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Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive et de lenfant infecté par le VIH École de Puéricultrices CHU de Rennes Dr Emilie SAIKALI.

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1 Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive et de lenfant infecté par le VIH École de Puéricultrices CHU de Rennes Dr Emilie SAIKALI

2 PLAN Modes de transmission du VIH et facteurs de risque chez lenfant Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive Signes cliniques et biologiques du SIDA chez lenfant Suivi biologique de lenfant séropositif pour le VIH Principes de traitement et surveillance

3 PLAN Modes de transmission du VIH et facteurs de risque chez lenfant Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive Signes cliniques et biologiques du SIDA chez lenfant Suivi biologique de lenfant séropositif pour le VIH Principes de traitement et surveillance

4 INTRODUCTION Transmission mère enfant = cause quasi exclusive de linfection VIH pédiatrique Disparité entre pays Selon lOMS: – 1500 enfants nouvellement infectés par le VIH / jour – 5000 enfants infectés en Europe (dont 1500 en France) – en Amérique du Nord – > 1 million dans le reste du monde (Afrique subsaharienne+++) Nombreux programmes nationaux de prévention de la transmission mère-enfant En 2005, seules 10% des femmes concernées ont pu en bénéficier En France, sur 9058 découvertes de séropositivité entre 2003 et 2005, 58 sont des enfants de moins de 13 ans

5 Mode de transmission du VIH chez lenfant Transmission mère enfant +++ – Au cours de la grossesse – Au moment de laccouchement – Par lallaitement maternel Usage de produits sanguins Usage de matériel mal stérilisé pour injection parentérale ou scarification Piqûre accidentelle par matériel souillé 2% des découvertes de séropositivité notifiées par lInVS entre 2003 et 2005 = ado de ans, dans 3 cas sur 4, une contamination sexuelle est retrouvée

6 Transmission mère enfant (TME) En labsence de traitement: TME = 20 à 25% pour le VIH-1 (1 à 4% pour le VIH-2) Pas de diagnostic prénatal possible Risque variable en fonction de différents facteurs maternels, viraux, fœtaux et événements survenant pendant la grossesse Pas de relation avec le mode de contamination de la mère, la parité ou lorigine ethnique Principal élément pronostique = état immuno-virologique de la mère (charge virale, CD4, signes cliniques)

7 Transmission mère enfant (TME): FACTEURS DE RISQUE (1) (en dehors de tout aspect thérapeutique) Facteurs maternels – Charge virale (CV) plasmatique élevée (>4 log ou > copies) – Déficit immunitaire (lymphocytes CD4 < 200) – Symptômes cliniques liés au VIH (SIDA) Facteurs viraux: VIH-1 Facteurs fœtaux – Génétique (HLA, CCR5) – Sexe féminin – Hypotrophie

8 Transmission mère enfant (TME): FACTEURS DE RISQUE (2) (en dehors de tout aspect thérapeutique) Facteurs obstétricaux – Rupture prématurée des membranes – Accouchement prématuré – Infection génitale, IST, fièvre pendant le travail – Gestes invasifs – Voie basse (versus césarienne programmée) Facteurs placentaires: chorioamniotite bactérienne ou parasitaire Allaitement maternel – État maternel (stade SIDA, charge virale plasmatique, CD4) – Charge virale élevée dans le lait – mastite

9 Transmission mère enfant (TME) MOMENTS DE LA TRANSMISSION Fin de grossesse (1/3 des cas) – Pas de TME au 1 er trim sauf si fausse-couche – TME possible au 2 ème trim (si accouchement prématuré) – TME pendant les dernières semaines de grossesse +++ Autour de laccouchement (2/3 des cas) Fin de grossesse = période cruciale pour la prévention de la TME Allaitement maternel (TME x 2): risque plus important pendant les 2 premiers mois

10 Transmission mère enfant (TME) MECANISMES DE LA TRANSMISSION Voie ascendante: = transmission à travers les muqueuses du fœtus ou du nouveau-né lors dune exposition par voie ascendante ou lors de son passage dans la filière génitale La chorioamniotite peut favoriser la rupture prématurée des membranes et la contamination par voie ascendante Voie transplacentaire – Par infection du trophoblaste (exceptionnelle) – Passage de cellules infectées ou de particules virales à travers la barrière trophoblastique – Microtransfusions lors de laccouchement – La chorioamniotite entraîne des lésions placentaires qui favorisent le passage du virus par voie hématogène Voie orale: transmission post-natale par lallaitement

11 Transmission mère enfant (TME) MOYENS DE PREVENTION (1) Réduire la charge virale maternelle plasmatique et génitale: – Antirétroviraux (ARV) chez la mère Diminuer lexposition en fin de grossesse et pendant le travail: – ARV à laccouchement – Césarienne programmée Réaliser une prophylaxie post-exposition: – Chez le fœtus, par passage transplacentaire des ARV pris par la mère – Chez le nouveau-né, par administration directe Supprimer lexposition post-natale: – Allaitement artificiel

12 Transmission mère enfant (TME) MOYENS DE PREVENTION (2) Efficacité des ARV – AZT = première prévention validée par des essais thérapeutique – Schéma de référence Chez la mère pendant la grossesse Perfusion IV à laccouchement Chez le nouveau-né pendant 6 semaines – Combinaison AZT-3TC: taux de TME réduit à 1,6% Césarienne programmée – Effet protecteur de la césarienne à membranes intactes et avant le début du travail – Pas de bénéfice en cas de membranes rompues ou en cours de travail – Enquête Périnatale Française sur 2433 femmes ayant CV < 500 copies/ml: pas de différence significative du taux de TME selon le mode daccouchement Allaitement artificiel – Bien accepté par les mères des pays industrialisés (sauf problèmes de confidentialité) – Problèmes médicaux, économiques et sociaux dans pays en voie de développement

13 PLAN Modes de transmission du VIH et facteurs de risque chez lenfant Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive Signes cliniques et biologiques du SIDA chez lenfant Suivi biologique de lenfant séropositif pour le VIH Principes de traitement et surveillance

14 Nouveau-né de mère VIH+: Traitement et suivi (1) Soins périnataux – Soins habituels de puériculture – Désinfection cutanée par un antiseptique virucide – Aspiration gastrique la moins traumatique possible – Allaitement maternel contre-indiqué – Vaccinations: seul le BCG est contre-indiqué Traitement ARV prophylactique – Institué dès la naissance – AZT (= Rétrovir, Zidovudine) analogue nucléosidique, seule molécule ayant lAMM dans la prévention de la TME Suspension buvable 10 mg/ml: 2 mg/kg toutes les 6 heures pendant 4 à 6 semaines Disponible également par voie injectable si difficultés dalimentation Posologie adaptée en cas de prématurité – Combinaison dARV, en cas de risque élevé de TME, mais hors AMM

15 Nouveau-né de mère VIH+: Traitement et suivi (2) Diagnostic de linfection – Présence des Ac maternels jusquà mois: empêche diagnostic sérologique – Recherche par PCR de lADN VIH dans les cellules sanguines et de lARN VIH dans le plasma – Possibilité également de recherche du virus par cultures en cas de virus atypique – Réalisé à la naissance, à 1 mois, 3 mois et 6 mois – Il faut 2 prélèvements négatifs pour considérer un enfant comme non infecté et 2 prélèvements positifs pour poser le diagnostic dinfection – En cas dallaitement maternel: rechercher linfection dans les 3 mois qui suivent larrêt définitif de lallaitement

16 Nouveau-né de mère VIH+: Traitement et suivi (3) Surveillance de la toxicité des ARV – Toxicité hématologique, hépatique, pancréatique et musculaire de la zidovudine – Bilan biologique = NFS, ASAT, ALAT, CPK, lipase, LDH, à la naissance, à 1 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois et mois – Toxicité mitochondriale par exposition périnatale à la zidovudine: Signes cliniques: Convulsions, retard cognitif, nystagmus, anomalies motrices, troubles du comportement Signes biologiques déjà cités Signes IRM: hypersignaux de la substance blanche, anomalies du tronc cérébral

17 PLAN Modes de transmission du VIH et facteurs de risque chez lenfant Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive Signes cliniques et biologiques du SIDA chez lenfant Suivi biologique de lenfant séropositif pour le VIH Principes de traitement et surveillance

18 Profil évolutif de la maladie chez lenfant Comme chez ladulte: déficit immunitaire sévère aboutit aux mêmes complications infectieuses Mêmes pathologies viscérales par atteinte directe du virus ou par mécanisme immuno-pathologique: encéphalopathie, cardiopathie, néphropathie, neuropathie,… Même pathologie tumorale Différence = Existence de 2 profils évolutifs – Évolution précocement sévère avec encéphalopathie – Évolution lentement progressive

19 Évolution bimodale de linfection VIH de lenfant Évolution précocement sévère (15%) – Contamination in utero majoritaire – Délai dapparition du SIDA: 3 à 15 mois – Infections opportunistes et/ou bactériennes – Encéphalopathie: 70 à 80% – Survie moyenne: moins de 10% à 5 ans en labsence de traitement ARV Évolution lentement progressive – Contamination per partum majoritaire – Délai dapparition du SIDA: de 2 ans à plus de 10 ans – Infections bactériennes fréquentes – Pneumopathie interstitielle lymphoïde, parotidite – Troubles du comportement, retard cognitif possible (10 à 20%) – Survie moyenne: 95% à 5 ans en labsence de traitement ARV, imprécise à plus long terme

20 Signes cliniques et biologiques du SIDA chez lenfant Classification internationale de 1994 par le CDC (Centers for Disease Control) de la sévérité clinique et immunologique de linfection par le VIH de lenfant Classification clinique des symptômes de la maladie – Catégorie N: asymptomatique – Catégorie A: symptômes mineurs – Catégorie B: symptômes modérés – Catégorie C: symptômes sévères Croisée avec une classification biologique évaluant le degré de déficit immunitaire, fondé sur le taux de lymphocytes CD4 en fonction de lâge – Classe I: pas de déficit immunitaire – Classe II: déficit modéré – Classe III: déficit sévère Utile pour décider de lindication thérapeutique et permet de comparer des groupes denfant

21 Classification clinique Catégorie NAsymptomatique Catégorie ASymptômes mineurs: lymphadénopathies, hépatosplénomégalie, dermatose, parotidite, infections ORL ou bronchiques récidivantes Catégorie BSymptômes modérés: infection bactérienne, pneumopathie lymphoïde, thrombopénie, anémie, neutropénie, zona, candidose ou herpès buccal récidivant Néphropathie, cardiopathie, léiomyosarcome Catégorie C Stade SIDA Symptômes sévères: infection opportuniste, infections bactériennes sévères répétées, encéphalopathie, lymphome ou cancer, cachexie

22 Classification biologique Taux de CD4 (nombre absolu et pourcentage) 0 à 11 mois1 à 5 ans6 à 12 ans Absence de déficit immunitaire > 1500 (>25%)> 1000 (>25%)> 500 (>25%) Déficit modéré750 à 1500 (15 à 25%) 500 à 1000 (15 à 25%) 200 à 500 (15 à 25%) Déficit sévère<750 (<15%)<500 (<15%)<200 (<15%)

23 PLAN Modes de transmission du VIH et facteurs de risque chez lenfant Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive Signes cliniques et biologiques du SIDA chez lenfant Suivi biologique de lenfant séropositif pour le VIH Principes de traitement et surveillance

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26 Suivi biologique de lenfant VIH+ (1) Évaluation du statut immunitaire – Mesure du taux de lymphocytes CD4 = test le plus prédictif et le plus utile – Le pourcentage change peu en fonction de lâge chez lenfant séronégatif – Le nombre absolu de CD4 est + élevé que chez ladulte car hyperlymphocytose physiologique Mesure de la réplication virale – Mesure de lARN plasmatique par PCR: valeur prédictive indépendante du taux de CD4 – Charge virale > 5 log est significativement associée à un risque de morbidité à court terme

27 Suivi biologique de lenfant VIH+ (2) Fréquence des examens complémentaires – Tous les mois jusquà 6 mois – Puis espacer à tous les 2 – 3 mois en cas dabsence danomalie profonde de limmunité – Si anomalie de limmunité: maintenir une surveillance rapprochée, à la recherche des premiers signes dinfection opportuniste et de troubles neurologiques

28 PLAN Modes de transmission du VIH et facteurs de risque chez lenfant Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive Signes cliniques et biologiques du SIDA chez lenfant Suivi biologique de lenfant séropositif pour le VIH Principes de traitement et surveillance

29 Principes des traitements Prophylaxie anti-infectieuse Vaccinations Traitements antirétroviraux

30 Principes des traitements Prophylaxie anti-infectieuse – Prévention des complications infectieuses comme chez ladulte – A évaluer en fonction de lâge et du statut immunitaire – De 1 à 12 mois: traitement préventif par TMP- SMX (Bactrim*), puis à réévaluer en fonction du taux de CD4

31 Principes des traitements Vaccinations – Problème des vaccins vivants atténués: poliomyélite orale, rougeole, oreillons, rubéole, fièvre jaune et BCG – Poliomyélite injectable, ROR possible, pas de complication décrite après vaccination anti-amarile – BCG reste contre-indiqué – Maintenir tous les autres vaccins – Risque defficacité moindre si perturbations immunitaires importantes

32 Principes des traitements Traitements antirétroviraux – Quasiment toutes les molécules utilisées chez ladulte peuvent lêtre chez lenfant – Recommandations de traitement en fonction de lâge et du statut immuno-virologique – Choix préférentiel à tous les âges: association de 2 INTI et dun IP boosté – Choix alternatif: association de 2 INTI et dun INNTI sous réserve de lassurance stricte dune bonne observance dés le début

33 Inhibiteurs de la fusion cytoplasme pénétration Récepteur CD4 Co-récepteurs adhésion fusion ADN viral linéaire non intégré avec 1 ou 2 LTR ARNm non épissé ARNm multi-épissé transcription particule virale mature membrane cellulaire noyau assemblage traduction complexe de pré-intégration ADN proviral intégré protéines de régulation VIH ADN viraux circulaires bourgeonnement Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV Inhibiteurs de la transcription inverse NRTI, NNRTI Action de la protéase Inhibiteurs dentrée Daprès Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21) : Inhibiteurs de Lintégrase

34 Recommandations de traitement Enfant de moins de 12 mois – Traitement recommandé si: Symptômes dés la naissance CD4< 30% Isolement VIH avant J7 CV> 10.6 copies / ml Co-infection à CMV Enfant de plus de 12 mois – Traitement recommandé si: Enfant symptomatique au stade B ou C Et/ou CD4 < 15% – Traitement non recommandé si: Enfant asymptomatique ou peu symptomatique (stade N ou A) Et CD4> 25% Et CV< 10.5 – Traitement à discuter dans les autres cas

35 Mise en place du traitement Préparer minutieusement lenfant et sa famille à lidée du traitement Connaître les difficultés du traitement au quotidien et les prévenir Accompagner le mieux possible lenfant et sa famille tout au long du traitement Exiger un résultat virologique optimal

36 Surveillance du traitement Surveillance de lobservance à chaque consultation Surveillance de lefficacité immuno-virologique Surveillance de la tolérance – Troubles digestifs – Toxicité mitochondriale (acidose lactique) – Syndrome lipodystrophique – Bilan lipidique et complications cardio-vasculaires à long terme

37 A prendre en charge aussi… Troubles psychologiques de lenfant Annonce de la séropositivité à lenfant Question de linformation de lentourage et des structures daccueil Difficultés identitaires et relationnelles dans la fratrie Lenfant séropositif devenu adolescent Passage de ladolescent du service de pédiatrie vers un service dadulte

38 Merci de votre attention!


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