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URGENCES VASCULAIRES M. Biais Service danesthésie-réanimation I UF Uro-Vasculaire Transplantations hépatiques et rénales CHU Bordeaux.

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2 URGENCES VASCULAIRES M. Biais Service danesthésie-réanimation I UF Uro-Vasculaire Transplantations hépatiques et rénales CHU Bordeaux

3 URGENCES VASCULAIRES Objectifs Anévrysmes de l aorte abdominal Ischémie intestinale aiguë Ischémies aiguës de membres –Diagnostic –Prise charge initiale –Indication opératoire –Réanimation péri opératoire

4 Cas Clinique 1 M. D, 52 ans, présente un malaise brutal à son domicile avec hypoTA. Ce patient est traité depuis 24 heures par AINS pour une cruralgie. ATCD : tabagisme Le SAMU est appelé par le médecin traitant. A l arrivée : Fc 120, TA imprenable, marbrures des MI, polypnée, troubles de la conscience (GCS 12) avec agitation Prise en charge initiale ?

5 A l examen, pouls fémoraux perçus initialement puis disparition ; empâtement de l hypochondre et du flanc droit. Malgré le remplissage, persistance du choc. Hypothèse diagnostique ? CAT ?

6 Transport par le SAMU après mise en condition : intubation, ventilation, sédation et remplissage (Voluven 2000 ml + 4 CG) puis adrénaline au PSE. A l arrivée au déchocage lourd, état de choc persistant avec TA imprenable et pouls carotidien filant ; distension abdominale nette. CAT ? Examens complémentaires ? Dans quels délais ?

7 Mise en place d une voie veineuse centrale, sondage urinaire, poursuite du remplissage vasculaire (PVI et CG) Echographie abdominale : anévrysme de l aorte abdominale 30 minutes après son arrivée le patient est au bloc opératoire.

8 A larrivée au bloc le patient est en inefficacité circulatoire puis ACR MCE + adrénaline + remplissage Incision /clampage aortique Absence de récupération d une activité cardiaque, décès

9 Cas clinique 2 Un homme de 68 ans, 97kg, est amené par le SAMU aux urgences pour douleur abdominale aiguë : intense, épigastrique, début brutal il y a 3 h, irradiation dorsale ATCD : Tabac 50 PA, HTA, IDM antérieur, stent TTT : Tildiem, Cozaar, Kardégic Patient agité, confus TA= 160/110, Fc = 90, polypnée à 25/min, SpO2 à 94% en AA, oligo-anurique, marbrures des jambes Quel est votre prise en charge immédiate?

10 Hypothèses diagnostiques? Lequel suspectez-vous en 1er ? Quel examen clinique faites-vous? Quel est le seul examen complémentaire à réaliser dans limmédiat? Quel sont les facteurs de gravité présents chez ce patient ? Que pensez-vous de la TA?

11 Après vos premières mesures de réanimation, le patient est plus calme, moins algique, la TA est à 140/ 90, Fc à 90, SpO2 à 100% sous O2 12 l. Léchographie au lit du patient a été peu contributive. Hémocue, 12g/100ml Quelle doit-être votre attitude?

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16 Au retour du TDM, que faites-vous?

17 Cas clinique 3 Un homme de 26 ans se présente aux urgences pour des douleurs du flanc droit évoluant depuis quelques jours Asthénie et pâleur, défense de la fosse lombaire, irradiation en hémiceinture, BHA TA=110/60 FC=100 EVA à 8 T°= 37°7C ATCD: Behcet diagnostiqué il y a 1mois dans un contexte dAEG Ttt : Spasfon, Préviscan 1/j depuis 1mois Hypothèses diagnostiques ?

18 2.Quels examens demandez-vous et dans quel ordre? 3. Quel bilan biologique demandez-vous?

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24 5.Quel est votre diagnostic? Qui prévenez-vous en urgence? 6.Comment conditionnez-vous le patient au retour du TDM ? Quelle surveillance débutez- vous? 7.Biologie : GR, 3,5 ; Hb, 11g/dl; Hte, 29%; TP, 30 % ; TCA 33/30(T). Quel traitement spécifique doit être administré? Quelle commande faire en urgence?

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27 Cas Clinique Monsieur P., 66 ans, pec par le SAMU, pour malaise à son domicile avec douleurs abdo + hypothermie. 10H30 aux urgences dun hôpital périphérique : douleur abdominale discrète du flanc gauche, marbrures abdominales, déshydratation mixte, diurèse conservée, hémodynamique stable. Que faites-vous?

28 Bilan sanguin : hyperleucocytose, Hb 13 g/dl, acidose MB Mis en observation aux urgences : réhydratation, réchauffement 15H30 : malaise avec douleurs abdominales et collapsus (TA 7/5) et marbrures 16H : en radio, malaise et ACR MCE (2 minutes) ; intubation et ventilation Echo abdo : anévrysme et discret épanchement intrapéritonéal Quen pensez-vous ? Quelle va être votre objectif dans la réanimation de ce patient?

29 Mis sous Dobutrex, sédation hypnovel fentanyl, remplissage Voluven 1000ml dont le dernier est en cours au moment de la pec par le SAMU de Bordeaux vers 19 heures Quen pensez-vous ? 19 heures : nouvelle chute de TA 70/30 ; tachycardie 130 ; transfusion de 2 CG avant transfert (hémocue : 7 g/dl)

30 A l arrivée au déchocage à Bordeaux, TA à 10/5, abdomen tendu, FC120, hemocue à 7 g/dl après les 2 CG Mise en condition : VVC,sondage avec diurèse horaire, capteur artériel, culots O- et PVI, arrête de la dobutamine 20 minutes après le patient est au bloc opératoire pour laporotomie anévrysme de l aorte abdominale rompu

31 Anévrysme de laorte abdominale fissuré ou rompu Signes cliniques évoquant un AAA fissuré ou rompu Douleur abdominale transfixiante intense ou épigastrique avec irradiation dans les lombes et lhypogastre, non spécifique Battements de lanévrisme palpables en sus-ombilicale En fonction de la localisation de la rupture : - Dans le rétropéritoine (80%) : du volume de labdomen, parfois hématome des lombes - Intrapéritonéale (rare) : choc hémorragique foudroyant, contracture - Dans le tube digestif (duodénum) : hémorragie digestive cataclysmique - Fistule aorto-cave (rare) : insuffisance cardiaque à débit conservé Crise fissuraire : apparition ou modification de douleurs abdominales qui deviennent constantes, permanentes, spontanées, reproduites à la palpation avec ± / Fébricule Tendance à lanémie Hyperleucocytose modérée Tendance à lhypotension Choc hémorragique dévolution très rapidement progressive + douleur abdo AAA rompu réanimation du choc pour laparotomie dans les plus brefs délais (chez un homme de race blanche de plus de 60 ans)

32 Anévrysme de laorte abdominale fissuré ou rompu Facteurs favorisant la rupture - HTA - HTAP (BPCO) - Taille de lanévrisme > 4,5 cm - Toute hyperpression abdominale prolongée Connaître les diagnostics différentiels Surtout pour les syndromes fissuraires : - Colique néphrétique (gauche) - Pancréatite aiguë - Infarctus mésentérique - Cruralgie, sciatique Dans ce cas, le TDM permet de faire le diagnostic différentiel. En cas de choc hémorragique associé, seule la laparotomie permet le diagnostic différentiel (mieux vaut une laparotomie blanche que de laisser le choc évoluer sans traiter sa cause)

33 Anévrysme de laorte abdominale fissuré ou rompu Evaluer la gravité immédiate et organiser la prise en charge en fonction de la gravité Signes de chocs hypovolémiques, terrain Dans tous les cas, prise en charge médicalisée et transfert par le SAMU Stratégie des examens complémentaires dépend de létat hémodynamique Prendre en charge un choc hémorragique : en préhospitalier et aux urgences 3 objectifs dans la prise en charge du choc hémorragique : 1. compenser la spoliation sanguine 2. assurer une oxygénation tissulaire correcte (O 2 au masque voir intubation) 3. maîtriser lhémorragie (clampage aortique)

34 Anévrysme de laorte abdominale fissuré ou rompu Intubation, ventilation si choc Remplissage vasculaire +++, surélever les membres inférieurs, pantalon antichoc Indication limitée des amines pressives (adré, noradré) Ne pas chercher à récupérer une TA normale (entretien de lhémorragie), mais plutôt aux alentours de mmHg (pas en dessous chez ces patients souvent hypertendus, afin de limiter les conséquences des bas débits locaux : dette en oxygène) Diriger rapidement vers une structure adaptée avec un déchocage et une équipe chirurgicale prévenue … lobjectif est de limiter la durée du collapsus, le pronostic vital en dépendant Aux urgences : VVC, KT artériel, bilan biologique et en particulier groupe sanguin et RAI, échographie abdominal si ne retarde pas la prise en charge chirurgicale avant le bloc opératoire en urgence

35 Anévrysme de laorte abdominale fissuré ou rompu Connaître les examens complémentaires permettant le diagnostic ASP : calcifications dessinant les contours de laorte, perte du parallélisme des parois Echo : simple et rapide ; permet de visualiser lanévrysme et dévaluer sa taille. Ne met pas en évidence lhématome rétropéritonéal TDM injecté : ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique Permet de visualiser lanévrisme, sa taille, limportance de lhématome Cest une urgence chirurgicale +++. Le pronostic dépend de la rapidité de la prise en charge chirurgicale, de la durée du collapsus et de lâge.

36 Anévrysme de laorte abdominale fissuré ou rompu Pour conclure Anévrisme > 7 cm, 75% de risque de rupture 80% de mortalité en cas de rupture 100% si collapsus chez un patient de plus de 75 ans

37 Cas clinique 5 Monsieur X, 70 ans aux ATCD d HTA et dartérite des membres inférieurs (Fogarty il y a 1 semaine) se présente aux urgences pour douleurs épigastriques brutales ( début il y a 3 heures) Ttt habituel : COVERSYL, TICLID A linterrogatoire, notion de malaise, nausées et vomissements sans arrêt des matières et de gaz Principales hypothèses diagnostiques ? Justifiez

38 IDM inférieur AAA Ischémie mésentérique Ulcère perforé Pancréatite aiguë

39 TA = 150/80, FC = 110, SpO2 = 94 %, polypnée superficielle, teint grisâtre, agitation, EVA à 9 Quels signes cliniques recherchez-vous à lexamen ? Quel bilan demandez-vous en premier lieu? Quelles sont vos premières mesures thérapeutiques ?

40 A lexamen défense région hypogastrique ECG : pas de signes en faveur IDM RP : normale Hémocue : 14 g/dl GDS : pH 7,23 ; PO2 15 kPa ; PCO2 3,8 kPa ; Bicar 16 mmol/l Mesures thérapeutiques symptomatiques Hypothèse diagnostique ? Quelle est votre stratégie dexploration complémentaire ?

41 Diagnostic ?

42 CAT immédiate ?

43 Le patient bénéficie en urgence dune thrombectomie par sonde de Fogarty. 1 heure plus tard, collapsus (PAS à 75 mmHg), FC à 120, pâleur +++ CAT, diagnostic et ttt ?

44 La laparotomie révèle une petite plaie sur une branche de lartère mésentérique supérieure Évolution vers linsuffisance rénale oligoanurie 12 heures plus tard hémofiltration

45 Cas clinique 6 Madame B., 73 ans, est adressée aux urgences pour syndrôme douloureux abdominal de début brutal avec arrêt des matières et des gaz, nausées et vomissements. ATCD : pontage aorto-coronarien, troubles du rythme non étiquetés, pace maker, constipation +++ TTT : Trinipatch 10 mg, Bitildiem 90, Amiodarone, Plavix, Molsidomine (ALD), Motilium Examen clinique : FC 60, TA 11/6, T° 36°C Abdomen météorisé, sensible dans son ensemble, sensible +++ en FID, orifices herniaires libres

46 Examens complémentaires ? Dans quel but ?

47 ECG : Electro-entraînement permanent Biologie : GB, /mm 3 ; Hb, 13,6 g/dL ; Plaquettes Coag normale Na mEq/l ; K + 3,7 ; RA 23 ; Urée, 8,3 mmol/l ; créat,100 µmol/l, glycémie 1,54 g/l Bilan hépatique normal, troponine Ic normale, CRP normale ASP : Stase stercorale majeure, NHA grêles

48 Hypothèses diagnostiques ? Justifier

49 Diagnostic docclusion sur fécalome posé Prescription dun lavement par Normacol 6 heures plus tard : lavement inefficace, augmentation de la douleur Que faites-vous ?

50 Nouvel ASP non modifié, nouveau lavement Dégradation progressive dans les heures suivantes : marbrures +++, agitation, polypnée, TA 100/40 Biologie : GB, 7 870/mm 3 ; Hb, 16 g/dl GDS : pH 7,22 ; pCO 2 4 kPa ; pO 2 8,7 kPa; bicar 14 mmol/l Créat 217 µmol/l ; urée 15 mmol/l ; phosphore 3,32, protides 59 g/l Et maintenant que faites-vous ?

51 La patiente est emmenée en urgence au bloc opératoire pour laparotomie exploratrice. La laparotomie met en évidence une ischémie du grêle de 1m30. La patiente décèdera quelques heures après lintervention dans un tableau de défaillance multiviscérale.

52 Ischémie intestinale aiguë Le diagnostic repose sur un faisceau darguments : aucun signe spécifique, importance du terrain. Cependant, le pronostic repose sur la précocité du diagnostic !

53 Ischémie intestinale aiguë Signes cliniques pouvant faire évoquer une IIA, dès le stade précoce de lischémie Pauvreté de lexamen clinique contraste avec lintensité de la douleur +++ Douleur abdo + terrain : doit faire évoquer le diagnostic Stade précoce : Douleur abdominale = signe constant Début brutal, douleur diffuse, profonde, prédominant dans la région péri-ombilicale ou dans la fosse iliaque droite, intense à type de colique, de crampes, continue avec paroxysmes … mais elle peut être variable dans son intensité, son siège, son mode de début, pouvant satténuer rapidement Troubles du transit, rare à ce stade précoce. Evocateur : selle précoce, diarrhée (par hyperpéristaltisme) Signes généraux : collapsus de courte durée pouvant correspondre à linstallation de loblitération, le plus souvent TA stable. Température normale. Pouls ± accéléré. Signes physiques : Abdomen plat, sensible, sans défense vraie. TR normal.

54 Ischémie intestinale aiguë Biologie : hyperleucocytose, hémoconcentration, acidose métabolique débutante avec hyperlactacidémie, amylasémie et des phosphatases alcalines, des CPK et de leur fraction MB, de la phosphorémie. Dans les heures qui suivent : accentuation des douleurs ou disparition, météorisme, état de choc hypovolémique et septique qui saggrave rapidement A lexamen défense puis contracture (perforation digestive). A ce stade la nécrose digestive est évidente mais le pronostic désastreux. Puis défaillance multiviscérale

55 Ischémie intestinale aiguë Terrain Age Cardiopathie emboligène : cardiopathie valvulaire, AC/FA Maladie athéromateuse Embolies systémiques périphériques Phlébite périphérique Anomalies de coagulation et maladies hématologiques (Vaquez, drépanocytose…) Facteurs favorisant les thromboses Chirugie vasculaire digestive Carcinose évolutive

56 Ischémie intestinale aiguë Mécanismes responsables dischémie mésentérique Bas débit sanguin : état de choc, hémorragie … Atteinte du système artériel : thrombose, athérome Embols artériels (mésentérique sup +++ car angle aigu avec laorte) Interruption chirurgicale : cure danévrysme de laorte ou dissection Fréquence des étiologies diia : Embolie AMS : 30 % patients aux urgences Thromboses tronc cœliaque ou mésentérique sup. : 10 % patients aux urgences Bas débit cardiaque : 50 % patients hospitalisés, le plus souvent dans les services de réanimation Thrombose de la veine mésentérique sup. : 10 %

57 Ischémie intestinale aiguë Faiblesse des examens complémentaires radiologiques ASP : examen de débrouillage devant un abdomen aigu –normal –iléus paralytique : niveaux, distension intestinale, grisaille diffuse, augmentation de lespace inter-anse –tardivement, pneumopéritoine,pneumatose Echo abdo : - Epaississement pariétal digestif ou au contraire paroi intestinale fine et anses atones et sans contraction - Pneumatose pariétale - Pneumopéritoine … - Doppler couleur : thrombose proximale de lartère mésentérique supérieure ou thrombose veineuse TDM abdo. avec injection de produit de contraste : Normal au stade précoce Anses distendues, liquidiennes, parois épaissies ou amincissement extrême

58 Ischémie intestinale aiguë Angioscanner : examen de référence à lheure actuelle Sensibilité 90% Prise de contraste en cible de la paroi avant la première minute dinjection iodée Absence de réhaussement de la paroi des anses ischémiques contrastant avec du grêle daspect normal Bulles aériques de la paroi intestinale au stade tardif ou dans la graisse mésentérique au voisinage de lanse infarcie Artériographie coelio-mésentérique : Stabilité hémodynamique obligatoire Détrôné par langioTDM Coloscopie : ischémie colique +++ après chirurgie de laorte abdominale Laparotomie : Diagnostique et thérapeutique, souvent trop tardive … A réaliser de première intention en cas de tableau laissant suspecter une perforation digestive : péritonite, pneumopéritoine

59 Ischémie intestinale aiguë Traitement aux urgences symptomatique (mesure de réanimation) avant la laparotomie qui confirmera le diagnostic et permettra le traitement étiologique réhydratation et correction des troubles hydro-électrolytiques, voir traitement dun choc. Le pronostic reste sombre et que le seul facteur améliorant la survie est la précocité de la prise en charge Mortalité de 58 à 92% selon les études ; 62% des opérés et 81% dans une population non sélectionnée selon létude de lAFC

60 Cas clinique 7 : M. Sylvie 48 ans HDM : Douleur aiguë membre inf. gauche (02 h) Admission à 16 h (clinique) - 18 h aux urgences de Pellegrin ATCD : Milieu social défavorisé - non médicalisée Tabac > 60 PA - Ethylisme chronique Obésité

61 Cas clinique 1 : M. Sylvie 48 ans Examen : Membre inférieur froid et cyanosé jusqu à la racine de la cuisse Déficit sensitivo-moteur complet Abolition pouls fémoral et en dessous PA : 180/70 - FC 100 régulier - SpO 2 : 95%

62 Classification en 5 stades Stade 0 : abolition des pouls, pas de manifestation clinique Stade I : ischémie incomplète, critique ou non Degré variable datteinte incomplète sensitivo-motrice Stade II : ischémie critique constituée Anesthésie et /ou paralysie plus ou moins étendue (orteils, un ou plusieurs segments de membres) ; douleur ou non à la pression des masses musculaires Stade III : ischémie critique avancée Même signes associés à une rigidité musculaire avec ou sans contracture ischémique Stade IV : ischémie dépassée Tous les signes précédents majorés de marbrures, de phlyctènes et de plage de nécrose cutanée et de lividité

63 Diagnostic topographique Surtout clinique +++ Selon le siège de la douleur initiale, le niveau dabolition des pouls, la limite supérieure des signes cutanés Et le doppler artériel ou lartériographie Membres inférieurs Carrefour aortique : Ischémie bilatérale Abolition des deux pouls fémoraux et des pouls daval, anesthésie périnéale Douleurs abdominales Choc marqué Iliaque primitive ou externe : Ischémie unilatérale complète Abolition du pouls fémoral et des pouls daval

64 Diagnostic topographique Fémorale superficielle : Ischémie ne dépassant pas le genou Abolition du pouls fémoral et des pouls daval Poplitée : Ischémie touchant la jambe, la cheville et le pied Abolition du pouls poplité et des pouls daval, pouls fémoral perçu Tibiale antérieure : Ischémie de la loge antéro-externe de la jambe Abolition du pouls pédieux Tibiale postérieure Ischémie du tiers inférieur du mollet et de la plante du pied Abolition du pouls tibial post. Fémorale commune : Ischémie jusquà la mi-cuisse Abolition du pouls fémoral et des pouls daval Fémoral commune : Ischémie jusquà la partie inférieure de la cuisse Abolition du pouls fémoral et des pouls daval

65 Cas clinique 1 : M. Sylvie 48 ans Mécanismes possibles arguments cliniques Embolie Thrombose Ischémie aiguë complète de niveau aorto- iliaque Diagnostic ?

66 Cas clinique 1 : M. Sylvie 48 ans Examens complémentaires initiaux ? (justifier) Biologie : NFS - Iono -Myoglobine - CPK - Coag - Troponine Ic - Groupe et RAI ECG Doppler artériel

67 Cas clinique 1 : M. Sylvie 48 ans Biologie : NFS : GB ; Hb 12,3 ; plaquettes ; coagulation normale ; fibrinogène 12 g/l Iono : glucose 13,6 ; urée 2 ; créat 70 ; Na ; K + 4,7 ; RA 14 ; protides 102 ; GT 2N Myoglobine : 782 g/L CPK : 379 U/L ; CPK MB : 10 CRP : 235

68 Cas clinique 1 : M. Sylvie 48 ans ECG Sinusal, régulier, FC : 110 min Hémibloc antérieur G

69 Cas clinique 1 : M. Sylvie 48 ans EchoDoppler Artériel des membres inférieurs Bifurcation iliaque et iliaques thrombosées Trépied fémoral et axe fémoro-poplité droits perméables Thrombose de la fémorale superficielle gauche et thrombose de lartére poplitée et des artères distales sous-jacentes à lorigine de lischémie aiguë du membre inférieur.

70 Cas clinique 1 : M. Sylvie 48 ans CAT ? URGENCE THERAPEUTIQUE Mise en condition : VVP de bon calibre Réhydratation, discuter alcalinisation Oxygénothérapie Analgésie Héparinothérapie si pas de départ au bloc prévu rapidement Appel du chirurgien et de lanesthésiste +++

71 Cas clinique 1 : M. Sylvie 48 ans Traitement initial –Chirurgie en urgence : thrombo-embolectomie par abord fémoral –Remplacement aorto-iliaque en urgence ?? Finalement, thrombectomie aortique par Fogarty

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73 Cas clinique 1 : M. Sylvie 48 ans Quelles complications redoutez-vous en post-opératoire ? Récidive de la thrombose Rhabdomyolyse Syndrome de revascularisation avec acidose métabolique, hyperkaliémie +++, Puis insuffisance rénale aiguë, voire détresse respiratoire et MOF Syndrome de loge Et complications liées au terrain : DT, IDM décompensation dun diabète méconnu … DONC surveillance en USI

74 Cas clinique 1 : M. Sylvie 48 ans Evolution : Suites simples Persistance dun ischémie sub-aiguë de membre inférieur Pontage aorto-bifémoral prévu secondairement


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