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LHEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE S. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph Dabadie Département des Urgences Adultes CHU Pellegrin, Bordeaux.

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1 LHEMORRAGIE MENINGEE EN URGENCE S. Sénamaud, M.E. Petitjean, T. Saint-Val, C. Pellerin, Ph Dabadie Département des Urgences Adultes CHU Pellegrin, Bordeaux

2 URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE * 5 à 10 % des Accidents Vasculaires Cérébraux * Anévrysme intracrânien (54 % des HM) * Artère communicante antérieure (40%) * Mortalité initiale (20 à 25 %) * Morbidité initiale (50 %) King. Neurosurg Clin North Am, 1994 ; 5 : King. Neurosurg Clin North Am, 1994 ; 5 : Mayberg. Circulation, 1994 ; 90 : Mayberg. Circulation, 1994 ; 90 :

3 ELEMENTS DU PRONOSTIC * Immédiat : saignement initial * Secondaire : récidive hémorragique hydrocéphalie hydrocéphalie ischémie cérébrale par vasospasme ischémie cérébrale par vasospasme Prévention sans retard Prévention sans retard King. Neurosurg Clin North Am, 1994 ; 5 : King. Neurosurg Clin North Am, 1994 ; 5 : Chaly. Neurolog Res, 1994 ;16 : Chaly. Neurolog Res, 1994 ;16 : 12-17

4 * Chirurgie des malformations * Neuroradiologie diagnostique et interventionnelle * Traitement de l'hydrocéphalie * Traitement médical PRISE EN CHARGE MEDICO CHIRURGICALE SPECIALISEE

5 DIAGNOSTIC CLINIQUE * Céphalée (90 %) brutale, violente, durable Leblanc. Can Med Assoc J, 1984 ; 131 : Leblanc. Can Med Assoc J, 1984 ; 131 : * Crises convulsives (4 à 20 %) Hart. Neurosurgery, 1981 ; 8 : Hart. Neurosurgery, 1981 ; 8 : * Perte de conscience brève, confusion, coma * Signes neurologiques en foyer * Signes d'accompagnement : HTA, TC, raideur de nuque Risque : méconnaissance diagnostique

6 DIAGNOSTIC TOMODENSITOMETRIQUE * TDM sans injection de produit de contraste * Positive dans les 24 premières heures (90 % cas) Kassel. J Neurosurg, 1990 ; 73 : Kassel. J Neurosurg, 1990 ; 73 : * Analyse : importance localisation localisation Weir. Can J neurol Sci, 1977 ; 4 : Weir. Can J neurol Sci, 1977 ; 4 : Fisher. Neurosurgery, 1980 ; 6 : 1-9 Fisher. Neurosurgery, 1980 ; 6 : 1-9

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10 PONCTION LOMBAIRE * TDM négative * Forte suspicion clinique * LCR xanthochronique ou sang incoagulable * C.I. : coma, déficit, troubles de l'hémostase

11 ANGIOGRAPHIE * Recherche une malformation vasculaire * Explore les 4 axes artériels * Malade préparé * Avant le 4ème jour ou après le 10ème jour * Conditionne la stratégie chirurgicale ou endovasculaire

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15 ARBRE DECISIONNEL DIAGNOSTIQUE Céphalée brutale Artériographie TDM HSA Normal Normale Artériographie Pas d'artériographie Hémorragique PL si clinique évocatrice

16 EVALUATION DE LA GRAVITE * Etat de conscience : échelle de Glasgow (GCS) * Déficit neurologique * Etat respiratoire * Etat cardiovasculaire * Gradation clinique : pronostique et stratégique Drake. J Neurosurg, 1988 ; 68 : Drake. J Neurosurg, 1988 ; 68 : tomodensitométrique tomodensitométrique Fisher. Neurosurgery, 1980 ; 6 : 1-9 Fisher. Neurosurgery, 1980 ; 6 : 1-9

17 Echelle de la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) Grade WFNS Score GCS Déficit Moteur I 15 absent I 15 absent II absent II absent III présent III présent IV 12-7 présent ou absent IV 12-7 présent ou absent V 6-3 présent ou absent V 6-3 présent ou absent Drake. J Neurosurg, 1988 ; 68 :

18 EXAMENS COMPLEMENTAIRES * Biologie : hyperleucocytose * Electrocardiogramme * Radiographie pulmonaire * Doppler transcrânien (DTC) Aaslid. J Neurosurg, 1984 ; 60 : Aaslid. J Neurosurg, 1984 ; 60 : 37-41

19 PRISE EN CHARGE MEDICALE * Traitement des céphalées de l'HTA de l'HTA de l'hypovolémie de l'hypovolémie de l'hyponatrémie de l'hyponatrémie * Prévention des convulsions de l'ischémie cérébrale retardée de l'ischémie cérébrale retardée

20 LE PATIENT COMATEUX * GCS < 8 * Réanimation respiratoire : intubation ventilation contrôlée ventilation contrôlée * Réanimation cardiocirculatoire : remplissage vasculaire amines pressives amines pressives * Anesthésie : morphiniques, benzodiazépines * Monitorage de la PIC et de la PPC * Drainage ventriculaire externe (DVE)

21 TRANSFERTS DES PATIENTS * Obligatoire en Centre Spécialisé Kassel. Stroke, 1985 ; 16 : Kassel. Stroke, 1985 ; 16 : * Le délai de transfert affecte le pronostic Kassel. J Neurosurg, 1990 ; 73 : Kassel. J Neurosurg, 1990 ; 73 : * Recommandé en SMUR

22 TRAITEMENT DES CEPHALEES * Obligatoire par voie intra-veineuse * Propacetamol (PRODAFALGAN ® ) * Kétoprofène (PROFENID ® ) * Nalbuphine (NUBAIN ® ) * Buprénorphine (TEMGESIC ® ) En association si nécessaire

23 TRAITEMENT DE L'HYPOVOLEMIE * Diminue le risque d'ischémie cérébrale * Objectifs recherchés : hypervolémie des 1ers jours hémodilution hémodilution * Mesure de la PVC ou cathétérisme droit * Remplissage vasculaire (HEA - ALBUMINE) 10 à 20 ml/kg/j 10 à 20 ml/kg/j * Réhydratation (cristalloïdes isotoniques) 50 ml/kg/j 50 ml/kg/j * Respect d'une glycémie normale

24 TRAITEMENT DE L'HYPONATREMIE * Modérée : 125 à 135 mMol L -1 (20 % des cas) * Diminution de l'osmolalité * Cause : sécrétion inappropriée d'hormone antidiuéritque natiurèse abondante natiurèse abondante * Prévention : contrôle de la natrémie * Traitement : des hyponatrémies < 120 mMol restriction hydrique ou apports d'eau et de sel restriction hydrique ou apports d'eau et de sel Castel Castel. 1991

25 PREVENTION DES CONVULSIONS * Pas de traitement systématique Hart. Neurosurgery, 1981 ; 8 : Hart. Neurosurgery, 1981 ; 8 : * Recommandé face à des facteurs de risque - antécédent de crise - antécédent de crise - hématome intracérébral - hématome intracérébral - infarctus cérébral - infarctus cérébral - anévrysme sylvien - anévrysme sylvien * Clonazépam (RIVOTRIL ® ) * Valproate de sodium (DEPAKINE ® ) * Diphénylhydantoïne (DILANTIN ® )

26 PREVENTION DES COMPLICATIONS * Signes cliniques : modification de la conscience, du déficit * Evoquée en fonction du moment d'apparition après le primo saignement primo saignement * TDM : -positive : resaignement, hydrocéphalie - négative : vasospasme évoqué, - négative : vasospasme évoqué, vérifié DTC, angiographie vérifié DTC, angiographie

27 PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS A LA PHASE INITIALE Resaignement * Prévention : repos au lit, contrôle de la PAS, * Prévention : repos au lit, contrôle de la PAS, traitement chirurgical traitement chirurgical * Contrôle de la PIC * Contrôle de la PIC * Intervention chirurgicale de sauvetage * Intervention chirurgicale de sauvetageHydrocéphalie * DVE * DVE * Attention à ladiminution brutale de la PIC * Attention à ladiminution brutale de la PIC Lemarchand. SFAR 1994 : Lemarchand. SFAR 1994 :

28 PREVENTION DE L'ISCHEMIE CEREBRALE * Ajustement de la volémie Castel Castel * Nimodipine (Nimotop ® ) - forme orale - forme orale - diminue l'incidence de l'infarctus cérébral - diminue l'incidence de l'infarctus cérébral - dans 34 % des cas - dans 34 % des cas Pickard. Br Med J, 1989 ; 298 : Pickard. Br Med J, 1989 ; 298 : intraveineuse - intraveineuse

29 * Contrôle de la volémie, de la pression artérielle (remplissage + amines pressives) (remplissage + amines pressives) * Le plus tôt possible * 15 /kg/h (1 mg/h) débit continu pendant 2 heures * 2 mg/h traitement d'entretien * Relai per os * Traitement pendant 21 jours PRESCRIPTION DE LA NIMODIPINE

30 CONCLUSION * Objectif principal : conduire le patient au traitement définitif conduire le patient au traitement définitif * Prise en charge médico-chirurgicale : filière de soins spécialisés filière de soins spécialisés

31 Identité : Poids : Date : Heure HSA : Prescripteur : Hydratation Hydratation 50 ml/kg/24 h : 50% SG 5% + 1 g HC1/500 ml, 50% SS 9 Compensation des pertes Compensation des pertes digestives : SS g KC1/500 ml toutes les huit heures Liquide céphalo-rachidien : SS 9 toutes les 24 heures Température : 500 ml SS 9 par degré > 37°c toutes les 24 heures PROTOCOLE MEPJ

32 Antalgiques Antalgiques Prodafalgan ® ± profenid ® ± nubain ®* Prodafalgan ® ± profenid ® ± nubain ®* Rivotril ® Posologie : Posologie : Depakine ® :10 mg/kg 3 fois par jour Exacyl ® : 1 g IVD toutes les 4 heures Antipyretique : prodafalgan 2 g en 30 min puis 1 gr toutes les 4 heures prodafalgan 2 g en 30 min puis 1 gr toutes les 4 heures Nimodipine® : après remplissage systématique (a) 1 mg/h pendant 2 heures puis 2 mg/h si PAM > 70 mm Hg 1 mg/h pendant 2 heures puis 2 mg/h si PAM > 70 mm Hg Si PAM < 70 cf remplissage (b) Si PAM < 70 cf remplissage (b) Sédation : benzodiazepines ± morphiniques * à évaluer en fonction de la vigilance THERAPEUTIQUE

33 Remplissage Remplissage a) systématiquement : 500 ml d'HEA en 2 h maximum b) objectif : maintenir PAM > 70 mm Hg Si PAM < 70 mm Hg Si PAM < 70 mm Hg I) PVC < 10 cm H2O et nimodipine à 1 mg/h : HEA 500 ml supp. puis albumine 4 % 500 ml II) PVC < 10 cm et nimodipine à 2 mg/h : diminuer le débit à 1 mg/h. Si PAM I III) PVC > 10 et nimodipine à 1 mg/h : adrénaline 1 mg/48 ml à 2 ml/h. Augmenter d'1 ml toutes les 3 min pour obtenir PAM à 70 IV) PVC > 10 et nimodipine à 2 mg/h : diminuer le débit à 1 mg/h. Si PAM III


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