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Prise en charge dune victime de submersion MERSON Laurent CCA réanimation urgences CHU Bordeaux.

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1 Prise en charge dune victime de submersion MERSON Laurent CCA réanimation urgences CHU Bordeaux

2 Définitions Noyade : mort par suffocation secondaire à une immersion dans leau, le décès devant survenir dans les 24 h suivant la submersion. Victime de submersion : personne nécessitant une prise en charge médicale ainsi quune hospitalisation pour surveillance ou traitements des complications secondaire à une immersion dans leau.

3 Épidémiologie Noyade: décès par an en France 3ème cause de mortalité 15% de 0 à 5 ans, 1ère cause chez l enfant de moins de 4 ans EHLASS ( ) : 46,3 % < 4 ans ( 84,4 % extérieure maison ) garçons parents le plus souvent présents ans second pic de fréquence ( 50 % : alcool, drogue )

4 De toute les urgences cest une des plus dramatique, en quelques minutes elle peut ôter la vie à un enfant ou lui laisser un lourd handicap

5 Causes de la noyade: Causes de la noyade: Primitives Primitives Lutte intense, noyade en pleine conscience avec syncope secondaire Lutte intense, noyade en pleine conscience avec syncope secondaire Secondaires Secondaires La syncope est le premier élément responsable de la noyade La syncope est le premier élément responsable de la noyade Causes nombreuses Causes nombreuses

6 Causes de noyade Incapacité à tenir la tête hors de leau : personne ne sait pas nager cause extérieure ou traumatique épuisement Incapacité à réagir au stimulus engendré par le contact de leau : cause traumatique cause médicale Les accidents de plongée

7 Cause particulière Cas particulier du choc au froid : Cas particulier du choc au froid : Diminution brutale de la température cutanée Diminution brutale de la température cutanée Température eau < 25 ° C Température eau < 25 ° C Hyper ventilation réflexe ( Vm multiplié par 10 ) : Hyper ventilation réflexe ( Vm multiplié par 10 ) : Diminution capacités apnée Diminution capacités apnée Coordination difficile Coordination difficile Élévation fréquence cardiaque Élévation fréquence cardiaque Élévation débit cardiaque ( Fc et vasoconstriction cutanée ) Élévation débit cardiaque ( Fc et vasoconstriction cutanée ) INCAPACITE A LA NAGE INCAPACITE A LA NAGE

8 Physiopathologie Phase I : Après une phase d'apnée volontaire, la stimulation des centres respiratoires sous l'effet de l'hypercapnie ( et de la diminution du PH sanguin ) va entraîner un réflexe d'inspiration. Les premières gouttes de liquide sur l'arbre trachéal entraînent alors un laryngospasme qui peut durer une à deux minutes. Phase I : Après une phase d'apnée volontaire, la stimulation des centres respiratoires sous l'effet de l'hypercapnie ( et de la diminution du PH sanguin ) va entraîner un réflexe d'inspiration. Les premières gouttes de liquide sur l'arbre trachéal entraînent alors un laryngospasme qui peut durer une à deux minutes. Phase II : sous l'effet de l'hypoxie, se produisent des mouvements de déglutition qui remplissent l'estomac du liquide de submersion. Phase II : sous l'effet de l'hypoxie, se produisent des mouvements de déglutition qui remplissent l'estomac du liquide de submersion.

9 Physiopathologie Phase III : levée du laryngospasme sous l'effet de l'hypoxie et de l'hypercapnie mais persistance quelques mouvements respiratoires Phase III : levée du laryngospasme sous l'effet de l'hypoxie et de l'hypercapnie mais persistance quelques mouvements respiratoires Inondation de l'arbre trachéo-bronchique. Inondation de l'arbre trachéo-bronchique. 15 % des cas environ, arrêt respiratoire avant levée du bronchospasme (ce qui explique les cas de noyades à poumons secs en dehors de tout état syncopal initial) 15 % des cas environ, arrêt respiratoire avant levée du bronchospasme (ce qui explique les cas de noyades à poumons secs en dehors de tout état syncopal initial)

10 Chez lenfant « le réflexe de plongée » : « le réflexe de plongée » : Comme les mammifères marins limmersion en eau froide entraînerait une apnée une bradycardie et un détournement du sang vers le cœur et le cerveau. Comme les mammifères marins limmersion en eau froide entraînerait une apnée une bradycardie et un détournement du sang vers le cœur et le cerveau.

11 Nature de leau Quelque soit la nature de l eau on observe un œdème aigu du poumon à ceci sajoute les complications septiques.

12 Conséquences respiratoires OEDEME LESIONNEL Destruction du surfactant alvéolaire Atteinte directe de la membrane alvéolaire Transfert liquidiens secondaires Particules solides et micro-organismes Inhalation de liquide gastrique

13 Conséquences neurologiques Hypoxie prédomine initialement au niveau des zones les plus actives sur le plan métabolique : substance grise corticale noyaux gris centraux cervelet HTIC est rare, souvent retardée, elle témoigne dune atteinte neurologique très profonde conditionne le pronostic

14 Conséquences cardiovasculaires INSTABILITE HEMODYNAMIQUE CONSTANTE Altération des performances du myocarde Altération des performances du myocarde Troubles du rythme cardiaque Troubles du rythme cardiaque Hypovolémie Hypovolémie

15 Vomissements précoces ou tardifs, Distension gastrique Acidose lactique, Hyperkaliémie Hypothermie Troubles de la coagulation Trouble de la glycémie Insuffisance rénale ( rare, multifactorielles ) Rhabdomyolyse

16 CLASSIFICATION Lexamen de la victime doit permettre de classer la noyade en 4 stades afin que tous les intervenants de « la chaîne de secours » parlent le même langage.

17 Classification 4 stades: 4 stades: 1/ Aquastress 1/ Aquastress 2/ Petit hypoxique 2/ Petit hypoxique 3/ grand hypoxique 3/ grand hypoxique 4/ anoxique 4/ anoxique

18 Évaluation en fonction: Évaluation en fonction: État de Conscience État de Conscience Activité respiratoire Activité respiratoire Efficacité cardio-circulatoire Efficacité cardio-circulatoire

19 19 AQUA STRESS : Stade 1 Cest « la grosse tasse » Pas inhalation Conscience normale. Respiration normale, hyper ventilation, acrocyanose. Circulation normale, tachycardie réactionnelle.

20 20 Petit Hypoxique : Stade 2 Inhalation modérée. Conscience normale +/- agitation. Conscience normale +/- agitation. Respiration perturbée : encombrement, polypnée, dyspnée, cyanose modérée. Respiration perturbée : encombrement, polypnée, dyspnée, cyanose modérée. Circulation satisfaisante, tachycardie. Circulation satisfaisante, tachycardie.

21 21 Grand Hypoxique: Stade 3 Noyade VRAIE Conscience altérée: agitation, obnubilation, coma réactif. Respiration altérée : encombrement, dyspnée, bradypnée, pauses, cyanose ++. Circulation : +/- conservée parfois hypotension.

22 22 Grand Anoxique : Stade 4 Imminence de l A.C.R : Conscience altérée : coma aréactif +/- convulsion. Respiration inefficace : gasps, apnée. Circulation nulle.

23 23 Grand Anoxique : Stade 4 Etat de Mort Apparente. Coma +/- mydriase. Arrêt respiratoire. Absence de pouls.

24 CLASSIFICATION : Quelque soit le stade il existe aussi : Une hypothermie dont lintensité augmente avec les stades Un stress.

25 Prise en charge initiale

26 26 SAUVETAGE : Particularités Sortie de leau : attention au rachis cervical, collier le plus tôt possible. VAS et RCP : Désobstruction. PAS DE HEIMLICH. Désobstruction. PAS DE HEIMLICH. Si ventilation manœuvre de Sellick pour éviter les risques dinhalation. Réa quelque soit la durée supposée dimmersion en attendant léquipe médicale. ( hypothermie protectrice).

27 Bilan clinique et circonstanciel MonitorageOxygénothérapie Pose dune voie veineuse Pose dun collier cervical Glycémie capillaire

28 Stades 1 et 2 Rassurer, réchauffer Mesure de la glycémie capillaire Transfert sous surveillance médicale

29 Stade 3 Intubation oro-trachéale Protocole estomac plein Ventilation FiO2 100 % +/- PEP Pose sonde naso-gastrique Transfert sous surveillance médicale

30 Stade 4 Prise en charge ACR Si hypothermie : Diminution et espacement des doses adrénaline Défibrillation limitée à trois tentatives Poursuite de la réanimation jusquà récupération température corporelle > 33 ° C

31 Prise en charge hospitalière

32 Bilan clinique : Bilan clinique : état neurologique état neurologique état respiratoire état respiratoire état hémodynamique état hémodynamique température centrale température centrale glycémie capillaire glycémie capillaire recherche de lésions traumatiques associées recherche de lésions traumatiques associées

33 Bilan circonstanciel : Bilan circonstanciel : horaire présumé de laccident horaire présumé de laccident durée de la submersion durée de la submersion température de leau température de leau description de laccident par les témoins éventuelles description de laccident par les témoins éventuelles état de la victime à larrivée des sauveteurs état de la victime à larrivée des sauveteurs manœuvres de secourismes effectuée et efficacité manœuvres de secourismes effectuée et efficacité délai entre les premiers gestes de secourisme et la prise en charge médicale délai entre les premiers gestes de secourisme et la prise en charge médicale

34 Bilan paraclinique dune victime de submersion Bilan paraclinique dune victime de submersionSystématique : Radiographie pulmonaire de face Radiographie pulmonaire de face Gaz du sang artériel Gaz du sang artériel Ionogramme sanguin, glycémie, urée et créatinine Ionogramme sanguin, glycémie, urée et créatinine Numération globulaire, plaquettes, formule sanguine Numération globulaire, plaquettes, formule sanguine CPK, CPK MB, troponine CPK, CPK MB, troponine Myoglobine Myoglobine Bilan de coagulation, fibrinogène Bilan de coagulation, fibrinogène Electrocardiogramme Electrocardiogramme

35 Selon le contexte : Selon le contexte : Alcoolémie Alcoolémie Recherche de toxiques ( barbituriques, tricycliques, benzodiazépine, cannabis ) Recherche de toxiques ( barbituriques, tricycliques, benzodiazépine, cannabis ) Radiographie du rachis cervical de face et de profil avec visualisation de la charnière cervico dorsal Radiographie du rachis cervical de face et de profil avec visualisation de la charnière cervico dorsal TDM cérébrale sans injection de produit de contraste TDM cérébrale sans injection de produit de contraste

36 Stade 1 Hospitalisation en service porte ( de 6 à 24 h ) surveillance clinique et para clinique Correction dune éventuelle hypothermie Prise en charge psychologique Pas dantibiothérapie mais consignes stricts de sortie

37 Stade 2 Hospitalisation en soins intensifs ou réanimation Hospitalisation en soins intensifs ou réanimation Surveillance clinique Surveillance clinique Radiographie thorax et GDS à T0, T6, T12 et T24 Radiographie thorax et GDS à T0, T6, T12 et T24 Oxygénothérapie masque facial en continue Oxygénothérapie masque facial en continue VNI en seconde ligne ( VS-PEP ou VS-PEP plus AI ) VNI en seconde ligne ( VS-PEP ou VS-PEP plus AI ) IOT si échec IOT si échec Pas dantibioprophylaxie Pas dantibioprophylaxie

38 Stade 3 et 4 Hospitalisation en réanimation Prise en charge respiratoire ( œdème lésionnel ) Prise en charge neurologique : maintient PPC correcte correction hypoxie aucune autre thérapeutique na fait preuve de son efficacité Prise en charge hémodynamique Prise en charge infectieuse

39 Pronostic Facteurs de bon pronostic( Golden et al ) : fille, température de leau 7,10, glycémie 6 à ladmission, réflexe pupillaire présent. fille, température de leau 7,10, glycémie 6 à ladmission, réflexe pupillaire présent. Facteurs de mvs pronostic ( Orlowski ) : score basé sur lanalyse de cinq items : age 5 mn, absence de réanimation dans un délai de 10mn, pH à ladmission 5 mn, absence de réanimation dans un délai de 10mn, pH à ladmission < 7,10 et coma. Un score < 3 est en général de bon pronostic Un score < 3 est en général de bon pronostic

40 Pronostic Facteurs de mauvais pronostic ( Quan et Kinder ) : 3 facteurs associés avec une mortalité de 100 % : durée de submersion > 25 mn, durée de réanimation > 25 mn arrêt cardiaque à larrivée aux urgences arrêt cardiaque à larrivée aux urgences Autres facteurs de mauvais pronostic : fibrillation ventriculaire lors de la prise en charge initiale mydriase bilatérale arrêt respiratoire arrêt respiratoire acidose sévère à larrivée aux urgences

41 Conclusion LA NOYADE EST UNE QUESTION DE TEMPS Il en faut peu pour que lanoxie cérébrale soit irréversible, Le sauveteur a peu de temps pour apporter de lOXYGENE, Le traitement hospitalier est dautant plus court que loxygénation initiale est plus précoce.

42 Conclusion L HYPOXIE: lévénement primitif, lévénement aggravant, le principal facteur de pronostic TRAITEMENT REPOSE SUR LA REANIMATION RESPIRATOIRE ET L OXYGENATION PRECOCE


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