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Prise en charge de la tuberculose Particularités de lEnfant.

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1 Prise en charge de la tuberculose Particularités de lEnfant

2 Epidémiologie (2005) Incidence nationale : 8,9 cas déclarés / habitants Ile de France : 19,7 / habitants Guyane : 44 / habitants Bretagne : 7,7 / habitants Hors Ile de France et Guyane : < 10 / habitants Les cas de tuberculose déclarés en France en Delphine Antoine, Didier Che Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France. BEH 2007

3 Epidémiologie (2005) Enfants < 15 ans : < 5 / habitants Méningite tuberculeuse : 1,9 % soit 98 cas, dont 3 chez enfant < 5 ans : 1 vacciné, 1 non vacciné, 1 dont le statut vaccinal est inconnu

4 Epidémiologie (2005) Personnes nées à létranger : 41,5/ Personnes arrivées depuis moins de deux ans en France : 251/ Personnes sans domicile fixe : 214/ Personnes de 80 ans et plus : 21,7/

5 Définitions Tuberculose infection latente IDR positive : Si enfant vacciné par le BCG : IDR > 15 mm quel que soit le contexte ou > 10 mm en cas de fort risque de contamination Si enfant non vacciné par la BCG : IDR > 10 mm quel que soit le contexte ou > 5 mm en cas de fort risque de contamination Et enfant asymptomatique et RP normale Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

6 Tuberculose maladie : IDR positive (Cf critères infection latente) et RP anormale ou atteinte extrapulmonaire Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

7 Facteurs de risque Augmentation du risque de contamination dun enfant par un adulte si : Contact étroit (cercle familial, même chambre à coucher) et BAAR > 100/champ ou RP : cavernes Madhi et al Pediatr Pulmonol Gessner et al. J Pediatr. 1998

8 Augmentation du risque de passage au stade maladie en cas dinfection latente si : Age < 4 ans ; < 2 ans +++ Immunosupression, VIH Hémopathie maligne Dénutrition Pathologie chronique : diabète, insuffisance rénale chronique Gastrectomie Gessner et al. J Pediatr. 1998

9 Une tuberculose pulmonaire BK- au direct nexclut pas linfection, ni la maladie, chez lenfant Madhi et al. Pediatr Pulmonol :

10 Singh et al. Archive Disease Children enfants < 5 ans exposés à 200 adultes présentant une tuberculose pulmonaire 95 IDR + : 35 exposés à un adulte BK - à lexamen direct 9/95 : tuberculose active, 2/9 exposés à un adulte BK - ED

11 Enfant exposé, asymptomatique, RP Nle < 2 ans> 2 ans Contact occasionnel Contact étroit Cavernes ou BAAR > 100/chp non oui non oui IDR > 15 ; BCG + IDR > 10 ; BCG - IDR phlycténulaire IDR > 10 ; BCG + IDR > 5 ; BCG - IDR phlycténulaire Traitement Surveillance

12 Indication de traitement prophylactique chez le sujet exposé même en labsence de critères initiaux dinfection tuberculeuse : Age < 2ans Immunodépression Pathologie chronique Car risque de progression rapide vers une tuberculose maladie Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

13 Surveillance chez lenfant exposé dont le premier bilan est négatif Il est recommandé de revoir lenfant après 8 à 12 semaines pour examen clinique, nouvelle IDR et RP Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

14 Examens à réaliser en cas dinfection latente Il est recommandé de réaliser des tubages gastriques chez lenfant de moins de 2 ans et en cas dimmunosupression Il est recommandé de réaliser une tomodensitométrie uniquement si la normalité de la RP est difficile à affirmer, et notamment lorsquil existe un doute quant à des adénopathies hilaires et/ou médiastinales ainsi que dans les situations dimmunodépression

15 Il est recommandé de ne pas réaliser: de tubages gastriques chez lenfant immunocompétent de plus de 2 ans de ponction lombaire chez lenfant immunocompétent en dehors de signes dappel pour une méningite de recherche microbiologique par amplification génique de NFS, VS CRP de dosage des transaminases à titre systématique avant le début du traitement en labsence de pathologie hépatique connue ou suspectée, à posologie usuelle Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

16 Traitement de linfection latente chez lenfant Isoniazide (I): 2 ans : 5 mg/kg et Rifampicine (R) : 10 mg/kg Durée de 3 mois Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

17 Traitement de la tuberculose patente chez lenfant Association plusieurs antituberculeux indispensable car risque développement de mutants résistants Traitement prolongé 1 prise /jour (temps de doublement BK 20 h)

18 Traitement de la tuberculose patente chez lenfant Isoniazide (I) : 5 à 6 mg/kg/j (sauf < 2 ans) Rifampycine (R) : 10 à 12 mg/kg/j Pyrazinamide (P) 20 à 25 mg/kg Ethambutol (E) 15 mg/kg/j : bonne tolérance Streptomycine (S) IM : formes sévères +++ Autres : éthionamide, cycloserine, capreomycine, aminosides, fluoroquinolones : rarements utilisés chez lenfant sauf bacilles résistants Pons G, Gendrel D, Grosset J. Les Médicaments de la tuberculose chez l'enfant Trébucq A. Int J Tuberc Lung Dis 1997

19 Traitement de la tuberculose patente chez lenfant Tuberculose pulmonaire : 6 mois RIP 2 mois puis RI 4 mois Tuberculose pulmonaire avec lésions +++ (cavernes, infiltrats lobaires) : 6 mois RIPE 2 mois puis RI 4 mois Starke JR. Paediatr Respir Rev Review American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2003

20 Traitement de la tuberculose patente chez lenfant Tuberculose extra-pulmonaire hors méningite et hors formes disséminées +++ : 6 mois RIP 2 mois puis RI 4 mois McMaster et al. Pediatr Infect Dis J : Taux de rechute faible dans le cas dun traitement de 6 mois, et comparable à celui des protocoles de 9 mois.

21 Traitement de la tuberculose patente chez lenfant Tuberculose extra-pulmonaire méningite et formes disséminées +++ : 9 à 12 mois RIPE ou RIPS 2 mois puis RI 7 à 11 mois Léthionamide peut-être utilisé dans la phase initiale en cas de méningite en raison de sa bonne diffusion dans le LCR Synthèse et recommandations du groupe de travail du Conseil Supérieur dHygiène Publique de France ( ). Prévention et prise en charge de la tuberculose en France. Rev. Mal. Respir American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med Migliori GB et al. Tuberculosis management in Europe. Eur Respir J. 1999

22 Cas particuliers : nouveau-né de mère atteinte de tuberculose Tuberculose congénitale : Contamination hématogène pendant la grossesse lors dune bacillémie maternelle Contamination par inhalation de liquide amniotique à la naissance Tuberculose du nouveau-né : Contamination post-natale par mère bacillifère Prise en charge similaire

23 Cas particuliers : nouveau-né de mère atteinte de tuberculose Bilan : RP, tubages gastriques, autres selon contexte Au moindre doute sur une maladie évolutive : RIPE 3 mois puis RI 9 mois Nouveau-né apparemment indemne : RI 3 mois puis réévaluation : clinique, RP et IDR Supplémentation en pyridoxine Synthèse et recommandations du groupe de travail du Conseil Supérieur dHygiène Publique de France ( ). Prévention et prise en charge de la tuberculose en France. Rev. Mal. Respir American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2003

24 Particularités du traitement antituberculeux chez lenfant Isoniazide RIMIFON : 10 mg/kg si âge < 2 ans Ethambutol MYAMBUTOL : Utilisation délicate avant 5 ans car impossibilité de contrôler la vision des couleurs et de dépister une névrite optique rétrobulbaire

25 IDR : faux négatifs Vaccins vivants : rougeole, oreillons (délai 6 semaines) Infection tuberculeuse récente, miliaire Infection virale (VIH), bactérienne, fongique Immunosupression Pathologie métabolique, néphropathie chronique Nouveaux-nés

26 BCG Suspension de lobligation vaccinale pour les enfants et adolescents Société Française de santé publique. Rapport sur la levée de lobligation vaccinale par le BCG chez les enfants. Synthèse et recommandations de laudition publique des 13 et 14 novembre 2006 Avis du comité technique des vaccinations et du conseil supérieur dhygiène publique de France relatif à la suspension de lobligation de vaccination BCG chez les enfants et adolescents. Séances du 9 mars 2007.

27 BCG La vaccination reste recommandée chez les enfants à risque élévé : Nés dans un pays de forte endémie tuberculeuse Dont au moins un des parents est originaire d'un de ces pays Devant séjourner au moins 1 mois daffilée dans lun de ces pays

28 BCG Antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) Résidant en Ile-de-France ou en Guyane Dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux notamment conditions de logement défavorables ou conditions socio-économiques défavorables ou précaires ou en contact régulier avec des adultes originaires dun pays de forte endémie

29 BCG Respect des contre - indications : Dermatose étendue (temporaire) Déficit immunitaire Chez les nouveaux nés de mère infectée par le VIH, la vaccination doit être reportée jusquà lobtention de la preuve de labsence dinfection de lenfant par le VIH

30 BCG : Un seul vaccin est disponible en France En 2006, en France, suite à larrêt de la commercialisation du vaccin par multipuncture utilisé pour plus de 90% des primovaccinations le seul vaccin disponible est le vaccin BCG SII (souche danoise).

31 BCG SII : une technique délicate 0,05 ml chez le nourrisson de moins de 1 an et 0,1 ml chez lenfant de plus dun an Voie intra-dermique

32 Effets indésirables : nette augmentation Enquête de pharmacovigilance ( Afssaps) du 1er janvier 2005 au 31 juillet 2006 : 494 effets indésirables Réaction vaccinale attendue 39 Réaction locale > 1 cm 58 Réaction locale sans précision 44 Abcès 277 ADP suppurées 5 Projection oculaire 25 Effets indésirables généraux 7

33 Quelques exemples... Tuberculose de l'enfant après contage familial : une expérience en pédiatrie générale. Gendrel D et al. Archives de pédiatrie 2006 : 69 enfants exposés Sur les 17 enfants présentant un atteinte radiologique, 3 avaient une IDR négative 18 contaminateurs ED BK+ ont provoqué 6 tuberculoses maladie et 20 contaminateurs ED et culture BK - ont entraîné 6 tuberculoses maladie chez les enfants

34 11 enfants vaccinés par le BCG avec bilan initial normal nont pas reçu le traitement prophylactique proposé (refus famille ou médecin traitant avec décision de surveillance) : 6 à 24 mois + tard : 9 tuberculoses dont 4 patentes et 5 latentes

35 Spondilodiscite tuberculeuse et pneumonie tuberculeuse avec fistulisation gangliobronchique chez un nourrisson de 14 mois (1er bilan 5 mois avant) Adenopathie médiastinale chez un enfant de 8 ans Pneumonie tuberculeuse avec fistulisation gangliobronchique chez 2 enfants de 8 ans et 10 ans (1er bilan 8 mois et 2 ans avant)

36 Délais de réévaluations : > 5 mois Parfois réévaluation uniquement dans le cadre dune tuberculose cliniquement patente dans le fratrie

37 Conclusion Levée obligation vaccinale BCG IDR : faux négatifs chez lenfant Imagerie de qualité : parfois aléatoire chez le jeune enfant Risques de négativité IDR recoupe les facteurs de risque dévolution rapide vers la maladie

38 Bilan initial soigneux Traitement prophylactique même en cas de normalité du bilan initial si facteurs de risque Réévaluation systématique si même si bilan initial normal (prescription, RDV +++)

39 Bibliographie 1.Les cas de tuberculose déclarés en France en Delphine Antoine, Didier Che. Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France 2.Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France Madhi F, Fuhrman C, Monnet I, Atassi K, Poirier C, Housset B, Delacourt C. Transmission of tuberculosis from adults to children in a Paris suburb. Pediatr Pulmonol Sep;34(3): Gessner BD, Weiss NS, Nolan CM. Risk factors for pediatric tuberculosis infection and disease after household exposure to adult index cases in Alaska. J Pediatr Mar;132: Singh et al. Archive Disease Children 2005

40 1.Pons G, Gendrel D, Grosset J. Les Médicaments de la tuberculose chez l'enfant: Comptes rendus de la 9 éme Journée de pharmacologie clinique pédiatrique Trébucq A. Should ethambutol be recommended for routine treatment of tuberculosis in children? A review of the literature. Int J Tuberc Lung Dis Feb;1(1):12-5. Review Starke JR. Childhood tuberculosis: treatment strategies and recent advances. Paediatr Respir Rev Jun;2(2): Review. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL, Etkind SC, Friedman LN, Fujiwara P, Grzemska M, Hopewell PC, Iseman MD, Jasmer RM, Koppaka V, Menzies RI, O'Brien RJ, Reves RR, Reichman LB, Simone PM, Starke JR, Vernon AA. American Thoracic Society. Centers for Disease Control and prevention/ Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med Feb 15;167(4):

41 McMaster P, Isaacs D. Critical review of evidence for short course therapy for tuberculous adenitis in children. Pediatr Infect Dis J May;19(5):401-4 Synthèse et recommandations du groupe de travail du Conseil Supérieur dHygiène Publique de France ( ). Prévention et prise en charge de la tuberculose en France. Rev. Mal. Respir. 2003; 20 : 7S3-7S106. Migliori GB, Raviglione MC, Schaberg T, Davies PD, Zellweger JP, Grzemska M, Mihaescu T, Clancy L, Casali L. Tuberculosis management in Europe. Task Force of the European Respiratory Society (ERS), the World Health Organisation (WHO) and the International Union against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) Europe Region. Eur Respir J Oct;14(4):978-92

42 Société Française de santé publique. Rapport sur la levée de lobligation vaccinale par le BCG chez les enfants. Synthèse et recommandations de laudition publique des 13 et 14 novembre 2006 Avis du comité technique des vaccinations et du conseil supérieur dhygiène publique de France relatif à la suspension de lobligation de vaccination BCG chez les enfants et adolescents. Séances du 9 mars Gendrel D. Tuberculose de l'enfant après contage familial : une expérience en pédiatrie générale. Archives de pédiatrie 2006


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