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Incidents transfusionnels Cas cliniques. cas cliniques2 Erreurs dattribution avec incompatibilité ABO : incidents évitables CAS 1 Le coursier du bloc.

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1 Incidents transfusionnels Cas cliniques

2 cas cliniques2 Erreurs dattribution avec incompatibilité ABO : incidents évitables CAS 1 Le coursier du bloc dépose dans une salle la commande de PFC de la patiente et la commande de CGR de la patiente de la salle voisine. LIADE transfuse les PFC ET les CGR La patiente O – reçoit 3 CGR A + Conséquences cliniques: choc, insuffisance rénale (dialyse 3 semaines)

3 cas cliniques3 CAS 1: dysfonctionnements Dysfonctionnement 1: erreur de destination des CGR Dysfonctionnement 2: différence entre PSL prescrits et PSL reçus non vue à réception Dysfonctionnement 3: pas de contrôle concordance identité, groupe sanguin Dysfonctionnement 4: contrôle ultime mal interprété

4 cas cliniques4 CAS 2 Un coursier du bloc vient chercher une commande de sang au site transfusionnel On lui remet une commande destinée à la réanimation Le patient O+ reçoit 2 CGR A + Le site transfusionnel constate lerreur Le patient transféré en réa néphrologie naura pas de complications.

5 cas cliniques5 CAS 2: dysfonctionnements Dysfonctionnement 2: pas de contrôle à réception de la destination du colis et lidentité du patient notée sur les documents Dysfonctionnement 1 EFS: remise dune commande sans exiger un document attestant lidentité du patient Dysfonctionnement 3: pas de contrôle concordance identité, groupe sanguin Dysfonctionnement 4: contrôle ultime mal interprété

6 cas cliniques6 CAS 3 Un anesthésiste rédige une prescription de CGR pour un patient en salle de réveil, en utilisant la carte de groupe présente dans le dossier du patient Un CGR A est transfusé à ce patient O Le patient transfusé présente une CIVD, un choc et une insuffisance rénale Il sera dialysé pendant 1 mois

7 cas cliniques7 CAS 3: dysfonctionnements Dysfonctionnement 1: la carte de groupe rangée dans le dossier nétait pas celle du patient Dysfonctionnement 2: pas de contrôle à réception de lidentité du patient notée sur les documents Dysfonctionnement 3: pas de contrôle concordance identité avant transfusion Dysfonctionnement 4: contrôle ultime mal réalisé

8 cas cliniques8 3 ERREURS A POINT DE DEPART DIFFERENT: Erreur de remise dun colis dans un bloc Erreur de remise dune commande au site transfusionnel Erreur de carte de groupe sanguin dans un dossier Dans les 3 cas, un contrôle attentif, au moment de la réception, de la destination du colis et de lidentité du patient destinataire aurait dépisté lerreur.

9 cas cliniques9 Dans les 3 cas, le respect des règles de vérifications juste avant de transfuser aurait permis de voir: La non concordance didentité patient / documents La non concordance de groupe sanguin carte de groupe / étiquette poche Le contrôle ultime ABO na pas joué son rôle de verrou de sécurité: Soit mal réalisé Soit mal interprété

10 cas cliniques10 Incidents transfusionnels de grade 0 CAS 1: entreposage dans un réfrigérateur Une IADE prend dans un conservateur à sang de bloc un CGR Les vérifications pré transfusionnelles faites à lavance ne sont pas refaites Ce CGR, O+, est transfusé à un patient O - Ne jamais faire les vérifications à lavance Toujours contrôler le numéro de la poche que lon sort dun réfrigérateur avec les documents

11 cas cliniques11 CAS 2: contrôle de la nature du produit prescrit Un concentré de plaquette est prescrit à un patient Le site transfusionnel délivre par erreur un concentré de globules rouges au lieu des plaquettes LIDE ne regarde pas le nom du produit écrit sur létiquette Elle na jamais vu de concentré de plaquettes Elle transfuse le CGR en ayant fait un contrôle ultime car elle trouvait que le concentré de plaquette était bien rouge. Contrôler ladéquation entre le produit prescrit et le produit reçu

12 cas cliniques12 CAS 3: respect du volume prescrit (pédiatrie) Une prescription de 100 ml est faite pour un enfant de pédiatrie. LIDE ne lit pas le volume écrit sur la prescription Elle transfuse toute la poche (250 ml) Pas de conséquences cliniques, pas dOAP Contrôler la prescription avant de transfuser

13 cas cliniques13 Contamination bactérienne PSL Clinique: Rare mais souvent grave Du simple frisson avec hyperthermie au choc septique avec décès Signes digestifs fréquents (diarrhée, douleurs abdominales, vomissements …) Facteur aggravant: immuno dépression patient Diagnostic Même bactérie détectée dans le PSL et dans les hémocultures du patient

14 cas cliniques14 Manifestations pulmonaires Toux, dyspnée, détresse respiratoire OAP de surcharge le plus fréquent Terrain: insuffisant cardiaque, rénal, âgé, prématuré Prévention: transfusion lente/fractionnée - diurétiques OAP lésionnel (TRALI) rare Conflit immunologique leucocytaire par anticorps anti HLA ou leucocyte présents chez le donneur du sang (ou chez le receveur)

15 cas cliniques15 Incidents fréquents Syndrome frissons – hyperthermie Frissons et/ou élévation de température 1°C Peut révéler: une hémolyse par incompatibilité une contamination bactérienne Manifestations allergiques Réactions cutanées mineures très fréquentes Exceptionnellement réactions graves: asthme choc anaphylactique

16 cas cliniques16 Incidents retardés Allo-immunisation: apparition danticorps irréguliers Séroconversion virale Risques résiduels 2002 – 2004: VIH = 1 pour dons VHC = 1 pour dons VHB = 1 pour dons Paludisme post transfusionnel: exceptionnel


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