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Pathologie respiratoire infectieuse de l enfant E.Deneuville CHU de Rennes.

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1 Pathologie respiratoire infectieuse de l enfant E.Deneuville CHU de Rennes

2 Infections des voies aériennes de l enfant Voies aériennes supérieures –Nez –Gorge –Oreilles –Larynx Voies aériennes inférieures –Bronches –Poumons

3 Infections ORL de l enfant = voies aériennes supérieures Rhino-pharyngites Otites Angines Laryngites

4 Infections broncho-pulmonaires de l enfant = voies aériennes inférieures Bronchites Bronchiolites Pneumopathies

5 Rhino-pharyngite Infection de l épithélium respiratoire du nez et du pharynx. Dû à un virus dans la presque totalité des cas : –rhinovirus –virus respiratoire syncitial –influenzae et parainfluenzae virus –adenovirus –plus rarement : coronavirus, enterovirus...

6 Rhino-pharyngite Facteurs favorisants : –collectivités d enfants, familles nombreuses –allergies Risque lié aux surinfections : –Haemophilus influenzae (bétalactamase+ 75%) –autres : Moraxella catarrhallis, pneumocoque… Formes avec convulsion fébrile d emblée.

7 Rhino-pharyngites Diagnostic : CLINIQUE –Ecoulement nasal antérieur et/ou postérieur, muqueux ou purulent = rhinorrhée. –Aspect congestif du pharynx –Fièvre 2-3 jours, Dysphagie et/ou anorexie –toux fréquente, inconstante –adénopathies cervicales –accélération du transit, douleurs abdominales, vomissements des sécrétions déglities

8 Rhino-pharyngite : traitement Pas d antibiotique initialement (virus) Soins locaux : –lavages du nez pour désobstruction –antiseptiques locaux Antipyrétiques –Paracétamol (doliprane, efféralgan, dafalgan) (60) –Aspirine (50) ou AINS (advil, …) ±Fluidifiants : durée limitée à 5 jours. –Nacetyl-cysteine (mucomyst, rhinatiol, exomuc…)

9 Otites Otites externes Otites moyennes aigües Otites séreuses

10 Otites externes Furoncle du conduit auditif externe Diagnostic : –Douleur +++, apyréxie –Aspect otoscopique caractéristique Traitement : –Antalgiques locaux (otipax) –Antibiotiques locaux (otofa, oflocet) –Antalgiques généraux ± anti-inflammatoires

11 Otites séreuses Epanchement séreux, muqueux parfois purulent rétrotympanique. Facteurs favorisants : –OMA récidivantes –Collectivités : 1 enfant/2 avant 2 ans –Allergies, tabagisme passif, hypertrophie VG. Diagnostic : parfois asymptomatiques –otalgie modérée, irritabilité, hypoacousie –niveau rétrotympanique, reliefs effacés Investigations : Tympanogramme,audiogramme

12 Otite séreuse

13 Otites séreuses : traitement Guérison spontanée fréquente (80% en 2 mois) Traitement médical : –fluidifiants prolongés –anti-inflammatoires –antibiotiques si surinfections Traitement chirurgical : –paracentèse et/ou drains transtympaniques si chronicité (3 mois) et/ou complications.

14 Otites moyennes aigües Infection de la caisse du tympan Concerne 2 enfants sur 3 avant 3 ans. Diagnostic –Interrogatoire : otalgie, fièvre otorrhée purulente parfois révélatrice –Examen otoscopique : Congestion, dilatations vasculaires épanchement Germes : Pneumocoque, Haemophilus, Strepto A, Moraxella catarrhallis

15 Otite moyenne aigue

16 Otites moyennes : complications Infectieuses : –Mastoïdite –Méningite –Septicémie –Abcès cérébraux Autres : –Paralysie faciale –Récidivantes si > 3 en 6 mois ou 4 en 1 an. –Otites séreuses, hypoacousie, surdité.

17 Otites moyennes aigües : traitement Conférence de consensus de –Evolution spontanée favorable, après 2 ans (80%) Antibiotiques (non systématiques), 10 jours –Augmentin, Ciblor, Orelox, Oroken –Pediazole en cas d allergie Antalgiques Antipyrétiques –En cas d échec : Prélèvements bactériologiques Antibiotiques par voie IV –Paracentèse à visée antalgique ou menace de rupture.

18 Angines Infection des amygdales –Le plus souvent virale –Risque lié au streptocoque -hémolytique A Glomérulonéphrites rhumatisme articulaire aigu –Risque lié à Clostridium diphteriae : Diphtérie –Risque lié aux angines symptomatiques : Mononucléose infectieuse Poliomyélite Méningite LYMPHOME

19 Angines : diagnostic CLINIQUE : –hypertrophie amygdalienne –Congestion (inflammation + œdème) –Arguments pour un streptocoque : jamais avant 2 ans souvent récidivantes fièvre élevée, frissons, céphalées caractère erythémato-pultacé angine isolée. Adénopathies cervicales douloureuses Hyperleucocytose à PNN

20 Angine érythémateuse Angine pultacée

21 Angines Diagnostic bactériologique : –Culture du prélèvement de gorge tardif coûteux –Strepto-test : fiable à 95% rapide gratuit pour le médecin et le malade permet de réduire de 60% la prescription d ATB

22 Angines : traitement Antibiotiques : non systématiques –Vise le streptocoque -hémlytique A Oracilline (10j.), Amoxicilline (6 j.) Macrolides : josacine, rulid, zéclar (5j.), si allergie. Traitement symptomatique : –Antipyrétiques –Antalgiques Chirurgie d exérèse vers 4-5 ans si récidives fréquentes, caractère cryptique, complications...

23 Laryngites Epiglotite Laryngite aigüe sous-glotique Laryngite striduleuse

24 Epiglotite Abcès de l épiglotte à Haemophilus influenzae Prévenu par la vaccination HiBest Danger vital immédiat +++ Diagnostic : –âge : 6 mois à adulte. –AEG, fièvre élevée –Dyspnée inspiratoire brutale, hypersialorrhée –Position assise, penchée en avant

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26 Epiglotite : traitement URGENCE VITALE Respect de la position, abstention d examen clinique ou paraclinique. Transfert en Réa par SAMU Bloc ORL pour intubation assise avec trachéotomie de sauvetage si échec Antibiothérapie : C3G (claforan IV)

27 Laryngite aigüe sous-glottique Virale le plus souvent Diagnostic : –Fièvre modérée (38-38°5C) –dyspnée inspiratoire à début nocturne. Tirage haut –cornage, tirage haut. Toux rauque aboyante CAT :rassurer +++. Position demi-assise. –humidification de l air –corticoïdes per os (Célestène 10 gouttes/kg) ou IM –nébulisations d adrénaline (3mg) + corticoïdes (1mg)

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29 Laryngites striduleuses Origine multifactorielle –hyperréactivité –RGO –allergies –psychologie Laryngites récidivantes sans manifestation infectieuses.

30 Infections ORL récidivantes Facteurs favorisants : –Vie en collectivité, promiscuité –Tabagisme passif +++, pollution –Carence en fer, anémie –Allergies –RGO –Déficit immunitaire (IgA++, IgG) –Hypertrophie des végétations adénoïdes

31 Infections ORL récidivantes Bilan –recherche de facteur favorisant à l interrogatoire –évaluer le retentissement croissance staturo-pondérale, développement psychomoteur retentissement pulmonaire retentissement otologique –Bilan paraclinique Allergies : IgE, Phadiatop et trophatop,RAST,TCA. NFS, Fer sérique, Ferritine, IgA, IgG Radiographie pulmonaire, Sinus (TDM) après 5 ans pHmétrie si clinique évoque un RGO

32 Bronchiolites Infection des bronchioles. Contagiosité +++ Virales : –VRS +++ –Adénovirus –Parainfluenzae 1 et 3 –Influenzae (Grippe) Fréquentes : concerne 30% des nourrissons Epidémiologie : pics en novembre en février

33 Bronchiolites Contexte d infection virale ORL initiale –fièvre, rhino-pharyngite, conjonctivite… Secondairement (délai de 48-72h) –dyspnée expiratoire sifflante, tachypnée –toux, encombrement –tirage, battement des ailes du nez, balancement thoraco-abdominal, geignement expiratoire Examens complémentaires : souvent inutiles –RP : distention thoracique, atélectasies, Pneumothorax –GDS (SaO2++) : recherche de normo ou hypercapnie –NFS, CRP: surinfection ?

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35 Bronchiolites Gravité –liée au terrain : âge < 3 mois cardiopathie, prématurité, bronchodysplasie, mucoviscidose, anémie, malnutrition, déficit immunitaire… –liée à la maladie détresse respiratoire, complications (atélectasie) apnées, épuisement, pauses respiratoires hypoxémie (SaO2<91%) intolérance alimentaire –Liée au contexte social, économique et psycho. Accès aux soins, compliance, compréhension...

36 Bronchiolites : traitement Validé par la conférence de consensus –à domicile: désobstruction rhino-pharyngée kinésithérapie respiratoire antibiothérapie en cas de surinfection –si hospitalisation : oxygène pour SaO2 > 94% assistance alimentaire = fractionnement puis alimentation par SNG puis perfusion. Ribavirine (VIRAZOL) dans les cas extrèmes.

37 Bronchiolites : traitement (2) Non validé : –corticoïdes par voie générale ou inhalée –bronchodilatateurs traitements pouvant être essayés en cas de suspicion d asthme. –Fluidifiants Préventif –Eviction des crèches des sujets à risque –Immunoglobulines anti-VRS (Synagis) /mois (DBP)

38 Bronchiolite du nourrisson Le consensus ne concerne que les premières bronchiolites. La prescription de broncho-dilatateurs et/ou de corticoïdes peut se justifier en cas : –de rechute ou d évolution prolongée –d ATCD familiaux d atopie ou d asthme –d ATCD personnel d eczéma. –D amélioration médicalement confirmée par l administration de ces thérapeutiques.

39 Bronchites aiguës Infection le plus souvent virale des voies aériennes inférieures Diagnostic : –toux, fièvre. –Infection préliminaire des VADS –Pas de spécificité / pneumopathie. Prise en charge : –éviter les sédatifs de la toux –Fluidifiants, Kiné respiratoire (AFE) –Antibiothérapie si gravité ou surinfection

40 Pneumopathies Infection du tissus pulmonaire Virales ou bactériennes –VRS, Adenovirus, Influenzae, parainfluenzae –Pneumocoque, Haemophilus, Branhamella, Mycoplasme,… Diagnostic –clinique souvent peu différente d une bronchite. –Foyer auscultatoire de crépitants –Radiographie pulmonaire +++

41 pneumopathies de l enfant Étude PNEUMAUG (1996) : »Fièvre 80% »Toux 70% »Anomalie auscultatoire 50% »Douleur abdominale 30% »Dyspnée 5% Le diagnostic de pneumopathie (Vs Bronchite) ne peut être affirmé que par la radiographie pulmonaire.

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44 Pneumopathies : traitement Antibiothérapie probabiliste –avant 2 ans, Haemophilus = Augmentin –après 2 ans, Pneumocoque = Amoxicilline –après 6 ans, Mycoplasme = Macrolide Dans tous les cas, nécessité d une réévaluation à 72 heures. Kinésithérapie respiratoire Fluidifiants

45 Pneumopathies Réévaluation à heures Succès : –Poursuite du traitement 10 à 15 jours Échec : réévaluation –Modification des posologies –Changement de famille d antibiotique –Adjonction dun autre antibiotique –Investigation (fibroscopie) –Hospitalisation *

46 Pneumopathies : cas particuliers Staphylococcie pleuro-pulmonaire –Concerne le jeune nourrisson (<3 mois) –Dû à S.aureus, sécréteur d exfoliantine. –Clinique : Porte d entrée cutanée ou ORL. KTC. »Sd.infectieux sévère : AEG, Fièvre à 40°C, teint gris. »Sd. Respiratoire : DR, auscultation pauvre. »Sd.Digestif : ballonement, diarrhée, vomissements. Evolution rapidement agravative. –Investigations : »RP : opacités puis bulles bilatérales. Rxn pleurale »NFS : hyperleucocytose ou neutropénie péjorative »Syndrome inflammatoire,Hémocs, Pct° pleurale pf,... –Traitement : »Déchocage. Réa. Scope. O2.RP/12H puis/j. »ATB IV : Vanco (10mg/kg x 4 à 6/j.),15 jours+ amiklin (15mg/kg/j.) + rifadine (20mg/kg/j.), 3 jours.

47 Pneumopathies, complications Pleuro-pneumopathie –Recherche systématique dun épanchement –Ligne pleurale –Récessus diaphragmatiques Abcès Séquelles bronchiques Épaississements Dilatation Troubles de ventilation, perfusion Sd de Mc Leod

48 Pneumopathies, complications

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