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Urgences abdominales non traumatiques
DESC MEDECINE URGENCE ET CAPACITE DE MEDECINE D’URGENCE – 1ère année Jeudi 10 avril 2008 Urgences abdominales non traumatiques M. Biais Service d’anesthésie-réanimation I UF Uro-Vasculaire Transplantations hépatiques et rénales CHU Bordeaux
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Cas n° 1 : Mr R., 84 ans - Douleur abdominale diffuse et arrêt du transit depuis 48 h
ATCD : HTA, DNID, AOMI, ulcère duodénal, Fract col opérée TTT : Co Aprovel, Diabinèse, Fonzylane, HDM : Douleur apparue brutalement il y a 48 h en post prandial – non résolutive – continue – non modifiée par position absence de selles et gaz depuis + de 2 jours Asthénie - nausées Examen : T° 37°5 – FC 80/mn PA 180/90 – Pli cutané – FR 25/mn – coloration cutané normale Abdomen sensible, météorisé – pas de contracture – TR selles indolore
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Cas n° 1 : Exam complémentaires: Biologie : ASP TDM
ECG : BBG incomplet Hypothéses diagnostique: Péritonite Perforation d’ulcére gastro-duadénal Vésiculaire Occlusion Pancréatite aiguë IDM
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Cas n° 1 : Conclusion : Péritonite par perforation (probable ulcère duodénal) Traitement Réhydratation Antibiothérapie (péritonite secondaire – communautaire) Laparotomie Ulcère duodénal perforé Suture + vagotomie sélective Suite opératoires simples
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PERITONITES : étiologies
Péritonites primitives : traitement médical éliminer lésion viscérale Infection ascite, KT DP, Tuberculose, FHC Péritonites secondaires : polymicrobiennes – lésion d’organe Diffusion foyer infectieux abdominal Appendicite, cholécystite, salpingite, … Perforation : Chimique : digestif haut – surinfection Bactériennes : perforation moyenne ou basse Mixtes : perforation sur nécrose - hyperseptiques Péritonites post opératoires
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Cas n° 2 : Mme T., 72 ans - adressée par médecin traitant pour syndrome occlusif et fièvre
ATCD : HTA, Constipation chronique et douleurs abdo atypiques TTT : Aldactazine HDM : Douleur : début et point de départ incertains (mésogastrique, FIG) depuis 3-4 jours, progressive, majorée ce jour absence de selles et gaz - vomissements fécaloides Fièvre 39° - obnubilée et agitée Spasfon IVD –transfert en ambulance Examen : T° 35°6 – FC 120/mn PA 90/70 -FR 25/mn – extrémités froides Obnubilée (GCS = 11) avec phases d’agitation Abdomen distendu défense diffuse sans contracture – absence de bruits à l’auscultation – TR douloureux, ampoule rectale vide Crépitants des bases pulmonaires
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Cas n° 2 : Quels diagnostics évoquer initialement ; discuter la prise en charge initiale : Occlusion colique – tumeur colique Pancréatite aiguë Péritonite : perforation colique Discuter le traitement initial, les examens complémentaires utiles
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2VVP – VVC - Remplissage vasculaire - O2 Masque
Cas n° 2 : Résultats des examens GB /mm3 – Hb 13 gr/dl – Urée 22,5 mmoles/l – Créat 153 µmol/l – Na+ 145 Meq K+ 6,2 meq/l – PH 7,2O – RA 14 – PaO2 6,5 Kpa – PaCo2 3 Kpa - Amylase 200 – Bili ASAT 56 RP Opacités alvéolo-interstitielles bilatérales et atélectasies des 2 bases ECG : HVG ASP couché : distension gazeuse TDM Abdominal : pneumopéritoine + image paracolique G (abcès ?) TTT : 2VVP – VVC - Remplissage vasculaire - O2 Masque Rapidement intubée, ventilée, sédation (Hypnovel – sufentanyl) Noradrénaline - bicarbonate Laparotomie : Péritonite stercorale – perforation d’un abcès sigmoïdien sur diverticulite Décès à J4 en défaillance multiviscérale (IRA anurique, SDRA, choc)
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PERITONITES : les pièges cliniques
Formes asthéniques – Pauvreté et faible spécificité de l’examen Sujets âgés Corticothérapie – Immunodéprimés Obésité - Diabète Occlusions fébriles Sepsis sévère dominant Défaillance multiviscérale /circulatoire / respiratoire / rénale Pancréatites aiguës
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Péritonites : conséquences systémiques et traitement médical
Sepsis - choc septique – SIRS Déshydratation extracellulaire et hypovolémie Insuffisance rénale aiguë Hypoxémie – SDRA Troubles de la conscience Défaillance multiviscérale
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Péritonites secondaires communautaires : Antibiothérapie
Multibactériennes Flore dépendante du niveau de perforation BGN ( E coli, ) Strepto D, Anaérobies Début précoce – prélévements bactério Bithérapie de règle Augmentin + aminoside ou Claventin + aminoside Cefoxitine ; cefotaxime, ceftriaxone + imidazolé Genta + imidazolé Adaptation secondaire à l’antibiogramme
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Péritonites avec critères de gravité : Antibiothérapie
Péritonites stercorales ou biliaires Perforation sur nécrose Retard diagnostic et chirurgie incomplète Sepsis sévère – choc – défaillance d’organe Terrain : âge – diabète – inssuf rénale ou hépatique, immunodépression – corticothérapie Antibiothérapie Pipéracilline + tazobactam (Tazocilline) /céfépime/Imipénème Quinolone – aminoside - imidazolé
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Réanimation initiale des péritonites
Objectif : éviter le retentissement systémique et les défaillances viscérales secondaires Moyens Diagnostic et traitement chirurgical précoce et complet Antibiothérapie précoce et adaptée Réanimation précoce et agressive
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Réanimation initiale des péritonites
Préalable à l’intervention et à l’anesthésie sans perte de temps Respiratoire : atteinte fréquente, précoce grave, multifactorielle Oxygénothérapie – analgésie - surveillance Ventilation d’emblée des formes graves Circulatoire : hypovolémie état hyperkinétique Remplissage : colloides - cristalloides Amines pressives (VVC / monitoring) Troubles hydro électrolytiques – acidose Objectifs cliniques simples et rapidement appréciables
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ATCD : Appendicectomie, stérilet, TTT : aucun HDM :
Cas n° 3 : Mme C. 45 ans, ATCD : Appendicectomie, stérilet, TTT : aucun HDM : Douleur rapidement progressive (1h) - début flanc D – rapidement intolérable – vomissements – pas de gaz Traitée par SPASFON IV par méd TT et adressée aux urgences Examen : T° 37°6 – FC 120/mn PA FR 25/mn – consciente orientée agitée angoissée – vomissements fécaloïdes abondants Douleur abdominale diffuse - météorisme important - tympanisme- défense flanc D – silence à auscultation Quels diagnostics évoquez vous – existe-t-il des signes de gravité Quels examens demandez vous et qu’en attendre Traitement et prise en charge initiale
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Cas n° 3: Examens complémentaires
Numération GB 9000 /mm3 PNN 70 % Hb 11,5 gr/dl Iono et bilan hépatique Créat 110 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 138 – prot 68 Bili T 12 ALAT 58 U/ml – Amylase No – LDH 250 Coag – plaquettes – groupe – RAI ASP RP
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Cas n° 3 : Diagnostic ASP : Volvulus colon (cæcum ou sigmoïde ?) Bilan pré opératoire – début de réhydratation et remplissage – analgésie IV – oxygénothérapie Laparotomie 1 h 30 après admission Volvulus du cæcum sur bride – ischémie cæcale sans perforation résection du cæcum et colon D – iléostomie Suites opératoires simples – rétablissement de continuité 3 mois après
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TTT : Plavix – mono tildiem – diabinése – corvasal - hypérium HDM :
Cas n° 4 : Homme. 68 ans, douleur abdominale et absence de transit depuis 3- 4 jours ATCD : Coronaropathie (IDM et stent) – HTA – tabac - hypercholestérolémie – DNID – hernie inguinale – Te carotide – amaigrissements et asthénie depuis 2 mois TTT : Plavix – mono tildiem – diabinése – corvasal - hypérium HDM : Douleur progressive (3 –4 j ?) - début ? – évoluant par crises – pas de nausées – pas de ni selles depuis au moins 4 jours – pas de gaz depuis 2 jours Traitée par SPASFON et Débridat par méd TT et adressée aux urgences devant la persistance des symptômes Examen : T° 37°2 – FC 60 /mn PA FR 18/mn – conscient calme Douleur abdominale diffuse modérée - météorisme - tympanisme– bruits hydro-aériques à auscultation Quels diagnostics évoquez vous – quels mécanismes du syndrome Quels examens demandez vous et qu’en attendre Traitement et prise en charge initiale
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Cas n° 4: Examens complémentaires
Numération GB 8500 /mm3 PNN 70 % Hb 15 gr/dl Iono et bilan hépatique Créat 150 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 142 – prot 50 Bili T 12 ALAT 22 U/ml – Amylase No – LDH 120 Coag – plaquettes – groupe – RAI ASP RP - ECG : séquelles IDM inférieur – BAV 1 TDM
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Cas n° 34: Diagnostic ASP : niveaux hydro-aériques (grêle et distension colon G) Bilan pré opératoire - réhydratation - analgésie IV – oxygénothérapie – SNG en siphonage – sonde rectale TDM le lendemain : occlusion colique – masse au niveau de la chanière recto-sigmoïdienne Laparotomie – colectomie D – cancer sigmoïde
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Occlusion du grêle (brides)
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Occlusion : un diagnostic essentiellement clinique
Arrêt matières ET gaz Vomissements : Ballonnement abdominal +- douleur Examen abdo : tympanisme, distension, TR, auscultation Retentissement : déshydratation
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Occlusion : examens complémentaires
Biologie – bilan pré opératoire ASP TDM
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Occlusions : traitement médical
Indications : absence d’indication chirurgicale urgente Réhydratation – compensation des pertes Aspiration digestive /rectale Accélérateurs du transit ?
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Occlusions : place et moment de la chirurgie
Risque d’ischémie/nécrose/perforation Volvulus d’une anse Obstacle sur Cancer Occlusions fébriles Echec du traitement médical
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Cas n° 5 : Mr T., 77ans - Douleur HC droit – vomissements – fièvre – ictère
ATCD : Anémie réfractaire, DNID, occlusion opérée (2000) TTT : Diamicron HDM : Douleur HC droit depuis 3 jours nausées/vomissements – fièvre - asthénie Adressé par le médecin traitant pour suspicion de cholécystite (apparition d’un ictère conjonctival) Aux urgences : T° 39° - abdomen sensible HCD + signe de Murphy – ictère conjonctival – FC 110/mn – FR 28/mn – PA 160/80 – pas de déshydratation Quelles données cliniques rechercher en faveur du diagnostic Quels diagnostics différentiels à ce stade – et quels éléments rechercher Quels examens complémentaires de première intention Traitement aux urgences
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Cas n° 5 : Données cliniques + ATCD coliques hépatiques
Point de départ douleur – type et irradiation douleur Signes d’accompagnement : nausées/vomissements Défense HCD – Murphy Ictère Fièvre Quels diagnostics différentiels à ce stade – et quels éléments rechercher Colique néphrétique Douleurs gastriques - ulcère Hépatite aiguë Angiocholite Pancréatite Infarctus Pneumopathie
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Examens complémentaires Numération GB 12000 PNN 70 % Hb 7,5 gr/dl
Cas n° 5 : Examens complémentaires Numération GB PNN 70 % Hb 7,5 gr/dl CRP 200 Iono et bilan hépatique Créat 101 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 128 Bili T 54 dir 8 Indir 46 ALAT 10U/ml PAL 80 U/ml Gamma Gt 21 U – Amylase No Coag – plaquettes – groupe RAI ASP non fait Echographie abdo – voies biliaires Pas de dilatation des VB – paroi vésicule un peu épaissie (3mm) – microlithiases vésiculaires et 1 macrolithisase – foie normal RP : faite – non vue Hémocultures non faites
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Augmentin 4 gr - Gentamycine Polyionique G5% 1500 ml/j
Cas n° 5 : 4. Traitement Paracétamol - spasfon Augmentin 4 gr - Gentamycine Polyionique G5% 1500 ml/j avis chirurgical Diagnostic retenu : cholécystite lithiasique – programmé au bloc le lendemain
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Consultation d’anesthésie Ictère à bilirubine non conjuguée
Cas n° 5 : Consultation d’anesthésie Ictère à bilirubine non conjuguée Bili T 54 dir 8 Indir 46 Échographie peu contributive RP non vue Reprise examen clinique Tachypnée 28/mn + Toux depuis 3-4 jours Hypoventilation Base Droite + crépitants et souffle
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Pneumonie franche lobaire aiguë du lobe inférieur droit à pneumocoque
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Cas n° 6 : femme 80 ans - Crise douloureuse HC droit – Nausées – fièvre 38°5
ATCD : Bon état physique et indépendante – PTH à 70 a TTT : Vastarel HDM : Douleur HC droit depuis 24 H - fièvre 38° Adressé par le médecin traitant aux urgences Examen : T° 39° - douleur HCD – pas d’ictère– reste de l’examen normal Quels examens complémentaires pour confirmer le diagnostic Germes habituellement rencontrés Traitement initial
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Cas n° 6 : Examens complémentaires
Numération GB /mm3 PNN 70 % Hb 13,5 gr/dl CRP 250 Iono et bilan hépatique Créat 67 µmol – Urée 7 mmol – Na+ 142 Bili T 23 ALAT 10U/ml PAL 62 U/ml Gamma Gt 16 U – Amylase No Coag – plaquettes – groupe RAI ASP non fait Echographie abdo – voies biliaires Pas de dilatation des VB (7 mm) – vésicule augmentée de volume à paroi épaissie (5mm) – 2 lithiases vésiculaires– foie normal RP : Normale Hémocultures Escherichia coli – sensibilité habituelle
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Cas n° 6: TRAITEMENT Paracétamol 3gr/ j – spasfon IVD + 6amp /j
Augmentin 3 gr /j IV Amikacine 1 gr 1 X / j Polyionique G5% 2000 ml/j Pas d’indication chirurgicale à chaud Diagnostic retenu : cholécystite lithiasique non compliquée
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Cas n° 6 : EVOLUTION 12 heures après admission :
Etat confusionnel et désorientation Tachyarythmie 180 /mn - PA 80 /40 - anurie Marbrures genoux –extrémités froides Fréq respi 35/mn – spO2 88 % Ictère franc Discuter les signes cliniques – qu’évoquent- t-ils ? Traitement symptomatique Stratégie diagnostique et thérapeutique
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Cas n° 6: DISCUSSION Traitement du choc septique :
Remplissage vasculaire O catécholamines Surveillance de l’efficacité sur régression des signes de choc et diurèse horaire Biologie : Créat 190 – Urée : 11 – protides 62 – GB 42OO Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle + toxicité aminosides Intervention chirurgicale en urgence : laparotomie médiane Vésicule pré-perforative, suppurée – épanchement péri vésiculaire – pédiculite – 2 lithiases cholédociennes
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Cholécystite aiguë : diagnostic
Douleur brutale et persistante HCD – irradiation épaule – Murphy Nausées- vomissements Syndrome infectieux souvent sévère – frissons ATCD lithiasiques –coliques hépatiques – terrain (femme obésité) Défense à l’examen Formes cliniques trompeuses : occlusive – sepsis sévère - subaiguë
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Cholécystite aiguë : diagnostic
ASP – RP – ECG : diagnostic différentiel ECHOGRAPHIE : épaississement paroi – lithiase – complications Biologie et hémocultures – bilan pré opératoire : hyperleucocytose , rétention biliaire modérée, amylase TDM
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Cholécystite aiguë : complications
Pyocholécyste - gangrène Sepsis sévère Péritonite biliaire généralisée Péritonite localisée Migration lithiase VBP : angiocholite – iléus biliaire Cholécystite chronique – évolution insidieuse
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Cholécystite aiguë : conduite à tenir
Traitement médical : antibiothérapie, réhydratation, analgésie, jeûne Cholécystectomie différée (24 h) sauf complication Vérification de la VBP
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Cas n° 7 : ATCD : femme 58 ans 90 kg – traitée pour coliques hépatiques à répétition – lithiases vésiculaires –refus de se faire opérer TTT : aucun HDM : Douleur HC droit depuis 24 H - fièvre 39° - frissons – ictère franc Examen : T° 39°2 – PA 90/60 – FC douleur HCD sans défense – ictère– reste de l’examen normal Quels diagnostics envisager – quels examens sont utiles Quelle est la conduite à tenir
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Cas n° 7 : GB : 22 000 80 % de PNN – Ht 42 % Urée 22 - créat 250
Bili tot : 88 – dir : 70 – SGOT 150 – PAL 180 – GGT 180 Echographie : dilatation de la VBP et VB intrahépatiques – vésicule épaissie et calculs vésiculaires TDM Hémoculture + E coli Traitement Claventin – ciflox Remplissage – O2 – restauration hémodynamique et diurèse Cholangiographie rétrograde à 48 h après amélioration des symptômes et de la fonction rénale Cholécystectomie
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Angiocholite – obstruction de la VBP
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ANGIOCHOLITHE : l’essentiel
Diagnostic : triade de Charcot souvent incomplète (30 %) ou tableau trompeur sepsis sévère Intérêt de échographie et TDM Traitement médico-chirurgical Réanimation Cholangio rétrograde – sphinctérotomie Cholécystectomie Antibiothérapie (BGN, Coli, klebsiella, pseudomonas)
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Cas n° 8 : Homme 52 ans, admis pour Hématémèse abondante apparue depuis 2 heures
ATCD : Ethylisme chronique – tabagisme – patient peu suivi - dénutri TTT : aucun HDM : vomissements sanglants répétés abondants sans douleur Examen : TA 80 /60 - FC 130 – conscient agité angoissé – pas de signes périphériques de choc - pâle Abdomen indolore - ombilic déplissé – matité des flancs Angiomes stellaires Foie Discuter la stratégie diagnostique et thérapeutique Quels sont les causes possibles de cette hémorragie Détailler le conditionnement et le traitement initial
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Hémorragies digestives hautes étiologies
Gastriques et duodénales Ulcère - tumeurs Gastrites hémorragiques toxiques et de stress Malory Weiss Hypertension portale 70 % VO 30 % autres
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Hémorragies digestives hautes Diagnostic et gravité
Méléna ou rectorragie ou hématémése CAT fonction du saignement Actif et abondant : choc Endoscopie / chirurgie Blackmore Actif et modéré : Endoscopie Tarie : risque récidive imprévisible
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Hémorragies digestives hautes Stratégie thérapeutique
Réanimation AntiH2 - Oméprazole Sclérose endoscopique - elecrocoagulation Chirurgie : échec des traitements précédents
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Cas n° 10 : Mr M. 28 ans - admis pour altération aigue état général, ictére dans un contexte « grippal » ATCD : Aucuns TTT : paracétamol - Clamoxyl HDM : Syndrome grippal - Algies - diarrhée - nausées Amélioration puis asthénie majeure - ictére Quels examens complémentaires Facteurs de pronostic Traitement et orientation du patient
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Hépatite aiguë : critères de gravité
Insuffisance hépato-cellulaire TP < 50 % - facteur V Encéphalopathie Insuffisance rénale - acidose
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Cas n° 11 : Femme 58 ans - douleurs abdominales et vomissements depuis 48 heures
ATCD : Coliques hépatiques – hypertriglycéridémie TTT : aucun HDM : Douleur épigastrique post prandiale brutale se majorant depuis 48 heures – pas de position antalgique – vomissements liquide clair – ballonnement abdo – pas de selles Examen : T° 38° - FC 120 /mn – PA 150/80 – FR 20 /mn - douleur épigastrique + défense –météorisme – TR normal - pas d’ictère– reste de l’examen normal Quelles hypothèses à ce stade Quels examens complémentaires pour le diagnostic Traitement initial
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Cas n° 11 : Examens complémentaires
Numération GB /mm3 PNN 70 % Hb 14,5 gr/dl - Ht 48 Iono et bilan hépatique Créat 140 µmol – Urée 12 mmol – Na+ 150 – prot 78 – Glyc 12 mmol Bili T 15 ALAT 280 U/ml PAL 28 U/ml Gamma Gt 73 U – LDH Amylase 450 Coag – plaquettes – groupe RAI ASP iléus colon transverse (anse sentinelle) Echographie abdo – voies biliaires VBP modérément dilatée– vésicule normale contenant une lithise de 5 mm - foie normal RP : Épanchement pleural CDS droit TDM : pancréas hétérogène et augmenté de volume - nécrose isthme et corps du pancréas – épanchement péropancréatique important PaO2 : 10,5 Kpa – PH 7, 39 – Ca++ 2, 50 – G 3gr – Bicar 22
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Pancréatites aiguës : éléments du diagnostic
Facteurs étiologiques : alcool – lithiase biliaire Douleur : début – type – siège - irradiation - intensité Nausées et vomissements Pauvreté de l’examen abdominal : +- défense, météorisme Signes généraux : T° < 38°5 – tachycardie - choc retardé Biologie : Amylasémie – amylasurie – rapports clearances (3,1) ASP - echo – RP TDM injecté +++
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Pancréatites aiguës : prise en charge initiale
Remplissage et réhydratation +- amines Oxygénothérapie Correction des troubles hydro électrolytiques : hypocalcémie – acidose - hyperglycémie Aspiration digestive et compensation Analgésie : opiacés ? Anti H2 Nutrition parentérale précoce Pas de chirurgie précoce +++ sauf doute diagnostic
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Pancréatites aiguës : critères de gravité Ranson - Imrie
Admission Age > 55 Leucocytose > 16000 Glycémie > 11 LDH >35O SGOT > 250 48 H HT 10 % Urée > 0,83 Calcémie < 2 PaO2 < 50 Bicar – 4 Troisième secteur > 6 l
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