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DR orcival rançois1 Arrêt cardiaque de ladulte 400,000 à 460,000 /an aux USA et 700 /an en Europe 75 à 80% de causes cardiaques 2/3 des patients vont bénéficier.

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1 DR orcival rançois1 Arrêt cardiaque de ladulte 400,000 à 460,000 /an aux USA et 700 /an en Europe 75 à 80% de causes cardiaques 2/3 des patients vont bénéficier dune prise en charge immédiate Survie 5 à 10% si soins prodigués par une équipe de secours 17% quand larrêt survient dans lhôpital

2 DR orcival rançois2 La chaine de survie 1. La chaîne de survie identifie les différentes actions pour améliorer la survie des patients en arr^et cardiaque. 2. La chaîne de survie est composée des maillons suivants : A -Reconnaissance des signes précurseurs de lAC et alerte précoce des secours, en France par le 15. B -Réanimation cardio-pulmonaire de base précoce par les premiers témoins C -Défibrillation précoce. D -Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée précoce et réanimation post AC débutée par le SMUR et continuée en réanimation. 3. Ces maillons sont interdépendants et cest le plus faible qui détermine la solidité de cette chaîne. En France, les trois premiers maillons de la chaîne de survie doivent être améliorés par la formation du grand public. 1. La chaîne de survie est un concept pédagogique qui identifie les différentes actions pour améliorer la survie des patients en AC (F). 2. La chaîne de survie est composée des maillons suivants (f): i. Reconnaissance des signes précurseurs de lAC et alerte précoce des secours, en France par le 15. ii. Réanimation cardio-pulmonaire de base précoce par les premiers témoins iii. Défibrillation précoce. iv. Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée précoce et réanimation post AC débutée par le SMUR et continuée en réanimation. 3. Ces maillons sont interdépendants et cest le plus faible qui détermine la solidité de cette chaîne. En France, les trois premiers maillons de la chaîne de survie doivent être renforcés (F).

3 DR orcival rançois3 Reconnaissance et alerte 1. Pour le public et pour les sauveteurs, la reconnaissance de lAC est simple et repose sur labsence de signes de vie : victime inconsciente, ne bougeant pas, ne réagissant pas et ne respirant pas ou respirant de façon franchement anormale (gasps). 2. Pour les secouristes et les professionnels de santé, la reconnaissance de lAC repose surlabsence de signes de circulation : absence de signe de vie et absence de pouls carotidien ou fémoral. 3. La reconnaissance de lAC doit être rapide (environ 10 secondes). Elle impose le déclenchement des secours par une alerte au 15 (SAMU) et le début de la RCP.

4 DR orcival rançois4 REGULATION ET ARRET CARDIAQUE POUR LA PARM POUR LA PARM 1 / IDENTIFIER LAPPEL, LIEU DE LINTERVENTION, PATIENT : BEBE, ENFANT, ADULTE 1 / IDENTIFIER LAPPEL, LIEU DE LINTERVENTION, PATIENT : BEBE, ENFANT, ADULTE 2 / Déterminer le niveau de priorité de lappel SMUR et VSAB avec DSA immédiatement 2 / Déterminer le niveau de priorité de lappel SMUR et VSAB avec DSA immédiatement 3 /. CONFIRMER LARRET : Est-ce-quil parle ?, Si elle ne parle pas, est-ce- que sa poitrine se soulève ? ou est-ce-quil respire ? 3 /. CONFIRMER LARRET : Est-ce-quil parle ?, Si elle ne parle pas, est-ce- que sa poitrine se soulève ? ou est-ce-quil respire ?. CIRCONSTANCES : témoin ?, accident ? intoxication ?.... CIRCONSTANCES : témoin ?, accident ? intoxication ?... 4 / CONSEILS EN ATTENDANT LA REGULATION MEDICALE : RCP guidée par téléphone si lappelant est volontaire, au moins faire réaliser les compressions thoraciques. 4 / CONSEILS EN ATTENDANT LA REGULATION MEDICALE : RCP guidée par téléphone si lappelant est volontaire, au moins faire réaliser les compressions thoraciques. POUR LE MEDECIN REGULATEUR POUR LE MEDECIN REGULATEUR LES CRITERES POSITIFS ABSOLUS ET RELATIFS : LES CRITERES POSITIFS ABSOLUS ET RELATIFS : Un malaise survenant devant un témoin avec coma et arrêt repiratoire évoque toujours un ACR nécéssitant la RCP. Un malaise survenant devant un témoin avec coma et arrêt repiratoire évoque toujours un ACR nécéssitant la RCP. Signes objectifs de mort certaine mais une contrainte environnementale forte : mort violente, voie publique, mort subite du nourrisson ( < 24 mois ) Signes objectifs de mort certaine mais une contrainte environnementale forte : mort violente, voie publique, mort subite du nourrisson ( < 24 mois ) Des signes objectif de mort peuvent être identifiés : Des signes objectif de mort peuvent être identifiés : Raideur cadavérique, lividités, putréfaction, décapitation. Raideur cadavérique, lividités, putréfaction, décapitation. La rigidité cadavérique, la putréfaction et la décapitation avec la tête séparée du tronc et les lividités permettent aux pompiers à ne pas commencer une RCP. La rigidité cadavérique, la putréfaction et la décapitation avec la tête séparée du tronc et les lividités permettent aux pompiers à ne pas commencer une RCP.

5 DR orcival rançois5 La RCP de base 1 Toute interruption des compressions thoraciques doit être limitée, en particulier lors des insufflations et des défibrillations. La réalisation du massage cardiaque externe (MCE), se fait le talon de la main du sauveteur est placé sur le centre du thorax de la victime. Les compressions thoraciques doivent être effectuées à une fréquence de 100.mn-1, en assurant une dépression sternale de 4 à 5 cm. Lors de la décompression, les talons des mains doivent être soulevés légèrement du thorax. Les temps de compression et de décompression doivent être approximativement égaux.

6 DR orcival rançois6 La RCP de base 2 Louverture des voies aériennes supérieures (VAS) doit se faire par la bascule de la tête en arrière et par élévation du menton. Seule la présence dun corps étranger visible dans loropharynx impose la désobstruction des voies aériennes par la méthode des doigts en crochet. La ventilation artificielle doit être réalisée par le bouche à bouche, le bouche à nez, le bouche à trachéotomie ( attention remis en cause ) Pour les professionnels, elle est réalisée de première intention à laide dun insufflateur manuel et un masque, au mieux reliés à une source doxygène. Les compressions thoraciques sont prioritaires. Elles doivent être réalisées même en labsence dinsufflation efficace. Quelle que soit la technique de ventilation utilisée, la durée de linsufflation est de 1 seconde. Le volume insufflé doit être suffisant pour soulever le thorax. La RCP de ladulte commence par 30 compressions thoraciques. Lalternance compression-ventilation est de 30 compressions pour 2 insufflations.

7 DR orcival rançois7 La RCP de base 3 Lorsque les sauveteurs ne veulent pas ou ne savent pas réaliser le bouche à bouche, il est recommandé quils entreprennent le MCE seul. Si plus d'un sauveteur est présent, un relais de la RCP doit être effectué toutes les deux minutes afin de limiter la fatigue, cause dinefficacité.

8 DR orcival rançois8 Algorithme de la RCP de base Pas de réaction = ACR Appeler de laide Libérer les voies aériennes Respiration anormale ? Appeler le 15 Faire chercher un DAE 30 compressions thoraciques 2 insufflations alternées avec 30 compressions thoraciques Continuer RCP jusquà larrivée des secours ou dun DAE = 1 cycle 30 / 2 Conscience ?Absente Ventilation ?Absente / très anormale gasps) Pouls ?Recherche que pour le médecin ou le secouriste professionnel *Recherche signes vitaux : maxi 10 sec

9 DR orcival rançois9 la défibrillation automatisée externe

10 DR orcival rançois10 la défibrillation automatisée externe La défibrillation doit être réalisée le plus rapidement possible. Cependant, la RCP doit être systématiquement débutée dans lattente de disponibilité du défibrillateur. Lorsque la victime est restée pendant plus de 4 à 5 minutes sans RCP, 2 minutes de RCP doivent être effectuées par les professionnels de santé et les secouristes, avant toute analyse du rythme cardiaque et tentative de défibrillation. L'utilisation des défibrillateurs à ondes biphasiques est recommandée. Le niveau dénergie optimale ne peut être précisé actuellement, mais il est raisonnable dutiliser une énergie de 150 à 200 J. Il est recommandé de réaliser un choc électrique externe (CEE) unique suivi immédiatement de 2 minutes de RCP. Le rythme cardiaque et la présence dun pouls ne sont vérifiés quaprès ces 2 minutes de RCP.

11 DR orcival rançois11 la défibrillation automatisée externe Mettre un patch 1 cm sous la clavicule droite et 5 cm à 10 cm sous le creux axillaire à gauche pour avoir laxe de DII

12 DR orcival rançois12 Algorythme rcp et dsa Pas de réaction = ACR Plus de 5minutes 30 compressions thoraciques 2 insufflations Pendant 2 minutes Moins de 5minutes Défibrillateur DSA Biphasique en place Analyse du rythme cardiaque Fibrillation ventriculaire Tachycardie Ventriculaire Sans pouls Autres rythmes : Asystolie Bradycardie… 1 CHOC 150 à 200 joules30 compressions thoraciques, 2 insufflations pendant 2 mm Au bout des 2 mm

13 DR orcival rançois13 la défibrillation automatisée externe Réalisable même par une blonde

14 DR orcival rançois14 RCP médicalisée

15 DR orcival rançois15 RCP médicalisée les voies aériennes lintubation endotrachéale est la technique de référence pour contrôler les voies aériennes au cours de la RCP et cest une voie dadministration de ladrénaline. Le temps nécessaire pour mettre en sécurité les voies aériennes doit être le plus court possible et ne doit pas faire interrompre plus de 30 secondes la RCP. En cas de difficulté dintubation, une ventilation doit au minimum être assurée par un masque facial avec une canule de Guédel et un ballon autoremplisseur relié à une source doxygène. Le masque laryngé ou le Fastrach® sont des alternatives acceptables si lintubation se révèle difficile. La bonne position de la sonde dintubation doit être vérifiée systématiquement par plusieurs techniques. La fiabilité de la mesure du CO2 expiré n'est pas établie dans cette indication. Une fois lintubation réalisée et vérifiée, lusage dun respirateur automatique est privilégié pour la ventilation mécanique. Les paramètres ventilatoires doivent être réglés en mode ventilation assistée contrôlée avec un volume courant de 6 à 7 mL.kg-1 et une fréquence respiratoire de 10 c.min-1.avec une FiO2 =1. Vasoconstricteurs (F)

16 DR orcival rançois16 RCP médicalisée le vasoconstricteur : adrenaline1mg/3minutes Augmente l'efficacité du MCE, le débit coronarien et le débit cérébral Augmente l'efficacité du MCE, le débit coronarien et le débit cérébral l'adrénaline est le vasopresseur standard préconisé dans le traitement de l'AC, quelle qu'en soit l'étiologie. L'adrénaline doit être administrée à la dose de 1 mg tous les 2 cycles de RCP, soit environ toutes les 3- 4 minutes. En cas de FV/TV sans pouls, la première injection d'adrénaline doit être réalisée, après 2 minutes de RCP, dès quune voie veineuse est obtenue, immédiatement avant le deuxième ou le troisième choc électrique en labsence de reprise dactivité circulatoire spontanée (RACS). Quand une voie d'abord vasculaire et/ou intra-osseuse n'est pas immédiatement accessible, l'adrénaline peut être injectée au travers de la sonde d'intubation trachéale à la dose de 2 à 3 mg dilués dans 10 ml d'eau pour préparation injectable (une seule injection).

17 DR orcival rançois17 RCP médicalisée lantiarythmique: amiodarone L'amiodarone est recommandée en cas de FV ou de TV sans pouls, résistantes aux chocs, immédiatement avant le 3e CEE ou le 4e CEE à la dose de 300 mg injectée par voie intraveineuse directe diluée dans un volume de 20 ml de sérum physiologique. Une deuxième injection de 150 mg damiodarone doit être réalisée en cas de FV persistante ou récidivante. Elle peut éventuellement être suivie par une perfusion continue de 900 mg sur 24 heures. La lidocaine nest plus lantiarythmique de référence dans lAC et ne doit être utilisée que si lamiodarone nest pas disponible. Le sulfate de magnésium à la dose de 2 g par voie intraveineuse directe est réservé aux FV résistantes au choc dans un contexte d'hypomagnésémie suspectée ou aux cas de torsades de pointe.

18 DR orcival rançois18 RCP médicalisée : voies dadministration Le sérum salé isotonique est utilisé comme vecteur des médicaments intraveineux au cours de la RCP. Le volume utilisé doit être limité et son débit est accéléré uniquement pour purger la voie veineuse après chaque injection de drogues. Une expansion volémique nest indiquée que lorsque lAC est associé à une hypovolémie.(traumatologie ) Au cours de lAC, il est nécessaire de mettre en place un abord vasculaire. La voie veineuse périphérique, située dans le territoire cave supérieur, est aussi efficace que la voie veineuse centrale et offre l'avantage dêtre mise en place sans interrompre le massage cardiaque.

19 DR orcival rançois19 RCP médicalisée : voies dadministration Si l'abord vasculaire est retardé ou ne peut être obtenu, l'abord intra-osseux doit être envisagé et nécessite chez ladulte un dispositif approprié (Big, EZ-io ) Si les deux abords précédents sont retardés ou impossibles, l'administration des médicaments peut être réalisée à travers la sonde dintubation (administration intra-trachéale). Les médicaments sont alors dilués dans de l'eau pour préparation injectable et injectés directement dans la sonde d'intubation.

20 DR orcival rançois20 Arrêt et bicarbonates Les 3 indications des bicarbonates Les 3 indications des bicarbonates À la posologie de 1 mmole/kg/10minutes À la posologie de 1 mmole/kg/10minutes Bicarbonate 4,2%, Flacon de 500 ml : 500mmol/l de Hco3 : passer entre 80 et 100 ml de bicar 4,4% en 10 minutes sur une voie indépendante de ladrénaline Bicarbonate 4,2%, Flacon de 500 ml : 500mmol/l de Hco3 : passer entre 80 et 100 ml de bicar 4,4% en 10 minutes sur une voie indépendante de ladrénaline Acidose métabolique préexistante Acidose métabolique préexistante Hyperkaliémie étiquetée Hyperkaliémie étiquetée Intoxication aux tricycliques (Laroxyl anafranil …) Intoxication aux tricycliques (Laroxyl anafranil …) Effets non désirables: Effets non désirables: Alcalose extracellulaire Alcalose extracellulaire Deplacement de la courbe de dissociation HbDeplacement de la courbe de dissociation Hb Inhibition du relargage de lO2Inhibition du relargage de lO2 Hypernatrémie Hypernatrémie Excès de CO2 (aggravation de lacidose intracellulaire) Excès de CO2 (aggravation de lacidose intracellulaire) Lalcalinisation n'est pas indiquée en routine lors de la RCP.

21 DR orcival rançois21 Les causes reversibles 5 H et 5 T Hypovolemia Hypovolemia Hypoxia Hypoxia Hydrogen ion (acidosis) Hydrogen ion (acidosis) Hyper/Hypokaliemia Hyper/Hypokaliemia Hypoglycemia Hypoglycemia Hypothermia Hypothermia Toxins Toxins Tamponade Tamponade Tension pneumothorax Tension pneumothorax Thrombosis of the coronary or pulmonary vasculature Thrombosis of the coronary or pulmonary vasculature Trauma Trauma

22 DR orcival rançois22 Algorythme acr medicalise Pendant la RCP* : Mettre en place et vérifier : - Intubation et oxygène pur - Abord veineux : SSI*; ou intra osseuse Vérifier les électrodes Traiter les causes réversibles (1) MCE en continu après IOT Adrénaline IV 1 mg / min Envisager amiodarone et trt spécifiques Monitorer et adapter : EtCo2, (, glycémie, électrolytes si RACS) Analyser le rythme Rythme Chocable FV, TV sans pouls 1 choc Biphasique joules Ou monophasique 360 joules Reprise immédiate de la RCP 30 / 2 pour 2 min RCP30/2 en attendant la pose du défibrillateur ou moniteur NON chocable RSP*, asystolie Reprise immédiate de la RCP 30 / 2 pour 2 min (1)Causes réversibles à diagnostiquer et traiter: Hypoxie, Hypovolémie, Hypo/Hyperkaliémie, Troubles métaboliques Hypothermie, Thrombose (coronaire, pulmonaire) Pneumothorax compressif, Tamponnade, Intoxications

23 DR orcival rançois23 RCP FV/TV sans pouls, médicalisée ACR RCP 2mm Branchement du défibrillateurVérification du pouls RCP Pendant la charge du défibrillateur 1er choc RCP 2mm Vérification du pouls RCP Pendant la charge du défibrillateur 2ème choc Injection de 1mg Adrénaline Avant Ou après Juste avant 2 ème ou 3 ème choc puis toutes 3 mm RCP 2mm Vérification du pouls RCP Pendant la charge du défibrillateur 3ème choc Injection de 300mg* Cordarone *300 mg : 1 ère dose (20 ml) 150 mg : 2 ème dose Après le 3ème ou 4ème choc

24 DR orcival rançois24 Arrêt de la réanimation Après 30 minutes de réanimation spécialisée (20 min chez enfant), Après 30 minutes de réanimation spécialisée (20 min chez enfant), Etat neurologique : mydriase bilatérale Etat neurologique : mydriase bilatérale Antécédents, âge … Antécédents, âge … sauf hypothermie, intoxication aux cardiotropes

25 DR orcival rançois25 Traitement après récupération dun rythme Indication coronarographie ? A évoquer dès le pré-hospitalier selon le contexte clinique (SCA est la 1 ère cause dACR extra hospitalier) : faire un ECG Ventilation ? Normocapnie, normoxie,avec le respirateur, volume 5 à 6 ml / Kg, FiO2 100% Respecter une hypothermie 32-34°C pendant 12 à 24 heures ; Si FV en pré-hospitalier : induire ou maintenir 32-34°C dès le pré-hospitalier ; Glycémie Contrôle de la glycémie en évitant les hypoglycémies


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