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Cas clinique n°1 Session FMC : BPCO Infections des voies respiratoires Chidiac - Léophonte - Portier, RICAI 1-2 décembre 2005.

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1 Cas clinique n°1 Session FMC : BPCO Infections des voies respiratoires Chidiac - Léophonte - Portier, RICAI 1-2 décembre 2005

2 Observation clinique Mr X, 56 ans, est admis aux urgences pour dégradation de son état respiratoire. –aggravation de la dyspnée depuis 4-5 jours –expectoration verdâtre et de volume augmenté depuis 48 h La température est à 38°1 C Antécédents : –bronchite chronique (tabagisme : 66 paquets années) –corticothérapie inhalée depuis 12 mois –hospitalisé pour pneumonie 8 mois auparavant Interrogatoire : –dyspnée deffort (1 étage) puis lors de tout déplacement –cest la troisième exacerbation en 6 mois Auscultation : nombreux râles bronchiques

3 Q1 : Quel(s) est (sont) les examens clefs pour lantibiothérapie probabiliste ? 1.Radiographie pulmonaire 2.Hémocultures 3.ECBC 4.EFR en urgences 5.Radiographie de sinus 6.EFR état basal

4 Q1 : Quel(s) est (sont) les examens clefs pour lantibiothérapie probabiliste ? 1.Radiographie pulmonaireOUI 2.Hémocultures NON 3.ECBC NON 4.EFR en urgences NON 5.Radiographie de sinus NON 6.EFR état basal NON

5 Explorations complémentaires En période daccalmie: –EFR par spirométrie –Retentissement (hématose, tolérance à leffort, état nutritionnel, qualité de vie…) En exacerbation : –Radiographie pulmonaire : Pneumonie, si doute ou forme fébrile –ECBC Situation déchec, ou si multi-ABT avec BPCO sévère

6 Q2 : Quelles étiologies possibles pour une exacerbation de BPCO 1.Allergie 2.Pollution industrielle 3.Poussières 4.Facteurs climatiques 5.Virus 6.Bactéries intracellulaires 7.Bactéries pyogènes

7 Q2 : Quelles étiologies possibles pour une exacerbation de BPCO 1.Allergie OUI 2.Pollution industrielle OUI 3.Poussières OUI 4.Facteurs climatiques OUI 5.Virus OUI 6.Bactéries intracellulaires OUI 7.Bactéries pyogènes OUI

8 Causes des exacerbations de BPCO Infection Bactérienne Virale Allergie Pollution Dioxyde de Souffre Poussières industrielles Climatique Hiver Saisons pluvieuses Ball P. Chest. 1995;108:43S-52S. Gump DW, et al. Am Rev Respir Dis. 1976;113: EBPCO

9 Q3 : Quels sont les agents infectieux habituellement en cause ? 1.Chlamydia pneumoniae 2.Streptococcus pneumoniae 3.Moraxella catarrhalis 4.Staphylococcus aureus 5.Haemophilus influenzae 6.Acinetobacter calcoaceticus 7.Pseudomonas aeruginosa

10 Q3 : Quels sont les agents infectieux habituellement en cause ? 1.Chlamydia pneumoniae NON 2.Streptococcus pneumoniae OUI 3.Moraxella catarrhalis OUI 4.Staphylococcus aureus NON 5.Haemophilus influenzae OUI 6.Acinetobacter baumanii NON 7.Pseudomonas aeruginosa NON

11 Isolats bactériens dans 14 études récentes (moyenne %) (9614 Patients, 5533 isolats) Adapté de : Sethi S, Murphy TF. Clin Microb Rev. 2001;14: P aeruginosa S aureus Enterobacteriaceae H parainfluenzae S pneumoniae M catarrhalis H influenzae

12 Étiologie bactérienne selon la sévérité de la BPCO FEV 1 100% Eller J, et al. Chest. 1998;113: Classe I Classe II Classe III FEV 1 50% FEV 1 35% Streptococcus pneumoniae autres CGP Entérobactéries Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis

13 Q4 : Quels sont les arguments pour une étiologie bactérienne chez Mr X ? 1.Tabagisme 2.Antécédents de pneumonie 3.Franche purulence de lexpectoration 4.Fièvre à 38°C 5.Dyspnée 6.Nombreux râles bronchiques

14 Q4 : Quels sont les arguments pour une étiologie bactérienne chez Mr X ? 1.Tabagisme NON 2.Antécédents de pneumonie NON 3.Franche purulence de lexpectoration OUI 4.Fièvre à 38°C NON 5.Dyspnée NON 6.Nombreux râles bronchiques NON

15 Q5 : Quel ABT pouvez-vous prescrire ? 1.Amoxicilline 2.Amoxicilline-acide clavulanique 3.Ceftriaxone IV-IM 4.Macrolide 5.Moxifloxacine 6.Pristinamycine 7.Télithromycine

16 Q5 : Quel ABT pouvez-vous prescrire ? 1.Amoxicilline NON 2.Amoxicilline-acide clavulanique OUI 3.Ceftriaxone IV-IM OUI 4.Macrolide NON 5.Moxifloxacine OUI ET NON 6.Pristinamycine NON 7.Télithromycine NON

17 Antibiothérapie des EBPCO Antibiothérapie des EBPCO Au moins 1 facteur de risque* Oui *Dyspnée de repos (ou VEMS < 35% en état stable, hypoxémie de repos), Corticothérapie systémique au long cours, Exacerbations 4 par an, Comorbidité(s), Antécédent de pneumonie Oui amoxicilline acide clavulanique (3g) C3G IV (ceftriaxone) FQAP (lévo moxiflo) FQAP (lévo moxiflo) Echec : ECBC (Pseudomonas ?) Radio Non amoxicilline (3g) C2G ou C3G orales macrolidepristinamycinetélithromycine Non Surveillance Exacerbation de BPCO stade I, II, III Franche purulence verdâtre des crachats (± augmentation du volume de lexpectoration et/ou de la dyspnée) Conférence de consensus SPILF mars 2006

18 Cas clinique n°2 Session FMC : Pneumonies communautaires Infections des voies respiratoires Chidiac, RICAI 1-2 décembre 2005

19 Observation clinique Monsieur X, 40 ans Tabagique, prostatite chronique multi-traitée Toux sèche, douleur en base droite depuis 24h FC : 100 bpm FR : 15 cycles/mn TA : mmHg Râles en base droite

20 Q1 : Quel(s) est (sont) les agents infectieux à suspecter en priorité ? 1.Mycoplasma pneumoniae 2.Haemophilus influenza 3.Streptococcus pneumoniae 4.Chlamydiae pneumoniae 5.Legionella pneumophila 6.Staphylococcus aureus

21 Q1 : Quel(s) est (sont) les agents infectieux à suspecter en priorité ? 1.Mycoplasma pneumoniae NON 2.Haemophilus influenzaNON 3.Streptococcus pneumoniae OUI 4.Chlamydiae pneumoniae NON 5.Legionella pneumophila OUI ET NON 6.Staphylococcus aureusNON

22 PAC : adulte ambulatoire en Europe A propos de 21 études en Europe 39,42 % des patients non documentés

23 Arguments en faveur de S. pneumoniae PAC à S. pneumoniae Début brutal Signes en foyer Fièvre élevée, frissons, douleurs thoraciques Image thoracique systématisée Bronchogramme Attention : symptomatologie complète rare !!!

24 Q2 : Quelle antibiotique proposez-vous ? 1.Amoxicilline-acide clavulanique 2.Télithromycine 3.Lévofloxacine 4.Amoxicilline 5.Clarithromycine 6.Moxifloxacine

25 Q2 : Quelle antibiotique proposez-vous ? 1.Amoxicilline-acide clavulanique NON 2.TélithromycineNON 3.LévofloxacineNON 4.AmoxicillineOUI 5.ClarithromycineNON 6.Moxifloxacine NON

26 Pneumonie Communautaire : Sujet Sain Doute Pneumocoque ? (début brutal) Bactérie atypique ? (installation progressive, foyer épidémique) amoxicilline PO 3g/j Echec 48h amoxicilline PO 3g/j ou télithromycine, ou pristinamycine + macrolide + macrolide ou télithromycine ou pristinamycine Echec macrolide PO Echec 48h amoxicilline ou télithromycine ou pristinamycine ou QAP HOPITAL si signes de gravité, complications ou échec après modification de lantibiothérapie Conférence de consensus SPILF mars 2006

27 Pneumonie Communautaire : variantes Sujet avec comorbidités ou en institution 1 er choix : amoxicilline+ac clavulanique ou ceftriaxone ou FQAP Echec 48h : substitution par macrolide ou pristinamycine ou télithromycine ou FQAP (moxiflo ou lévoflo)

28 Observation clinique (suite) Mr X est admis aux urgences 72 heures plus tard pour aggravation de son état –Fièvre 40,8° C et frissons –FC 130 bpm, FR : 32 cycles/mn, TA : 85/60 mmHg –Rx : aspect de broncho-pneumonie bilatérale –Antigènurie Legionella négative Son épouse précise quil a suivi scrupuleusement le traitement prescrit par clarithromycine

29 Q3 : Quelle est votre hypothèse pour expliquer cet échec ? 1.Grippe 2.Légionellose 3.Pneumocystose pulmonaire 4.Pneumonie à H. influenzae 5.Pneumonie à S. pneumoniae macrolide-R 6.Pneumonie à cytomégalovirus

30 Q3 : Quelle est votre hypothèse pour expliquer cet échec ? 1.Grippe NON 2.Légionellose NON 3.Pneumocystose pulmonaire NON 4.Pneumonie à H. influenzae NON 5.Pneumonie à S. pneumoniae macrolide-R OUI 6.Pneumonie à cytomégalovirus NON

31 Q4 : Quel est le taux de résistance de S. pneumoniae aux macrolides (adulte) ? 1.20% 2.30% 3.40% 4.50% 5.60% 6.> 60%

32 Q4 : Quel est le taux de résistance de S. pneumoniae aux macrolides (adulte) ? 1.20% NON 2.30% NON 3.40% OUI 4.50% NON 5.60% NON 6.> 60% NON

33 Sensibilité du pneumocoque (adultes, 2003) CNRP, Rapport dactivité 2004

34 Observation clinique (suite) Mr X est admis aux urgences 72 heures plus tard pour aggravation de son état –Fièvre 40,8° C et frissons –FC 130 bpm, FR : 32 cycles/mn, TA : 85/60 mmHg –Rx : aspect de broncho-pneumonie bilatérale –Antigènurie Legionella négative Son épouse précise quil a suivi scrupuleusement le traitement prescrit par clarithromycine

35 Q5 : Quelle est votre conduite pratique ? 1. Changement dantibiotique et retour au domicile 2. Hospitalisation en médecine 3. Hospitalisation en réanimation 4. Fenêtre thérapeutique de 24h pour prélèvements

36 Q5 : Quelle est votre conduite pratique ? 1.Changement dantibiotique et retour au domicileNON 2. Hospitalisation en médecineNON 3. Hospitalisation en réanimationOUI 4. Fenêtre thérapeutique de 24h pour prélèvementsNON

37 PAC : Critères dhospitalisation AGE > 50 ans ? COMORBIDITE ? –Cancer –Insuffisance cardiaque congestive –Maladie cérébrovasculaire –Maladie rénale –Maladie hépatique ANOMALIE CLINIQUE ? –Confusion –FC 125/mn –FR 30/mn –TA systolique < 90 mm Hg –Temp 40°C Si oui, envisager hospitalisation calculer score de Fine

38 Calcul du score de Fine (1) Facteurs démographiquesPoints HommesAge FemmesAge – 10 Vie en institution+ 10 Comorbidités Maladie néoplasique+ 30 Maladie néoplasique+ 30 Maladie hépatique+ 20 Maladie hépatique+ 20 Insuffisance cardiaque congestive+ 10 Insuffisance cardiaque congestive+ 10 Maladies cérébrovasculaire+ 10 Maladies cérébrovasculaire+ 10 Maladie rénale+ 10 Maladie rénale+ 10

39 Calcul du score de Fine (2) Examen clinique Atteinte des fonctions supérieures+ 20 Fréquence respiratoire 30/mn+ 20 TA systolique < 90 mm Hg+ 20 Température < 35°C ou 40°C+ 15 Fréquence cardiaque 125/mn+ 10 Données biologiques et radiologiques pH artériel < 7, pH artériel < 7, Urée 11mmol/l+ 20 Urée 11mmol/l+ 20 Na < 130 mmol/l+ 20 Na < 130 mmol/l+ 20 Glycémie 14mmol/l+ 10 Glycémie 14mmol/l+ 10 Hématocrite < 30%+ 10 Hématocrite < 30%+ 10 Pa02 < 60 mm Hg+ 10 Pa02 < 60 mm Hg+ 10 Épanchement pleural+ 10 Épanchement pleural+ 10

40 Score de Fine classe points mortalité II 70 0,6 – 0,7% III ,9 – 2,8% IV ,2 – 9,3% V > – 31% ambulatoire hospitalisation Réanimation ou non selon le score ATS (PaO 2 /FiO 2 <250, PAS<90, choc…) Conférence de consensus SPILF mars 2006

41 Q6 : quel traitement proposez-vous ? 1.Ofloxacine 2.Amoxicillline 3.Ofloxacine + amoxicilline 4.Lévofloxacine 5.Ceftriaxone 6.Amoxicilline-acide clavulanique 7.Tétracycline

42 Q6 : quel traitement proposez-vous ? 1.Ofloxacine NON 2.Amoxicillline OUI 3.Ofloxacine + amoxicilline NON 4.Lévofloxacine NON 5.Ceftriaxone OUI 6.Amoxicilline-acide clavulanique NON 7.Tétracycline NON

43 La légionellose Déclaration obligatoire depuis cas déclarés en France en 2002 (incidence: 1,7/100000) 3 ème cause de pneumopathie communautaire admise à lhôpital Transmission par inhalation de microgouttelettes contaminées Pas de transmission interhumaine Incubation= 2-10 jours

44 Évolution du nombre de cas de légionelloses déclarés en France entre 1988 et 2002

45 Étude: patients et méthode Etude ouverte, rétrospective 45 cas de légionellose confirmés, hospitalisés au CHU de Nancy entre janvier 2000 et janvier 2003 Recueil des données à partir des dossiers des patients, du laboratoire de bactériologie de Nancy, et du CNR de Lyon Recueil des cas dans 10 services du CHU (dont 3 services de réanimation)

46 Résultats Répartition des cas mensuel de 2000 à 2002

47 Résultats Au moins 1 FDR chez 89% des patients

48 Signes cliniques Signes généraux: Hyperthermie (95%) 1 cas dhypothermie et 1 cas dapyrexie Pas damélioration sous bétalactamines (29%) Bradycardie relative (27%) Signes neurologiques: Présents chez 35,5% des patients Σ confusionnel (24%) Agitation, somnolence Signes digestifs: Présents chez 30% (diarrhée, vomissements, douleurs)

49 Signes radiologiques et évolution Radiographie pathologique chez tous les patients Signes unilatéraux (75,5%) Signes unilobaires (58%) Atteinte lobaire inférieure (53%) Pleurésie (25%) Nécessité de prise en charge en réanimation chez ¼ des patients Mortalité faible: 6,6%

50 Légionellose : diagnostic Sensibilité % Spécificité % Délai Examen direct heures Culture jours Sérologie > 2 semaines Antigènurie (Lp1 = 84%) > 8099< 1 heure Roig. J Antimicrob Chemother 2003 ; 51 :

51 Légionellose : thérapeutique (1) La plupart des recommandations repose sur des études de bactéricidie intra-cellulaire in vitro (cultures de macrophages alvéolaires humains) et sur lefficacité in vivo sur modèles animaux (cobayes) Les études cliniques sont rares, le plus souvent rétrospectives ou prospectives mais à faible effectif et concernent toujours des patients hospitalisés Aucune étude prospective comparative de grande ampleur en raison de la rareté de linfection (900 pts devraient être inclus pour démontrer une réduction de 50% de la mortalité) Roig. J Antimicrob Chemother 2003 ; 51 :

52 Légionellose : thérapeutique (2) Etudes in vitro Etudes animales Expérience clinique Études rétrospectives Études prospectives Erythromycine Spiramycine Clarithromycine (2 : 99 pts) Azithromycine (1 : 25 pts) Télithromycine Ciprofloxacine Ofloxacine & Péfloxacine Lévofloxacine (6 : 75 pts) Sparfloxacine Autres FQ (1 : gémi vs trova 28 pts) Rifampicine Cotrimoxazole Cyclines (1 : 11 pts)

53 Légionellose : thérapeutique (3) Critères de choix parmi les macrolides et les kétolides –Erythromycine Potentiel dIM et dESI le plus élevé (troubles intestinaux et ototoxicité) –Spiramycine Potentiel dIM le plus bas et profil dESI le plus favorable Existe en IV Peu de données car non disponible aux USA –Clarithromycine Supérieure in vitro à lérythromycine Potentiel dIM élevé –Azithromycine Excellente diffusion tissulaire (notamment pulmonaire) et longue t ½ (2-4 jours) Effet post antibiotique intra-alvéolaire démontré Peu dIM (notamment avec la ciclosporine) Activité supérieure à lérythromycine et à la clarithromycine Nexiste pas en IV –Télithromycine Activité équivalente à lérythromycine Roig. J Antimicrob Chemother 2003 ; 51 : Rev Prescrire 1999 ; 195 : AFSSAPS Sabria. Am J Respir Med 2003 ; 2 :

54 Légionellose : thérapeutique (4) Hiérarchie parmi les macrolides 1 Azithromycine 2 Clarithromycine 3 Erythromycine = Télithromycine Place de la Spiramycine ?

55 Légionellose : thérapeutique (5) Critères de choix parmi les fluoroquinolones considérées comme équivalentes à lazithromycine et supérieures à lérythromycine –Ciprofloxacine & ofloxacine Succès cliniques significatifs rapportés, léger avantage in vitro pour la ciprofloxacine Lemploi dune FQ dans les 8h après admission en USI est un facteur de bon pronostic –Lévofloxacine CMI basse et concentrations intra-pulmonaires >> CMI Supérieure à la ciprofloxacine et équivalente à lazithromycine in vitro 6 études prospectives (75 pts) ont permis de prouver son efficacité clinique (succès dans 93%, aucun décès, aucune rechute) Efficacité démontrée sur 5 jours avec 750 mg en une prise/j –Sparfloxacine non recommandée en raison des risques de photodermatose et d du QT –Gémifloxacine, gatifloxacine, grépafloxacine, moxifloxacine Actifs in vitro, peu de données cliniques disponibles Roig. J Antimicrob Chemother 2003 ; 51 : Yu. Chest 2004 ; 125 : Dunbar. Clin Infect Dis 2003 ; 37 : AFSSAPS Sabria. Am J Respir Med 2003 ; 2 : Gacouin. Intensive Care Med 2002 ; 28 :

56 Légionellose : thérapeutique (6) Hiérarchie parmi les Quinolones 1 Lévofloxacine et Sparfloxacine 2 Ciprofloxacine et Ofloxacine

57 Légionellose : thérapeutique (7) Place des autres antibiotiques –Rifampicine Excellente activité in vitro et sur modèle animal Jamais en monothérapie Traditionnellement utilisée dans les cas sévères en association avec un macrolide ou une fluoroquinolone 10 à 15 mg/kg/12h durant les 5 premiers jours –Cotrimoxazole –Doxycycline –Chloramphénicol –Clindamycine Sabria. Am J Respir Med 2003 ; 2 : Stout. N Engl J Med 1997 ; 337 : Actifs in vitro et in vivo, non recommandés en pratique car inférieurs aux trois classes majeures

58 Blazquez Garrido RM, Clin Infect Dis 2005 ; 40 : 800-6

59 Légionellose : thérapeutique (8) 1 ère intentionAlternative USA : IDSA Clin Infect Dis 2003 ; 37 : Azithro ou FQ (lévo, moxi, gati, gémi) TC, Clari CANADA : CIDS & CTS Clin Infect Dis 2000 ; 31 : ML ± RFFQ GB : BTS Thorax 2001 ; 56 : IV1-IV64 Clarithromycine ± RFFQ FRANCE : SPILF 2006 ML (éry, clari, diri, josa, roxy, spira) ou FQ (cipro, oflo, lévo) Si gravité : FQAP + ML (éry ou spira) IV ou RF Recommandations officielles

60 Légionellose : thérapeutique (9) En Résumé 1 ère intention Lévofloxacine (PO ou IV) et/ou Azithromycine si voie orale possible (hors AMM) 2 ème intention Ciprofloxacine (PO ou IV) (de préférence) et/ou Spiramycine (PO ou IV) Spiramycine (PO ou IV) La Rifampicine : se discute uniquement en association en cas de gravité et en labsence dinteraction médicamenteuse prévisible


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