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Urgences abdominales non traumatiques M. Biais Service danesthésie-réanimation I UF Uro-Vasculaire Transplantations hépatiques et rénales CHU Bordeaux.

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1 Urgences abdominales non traumatiques M. Biais Service danesthésie-réanimation I UF Uro-Vasculaire Transplantations hépatiques et rénales CHU Bordeaux DESC MEDECINE URGENCE ET CAPACITE DE MEDECINE DURGENCE – 1ère année Jeudi 10 avril 2008

2 Cas n° 1 : Mr R., 84 ans - Douleur abdominale diffuse et arrêt du transit depuis 48 h ATCD : HTA, DNID, AOMI, ulcère duodénal, Fract col opérée TTT : Co Aprovel, Diabinèse, Fonzylane, HDM : oDouleur apparue brutalement il y a 48 h en post prandial – non résolutive – continue – non modifiée par position o absence de selles et gaz depuis + de 2 jours oAsthénie - nausées Examen : oT° 37°5 – FC 80/mn PA 180/90 – Pli cutané – FR 25/mn – coloration cutané normale oAbdomen sensible, météorisé – pas de contracture – TR selles indolore

3 Cas n° 1 : Exam complémentaires: oBiologie : oASP oTDM oECG : BBG incomplet Hypothéses diagnostique: oPéritonite 1.Perforation dulcére gastro-duadénal 2.Vésiculaire oOcclusion oPancréatite aiguë oIDM

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5 Cas n° 1 : Conclusion : Péritonite par perforation (probable ulcère duodénal) Traitement oRéhydratation oAntibiothérapie (péritonite secondaire – communautaire) oLaparotomie oUlcère duodénal perforé oSuture + vagotomie sélective Suite opératoires simples

6 PERITONITES : étiologies Péritonites primitives : traitement médical éliminer lésion viscérale Infection ascite, KT DP, Tuberculose, FHC Péritonites secondaires : polymicrobiennes – lésion dorgane Diffusion foyer infectieux abdominal Appendicite, cholécystite, salpingite, … Perforation : Chimique : digestif haut – surinfection Bactériennes : perforation moyenne ou basse Mixtes : perforation sur nécrose - hyperseptiques Péritonites post opératoires

7 Cas n° 2 : Mme T., 72 ans - adressée par médecin traitant pour syndrome occlusif et fièvre ATCD : HTA, Constipation chronique et douleurs abdo atypiques TTT : Aldactazine HDM : oDouleur : début et point de départ incertains (mésogastrique, FIG) depuis 3-4 jours, progressive, majorée ce jour o absence de selles et gaz - vomissements fécaloides oFièvre 39° - obnubilée et agitée oSpasfon IVD –transfert en ambulance Examen : oT° 35°6 – FC 120/mn PA 90/70 -FR 25/mn – extrémités froides oObnubilée (GCS = 11) avec phases dagitation oAbdomen distendu défense diffuse sans contracture – absence de bruits à lauscultation – TR douloureux, ampoule rectale vide oCrépitants des bases pulmonaires

8 Cas n° 2 : Quels diagnostics évoquer initialement ; discuter la prise en charge initiale : oOcclusion colique – tumeur colique o Pancréatite aiguë oPéritonite : perforation colique Discuter le traitement initial, les examens complémentaires utiles

9 Cas n° 2 : Résultats des examens oGB /mm3 – Hb 13 gr/dl – Urée 22,5 mmoles/l – Créat 153 µmol/l – Na+ 145 Meq K+ 6,2 meq/l – PH 7,2O – RA 14 – PaO2 6,5 Kpa – PaCo2 3 Kpa - Amylase 200 – Bili 20 - ASAT 56 oRP Opacités alvéolo-interstitielles bilatérales et atélectasies des 2 bases oECG : HVG oASP couché : distension gazeuse oTDM Abdominal : pneumopéritoine + image paracolique G (abcès ?) TTT : 2VVP – VVC - Remplissage vasculaire - O2 Masque Rapidement intubée, ventilée, sédation (Hypnovel – sufentanyl) Noradrénaline - bicarbonate Laparotomie : Péritonite stercorale – perforation dun abcès sigmoïdien sur diverticulite Décès à J4 en défaillance multiviscérale (IRA anurique, SDRA, choc)

10 PERITONITES : les pièges cliniques Formes asthéniques – Pauvreté et faible spécificité de lexamen –Sujets âgés –Corticothérapie – Immunodéprimés –Obésité - Diabète Occlusions fébriles Sepsis sévère dominant D éfaillance multiviscérale /circulatoire / respiratoire / rénale Pancréatites aiguës

11 Péritonites : conséquences systémiques et traitement médical Sepsis - choc septique – SIRS Déshydratation extracellulaire et hypovolémie Insuffisance rénale aiguë Hypoxémie – SDRA Troubles de la conscience Défaillance multiviscérale

12 Péritonites secondaires communautaires : Antibiothérapie Multibactériennes Flore dépendante du niveau de perforation BGN ( E coli, ) Strepto D, Anaérobies Début précoce – prélévements bactério Bithérapie de règle Augmentin + aminoside ou Claventin + aminoside Cefoxitine ; cefotaxime, ceftriaxone + imidazolé Genta + imidazolé Adaptation secondaire à lantibiogramme

13 Péritonites avec critères de gravité : Antibiothérapie Critères de gravité 1.Péritonites stercorales ou biliaires 2.Perforation sur nécrose 3.Retard diagnostic et chirurgie incomplète 4.Sepsis sévère – choc – défaillance dorgane 5.Terrain : âge – diabète – inssuf rénale ou hépatique, immunodépression – corticothérapie Antibiothérapie Pipéracilline + tazobactam (Tazocilline) /céfépime/Imipénème Quinolone – aminoside - imidazolé

14 Réanimation initiale des péritonites Objectif : éviter le retentissement systémique et les défaillances viscérales secondaires Moyens Diagnostic et traitement chirurgical précoce et complet Antibiothérapie précoce et adaptée Réanimation précoce et agressive

15 Réanimation initiale des péritonites Préalable à lintervention et à lanesthésie sans perte de temps Respiratoire : atteinte fréquente, précoce grave, multifactorielle Oxygénothérapie – analgésie - surveillance Ventilation demblée des formes graves Circulatoire : hypovolémie ++ - état hyperkinétique Remplissage : colloides - cristalloides Amines pressives (VVC / monitoring) Troubles hydro électrolytiques – acidose Objectifs cliniques simples et rapidement appréciables

16 Cas n° 3 : Mme C. 45 ans, ATCD : Appendicectomie, stérilet, TTT : aucun HDM : oDouleur rapidement progressive (1h) - début flanc D – rapidement intolérable – vomissements – pas de gaz oTraitée par SPASFON IV par méd TT et adressée aux urgences Examen : oT° 37°6 – FC 120/mn PA FR 25/mn – consciente orientée agitée angoissée – vomissements fécaloïdes abondants oDouleur abdominale diffuse - météorisme important - tympanisme- défense flanc D – silence à auscultation Quels diagnostics évoquez vous – existe-t-il des signes de gravité Quels examens demandez vous et quen attendre Traitement et prise en charge initiale

17 Cas n° 3: Cas n° 3: Examens complémentaires Numération GB 9000 /mm3 PNN 70 % Hb 11,5 gr/dl Iono et bilan hépatique Créat 110 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 138 – prot 68 Bili T 12 ALAT 58 U/ml – Amylase No – LDH 250 Coag – plaquettes – groupe – RAI ASP RP

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19 Cas n° 3 : Cas n° 3 : Diagnostic ASP : Volvulus colon (cæcum ou sigmoïde ?) Bilan pré opératoire – début de réhydratation et remplissage – analgésie IV – oxygénothérapie Laparotomie 1 h 30 après admission Volvulus du cæcum sur bride – ischémie cæcale sans perforation résection du cæcum et colon D – iléostomie Suites opératoires simples – rétablissement de continuité 3 mois après

20 Cas n° 4 : Homme. 68 ans, douleur abdominale et absence de transit depuis 3- 4 jours ATCD : Coronaropathie (IDM et stent) – HTA – tabac - hypercholestérolémie – DNID – hernie inguinale – Te carotide – amaigrissements et asthénie depuis 2 mois TTT : Plavix – mono tildiem – diabinése – corvasal - hypérium HDM : oDouleur progressive (3 –4 j ?) - début ? – évoluant par crises – pas de nausées – pas de ni selles depuis au moins 4 jours – pas de gaz depuis 2 jours oTraitée par SPASFON et Débridat par méd TT et adressée aux urgences devant la persistance des symptômes Examen : oT° 37°2 – FC 60 /mn PA FR 18/mn – conscient calme oDouleur abdominale diffuse modérée - météorisme - tympanisme– bruits hydro-aériques à auscultation Quels diagnostics évoquez vous – quels mécanismes du syndrome Quels examens demandez vous et quen attendre Traitement et prise en charge initiale

21 Cas n° 4: Cas n° 4: Examens complémentaires Numération GB 8500 /mm3 PNN 70 % Hb 15 gr/dl Iono et bilan hépatique Créat 150 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 142 – prot 50 Bili T 12 ALAT 22 U/ml – Amylase No – LDH 120 Coag – plaquettes – groupe – RAI ASP RP - ECG : séquelles IDM inférieur – BAV 1 TDM

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23 Cas n° 34: Cas n° 34: Diagnostic ASP : niveaux hydro-aériques (grêle et distension colon G) Bilan pré opératoire - réhydratation - analgésie IV – oxygénothérapie – SNG en siphonage – sonde rectale TDM le lendemain : occlusion colique – masse au niveau de la chanière recto-sigmoïdienne Laparotomie – colectomie D – cancer sigmoïde

24 Occlusion du grêle (brides)

25 Occlusion : un diagnostic essentiellement clinique Arrêt matières ET gaz Vomissements : Ballonnement abdominal +- douleur Examen abdo : tympanisme, distension, TR, auscultation Retentissement : déshydratation

26 Occlusion : examens complémentaires Biologie – bilan pré opératoire ASP TDM

27 Occlusions : traitement médical Indications : absence dindication chirurgicale urgente Réhydratation – compensation des pertes Aspiration digestive /rectale Accélérateurs du transit ?

28 Occlusions : place et moment de la chirurgie Risque dischémie/nécrose/perforation Volvulus dune anse Obstacle sur Cancer Occlusions fébriles Echec du traitement médical

29 Cas n° 5 : Mr T., 77ans - Douleur HC droit – vomissements – fièvre – ictère ATCD : Anémie réfractaire, DNID, occlusion opérée (2000) TTT : Diamicron HDM : Douleur HC droit depuis 3 jours nausées/vomissements – fièvre - asthénie oAdressé par le médecin traitant pour suspicion de cholécystite (apparition dun ictère conjonctival) oAux urgences : T° 39° - abdomen sensible HCD + signe de Murphy – ictère conjonctival – FC 110/mn – FR 28/mn – PA 160/80 – pas de déshydratation Quelles données cliniques rechercher en faveur du diagnostic Quels diagnostics différentiels à ce stade – et quels éléments rechercher Quels examens complémentaires de première intention Traitement aux urgences

30 Cas n° 5 : 1.Données cliniques + ATCD coliques hépatiques Point de départ douleur – type et irradiation douleur Signes daccompagnement : nausées/vomissements Défense HCD – Murphy Ictère Fièvre 2.Quels diagnostics différentiels à ce stade – et quels éléments rechercher Colique néphrétique Douleurs gastriques - ulcère Hépatite aiguë Angiocholite Pancréatite Infarctus Pneumopathie

31 Cas n° 5 : 1.Examens complémentaires Numération GB PNN 70 % Hb 7,5 gr/dl CRP 200 Iono et bilan hépatique Créat 101 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 128 Bili T 54 dir 8 Indir 46 ALAT 10U/ml PAL 80 U/ml Gamma Gt 21 U – Amylase No Coag – plaquettes – groupe RAI ASP non fait Echographie abdo – voies biliaires Pas de dilatation des VB – paroi vésicule un peu épaissie (3mm) – microlithiases vésiculaires et 1 macrolithisase – foie normal RP : faite – non vue Hémocultures non faites

32 4. Traitement Paracétamol - spasfon Augmentin 4 gr - Gentamycine Polyionique G5% 1500 ml/j avis chirurgical Diagnostic retenu : cholécystite lithiasique – programmé au bloc le lendemain Cas n° 5 :

33 Consultation danesthésie Ictère à bilirubine non conjuguée Bili T 54 dir 8 Indir 46 Échographie peu contributive RP non vue Reprise examen clinique Tachypnée 28/mn + Toux depuis 3-4 jours Hypoventilation Base Droite + crépitants et souffle

34 Pneumonie franche lobaire aiguë du lobe inférieur droit à pneumocoque

35 Cas n° 6 : femme 80 ans - Crise douloureuse HC droit – Nausées – fièvre 38°5 ATCD : Bon état physique et indépendante – PTH à 70 a TTT : Vastarel HDM : Douleur HC droit depuis 24 H - fièvre 38° Adressé par le médecin traitant aux urgences Examen : T° 39° - douleur HCD – pas dictère– reste de lexamen normal Quels examens complémentaires pour confirmer le diagnostic Germes habituellement rencontrés Traitement initial

36 Cas n° 6 : Cas n° 6 : Examens complémentaires Numération GB /mm3 PNN 70 % Hb 13,5 gr/dl CRP 250 Iono et bilan hépatique Créat 67 µmol – Urée 7 mmol – Na+ 142 Bili T 23 ALAT 10U/ml PAL 62 U/ml Gamma Gt 16 U – Amylase No Coag – plaquettes – groupe RAI ASP non fait Echographie abdo – voies biliaires Pas de dilatation des VB (7 mm) – vésicule augmentée de volume à paroi épaissie (5mm) – 2 lithiases vésiculaires– foie normal RP : Normale Hémocultures Escherichia coli – sensibilité habituelle

37 Paracétamol 3gr/ j – spasfon IVD + 6amp /j Augmentin 3 gr /j IV Amikacine 1 gr 1 X / j Polyionique G5% 2000 ml/j Pas dindication chirurgicale à chaud Diagnostic retenu : cholécystite lithiasique non compliquée Cas n° 6: TRAITEMENT

38 12 heures après admission : Etat confusionnel et désorientation Tachyarythmie 180 /mn - PA 80 /40 - anurie Marbrures genoux –extrémités froides Fréq respi 35/mn – spO2 88 % Ictère franc 1.Discuter les signes cliniques – quévoquent- t-ils ? 2.Traitement symptomatique 3.Stratégie diagnostique et thérapeutique Cas n° 6 : EVOLUTION

39 Traitement du choc septique : Remplissage vasculaire O catécholamines Surveillance de lefficacité sur régression des signes de choc et diurèse horaire Biologie : Créat 190 – Urée : 11 – protides 62 – GB 42OO Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle + toxicité aminosides Intervention chirurgicale en urgence : laparotomie médiane Vésicule pré-perforative, suppurée – épanchement péri vésiculaire – pédiculite – 2 lithiases cholédociennes Cas n° 6: DISCUSSION

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42 Cholécystite aiguë : diagnostic Douleur brutale et persistante HCD – irradiation épaule – Murphy Nausées- vomissements Syndrome infectieux souvent sévère – frissons ATCD lithiasiques –coliques hépatiques – terrain (femme obésité) Défense à lexamen Formes cliniques trompeuses : occlusive – sepsis sévère - subaiguë

43 Cholécystite aiguë : diagnostic ASP – RP – ECG : diagnostic différentiel ECHOGRAPHIE : épaississement paroi – lithiase – complications Biologie et hémocultures – bilan pré opératoire : hyperleucocytose, rétention biliaire modérée, amylase TDM

44 Cholécystite aiguë : complications Pyocholécyste - gangrène Sepsis sévère Péritonite biliaire généralisée Péritonite localisée Migration lithiase VBP : angiocholite – iléus biliaire Cholécystite chronique – évolution insidieuse

45 Cholécystite aiguë : conduite à tenir Traitement médical : antibiothérapie, réhydratation, analgésie, jeûne Cholécystectomie différée (24 h) sauf complication Vérification de la VBP

46 Cas n° 7 : ATCD : femme 58 ans 90 kg – traitée pour coliques hépatiques à répétition – lithiases vésiculaires –refus de se faire opérer TTT : aucun HDM : Douleur HC droit depuis 24 H - fièvre 39° - frissons – ictère franc Examen : T° 39°2 – PA 90/60 – FC douleur HCD sans défense – ictère– reste de lexamen normal 1.Quels diagnostics envisager – quels examens sont utiles 2.Quelle est la conduite à tenir

47 Cas n° 7 : GB : % de PNN – Ht 42 % Urée 22 - créat 250 Bili tot : 88 – dir : 70 – SGOT 150 – PAL 180 – GGT 180 Echographie : dilatation de la VBP et VB intrahépatiques – vésicule épaissie et calculs vésiculaires TDM Hémoculture + E coli Traitement Claventin – ciflox Remplissage – O2 – restauration hémodynamique et diurèse Cholangiographie rétrograde à 48 h après amélioration des symptômes et de la fonction rénale Cholécystectomie

48 Angiocholite – obstruction de la VBP

49 ANGIOCHOLITHE : lessentiel Diagnostic : triade de Charcot souvent incomplète (30 %) ou tableau trompeur sepsis sévère Intérêt de échographie et TDM Traitement médico-chirurgical –Réanimation –Cholangio rétrograde – sphinctérotomie –Cholécystectomie –Antibiothérapie (BGN, Coli, klebsiella, pseudomonas)

50 Cas n° 8 : Homme 52 ans, admis pour Hématémèse abondante apparue depuis 2 heures ATCD : Ethylisme chronique – tabagisme – patient peu suivi - dénutri TTT : aucun HDM : vomissements sanglants répétés abondants sans douleur Examen : oTA 80 /60 - FC 130 – conscient agité angoissé – pas de signes périphériques de choc - pâle oAbdomen indolore - ombilic déplissé – matité des flancs oAngiomes stellaires oFoie Discuter la stratégie diagnostique et thérapeutique Quels sont les causes possibles de cette hémorragie Détailler le conditionnement et le traitement initial

51 Hémorragies digestives hautes étiologies Gastriques et duodénales –Ulcère - tumeurs –Gastrites hémorragiques toxiques et de stress –Malory Weiss Hypertension portale –70 % VO –30 % autres

52 Hémorragies digestives hautes Diagnostic et gravité Méléna ou rectorragie ou hématémése CAT fonction du saignement –Actif et abondant : choc Endoscopie / chirurgie Blackmore –Actif et modéré : Endoscopie –Tarie : risque récidive imprévisible Endoscopie

53 Hémorragies digestives hautes Stratégie thérapeutique Réanimation AntiH2 - Oméprazole Sclérose endoscopique - elecrocoagulation Chirurgie : échec des traitements précédents

54 Cas n° 10 : Mr M. 28 ans - admis pour altération aigue état général, ictére dans un contexte « grippal » ATCD : Aucuns TTT : paracétamol - Clamoxyl HDM : Syndrome grippal - Algies - diarrhée - nausées Amélioration puis asthénie majeure - ictére Quels examens complémentaires Facteurs de pronostic Traitement et orientation du patient

55 Hépatite aiguë : critères de gravité Insuffisance hépato-cellulaire –TP < 50 % - facteur V Encéphalopathie Insuffisance rénale - acidose

56 Cas n° 11 : Femme 58 ans - douleurs abdominales et vomissements depuis 48 heures ATCD : Coliques hépatiques – hypertriglycéridémie TTT : aucun HDM : Douleur épigastrique post prandiale brutale se majorant depuis 48 heures – pas de position antalgique – vomissements liquide clair – ballonnement abdo – pas de selles Examen : T° 38° - FC 120 /mn – PA 150/80 – FR 20 /mn - douleur épigastrique + défense –météorisme – TR normal - pas dictère– reste de lexamen normal Quelles hypothèses à ce stade Quels examens complémentaires pour le diagnostic Traitement initial

57 Cas n° 11 : Cas n° 11 : Examens complémentaires Numération GB /mm3 PNN 70 % Hb 14,5 gr/dl - Ht 48 Iono et bilan hépatique Créat 140 µmol – Urée 12 mmol – Na+ 150 – prot 78 – Glyc 12 mmol Bili T 15 ALAT 280 U/ml PAL 28 U/ml Gamma Gt 73 U – LDH Amylase 450 Coag – plaquettes – groupe RAI ASP iléus colon transverse (anse sentinelle) Echographie abdo – voies biliaires VBP modérément dilatée– vésicule normale contenant une lithise de 5 mm - foie normal RP : Épanchement pleural CDS droit TDM : pancréas hétérogène et augmenté de volume - nécrose isthme et corps du pancréas – épanchement péropancréatique important PaO2 : 10,5 Kpa – PH 7, 39 – Ca++ 2, 50 – G 3gr – Bicar 22

58 Pancréatites aiguës : éléments du diagnostic Facteurs étiologiques : alcool – lithiase biliaire Douleur : début – type – siège - irradiation - intensité Nausées et vomissements Pauvreté de lexamen abdominal : +- défense, météorisme Signes généraux : T° < 38°5 – tachycardie - choc retardé Biologie : Amylasémie – amylasurie – rapports clearances (3,1) ASP - echo – RP TDM injecté +++

59 Pancréatites aiguës : prise en charge initiale Remplissage et réhydratation +- amines Oxygénothérapie Correction des troubles hydro électrolytiques : hypocalcémie – acidose - hyperglycémie Aspiration digestive et compensation Analgésie : opiacés ? Anti H2 Nutrition parentérale précoce Pas de chirurgie précoce +++ sauf doute diagnostic

60 Pancréatites aiguës : critères de gravité Ranson - Imrie Admission –Age > 55 –Leucocytose > –Glycémie > 11 –LDH >35O –SGOT > H –HT 10 % –Urée > 0,83 –Calcémie < 2 –PaO2 < 50 – Bicar – 4 –Troisième secteur > 6 l


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