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PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT PRESENTANT UN ICTERE

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Présentation au sujet: "PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT PRESENTANT UN ICTERE"— Transcription de la présentation:

1 PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT PRESENTANT UN ICTERE
Ecole de puéricultrices- S Boussel-2007

2 PLAN I Dépistage de l’ictère II Traitement
a) 3 niveaux de photothérapie b) modalités d’utilisation c) surveillance de la puer III Bilan d’un ictère a) surveillance de l’hyperbilirubinémie b) bilan étiologique IV Bilan à distance V Sorties précoces de maternités et ictère

3 Introduction Problème quotidien en mater et néonat
60% des nnés à terme et en bonne santé (cliniquement visible) Seuls 5 %  TTT

4 But : maintenir le Tx de bili en dessous du seuil critique pouvant induire une encéphalopathie hyperbilirubinémique dont l’expression majeure est l’ictère nucléaire Seuil communément admis se situe vers 335 à 350 mmole/l Mais il existe des sensibilités individuelles très différentes à l’hyperbilirubinémie

5  Nombreux progrès : Meilleur suivi de grossesse donc dépistage de l’allo-immunisation rhésus Amélioration des appareils de photothérapie a fait croire que l’ictère était une pathologie du passé.  Récemment des publications anglo-saxones montrent un nombre croissant d’ictères nucléaires y compris chez l’enfant à terme

6 I - Dépistage de l’ictère
OBSERVATION  ictère cutanéo-muqueux MAIS peu discriminant pour apprécier la gravité de l’hyperbilirubinémie Diagnostic +/- difficile selon la couleur ethnique de la peau, l’anémie ou une érythrose associées Bilirubinomètre transcutané (BTC) Dosage sanguin

7 a) Différents BTC 1ers modèles : MINOLTA JM 101 et 102
Index +/- bien corrélé au Tx bilirubinémie pas fiable chez Nné de race noire BILICHECK,BILIMED,MINOLTA JM 103* plus récents, fiables chez Nné de rare noire Calibrage rapide, automatique Expression du résultat directement en μmol/L ou mg/dL Batterie longue durée * Photo du bilirubinomètre Minolta JM 103

8 modèles 2ème génération => fiable
En pratique: faire la moyenne de 2 mesures au front puis 2 sur le sternum du bb et prendre la mesure la plus élevée des deux. mais : Absence de trace écrite de la mesure Discordance toujours possible entre mesure et bilirubinémie Pas possible d’étalonner appareil en fonction de son propre labo

9 Donc en cas de discordance => +++ déterminer au sein du service une courbe de mesure au-delà de laquelle un dosage sanguin est nécessaire Actuellement, il semble licite de conseiller un dosage de bilirubinémie en cas de mesure transcutanée limite.

10 BTC et bilirubinémie Selon certaines études, un seuil de 50 μmole/l en dessous du taux de bilirubinémie imposant la prescription de photothérapie pour l’âge pourrait être proposé. L’absence de trace écrite de la mesure peut-être un problème en cas d’accident secondaire sous photothérapie ou de complication neurologique de l’hyperbilirubinémie. La diffusion du Bilimed avec imprimante intégrée pourrait être intéressante.

11 c) Moment du dépistage Variable d’une équipe à l’autre
Pour tous => 1 mesure en cas d’ictère clinique Mais, certains proposent :  1 mesure journalière et /ou 1 mesure systématique le jour de la sortie (intérêt mesure journalière = vision de la progression de l’ictère)

12 II - Traitement par photothérapie
PHT permet la transformation au niveau de la peau de la bilirubine non conjuguée plasmatique en métabolites solubles éliminés dans les urines.

13 Rôle PDE = prévenir parents, informer et rassurer
Art R du code santé publique/ actes professionnels: »les actes concernant les enfants de la naissance à l’adolescence sont dispensés en priorité par une PDE…5° installation, surveillance et sortie du nné sous photothérapie » Sur prescription médicale Rôle PDE = prévenir parents, informer et rassurer

14 L’efficacité de la photothérapie dépend:
Du type de lumière Des performances de l’appareil et de sa maintenance De la distance entre l’enfant et la source lumineuse La surface cutanée exposée La durée d’exposition

15 3 types de lumière: Lumière bleue : la plus efficace
(sans UV donc pas de risque de lésions cutanées) couleur de l’enfant difficile à surveiller très désagréable pour les soignants Lumière verte : plus tolérable, pénètre plus profondément, susceptible d’interférer sur la liaison bilirubine-albumine Lumière blanche : reste encore très utilisée, moins efficace

16 a) 3 niveaux de photothérapie
selon l’énergie dispensée: en berceau ou maternisés (< 1mw/cm2) bilibed classique (1 à 2 milliwatts/cm2) intensive ( 3 mw/cm2): tunnel

17 Berceau avec fibres optiques (bilibed*) :
Lumière dispensée dans le dos (unité d’irradiation remplace matelas = feuille perméable à la lumière, bien tolérée par peau) + couverture spéciale pour maintenir bb dans bonne position Av: bb dans lit, peut rester près de sa mère. Pas de monitorage, ni protection oculaire, moins cher, peu d’effet sur hydratation et T° du BB, BTC utilisable sur ventre Ic: efficacité moindre (faibles doses de lumière) Une étude (Cochrane Database) montre que chez le nné préma, l’efficacité est la même que celle de la PHT classique Possibilité d’utilisation en complément d’une PHT classique Pourrait s’appliquer au lit de la mère chez >80% nnés de mater (étude Hôp St Antoine Paris)

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19 Photothérapie classique :
Utilisation d’une rampe lumineuse constituée de 6 à 8 tubes placée au dessus de l’incubateur Vérifier éclairage et usure des lampes : durée vie = 2000 H (fiche de suivi nécessaire ) Penser à nettoyer tubes+réflecteur en plexiglas Seule la face ventrale du BB exposée  alterner les positions Efficacité améliorée en  la surface exposée par miroir placé sous le BB et un hamac translucide (réflecteur )

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22 Photothérapie intensive :
Irradiance  , tunnel constitué de 10 à 12 tubes (neoblue, neoblue mini) Bb repose sur un hamac au centre du tunnel Surface exposée plus importante et plus proche de la source lumineuse  TX de bilirubine totale de 20% en 4 h, voire de 30% en 2 à 5 h permet de limiter le recours à l’exsanguinotransfusion en cas d’hémolyse sévère

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25 b) Modalités d’utilisation
EFFICACITE liée: A la distance entre le bb et la source lumineuse < à 50 cm Idéalement à moins de 20 à 30 cm A la surface exposée BB nu, sans couche, ni bonnet Association d’un miroir ou fibres optiques

26 Durée Continue sur 24 h ou discontinue par séances +/- longues (svt 4 à 8 h) Intérêt photothérapie discontinue => re-équilibration entre les Tx sanguins et cutanés de la bilirubine lors de la phase d’arrêt Pour Senders et al, PHT simple => en continue PHT intensive => en discontinue Mais si utilisée en alternative à l’exsanguinotransfusion => ne peut être qu’intensive et continue

27 Bili >250micromol nné à terme avec poids>2500g
Quelques repères Bili >250micromol nné à terme avec poids>2500g Bili > 10% du poids du préma (ex: préma 1500g avec bili=150  PHT Plusieurs courbes: Cockington : la + ancienne, très utilisée Courbe adaptée au matériel (Hôp. St Antoine) Courbe d’indication selon l’âge gestationnel (à terme et proche du terme) et les facteurs de risque associés (Académie Américaine de pédiatrie)

28 Surveillance de la puer
Risque de déshydratation par  des pertes hydriques cutanées (surtout chez bb préma) Risque d’hyperthermie  Surveiller T° du bb et de l’incubateur ttes les 3 h Veiller à une hydratation correcte

29 Surveillance de la puer
Prévention des risques oculaires (lésions cornéennes)  lunettes souples opaques correctement fixées Des malaises graves (apnées,bradycardie..), voire des morts subites sous PHT (cause multifactorielle) par obstruction des VAS par masque qui glisse  surveillance continue de la FC et FR (scope) durant la PHT préconisée

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31 Surveillance de la puer
Risque d’aggravation de l’ictère, d’où surveillance : neurologique (comportement, cri..), digestive (selles molles + fréquentes, volume des résidus, nombre de selles, leur aspect..), urinaire (coloration des urines..)

32 Surveillance de la puer
Évaluer évolution de l’ictère : PHT classique ou intensive = utilisation impossible du BTC dans les 9 à 12 h après son arrêt, voire 18 à 24 h pour certains  contrôle bilirubinémie 6 h après l’arrêt PHT PHT en berceau => utilisation BTC possible sur face ventrale du BB éteindre PHT lors des prélèvements, envoyez rapidement, à l’abri de la lumière les tubes au labo

33 Rôle puer auprès des parents
Informer, expliquer Encourager à communiquer normalement avec enfant (port possible de lunettes noires pour limiter inconfort ) Inviter maman à poursuivre AM

34 III - Autres TTT perfusion d’albumine, Exsanguino TRF : rare (hémolyses par allo-immunisation Rhésus) => transfert unité spécialisée TTT préventifs : Soit par induction enzymatique (clofibrate) => actuellement abandonnés

35 IV - Bilan d’un ictère Bilan sanguin
surveillance de l’hyperbilirubinémie pd et après TTT PHT Décision TTT selon Tx de bili / âge gestationnel et postnatal du BB Pb/Fréquence des contrôles sanguins sous PHT PHT intensive => éviter les contrôles pd les séances mais attention phénomènes de rebond (se voient jusqu’à 48 h après arrêt TTT) PHT classique => contrôles à réaliser pd TTT pour apprécier l’efficacité et après (rebond possible)

36  Bilan étiologique recherche d’une hémolyse
Principale étiologie en mater: ictère physiologique En général restera < 250 mmole/l lors pic vers 72 h Ictère précoce (<H24), élevé (>300 mmole/l), ou prolongé (au delà de 8 à 10 J) => cause à rechercher Hémolyses les + fréquentes = allo immunisations et déficit en G6PD (anomalie enzymatique de l’HB)

37 Allo immunisation Rhésus => dépistage en anténatal (RAI maternelles et PEC unités spécialisées)
Incompatibilités dans ABO (ictère intense et/ou prolongé = groupe sanguin et coombs BB) Anomalies enzymatiques de l’HB (déficit en G6PD) (ictère intense et/ou prolongé)

38 Ictère lors AM = 2 origines :
Ictère au lait de mère = svt ictère à bilirubine libre, prolongé au-delà de la 3ème semaine de vie chez Nné sain dont prise de poids correcte = lié à l’inhibition de la glycuroconjugaison mais aussi d’autres mécanismes enzymatiques mal connus = arrêt AM inutile Ictère associé à une carence d’apport : Attention allaitement maternel insuffisant et mal surveillé (troubles métaboliques sévères)

39 facteurs aggravant l’hyperbilirubinémie hématome, polyglobulie, prématurité, acidose, hypoxie, hypoglycémie

40 V - Sorties précoces de maternité et ictère
Situations à risques devant être recherchées avant d’autoriser une sortie précoce : ictère < H24, âge gestationel <38 SA, AM exclusif, ATCD familiaux d’ictère grave, ethnie à risque de déficit en G6PD, hématomes ou céphalhématomes…

41 Ictère= motif fréquent de réhospitalisation du nné après sortie précoce.
 Mesure BTC dans les 48h après départ de la mater (recommandations de l’ANAES mai 2004)

42 Références Circulaire 9/05/94: utilisation des matériels de photothérapie dans le traitement de l’ictère du nné. Recommandations ANAES mai 2004/ sortie précoce après accouchement 25èmes journées nationales de néonatologie (mars 2005 Paris) Journal pédiatrique de puériculture 2002;15:280-9 Cahiers de la puéricultrice n°158 juillet 2002


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