire BILICHECK,BILIMED,MINOLTA JM 103* plus récents, fiables chez Nné de rare noire Calibrage rapide, automatique Expression du résultat directement en μmol/L ou mg/dL Batterie longue durée

8 8 modèles 2ème génération => fiable En pratique: faire la moyenne de 2 mesures au front puis 2 sur le sternum du bb et prendre la mesure la plus élevée des deux. mais : Absence de trace écrite de la mesure Discordance toujours possible entre mesure et bilirubinémie Pas possible détalonner appareil en fonction de son propre labo

9 9 Donc en cas de discordance => +++ déterminer au sein du service une courbe de mesure au-delà de laquelle un dosage sanguin est nécessaire Actuellement, il semble licite de conseiller un dosage de bilirubinémie en cas de mesure transcutanée limite.

10 10 BTC et bilirubinémie Selon certaines études, un seuil de 50 μmole/l en dessous du taux de bilirubinémie imposant la prescription de photothérapie pour lâge pourrait être proposé. Labsence de trace écrite de la mesure peut-être un problème en cas daccident secondaire sous photothérapie ou de complication neurologique de lhyperbilirubinémie. La diffusion du Bilimed avec imprimante intégrée pourrait être intéressante.

11 11 c) Moment du dépistage Variable dune équipe à lautre Pour tous => 1 mesure en cas dictère clinique Mais, certains proposent : 1 mesure journalière et /ou 1 mesure systématique le jour de la sortie (intérêt mesure journalière = vision de la progression de lictère)

12 12 II - Traitement par photothérapie PHT permet la transformation au niveau de la peau de la bilirubine non conjuguée plasmatique en métabolites solubles éliminés dans les urines.

13 13 Art R du code santé publique/ actes professionnels: »les actes concernant les enfants de la naissance à ladolescence sont dispensés en priorité par une PDE…5° installation, surveillance et sortie du nné sous photothérapie » Sur prescription médicale Rôle PDE = prévenir parents, informer et rassurer

14 14 Lefficacité de la photothérapie dépend: - Du type de lumière - Des performances de lappareil et de sa maintenance - De la distance entre lenfant et la source lumineuse - La surface cutanée exposée - La durée dexposition

15 15 3 types de lumière: Lumière bleue : la plus efficace (sans UV donc pas de risque de lésions cutanées) couleur de lenfant difficile à surveiller très désagréable pour les soignants Lumière verte : plus tolérable, pénètre plus profondément, susceptible dinterférer sur la liaison bilirubine-albumine Lumière blanche : reste encore très utilisée, moins efficace

16 16 a) 3 niveaux de photothérapie selon lénergie dispensée: en berceau ou maternisés (< 1mw/cm2) bilibed classique (1 à 2 milliwatts/cm2) intensive ( 3 mw/cm2): tunnel

17 17 Berceau avec fibres optiques (bilibed*) : Lumière dispensée dans le dos (unité dirradiation remplace matelas = feuille perméable à la lumière, bien tolérée par peau) + couverture spéciale pour maintenir bb dans bonne position Av: bb dans lit, peut rester près de sa mère. Pas de monitorage, ni protection oculaire, moins cher, peu deffet sur hydratation et T° du BB, BTC utilisable sur ventre Ic: efficacité moindre (faibles doses de lumière) Une étude (Cochrane Database) montre que chez le nné préma, lefficacité est la même que celle de la PHT classique Possibilité dutilisation en complément dune PHT classique Pourrait sappliquer au lit de la mère chez >80% nnés de mater (étude Hôp St Antoine Paris)

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19 19 Photothérapie classique : Utilisation dune rampe lumineuse constituée de 6 à 8 tubes placée au dessus de lincubateur Vérifier éclairage et usure des lampes : durée vie = 2000 H (fiche de suivi nécessaire ) Penser à nettoyer tubes+réflecteur en plexiglas Seule la face ventrale du BB exposée alterner les positions Efficacité améliorée en la surface exposée par miroir placé sous le BB et un hamac translucide (réflecteur )

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22 22 Photothérapie intensive : Irradiance, tunnel constitué de 10 à 12 tubes (neoblue, neoblue mini) Bb repose sur un hamac au centre du tunnel Surface exposée plus importante et plus proche de la source lumineuse TX de bilirubine totale de 20% en 4 h, voire de 30% en 2 à 5 h permet de limiter le recours à lexsanguinotransfusion en cas dhémolyse sévère

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25 25 b) Modalités dutilisation EFFICACITE liée: A la distance entre le bb et la source lumineuse < à 50 cm Idéalement à moins de 20 à 30 cm A la surface exposée BB nu, sans couche, ni bonnet Association dun miroir ou fibres optiques

26 26 Durée Continue sur 24 h ou discontinue par séances +/- longues (svt 4 à 8 h) Intérêt photothérapie discontinue => re-équilibration entre les Tx sanguins et cutanés de la bilirubine lors de la phase darrêt Pour Senders et al, PHT simple => en continue PHT intensive => en discontinue Mais si utilisée en alternative à lexsanguinotransfusion => ne peut être quintensive et continue

27 27 Quelques repères Bili >250micromol nné à terme avec poids>2500g Bili > 10% du poids du préma (ex: préma 1500g avec bili=150 PHT Plusieurs courbes: - Cockington : la + ancienne, très utilisée - Courbe adaptée au matériel (Hôp. St Antoine) - Courbe dindication selon lâge gestationnel (à terme et proche du terme) et les facteurs de risque associés (Académie Américaine de pédiatrie)

28 28 Surveillance de la puer - Risque de déshydratation par des pertes hydriques cutanées (surtout chez bb préma) - Risque dhyperthermie Surveiller T° du bb et de lincubateur ttes les 3 h Veiller à une hydratation correcte

29 29 Surveillance de la puer Prévention des risques oculaires (lésions cornéennes) lunettes souples opaques correctement fixées Des malaises graves (apnées,bradycardie..), voire des morts subites sous PHT (cause multifactorielle) par obstruction des VAS par masque qui glisse surveillance continue de la FC et FR (scope) durant la PHT préconisée

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31 31 Surveillance de la puer Risque daggravation de lictère, doù surveillance : neurologique (comportement, cri..), digestive (selles molles + fréquentes, volume des résidus, nombre de selles, leur aspect..), urinaire (coloration des urines..)

32 32 Surveillance de la puer Évaluer évolution de lictère : PHT classique ou intensive = utilisation impossible du BTC dans les 9 à 12 h après son arrêt, voire 18 à 24 h pour certains. contrôle bilirubinémie 6 h après larrêt PHT PHT en berceau => utilisation BTC possible sur face ventrale du BB éteindre PHT lors des prélèvements, envoyez rapidement, à labri de la lumière les tubes au labo

33 33 Rôle puer auprès des parents Informer, expliquer Encourager à communiquer normalement avec enfant (port possible de lunettes noires pour limiter inconfort ) Inviter maman à poursuivre AM

34 34 III - Autres TTT perfusion dalbumine, Exsanguino TRF : rare (hémolyses par allo-immunisation Rhésus) => transfert unité spécialisée TTT préventifs : Soit par induction enzymatique (clofibrate) => actuellement abandonnés

35 35 IV - Bilan dun ictère Bilan sanguin surveillance de lhyperbilirubinémie pd et après TTT PHT Décision TTT selon Tx de bili / âge gestationnel et postnatal du BB Pb/Fréquence des contrôles sanguins sous PHT PHT intensive => éviter les contrôles pd les séances mais attention phénomènes de rebond (se voient jusquà 48 h après arrêt TTT) PHT classique => contrôles à réaliser pd TTT pour apprécier lefficacité et après (rebond possible)

36 36 Bilan étiologique recherche dune hémolyse Principale étiologie en mater: ictère physiologique En général restera < 250 mmole/l lors pic vers 72 h Ictère précoce ( 300 mmole/l), ou prolongé (au delà de 8 à 10 J) => cause à rechercher Hémolyses les + fréquentes = allo immunisations et déficit en G6PD (anomalie enzymatique de lHB)

37 37 Allo immunisation Rhésus => dépistage en anténatal (RAI maternelles et PEC unités spécialisées) Incompatibilités dans ABO (ictère intense et/ou prolongé = groupe sanguin et coombs BB) Anomalies enzymatiques de lHB (déficit en G6PD) (ictère intense et/ou prolongé)

38 38 Ictère lors AM = 2 origines : Ictère au lait de mère = svt ictère à bilirubine libre, prolongé au-delà de la 3ème semaine de vie chez Nné sain dont prise de poids correcte = lié à linhibition de la glycuroconjugaison mais aussi dautres mécanismes enzymatiques mal connus = arrêt AM inutile Ictère associé à une carence dapport : Attention allaitement maternel insuffisant et mal surveillé (troubles métaboliques sévères)

39 39 facteurs aggravant lhyperbilirubinémie hématome, polyglobulie, prématurité, acidose, hypoxie, hypoglycémie

40 40 V - Sorties précoces de maternité et ictère Situations à risques devant être recherchées avant dautoriser une sortie précoce : ictère < H24, âge gestationel <38 SA, AM exclusif, ATCD familiaux dictère grave, ethnie à risque de déficit en G6PD, hématomes ou céphalhématomes…

41 41 Ictère= motif fréquent de réhospitalisation du nné après sortie précoce. Mesure BTC dans les 48h après départ de la mater (recommandations de lANAES mai 2004)

42 42 Références Circulaire 9/05/94: utilisation des matériels de photothérapie dans le traitement de lictère du nné. Recommandations ANAES mai 2004/ sortie précoce après accouchement 25èmes journées nationales de néonatologie (mars 2005 Paris) Journal pédiatrique de puériculture 2002;15:280-9 Cahiers de la puéricultrice n°158 juillet 2002


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