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M INISTÈRE DE LÉCONOMIE ET DES FINANCES Établissements et services pour personnes handicapées Offre et besoins, modalités de financement.

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1 M INISTÈRE DE LÉCONOMIE ET DES FINANCES Établissements et services pour personnes handicapées Offre et besoins, modalités de financement

2 2 Quelques données de cadrage Deux lois importantes en 2002 et 2005 Lexistant: places pour enfants, places pour adultes, occupées à 100% 0,4% des adultes entre 20 et 59 ans vivant en milieu ordinaire rencontrent une restriction absolue dans les activités essentielles de la vie quotidienne (ADL), et 2,7% souffrent dune restriction absolue dans leurs activités instrumentales (IADL), soit 1,030 millions. 16 milliards deuros annuels de financements publics (CNSA: 8,4; ESAT: 2,6; Education adaptée 0,8; Départements: 4,2)

3 M INISTÈRE DE LÉCONOMIE ET DES FINANCES Établissements et services pour personnes handicapées I. Les besoins des personnes handicapées, loffre des établissements et services

4 4 La programmation est essentiellement dictée par loffre Un programme ambitieux de création de places sur est en bonne voie de réalisation: 71% des crédits délégués fin 2011, places notifiées aux ARS Quelques écarts par rapport à la prévision: services pour adultes, répartition MAS/FAM, rapport enfants/adultes pour les établissements, transformation de places La diversification de loffre progresse: 18,4% de places de services pour les adultes fin 2011, pour 2,5% en 2006 Les inégalités territoriales se réduisent, mais restent importantes:

5 5 On sait mesurer la répartition de loffre, mais pas la réponse aux besoins Une approche « tous financeurs » est nécessaire et modifie la perspective: En euros par habitant de 0 à 60 ans lOGD PH seul OGD+Etat+Départements Explorer les recouvrements entre établissements pour handicapés (ITEP) et maisons denfants à caractère social Passer dun objectif de taux déquipement uniforme à une péréquation selon les besoins des territoires

6 6 On sait mesurer la répartition de loffre, mais pas la réponse aux besoins (2) larticulation entre schémas départementaux et schémas régionaux de loffre médico-sociale est encore imparfaite Lévaluation des besoins dans les SROMS de première génération est surtout qualitative: Manque de données (prévalence, PH vieillissants, flux dentrée et sortie en établissement…) Manque de normalisation (formulation des orientations, polyhandicap..) Manque de globalisation (passer du département à la région) Manque de partage des données (MDPH, Education nationale, établissements…)

7 7 Des besoins non satisfaits Les « amendements Creton » sont en croissance: 5000 estimés en 2007, 6300 à fin 2010 (source ES 2010). Demander aux ARS didentifier les situations et dinitier des solutions Le problème des personnes handicapées vieillissantes: Une évolution démographique rapide Les travailleurs vieillissants en ESAT Des solutions à construire Le dépistage précoce: un suivi dactivité à organiser Le handicap psychique: garantir la continuité des solutions Les placements en Belgique: une stratégie de moyen terme à définir et organiser

8 8 La réglementation doit évoluer pour faciliter ladaptation de loffre Pour permettre une recomposition de loffre existante, il faut exonérer les évolutions prévues par les contrats pluriannuels (CPOM) de la procédure dappel à projets Pour faciliter les mutualisations et regroupements, il faut disposer dune cartographie de lexistant (pour que les ARS/CG intègrent une stratégie de mutualisation dans leurs appels à projets) Pour sadapter aux parcours des personnes handicapées (de plus en plus diversifiés), il faut redéfinir les catégories dagrément

9 9 Les prestations de service des ESMS doivent être mieux définies et mesurées Les références réglementaires (les « annexes XXIV ») sont devenues obsolètes, et doivent sarticuler avec les nouvelles recommandations de bonnes pratiques et les engagements contractuels de qualité. Les analyses dactivité des différentes catégories détablissements et services sont très parcellaires: Des initiatives de léchelon central (CNSA, ANAP) Des initiatives des gestionnaires eux-mêmes Cest un enjeu essentiel à la fois pour mesurer les inadéquations et servir de base à un système dallocation de ressources rénové.

10 10 Les causes et évolutions prévisibles des situations de handicap sont mal connues Lenquête « handicap santé » est un outil précieux de connaissance dans la population générale et sur longue période, surtout utilisée par les chercheurs Lenquête « établissements et services » (ES) nest pas adaptée, dans ses délais de production, aux besoins opérationnels de ladministration Des sources parcellaires issues de données médicales (registres, enquêtes épidémiologiques, cohortes), mais sans vision prospective de ladministration quant à leur utilisation La recherche sur le handicap est en voie de structuration les structures territoriales pouvant servir dappui à lélaboration des schémas sont trop dispersées, et manquent de moyens à la hauteur des besoins (question des centres régionaux CREAI)

11 11 Lévaluation des situations de handicap et sa traduction en besoins daccompagnement La diversité des situations de handicap rend leur évaluation complexe (selon les types de handicap, lenvironnement de vie…) Il nexiste pas de lien mécanique entre « lourdeur » des handicaps et besoins daccompagnement (mais une évaluation structurée des besoins daccompagnement est possible: cf. lexpérience de Bruxelles Capitale) Les outils dévaluation traduits en besoins daccompagnement restent à concevoir Des expérimentations multiples Un manque de continuité dans les investissements de ladministration: lexemple dEVASION Cest une nécessité pour rapprocher les besoins des personnes des prestations fournies par les ESMS

12 12 Lexpérimentation de la région Bruxelles Capitale lobjectif est de garantir à la fois une meilleure adaptation des ressources en personnels au profil de chaque personne handicapée et une meilleure adéquation des besoins et des financements. Un projet initié dans les années 2000, par un groupe de travail partenarial et le soutien dune équipe universitaire. Test en 2004, implantation en 2005, mise à jour en (ajout de la notion « daccès »). les besoins daccompagnement des personnes handicapées accueillies dans les 1485 places des centres de jour et dhébergement sont évalués individuellement au moyen dune grille. Cette évaluation a pour but de fixer une norme individuelle complémentaire (NIC) transcrivant la lourdeur de prise en charge de certaines catégories de personnes handicapées. La NIC participe à létablissement de la norme dencadrement En moyenne, la fraction du subventionnement d'un établissement déterminé par la grille est autour de 30% pour un centre dhébergement pour enfants, 20-30% pour un centre de jour pour adultes, 15-25% pour un centre dhébergement pour adultes.

13 13 Lexpérimentation de la région Bruxelles Capitale Lévaluation a lieu lors du premier accueil de la personne handicapée en centre et est reconsidérée tous les 5 ans pour les adultes et tous les 3 ans pour les enfants. Elle est le fruit dune coopération étroite entre le centre, qui pré-évalue, et ladministration, qui, représentée par un évaluateur du Service bruxellois, échange et évalue in-situ avec les professionnels du centre. Elle porte sur les compétences générales « moyennes » de la personne, exclusivement au sein de linstitution, et relativement à celles dun adulte dit « normal ». Elle ne concerne donc pas les perspectives dévolution de la situation de la personne. Lévaluation porte sur les cinq sections de la grille dont les pondérations reflètent limportance respective : 30% pour la « vie quotidienne », 20% chacun pour les « habiletés adaptatives sociales », les « habiletés cognitives et intellectuelles » et « habiletés motrices et psychomotrices », 10% pour les « aspects psychologiques ».

14 14 Au plan local, lévaluation et lorientation des personnes handicapées sont insuffisamment organisées Le potentiel des maisons départementales des personnes handicapées doit être mieux mobilisé Les choix dinformatisation opérés à la création des MDPH sont un obstacle Repenser les principes de développement de lapplicatif national SipaPH Promouvoir lutilisation dune codification homogène des pathologies et handicaps Les décisions dorientation des MDPH manquent dhomogénéité: Harmoniser leur formulation Les adapter au parcours de vie des personnes handicapées Les échanges MDPH-ESMS doivent être mieux structurés Organiser la gestion des listes dattente Organiser léchange des éléments dévaluation entre MDPH et ESMS Les établissements et services doivent pouvoir fournir des informations selon un format homogène et obligatoire Rétablir lobligation légale dans le code de laction sociale et des familles

15 15 Mieux répondre aux besoins: adapter loffre existante Il existe des besoins non ou mal satisfaits Mais les données dont disposent les pouvoirs publics ne permettent pas des quantifier et de définir la façon dy répondre: Les instruments de mesure des besoins sont insuffisants, au plan national comme au plan local On ne dispose pas dune mesure organisée du service rendu par les ESMS, que lon pourrait confronter aux besoins des personnes Engager un nouveau programme pluriannuel de création de places de même ampleur dans ces conditions ne serait pas efficient La mission propose de privilégier lévolution et ladaptation de loffre existante, ce qui nécessite: Un outil organisé et homogène de gestion des listes dattente Un outil de mesure des inadéquations La possibilité dacter ces transformations dans le cadre des CPOM Des moyens financiers daccompagnement de ces transformations

16 M INISTÈRE DE LÉCONOMIE ET DES FINANCES Établissements et services pour personnes handicapées II. La tarification : état des lieux et conditions dune réforme

17 17 Le système actuel ne permet pas une bonne allocation de la ressource Les disparités de coûts, pour un même type détablissement ou au niveau régional, ne sexpliquent que par lhistorique de la tarification Les outils danalyse de ces disparités sont insuffisants: améliorer la remontée et lanalyse des comptes administratifs (données « REBECA » au niveau du compte, pour toutes les structures sous CPOM) Adapter les indicateurs médico-socio-économiques et reprendre leur publication Les règles de prises en charge des transports doivent être précisées On manque de visibilité sur la dépenses de soins totale: Consolider les dépenses prises en charge par lOGD et les ONDAM ville et hôpital Associer lassurance maladie (DRSM) à la définition du panier de soins inclus dans le budget des établissements et services

18 18 Le système actuel ne permet pas une bonne allocation de la ressource (2) Ni le système de prix de journée, ni les forfaits ne sont satisfaisants (mais les CPOM ont déjà permis une amélioration) Les règles sont exagérément complexes et chronophages (pour les administrations comme pour les établissements et services) Le contrôle de lutilisation des ressources est insuffisant (cf. recommandations relatives à la description de lactivité, aux indicateurs et aux besoins des personnes)

19 19 Plusieurs types de modèles sont concevables Aujourdhui le secteur vit essentiellement (sauf CPOM) sur un système rétrospectif et de pilotage par la dépense Les évolutions actuelles tendent à privilégier des systèmes prospectifs et de pilotage par la recette Les dotations actuelles par prix de journée relèvent dune tarification à lactivité Mais sur une base peu significative, et sans référentiels permettant dexpliquer les écarts Un financement au parcours ou à la personne serait complexe Mais une meilleure articulation des réponses est souhaitable

20 20 Une réforme du financement ne sera possible que sous plusieurs conditions Lanalyse des diverses réformes du champ sanitaire, médico-social ou social montre que des pré-requis techniques sont indispensables: Un système organisé de mesure des besoins des personnes Une description organisée du service rendu par les établissements et services Une étude nationale de coûts Un outil de simulation de limpact de la réforme Une réforme exigera un engagement politique fort sur la durée Il est impératif dassocier les acteurs Un pilotage en mode projets avec des moyens dédiés est nécessaire La réforme exigera des délais suffisants et il ne faut pas brûler des étapes

21 21 La répartition actuelle entre financeurs publics doit être revue Pour des raisons historiques, trois financeurs publics: lassurance maladie (CNSA), lEtat, et les départements Les cofinancements sont facteurs de blocages et de complexité, et doivent être simplifiés Deux logiques possibles: financements croisés ou financeur unique la mission préconise de privilégier la solution du financeur unique Quatre situations à déboucler selon ce principe: Les centres daction médico-sociale précoce: assurance maladie intégralement (enjeu: 38 M) Les maisons daccueil spécialisées et les foyers daccueil médicalisés: une seule catégorie financée par lassurance maladie (enjeu: 940 M) Les services daccompagnement médico-social des adultes handicapés: répartir entre assurance maladie et départements selon la dominante dactivité Les établissements et services daide par le travail: transférer de lEtat aux départements (enjeu: 2,6 milliards deuros, GRTH incluse)

22 22 La fongibilité des enveloppes Les transferts de lenveloppe hospitalière vers le secteur du handicap ont été peu importants: 138 millions deuros de 2006 à 2010 Ce sont essentiellement les structures psychiatriques qui sont concernées: les enquêtes dinadéquation révèlent que 20 à 40% des patients hospitalisés sont en séjour prolongé, dont 60 à 70% « dinadéquats » La transformation est un processus complexe, et nenlève pas la nécessité dune bonne continuité des soins pour les personnes handicapées psychiques (et dune bonne prise en compte des besoins sociaux) Définir au niveau des ARS un cible pluriannuelle de reconversion des structures psychiatriques

23 23 Une gouvernance complexe Au niveau local, la création des MDPH a simplifié lorientation des personnes, mais les inconvénients dune gouvernance multiple subsistent pour le développement de loffre La régionalisation de la programmation demande une bonne articulation avec le niveau départemental La gouvernance nationale est multiple: Quatre structures de centrale concernées par loffre et le financement (DGCS, DSS, DGOS et secrétariat général) Des opérateurs multiples: CNSA, ANESM, ANAP

24 M INISTÈRE DE LÉCONOMIE ET DES FINANCES Établissements et services pour personnes handicapées III. Des mesures transitoires de simplification et doptimisation

25 25 En matière dadéquation de loffre aux besoins Un système déchanges de données harmonisé entre les ESMS, les MDPH, les ARS et les conseils généraux (orientation et listes dattente) Léchange des éléments dévaluation entre MDPH et établissements et services (dans le sens MDPHESMS et dans le sens ESMSMDPH) Lexonération dun appel à projets en cas dadaptation de loffre dans le cadre dun CPOM Lexploitation des données de lenquête HS « institutions » et un recentrage de lenquête « ES » sur les personnes et leurs parcours. La redéfinition de la stratégie des remontées de données des MDPH vers le niveau national (applicatif SipaPH)

26 26 En matière dallocation de ressources Généraliser à titre transitoire un système de financement en dotation globale des établissements et services Améliorer concomitamment le contrôle de la ressource allouée par des indicateurs homogènes dactivité Élargir la vision de la dépense à lensemble des financeurs publics Transférer dans le champ de lassurance maladie le financement intégral des centres daction médico-sociale précoce, et des foyers daccueil médicalisés (fusionnés avec les maisons daccueil spécialisées); et dans le champ des départements celui des établissements et services daide par le travail (acte III de la décentralisation)


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