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Les traumatismes rachidiens. Introduction ë Plus de 1000 français/an ë La méconnaissance est le principal écueil ë Redouté chez tout traumatisé. ë Systématiquement.

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1 Les traumatismes rachidiens

2 Introduction ë Plus de 1000 français/an ë La méconnaissance est le principal écueil ë Redouté chez tout traumatisé. ë Systématiquement suspecté jusquà la preuve du contraire. ë Séquelles lourdes (physiques, psychiques et sociales)

3 Notions générales

4 Rappels anatomiques ë Rachis âGénéralités 4 4 segments åCervical ådorsal (ou thoracique), åLombaire åSacré. 4 Cône terminal de la moelle au niveau de L2.

5 Rappels anatomiques ë Médullaire âPlexus brachial 4 racines nerveuses issues de C5 à C7. 4 Assure linnervation sensitive et motrice du membre supérieur. 4 Toutes les atteintes du plexus brachial définissent une tétraplégie. âPhrénique C3

6 Systèmes nerveux autonomes

7 Définitions ë Traumatisme complet âAbsence de fonctions motrices ou sensitives dans le territoire sous lésionnel. ë Traumatisme incomplet âPersistance de fonction motrice ou sensitive au niveau sous lésionnel. ë Importance de lexamen des dermatomes sacrés.

8 Prise en charge préhospitalière

9 Evoquer le diagnostic ë De principe âSujet inconscient, amnésie des évènements âPolytraumatisme. âChute dune hauteur élevée, plongeon âAccident à grande vitesse âArrêt cardio-respiratoire en traumatologie âHypotension avec vasodilatation âBradycardie

10 Evoquer le diagnostic ë Selon les données cliniques âParesthésies âTroubles moteurs et/ou sensitifs âEtc…

11 Immobilisation du blessé ë Mobilisation avec maintien de laxe tête - cou - tronc On manipule le blessé dun seul bloc (désincarcération, mise en matelas à dépression…) ë Mise en place dun collier cervical rigide avec appui occipital, mentonnier et thoracique ë Mise en matelas à dépression (matelas coquille) ë Voie veineuse périphérique Précocement pour prendre en charge les complications hémodynamiques ë Couverture : Le tétraplégique = poïkilotherme.

12 Evaluation neurologique ë Généralités âSujet inconscient = motricité et réflexes âsujet conscient = Examen clinique complet : âExamens répétés = évolution des lésions âLes rééducateurs fonctionnels impliqués âIl doit être réalisé, 4 au relevage du patient. 4 répété en sas de déchocage. 4 Après toute intervention 4 Pour le suivi évolutif

13 Score ASIA

14 Autres signes évocateurs Balancement thoraco-abdominal ë Les manifestations cardio-vasculaires âlevée du tonus sympathique sous- lésionnel.. Tout traumatisé bradycarde est traumatisé du rachis jusquà preuve du contraire. ë Gastroparésie,

15 Prise en charge respiratoire ë Evaluer la fonction respiratoire Capacité à tousser âPossibilité de compter jusquà 10 âMesure de la CV (appareil miniature) âO2 thérapie âIntubation la main forcée

16 Prise en charge respiratoire ë pratique, deux situations : âLa prise en charge des VAS est urgente et indispensable - Induction séquence rapide -Etomidate 0,2 à 0,4 mg/kg -Célocurine 1mg/kg (24 premières heures) -manoeuvre de sellick ici non recommandée mais BURP possible(bacward,up,right) - Intubation à « 4 mains » âLa prise en charge des VAS nest pas immédiatement indispensable => oxygéner

17 Prise en charge circulatoire ë Les bradycardies âLatropine. âIsuprel ë Hypotension âAprès avoir corrigé la bradycardie, âremplissage vasculaire âEn cas déchec un vasoconstricteur â but : maintenir une pression de perfusion médullaire par le maintien dune PAM = 80 mmHg

18 Orientation du blessé médullaire ë Importance dune filière de soins ë Rapprochement dun centre habitué à la prise en charge de ce type de patient. ë Eventuellement après arrêt dans un hôpital de proximité pour traitement des lésions engageant le pronostic vital.

19 Prise en charge hospitalière spécialisée

20 Traitement symptomatique ë Maintenir une hémodynamique avec une PAM = 80 mmHg ë Maintenir une hématose satisfaisante. ë Réévaluer le bilan neurologique (caractère évolutif) ë Avant de déplacer le patient en service dimagerie, il faut éliminer : âUne lésion thoracique curable (RP) âUne lésion abdominale chirurgicale (Echo)

21 Le bilan radiologique ë Radiographies standards On peut se passer des radios du rachis cervical : âAbsence de douleur âAbsence dintoxication âGCS à 14 ou 15, pas de désorientation ou amnésie âAbsence de syndrome déficitaire âAbsence de douleur à distance du rachis

22 Le bilan radiologique ë Radiographies standards âradio du rachis cervical profil + face + odontoïde (cliché bouche ouverte) âradio du rachis dorsal : face + profil âradio du rachis lombaire : face + profil.

23 Le bilan radiologique ë La place du scanner « Le scanner rachidien est lexamen de référence obligatoire » si : âLexamen clinique nélimine pas une lésion rachidienne âIl existe un haut risque de lésion (TC, haute vélocité) âChez le poly traumatisé âchez le TC grave C1-C2 systématique âcompléter les radiographies standards âC7-D1 souvent mal visualisées.

24 Bilan radiologique ë La place de lIRM âLésions probables sans atteinte osseuse âDéficit chez les cervicarthrosiques sans lésions traumatiques visibles âTraction des fractures luxation du rachis cervical pour contrôle de fixations. ë Le doppler des vaisseaux du cou ou TDM des vaisseaux du cou

25 La chirurgie ë Buts âRéduction des déplacements âDécompression des éléments dans le canal médullaire âHémostase locale et introduction précoce des traitements préventifs de la MTE âStabilisation définitive des lésions ë Délai âLa mise en traction dans laxe est une urgence âLa fixation chirurgicale avant le 6ième heure des traumatismes incomplets âAu mieux dans les 48 premières heures en labsence de contre indication.

26 La chirurgie ë Condition nécessaire à la chirurgie : âStabilité cardiovasculaire âStabilité respiratoire (PaO 2 /FiO 2 > 200 et pep < 5 cm H 2 O) âHémostase biologique normale âNormothermie âAbsence dHTIC. ë MAIS « La préservation de la fonction neurologique ne doit pas primer sur le risque vital »

27 Prévention de la MTE ë Risque majeur de MTE chez les traumatisés vertébromédullaires pendant les 3 à 6 premiers mois ë Importance des préventions non médicamenteuses. (hémodilution, bas TED, compressions pneumatiques intermittentes). ë HBPM ont une tolérance meilleure aux Hep non fractionnées et aux AVK ë Détection de la MTE, D-Dimères inutiles =>écho

28 Thérapie de la nécrose cellulaire ë Les corticoïdes âEtudes NASCIS I, II, III âLes effets néfastes (infectieux) sont prouvés, mais il nexiste pas de gain significatif…. ë Gacyclidine (inhibiteur recep NMDA) âGain non statistiquement significatif ë Gangliosides âPas de gain à 1 an ë EPO âÉtudes animales….

29 Conclusion ë Les suspecter ë Les immobiliser jusquà preuve du contraire ë Lésions incomplètes âTraitement chirurgical âBénéfice / risque ë On ne sait pas comment cela peut évoluer.


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